Оптическая когерентная томография глаза получила широкое распространение в клинической офтальмологии в течение последних 15 лет. Популярность этой инновационной технологии легко объясняется возможностью прижизненно визуализировать структуры глазного яблока в высоком качестве и разрешении.
Безусловно, за время существования данного метода исследования технологии значительно шагнули вперед.
Статья представляет собой обзор принципов работы современного оборудования для оптической когерентной томографии, а также наиболее значимые клинические аспекты данной методики обследования, показания к ее проведению и стоимость оптической когерентной томографии на рынке медицинских услуг Москвы.
Что такое оптическая когерентная томография (ОКТ)?
Впервые принципы оптической когерентной томографии были исследованы в Массачусетском технологическом институте в начале 1990-х годов. Компания Carl Zeiss (Германия) создал первую коммерческую версию когерентного томографа в 1996 году.
В настоящее время оптическая когерентная томография – это передовая инновационная технология визуализации структур глазного яблока, без которой сегодня не может обойтись ни один центр офтальмологии и микрохирургии глаза.
ОКТ глаза – простая в использовании, высокоточная неинвазивная и бесконтактная технология, позволяющая выявить и мониторировать морфологические изменения в тканях глазного яблока.
Метод позволяет визуализировать изображения структур глазного яблока в поперечном сечении. Можно подробно изучить состояние сетчатки, строение и особенности всех ее слоев, оценить витреоретинальные взаимоотношения, изучить состояние зрительного нерва и нервных волокон.
Высокочастотная оптическая когерентная томография глаза с помощь аксиального разрешения в 3 мкм позволяет прижизненную «оптическую биопсию» интраокулярных структур глаза.
Такое разрешение является в десятки раз точнее данных, полученных с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
Принцип работы оптической когерентной томографии
Суть работы томографа заключается в измерении времени, в течении которого к устройству возвращается пучок света, отраженный от той или иной оптической срезы (А-сканы).
Серия выполненных А-сканов на всех структурах исследуемой области позволяет выполнить реконструкцию как переднего, так и заднего сегмента глаза в плоскости поперечного сечения.
Изображения таких поперечных сечений называют В-сканами.
Ввиду того, что скорость света очень высока, а расстояние между слоями глазного яблока очень мало (измеряется в мкм), измерить напрямую время прохождения световых лучей не представляется возможным. Для этого в оптическом когерентном томографе применяется технология низкокогерентной интерферометрии.
В процессе работы аппарата испускаемый световой луч разделяется на две части – первый пучок света направляется в глазное яблоко, а второй является контрольным и направляется на особую зеркальную поверхность. После отражения оба пучка улавливаются особым детектором, после чего выполняется анализ полученных данных и формируется изображение.
С помощью когерентного анализа томограф позволяет изучить даже слабо отражающие свет слои сетчатки.
 |
 |
После выполненного обследования компьютер генерирует изображение, доступное для анализа и расшифровки лечащим врачом. В зависимости от возможности отражать световые лучи, все структуры глазного яблока окрашиваются на полученной оптической томограмме в разную цветовую гамму.
Например, стекловидное тело имеет черный цвет, так как представляет собой прозрачную неотражающую среду. Анатомические структуры глаза, обладающие высокой степень отражения, дают на томограмме красный цвет или его оттенки.
Слабо отражающие структуры окрашиваются в более холодные оттенки.
 |
| Оптическая когерентная томография сетчатки в норме |
Показания к оптической когерентной томографии глаза
ОКТ глаза обеспечивает лечащему врачу возможность провести как качественный (морфологические особенности и коэффициент отражения), так и количественный (толщина, картирование и объем) анализы структур глаза in-situ в режиме реального времени. Когерентная томография глаза показана в следующих клинических ситуациях:
- верификация макулярных разрывов и псевдоразрывов;
- диагностика эпиретинальных мембран;
- определение состояния витреомакулярного интерфейса: витреоретинальных взаимоотношений, витреомакулярной адгезии, витреоретинального тракционного синдрома;
- эпиретинальный фиброз;
- отслойка сетчатки, ретиношизис, макулошизис;
- диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек;
- сенильная макулярная дегенерация и хориоидальная неоваскуляризация;
- оценка параметров диска зрительного нерва;
- ранняя диагностика глаукомы и глаукоматозного повреждения зрительного нерва;
- оценка и анализ структур передней камеры глаза, в том числе объема и толщины роговицы.
Однако, несмотря на кажущуюся универсальность данного метода, оценку состояния органа зрения и постановку диагноза необходимо проводить, опираясь на результаты нескольких обследований, в том числе принимая во внимание клиническую картину заболевания. Показания для каждого конкретного пациента определяет лечащий врач исходя из индивидуальных клинических особенностей.
Оптическая когерентная томография сетчатки
ОКТ глаза является исключительно точным прижизненным способом измерения толщины ретинальных слоев.
Способность различных структур по-разному отражать световые лучи позволяет четко дифференцировать на полученном изображении слой волокон зрительного нерва, ядерные и плексиформные слои, а также оценивать состояние пигментного ретинального эпителия, наружной пограничной мембраны, фотоцецепторов и хориокапилляров.
