Плохое зрение вблизи после удаления катаракты и имплантации мультифокальной ИОЛ

Оперативное лечение катаракты практикуется в офтальмохирургии достаточно давно, однако до последнего времени пациенты не спешили соглашаться на операцию, откладывая вмешательство на «потом». С чем же было связано нежелание ложиться на операционный стол?

Основным препятствием являлся долгий реабилитационный период после операции катаракта. Пациент как минимум на две недели выпадал из привычного ритма жизни, ложась в больницу, а затем получал длинный перечень ограничений на несколько месяцев, в течение которых происходило медленное восстановление.

Современное лечение катаракты осуществляется по принципиально новому подходу с использованием малоинвазивных методик.

Хирургу больше не приходится делать длинные разрезы, которые повышают риск осложнений и накладывают множество запретов в послеоперационном периоде. Операция по факоэмульсификации катаракты не требует госпитализации в стационар, проводится за 10-15 минут без наркоза, отличается быстрым восстановлением с минимальными ограничениями режима. Уже в течении первого часа после операции пациент может покинуть клинику, не испытывая особенного дискомфорта от проведенных манипуляций, что особенно актуально для пожилых людей и лиц с различными сопутствующими патологиями.

Послеоперационный период

Продолжительность восстановительного периода зависит от нескольких факторов. К ним относятся индивидуальные особенности организма, степень тяжести состояния его здоровья, сложность патологии, по поводу которой проводилось оперативное вмешательство, а также сам хирургический метод.

Послеоперационный период после операции по замене хрусталика при катаракте можно условно разделить на несколько этапов.

В течение первой недели после оперативного вмешательства больной испытывает дискомфорт и болезненные ощущения. Для их купирования назначаются анальгезирующие препараты. Зрение значительно улучшается уже в этот период.

Рис. Операция по замене хрусталика — ИОЛ
После того как была проведена замена хрусталика при катаракте, послеоперационный период (отзывы это подтверждают) проведенный по всем правилам, позволяет восстановить остроту зрения в среднем в течение полугода

В течение месяца после операции показан щадящий режим. В этот период необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача, не перегружать глаза и применять прописанные медикаментозные средства.

После того как была проведена замена хрусталика при катаракте, послеоперационный период (отзывы это подтверждают) проведенный по всем правилам, позволяет восстановить остроту зрения в среднем в течение полугода.

Ранний восстановительный период

В день операции пациент получает рекомендации относительно своего поведения и покидает клинику с памяткой, где расписаны все ограничения.

Глаз должен быть прикрыт защитной повязкой во избежание попадания частиц пыли и грязи в прооперированную зону.

По приезду домой повязка снимается и в глаз закапываются капли, сокласно памятки каждые 2 часа. На следующий день кратность закапывания капель уменьшается до 4-х раз в день. Повязка на глаз не накладывается. В ней нет необходимости, можно смело пользоваться новым зрением. Однако рекомендуется использование темных солнцезащитных очков на улице с целью барьерной защиты.

В день операции возможно возникновение болей в верхней части лица (область глаза, виски, лоб). В случае выраженного болевого синдрома можно принять анальгетик.

Острота зрения пациента и подбор очков

Адаптация зрительной системы к новым условиям происходит в течение всего реабилитационного периода после операции катаракты. Окончательные результаты вмешательства можно оценить через 4-6 недель после удаления хрусталика и внедрения ИОЛ.

До этого времени острота зрения неодинакова на обоих глазах, поэтому пациентам часто прописывают очки до стабилизации зрительной функции. При необходимости ношения очков (для зрения вдаль или для ближней работы) их подбор проводится после завершения периода восстановления.

Также можно носить контактные линзы, однако следует тщательно следить за их очищением и дезинфекцией.

Дополнительные рекомендации

Некоторые ограничения касаются всего реабилитационного периода после замены хрусталика:

Необходимо оберегать глаза от внешнего механического воздействия и трения;
Нельзя пользоваться косметикой, подкрашивать ресницы, наносить тени на веки;
Спать первые 3 дня следует на противоположном от прооперированного глаза боку;
Нужно носить солнцезащитные очки для защиты от ультрафиолета;
Нельзя нагибаться, трясти головой, продевать через голову вещи с узкой горловиной;
Следует отложить на время все манипуляции с волосами (стрижка, покраска, завивка);
Необходимо заняться профилактикой запоров во избежание натуживания;
Телевизор и работа за компьютером не запрещены, но глаза при этом не должны уставать.
Посещение сауны, бассейна, бани противопоказаны в течении первого месяца после операции.

Первый месяц нужно избегать физических нагрузок. Исключены спортивные тренировки, фитнес, йога, прыжки, посещение бассейна и сауны. Запрещен подъем тяжестей – максимальный вес, допустимый к переносу, составляет 3-4 кг. Физическое перенапряжение повышает внутриглазное давление, что чревато кровоизлияниями и возникновением осложнений.

Важно! Через несколько недель, месяцев или лет после операции зрение может ухудшиться, что связано с помутнением капсулы хрусталика. Такое состояние называется вторичной катарактой и не связано с состоянием установленной ИОЛ. Дефект легко устраняется лазерной коррекцией с воздействием непосредственно на капсульный мешок, после процедуры зрение приходит в норму.

Когда нужно посетить лечащего врача?

Следует срочно нанести визит лечащему врачу, если в послеоперационном периоде появились следующие симптомы:

Лихорадка, озноб, значительное ухудшение самочувствия;
Резкие боли в прооперированном глазу;
Выделение гнойных масс из-под повязки;
Слезотечение, покраснение глаза;
Ухудшение зрения, отек глазного яблока.

При соблюдении всех рекомендаций, данных врачом на период реабилитации после операции катаракты, риск возникновения осложнений минимален. Наша клиника уделяет пристальное внимание каждому шагу на пути обретения отличного зрения – диагностике, плану лечения, операции, информационной поддержке пациента в период восстановления.

Информация для профессионалов

Серьезные патологии зрения требуют принятия конструктивных мер для улучшения ситуации. Современная офтальмология дает большие надежды людям, страдающим серьезными заболеваниями глаз. Одной из разновидностей проблем, требующих определенных медицинских вмешательств является катаракта. Сегодня пациенты, у которых диагностировано указанное заболевание, могут рассчитывать на высокоэффективный метод восстановления зрения при помощи имплантации ИОЛ. Клинические исследования подтвердили, что интраокулярные линзы способны обеспечить необходимую коррекцию зрения в случаях нарушения рефракционной функции.

Стоит отметить, что операция по имплантации ИОЛ показана не всем пациентам. Существует