ОКТ сетчатки используется для диагностики большого количества витреоретинальных патологий. Технология позволяет четко визуализировать витреоретинальные адгезии, которые играют ключевую роль в формировании ламеллярных и сквозных разрывов макулы и макулярного отека.
 |
| ОКТ сетчатки с витреомакулярным тракционным синдромом, ламеллярным разрывом |
Особенности развития макулярных разрывов были подробно изучены благодаря появлению когерентной томографии. Такие исследования играют ключевую роль в работе с пациентом, особенно при принятии решения о необходимости хирургического лечения.
Дело в том, что тактика хирургического воздействия зависит от протяженности разрывов, оценить которую наиболее точно можно именно с помощью томографии сетчатки.
Послеоперационное ведение макулярных разрывов с помощью ОКТ-диагностики особенно важно, особенно при наличии рецидивирующей патологии.
 |
| ОКТ сетчатки глаза при сквозном макулярном разрыве |
Отек макулы – частое осложнение диабетической ретинопатии. В диагностике влажного макулярного отека важную роль играет флуоресцентная ангиография. Однако, единственным способом идентификации кистозного макулярного отека и мониторинга толщины макулы, которая коррелирует с ухудшением центрального зрения, является оптическая когерентная томография.
 |
| ОКТ глаза с диабетическим макулярным отеком |
Измерение с помощью ОКТ толщины слоя нервных волокон сетчатки дает специалистам четкое представление о глаукоматозном повреждении сетчатки.
Данный диагностический метод позволяет определить точечные дефекты даже при начальных проявлениях глаукоматозного повреждения.
ОКТ сетчатки глаза позволяет специалистам составить правильное суждение о состоянии этой чувствительной области, что обеспечивает своевременное и адекватное лечение.
Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва
Основной целью визуализации зрительного нерва является определение его контуров и параметров экскавации. Определение этих параметров важно для диагностики глаукомы, а также различных нейропатий.
Например, исследование прекрасно зарекомендовало себя в диагностике рассеянного склероза.
Томография позволяет изучить следующие параметры: ширину нейроретинального кольца на всех меридианах, а также размер самого диска и экскавации.
Особенно важна когерентная томография диска зрительного нерва при глаукоме.
В случаях длительного стойкого повышения внутриглазного давления наблюдается, например, увеличение толщины нейроретинального кольца в вертикальной плоскости.
Полученные результаты позволяют специалистам верифицировать стадию заболевания, степень повреждения зрительного нерва и динамически оценивать эффективность проводимого лечения.
 |
| Ранняя диагностика глаукомы по данным ОКТ зрительного нерва |
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза
В современной офтальмологической практике ОКТ используется не только для изучения структур заднего отдела глаза. Данное исследование весьма эффективно и при диагностике заболеваний переднего отрезка глазного яблока. ОКТ широко используется для оценки состояния органа зрения после проведения антиглаукоматозной операции.
В послеоперационном периоде нередко возникают ситуации, связанные с нарушением оттока жидкости и повышением внутриглазного давления. Применявшиеся ранее при таких ситуациях диагностические процедуры не давали четкого представления об уровне блокады, в отличие от ОКТ.
Неоспоримым преимуществом данного метода является его бесконтактность, что важно для профилактики инфекционных осложнения в послеоперационном периоде.
 |
| ОКТ переднего отрезка: визуализируются роговица, радужка, УПК, передняя капсула хрусталика |
ОКТ также позволяет детально изучить радужку глаза, четко дифференцировать все ее слои, в том числе строму и пигментный эпителий. Изменения со стороны радужки являются ранним диагностическим критерием многих заболеваний, в том числе синдрома пигментной дисперсии и редких разновидностей глаукомы.
ОКТ роговицы глаза широко используется для определения ее толщины, формы и состояния стромы после хирургических вмешательств. ОКТ позволяет изучить переход между собственной роговицей и графтом при кератопластике, а также данный метод помогает в визуализации повреждений при различных заболеваниях и травмах роговицы.
Как проводится исследование
Выше уже упоминалось, что ОКТ глаза – это бесконтактная и абсолютно безболезненная диагностическая процедура. Проводится ОКТ амбулаторно, по времени занимает всего несколько минут.
Пациента просят присесть, голову фиксируют и говорят сфокусировать взгляд на мигающей точке. В ситуациях, когда острота зрения сильно снижена, достаточно просто не двигаться, устремить взор в одну точку и не моргать. Никакого дискомфорта или болезненных ощущений во время ОКТ пациент не испытывает.
После обследования компьютер проводит анализ полученных данных и выдает на монитор соответствующие изображения. Специалист их внимательно изучает и дает свое заключение на основании полученных в процессе исследования данных.
| Проведение ОКТ сетчатки глаза с целью верификации диагноза |
Стоимость оптической когерентной томографии в Москве
В настоящее время практически все крупные офтальмологические клиники и офтальмохирургические центры в Москве оснащены современными моделями томографов. Данное обследование является обязательным для адекватной диагностики и лечения многих патологических состояний глазного яблока.
Стоимость оптической когерентной томографии в Москве составляет от 4000 до 6000 рублей за один глаз. Показания к исследованию определяет врач после обследования и очной консультации. Нередко в комплексной диагностике того или иного заболевания требуется проведение нескольких диагностических тестов.
Цена когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва в нашей клинике составляет 3000 рублей за оба глаза, что для Москвы является одним из самых бюджетных вариантов. Обследование проводится на передовом оборудовании компании Topcon, Япония.
По окончанию исследования специалист подготовит заключение о результатах диагностики и предложит план лечения.
Оптическая когерентная томография – пример того, как современные технологии врываются в нашу жизнь.
Еще 20 лет назад данный метод находится на стадии научных исследований, а сегодня без этого диагностического аппарата сложно представить современную офтальмологию.
ОКТ глаза – это быстрый и комфортный для пациента способ получить прижизненную биопсию глазного яблока, увидеть на мониторе компьютера состояние интраокулярных структур глазного яблока, совместно с лечащим врачом оценить эффективность проводимого лечения.
Уважаемые пациенты, записаться на проведение ОКТ-диагностики сетчатки и зрительного нерва или консультацию врача-офтальмолога Вы можете в регистратуре клиники по телефонам: +7 (495) 290 09 39, +7 (495) 175 50 15. Также Вы можете записаться на прием через форму on-line-записи. Для это Вам достаточно перейти по ниже расположенной ссылке.
Анализ диска зрительного нерва на уровне современных технологий
Modern techniques in the analysis of the disc of the optic nerve
V.A. Machehin Tambov department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology», Tambov Authors describe the sequence of the development of computer program which allows analyzing of optic nerve disc parameters in general and in six sectors, taking into consideration an individual disc square.
This program compared to HRT 2 or 3 allows revealing more subtle initial changes of parameters. Морфометрический анализ параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью лазерного ретинотомографа Heidelberg Engineering Company (HRT), появившегося на рынке офтальмологического оборудования в середине 1990–х гг.
, поднял исследование ДЗН на такую высоту, которая позволила ему по точности встать на один уровень с компьютерными исследованиями центрального поля зрения, а может быть, и выше.
В течение последних 10–15 лет зарубежными и отечественными офтальмологами были проведены многочисленные и многосторонние исследования возможности этого метода на глазах здоровых людей с нормальной рефракцией и при миопии, у больных с подозрением на глаукому и с различными стадиями глаукомы, при офтальмогипертензии и при глаукоме с низким давлением.
Высокая чувствительность (более 80%) и специфичность (более 90%) этого метода дали возможность офтальмологам использовать его в качестве контрольного исследования при изучении эффективности хирургического и медикаментозного лечения и при динамическом наблюдении за больными глаукомой.
И если компьютерная периметрия является субъективным методом, точность которого во многом зависит от состояния центральной нервной системы человека, способности к концентрации внимания и собранности, то HRT–исследование является методом объективным и независимым от ответов и реакции самого пациента, тем более что на сканирование каждого глаза затрачивается не более 5–10 секунд.
Правда, профессор В.В. Волков считает его частично объективным, или полуобъективным, поскольку очень важный момент исследования, а именно нанесение контурной линии по краю ДЗН, определяющей его границы, зависит от оператора.
Однако сам пациент не участвует в этом процессе: здесь играют роль состояние оптических сред, величина рефракции, в какой–то степени и острота зрения в плане правильной фиксации светящейся зеленой точки.
И возникает вопрос: кто лучше может оценить границы диска зрительного нерва, человек или машина? Нам не раз приходилось сравнивать размеры ДЗН (вернее, его площадь) по данным HRT и ОСТ, и практически во всех случаях площадь диска, измеренная на HRT, была больше, чем измеренная на ОСТ.
Отсюда и отличие величин параметров ДЗН по данным HRT и ОСТ друг от друга, поэтому сравнивать их бессмысленно.
Дело в том, что программа ОСТ автоматически рассчитывает контуры ДЗН по расположению склерального кольца Эльшнига, а программа HRT отдает эту функцию оператору–офтальмологу, который определяет границы по верхнему гребню клинически видимой границы диска по данным его топографического и отраженного отображения, трехмерного изображения диска, т.е.
практически те границы, какие видны при офтальмоскопическом исследовании диска. Поэтому нельзя проводить сравнение данных, полученных по HRT и ОСТ, а следует отдать предпочтение одному из них, иначе исследователь лишается возможности прийти к однозначному выводу.
В силу определенных обстоятельств, возможно, финансовых, а также потому, что HRT был запрограммирован конкретно на глаукому и во многом следовал уже давно сложившимся традициям в офтальмологии, нами был избран именно этот аппарат. Правильность этого выбора подтверждена практикой.
Клиническое использование аппарата показало, что компьютерная программа HRT позволяет четко дифференцировать нормальное состояние ДЗН и его патологические изменения, благодаря разработанным нормативам всех параметров ДЗН в целом по диску, наличию регрессионного анализа Moorfield’s (MRA), анализирующего площадь экскавации, площадь НРП (нейроретинального пояска) и их соотношение по всем секторам, наличию мультивариативного дискриминантного анализа по Mikelberg (FSM) и по Burk (RB) и возможности исследовать динамику изменения параметров по графику прогрессии. Однако через 6 мес., когда нами был приобретен определенный опыт работы c HRT–2 и стали наблюдаться случаи несовпадения данных HRT с клинической картиной у больных с глаукомой, было решено искать этому объяснение. В литературных источниках многие авторы указывали на то, что параметры ДЗН во многом зависят от его площади, но практического использования данной информации мы не нашли. Наши собственные исследования нормальных глаз показали, что параметры ДЗН зависят не от пола или возраста пациента, а прежде всего от площади ДЗН. Поскольку величина ДЗН (его площадь) у сформировавшегося индивидуума является стабильной структурой, которая в норме определяет стабильность его параметров, было решено проанализировать параметры ДЗН в зависимости от его площади. Вначале были выделены три группы: стандартная группа с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2, которая составила 79% всех глаз; глаза с площадью ДЗН менее 1,5 мм2 (9%) и более 2,5 мм2 (12%); затем пять групп (с разделением стандартной группы на две и добавлением группы нормальных глаз с площадью ДЗН более 3,0 мм2) и, наконец, восемь групп с различной площадью ДЗН, причем четыре из них вошли в стандартную группу, которая в программах HRT–2 и HRT–3 анализируется как единая. Особенностью такого подхода является то, что каждая группа отличалась от предыдущей и последующей крайними границами нормы. Такие параметры, как площадь экскавации (cup area), объем экскавации (cup vol.), средняя (mean cup depth) и максимальная (max cup depth) глубина экскавации, отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН (lin. cup/disc), отношение площади экскавации к площади ДЗН (сup/disc area ratio), отношение объема экскавации к объему ДЗН (cup/rim vol. ratio) увеличивались по мере увеличения площади ДЗН и, соответственно, увеличивались их верхние границы нормы (табл. 1). В то же время такие параметры, как площадь нейроретинального пояска (rim area), объем нейроретинального пояска (rim vol.), а также средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) и площадь поперечного сечения слоя нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect. area) оставались более стабильными в стандартной группе (табл. 2). В программе HRT–3 подробно анализируются параметры глаз с площадью ДЗН в диапазоне от 1,63 до 2,43 мм2. По нашим же данным (табл. 1), в этот диапазон входят в основном только 3–5–я группы (219 глаз), что составляет всего 55%. Определенная программой HRT–3 верхняя граница нормы для параметра Lin. cup/disc (эквивалент Э/Д), равная 0,55, по нашим данным, можно отнести только к первым трем группам, в остальных группах она заметно увеличивается с увеличением площади ДЗН (от 0,63 до 0,73). Поэтому с позиции современной технологии вряд ли можно согласиться с мнением В.В. Волкова, что величина Э/Д, равная 0,5–0,6, свидетельствует о наличии глаукомы, поскольку нужно обязательно учитывать индивидуальную площадь ДЗН. Для всех остальных параметров экскавации, представленных в таблице 1, верхние границы нормы показывают явную зависимость от площади ДЗН. Для параметра cup/disc area ratio верхней границей нормы программа HRT–3 считает величину, равную 0,3, которая, по нашим данным, может соответствовать только первым 3 группам; а для параметра cup area – 0,68 мм2, что соответствует только первым 4 группам. Что касается параметров НРП, то здесь практически полностью отсутствует зависимость объема НРП (rim vol.) и средней толщины слоя нервных волокон по краю ДЗН (mean RNFL thickness) от площади диска, но имеется такая зависимость для rim area и RNFL cross sect. area. Программа HRT–3 нижней границей нормы для параметра rim area указывает величину, равную 1,31 мм2, по нашим же данным (табл. 2), эта величина может соответствовать только 6–8–й группам, в первых же пяти группах нижняя граница нормы этого параметра значительно ниже, особенно в 1–й и 2–й группах. Нижняя граница нормы для параметра RNFL cross sect. area по программе HRT–3 составляет 0,99 мм2, а по нашим данным, эта величина параметра соответствует только 7–й и 8–й группам, для всех остальных групп она заметно ниже. По этому же принципу были проанализированы глаза у лиц с миопией высокой и средней степени. При этом выявлена более сильная зависимость параметров ДЗН от его площади, нежели от степени миопии. Было также установлено, что большие диски (3,0–3,5 мм2 и более) чаще встречаются при высокой близорукости и что особенностью миопических глаз в норме является уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска.
Нами обследовано 100 глаз больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы вне зависимости от индивидуальной площади ДЗН (результаты представлены в табл. 3).
Границы нормальных глаз с площадью ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2 представлены в пределах 95% доверительного интервала (ДИ), крайние границы параметров ДЗН в каждой стадии глаукомы представлены плотной группой в пределах М ср.±1,0σ, в которую вошли от 68 до 75% всех случаев. Для параметров экскавации представлены жирным шрифтом верхние границы, для параметров НРП – нижние границы.
Можно видеть явное изменение параметров ДЗН по мере развития глаукомы (увеличение параметров экскавации и уменьшение параметров НРП), а также большое различие величины параметров при сравнении крайних границ нормальных глаз и при первой стадии глаукомы.
Это свидетельствует о необходимости поиска более точных методов для раннего выявления начальной глаукомы и, возможно, наш подход к анализу ДЗН является первым шагом к этому. Кстати, представленные в таблице 3 данные не могут служить ориентиром для постановки диагноза глаукомы, а отражают только существующие закономерности.
На основе этих исследований нами была разработана компьютерная программа анализа параметров ДЗН в целом по диску и по шести секторам с учетом индивидуальной площади диска, которая позволяет выявить не только патологические изменения параметров ДЗН, свойственные глаукоме, но глубину поражения этих параметров, по которым можно судить о стадии глаукомы. Цветовое изображение каждого параметра, отличающегося от среднего его значения на 1,96σ, 2,58σ и 3,0σ, имеют соответственно желтую, красную и синюю окраску, и можно сразу видеть, какой параметр поражен, в каком секторе, а также оценить степень обнаруженного поражения (рис. 2). Согласно принципам статистики, параметры, значения которых находятся в доверительном интервале М ср.±1,96σ, относятся к группе нормы и остаются в нашей программе неокрашенными. Параметры ДЗН, величина которых находится за пределами группы нормы в доверительном интервале М ср.±2,58σ, окрашиваются в желтый цвет и относятся к группе глаз с подозрением на глаукому, требующих всестороннего офтальмологического обследования. При окрашивании параметров ДЗН в красный цвет, свидетельствующий о том, что они находятся в доверительном интервале М ср.±3,0σ, можно с уверенностью ставить диагноз глаукомы (обычно начальной стадии), поскольку во многих случаях периметрия по Ферстеру не выявляет патологических отклонений периферического поля зрения, но они могут выявляться при компьютерной периметрии центрального поля зрения. Параметры ДЗН, величина которых находится за пределами доверительного интервала М ср.±3,0σ, окрашиваются в нашей программе в синий цвет и указывают на наличие выраженных стадий глаукомы, которая устанавливается в соответствии с имеющимися изменениями полей зрения. Данная программа используется нами с 2008 г. За это время обследовано более 1,5 тыс. пациентов с нормальными глазами и при миопии различной степени, с глаукомой и подозрением на глаукому, при динамическом наблюдении за пациентами. Полученные результаты наглядно показали, что, во многом согласуясь с данными программ HRT–2 и HRT–3, предложенная нами программа позволяет выявить более тонкие начальные изменения параметров, иногда даже в тех случаях, когда HRT–2 или HRT–3 не выявляют каких–либо патологических отклонений. Представляем клинический случай, который иллюстрирует морфометрические изменения ДЗН у пациентки с подозрением на глаукому в правом глазу и открытоугольной II C глаукомой в левом глазу. На рисунке 1 представлен главный отчетный протокол компьютерной программы HRT–3, в котором дана сравнительная характеристика ДЗН обоих глаз. На топограммах (верхняя пара картинок) при одинаковой площади диска (2,16 мм2) видно, что в левом глазу с выраженной стадией глаукомы площадь экскавации заметно больше, чем в правом; имеется также заметное истончение нейроретинального ободка по всей окружности диска, но более выраженное в его височной половине. Регрессионный анализ Moorfield’s (средняя пара картинок), отражающий состояние площади экскавации и площади НРП, указывает на их выраженные патологические изменения как в целом по диску, так и во всех секторах ДЗН, кроме носового (красные крестики), в то время как в правом глазу желтым символом отмечено пограничное состояние этого параметра только в верхневисочном секторе. Под этими картинками в виде графического изображения представлен профиль RNFL, который по данным программы HRT–3 в обоих глазах находится в нормальном состоянии. Наша компьютерная программа, базирующаяся на цифровом материале программы HRT–3, но учитывающая конкретную площадь ДЗН данного пациента (рис. 2), показывает выраженные патологические изменения всех параметров диска: и параметров экскавации, и нейроретинального пояска (rim area, rim vol.), а также слоя нервных волокон сетчатки (mean RNFL thickness и RNFL cross sect. area), которые программой HRT–3 указаны как нормальные. Преобладание «синевы» на цифровом материале нашей программы указывает на наличие 2–3–й стадии глаукомы, что находится в полном соответствии с изменениями периферического поля зрения, помещенного в нижней части рисунка 1. Наша программа выявила также патологические изменения параметров ДЗН и в правом глазу, но эти изменения касаются только параметров экскавации (cup area, cup/disc area ratio, cup vol., cup/rim vol. ratio) при отсутствии патологических изменений параметров НРП, что дает основание поставить диагноз подозрения на глаукому. Принятый в 2004 г. европейскими офтальмологами тезис о том, что морфометрические изменения ДЗН предшествуют периметрическим изменениям, наблюдается не всегда. По нашим данным, у 72,7% больных глаукомой имеется классический симптомокомплекс глаукомы: повышение внутриглазного давления (ВГД), изменение центрального поля зрения и морфометрические изменения ДЗН в разной степени выраженности (в одних случаях преобладают морфометрические изменения, в других – периметрические). Однако у 13,6% больных с явной глаукомной симптоматикой (повышение ВГД и патологические, характерные для глаукомы изменения полей зрения) параметры ДЗН были совершенно нормальными. Еще у 7,6% пациентов с повышением ВГД и патологическими изменениями полей зрения имелись патологические отклонения только средней толщины слоя нервных волокон по краю диска без экскавации диска, и лишь у 6,1% пациентов наблюдалась глаукома низкого давления. В группе пациентов с подозрением на глаукому в 9,3% случаев имела место офтальмогипертензия. Наши наблюдения за больными с односторонней глаукомой, а также за больными с нестабилизированной глаукомой в динамике убедительно показывают, что повышение ВГД является главным поражающим фактором у большинства больных глаукомой, и при отсутствии своевременной гипотензивной терапии наблюдается ухудшение параметров ДЗН и/или полей зрения. Поэтому считаем нецелесообразным перевод повышенного ВГД в главный фактор риска, он должен быть «восстановлен в своих правах» как главный симптом глаукомы, тем более что именно на снижение внутриглазного давления направлены все современные методы лечения.
Для диагноза глаукомы не обязательно наличие всех трех главных симптомов и считаем правомочным поставить этот диагноз при сочетании двух симптомов, например, повышение ВГД и характерные для глаукомы изменения полей зрения, или повышение ВГД и наличие экскавации и атрофии ДЗН, или патологические, характерные для глаукомы изменения полей зрения и специфическая глаукомная экскавация ДЗН на фоне нормального внутриглазного давления. Использование такого подхода уравняло бы права всех трех главных симптомов глаукомы, описанных Альбрехтом фон Грефе и Дондерсом еще в середине XIX в. и устранило бы многие несоответствия, которые мы наблюдаем в настоящее время.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Оптическая когерентная томография (ОКТ) при глаукоме
Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет прижизненно визуализировать структуры глаза в поперечном срезе. Разрешение этой методики очень высокое, поэтому ее сравнивают по информативности с морфологическим исследованием (при помощи микроскопа). В основе ОКТ лежит принцип низкокогерентной интерферометрии.
Оптическая когерентная томография показывает величину и глубину проникновения светового сигнала, который отражается от тканей организма, отличающихся по оптическим свойствам.
Осевое разрешение ОКТ составляет около 10 мкм, что является лучшим из всех существующих методик исследования биологических структур. При оптической когерентной томографии определяется эхо-задержку световой волны, отраженной от тканей. При этом производится измерение глубины и интенсивности сигнала.
Во время фокусировки на тканях световой луч рассеивается и частично отражается от микроструктур исследуемых тканей на разных уровнях.
Этот механизм напоминает принцип, используемый при ультразвуковом А-сканировании, во время которого измеряют время прохождения акустической волны от источника до тканей и в обратном направлении к воспринимающему устройству. При оптической когерентной томографии используется не звуковая волна, а пучок когерентного света в инфракрасном диапазоне (820 нм).
Схема используемого в офтальмологической практике аппарата для ОКТ выглядит следующим образом. Источник пучка света представлен суперлюминесцентным диодом, длина когерентности в котором составляет 5-20 мкм.
Интерферомер Майкельсона находится в аппаратной части прибора, конфокальный микроскоп (щелевая лампа или фундус-камера) находятся в объектном плече, а блок временной модуляции – в опорном плече.При помощи видеокамеры траектория сканирования и общая картина выводятся на монитор.
Для обработки полученных значений используется компьютер, который представляет данные в виде графических файлов. Томограммы изначально выглядят как черно-белые логрифимические шкалы.
Чтобы проще было воспринимать полученные картины, их преобразуют в псевдоцветные, в которых используется черный цвет для оптической прозрачности и красный/белый цвет для участков с высокой степенью светоотражения.
Область применения
Современная оптическая когерентная томография является бесконтактной и неинвазивной методикой, которую в офтальмологической практике используют с целью изучения морфологических структур переднего и заднего отрезка глаза у живых пациентов.
Эта методика позволяет не только выявить, но и количественно оценить, а также записать показатели сетчатки, зрительного нерва. При этом измеряется толщина и определяется прозрачность роговицы, исследуется структура радужки.
ОКТ можно повторить много раз, а результаты сохраняются в памяти компьютера, что удобно для оценки течения патологического процесса.
Показания
Оптическая когерентная томография проводится для того, чтобы получить информацию обо всех структурах глаза, как нормальных, так и патологических.
При помощи ОКТ можно диагностировать многие офтальмологические заболевания:
- глаукома
- иридоцилиарная дистрофия
- изменения после рефракционных операций
- разрывы и предразрывы макулы
- тракционный витреоретинальный синдром
- отек и дистрофия макулы
- пигментный ретинит
Противопоказания
Выполнить информативную ОКТ невозможно в случае снижения прозрачности оптических сред глаза. Кроме того, исследование затруднено у пациентов, которые не могут зафиксировать взор хотя бы на 2-2,5 с.
Подготовка
Специфической подготовки перед оптической когерентной томографией не требуется. Если предварительно выполнить медикаментозный мидриаз, то задний отрезок глаза будет визуализироваться лучше.
Методика и последующий уход
Технические аспекты ОКТ включают следующие этапы. Сначала проводят ввод данных пациента и начинают обследование. При этом пациента просят зафиксировать взор на мерцающем объекте (в линзе фундус-камеры).
Далее камеру постепенно приближают к глазу, пока изображение сетчатки на мониторе ни станет четким. Врач фиксирует камеру на этом расстоянии при помощи специальной кнопки и дополнительно регулирует резкость изображения.
При низкой остроте зрения (когда пациент не может увидеть мерцающий объект) нужно использовать внешнюю подсветку, при этом пациент должен смотреть прямо перед собой. Обычно расстояние от глаза до линзы камеры составляет 9 мм.
ОКТ проводят путем сканирования, процесс этот контролируют при помощи панели управления, которая состоит из шести групп кнопок и манипуляторов с разной функцией.
После сканирования выполняют выравнивание изображений и очищение их от шумов. По полученным данным проводят измерение тканей и анализ оптической плотности. Количественные измерения можно сравнивать с нормальными показателями, которые были сохранены в памяти компьютера.
Интерпретация
Постановка диагноза всегда основывается на экспертном анализе сканограмм, полученных при ОКТ.
При этом врач обращает внимание на морфологические показатели тканей (взаимоотношение слоев и отделов, изменение внешнего контура, взаимоотношение с соседними тканевыми структурами), изменение светоотражающей способности (снижение или повышение прозрачности, присутствие патологических включений). При количественном анализе данных можно увидеть изменение толщины слоя клеток (истончение, утолщение), объема изучаемой структуры, а также получить карту поверхности.
Видео нашего специалиста о томографии глаза
Окт при глаукоме
Первым признаком патологического действия повышенного внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме является измерение диска зрительного нерва, которое может быть диагностировано с помощью указанной методики.
На данный момент оптическая когерентная томография является «золотым стандартом» в диагностике глаукомы, т.к. позволяет с намного большей точностью установить диагноз, чем при использовании тонометрии, тонографии, определении полей зрения и т.д.
Другие структуры глаза и заболевания, при которых применяется исследование:
Томография роговицы
При ОКТ роговицы важно правильно расположить все структурные отклонения, а также рассчитать их показатели. Это поможет выбрать оптимальную тактику лечения или оценить его эффективность.
В некоторых ситуациях только при помощи оптической когерентной томографии можно рассчитать толщину роговицы.
При этом очень важно, что методика является бесконтактной и не оказывает влияния на поврежденный роговичный слой.
Томография радужки
При этом врач может рассмотреть передний прозрачный слой, пигментный эпителий и собственно стромальное вещества. Все эти слои имеет разную отражающую способность, что связано с разной концентрацией пигмента в их клетках.
Если радужка светлая, то в наибольшей степени отражение происходит от заднего слоя пигментного эпителия (при этом два передних слоя визуализируются недостаточно).
При ранних патологических процессах в радужке, которые можно выявить при ОКТ, диагностируют ряд заболеваний глаз (синдром пигментной дисперсии, эссенциальная мезодермальная дистрофия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром Франк-Каменецкого.
Томография сетчатки
При оптической когерентной томографии здорового глаза можно выявить правильный профиль макулы, в центре которой имеется углубление.Слои сетчатки различаются в зависимости от их способности отражать световые лучи, они не имеют очаговых изменений и равномерные по величине.
Слой нервных волокон, пигментный эпителий относятся к слоям с высокой светоотражающей способностью, плексиформный и ядерный слои – со средней, фоторецепторный слой практически прозрачный. Вдоль наружного края сетчатки располагается ярко-красный высокофоторефлектирующий слой, толщиа которого составляет 70 мкм.
Он состоит из хориокапилляров и пигментного эпителия сетчатки. Темная полоса, расположенная рядом с красной, является фоторецепторным слоем.
На внутренней поверхности также имеется ярко-красная линия, соответствующая нервным волокнам. За счет наличия такого резкого окрашивания слоев сетчатки, врач легко может измерить их толщину. В зоне центральной фовеальной ямки толщина сетчатки составляет около 162 мкм, а у края фовеа – 235 мкм.
Идиопатические разрывы макулы
При идиопатических дефектах сетчатки в районе желтого пятна, которые возникают без видимых причин в пожилом возрасте, при ОКТ можно выявить признаки заболевания на всех этапах клинического течения, а также определиться с тактикой лечения и осуществлять контроль за ним.
При начальных проявлениях (предразрыв) на томограммах видна фовеальная отслойка в зоне нейроэпителия, что связано с витреофовеолярной тракцией. Если имеется ламеллярный разрыв, то на томограмме виден дефект внутренней поверхности сетчатки, а фоторецепторный слой сохранен.
При сквозном разрыве дефект распространяется на всю толщу сетчатки.
Дегенеративные изменения
При оптической когерентной томографии вокруг зоны разрыва можно выявить дегенеративные трансформации сетчатки. Формирование витреомакулярных тракций также является важным прогностическим симптомом.
Анализируя томограмму, нужно измерить толщину сетчатки в зоне макулы, диаметры разрыва (минимальный и максимальный), размер интраретинальных кист, толщину отечной ткани по краю разрыва.
Также важно обращать внимание на степень дегенерации тканей около разрыва, которые проявляются уплотнением и красным их окрашиванием на изображении.
Возрастная макулодистрофия
Эта группа хронических заболеваний с неизвестной этиологией проявляется дегенеративными нарушениями в сетчатки у пожилых пациентов. При ОКТ можно обследовать изменения структур в заднем полюсе глаза. Доктор измеряет толщину сетчатки, чтобы оценить эффективность лечения.
Диабетический отек макулы
Заболевания развивается на фоне сахарного диабета и протекает довольно тяжело. На томограммах измеряют толщину сетчатки, оценивают степень дегенерации тканей, интраретинальные включения и состояние витреомакулярного пространства.
Зрительный нерв
Оптическая когерентная томография с высокой точностью позволяет визуализировать нервные волокна и измерить толщину зрительного нерва.
Этот показатель коррелирует с его функцией, в том числе с сохранностью поля зрения. Нервные волокна обладают высокой степенью обратного рассеивания, поэтому хорошо контрастируются с промежуточными слоями сетчатки.
Аксоны традиционно ориентированы перпендикулярно пучку света от томографа.
Для исследования диска зрительного нерва используют радиальные или кольцевые сканы. В первом случае изображение диска представлено в поперечном сечении, это дает возможность оценить экскавацию, толщину нервных волокон в околососочковой области угол наклона волокон по отношению к сетчатке и поверхности диска.
Для получения трехмерных изображений диска зрительного нерва, нужно провести серию съемок в различных меридианах. При этом можно оценить структуру волокон на разных участках диска. Такая томограмма выглядит как плоский линейный снимок.
Обычно толщина сетчатки и волокон рассчитывается компьютером и представляется на экране в виде усредненной величины для всей области изучения, только квадранта, часа или же для каждого скана в отдельности. Все эти количественные показатели сравниваются с нормальными значениями, а также с величинами, полученными в ходе предыдущих исследований.
При этом можно выявить диффузную атрофию, локальные дефекты, что применяется для диагностики нейродегенеративных заболеваний.
Застойный диск
Застойный диск свидетельствует о повышении внутричерепного давления. При ОКТ довольно просто выявить признаки застойного диска, измерить его параметры и оценить изменения в динамике. Для этого исследуют уровень светоотражения тканей, так как оно изменяется в зависимости от их гидратации и дегенерации.
Ямка зрительного нерва
Эта врожденная аномалия развития чаще всего приводит к расслоению сетчатки в макулярной зоне (шизис). При ОКТ четко определяются дефекты диска зрительного нерва, расслоение вещества сетчатки и другие изменения, происходящие в зоне желтого пятна.
Пигментный ретинит
Тапеторетинальная абиотрофия относится к наследственным заболеваниям с прогрессирующим течением. При этом происходит поражение фоторецепторного слоя. ОКТ используют для оценки хориоретинального комплекса и определения тяжести заболевания.
На томограммах измеряют толщину фоторецепторного, нейроглиального слоев и диаметр нервных волокон, оценивают прозрачность тканей сетчатки.
Даже при латентном течении пигментного ретинита, когда отсутствуют клинические симптомы заболевания, при ОКТ можно выявить характерные изменения, представленные уменьшением толщины фоторецепторного слоя, снижением прозрачности этого слоя, а также появлением признаков повышенного метаболизма пигментного эпителия.
При сравнении томограмм можно осуществлять мониторинг за патологчисекими изменениями. Также при ОКТ диагностируют беспигментную форму пигментного ретинита у детей, когда провести функциональные методы обследования не представляется возможным.
Операционные характеристики
Источником светового сигнала в оптическом когерентном томографе является суперлюминесцентный диод (длина волны 820 нм используется для изучения сетчатки, 1310 нм – для переднего отрезка глаза). Тип сигнала при ОКТ представляет собой оптическое рассеивание от ткани.
Размер поля изображения зависит от области изучения: для заднего отрезка он составляет 30 на 22 мм, для переднего – 10 на 16 мкм. Разрешение метода для продольных структур достигает 10 мкм, а для поперечных – 20 мкм. Скорость сканирования при ОКТ достигает 500 срезов в секунду.
Факторы, влияющие на результат
При проведении офтальмоскопии с применением панфундусскопа, линзы Гольдмана или гонископии накануне ОКТ следует предварительно вымыть контактную среду из конъюнктивальной полости.
Осложнения
Используемое при ОКТ светодиодное излучение не повреждает ткани глаза и не оказывает влияния на организм в целом, поэтому метод не имеет ограничений по соматическому состоянию обследуемого.
Альтернативные методы
Другими методиками, которые позволяют получить данные о состоянии глаза является флуоресцентная ангиография, Гейдельбергский ретинальный томограф, ультразвуковая биомикроскопия, ИОЛ-Мастер.
Где можно сделать исследование?
Процедуру исследования диска зрительного нерва и других структур глаза можно пройти в нашем офтальмологическом центре и получить по его результатам экспертное заключение специалиста.
Стоимость
Цена оптической когерентной томографии ДЗН при глаукоме (исследование 1 глаза) — 2 000 руб.
Стоимость исследования других структур глаза уточняйте у администраторов клиники.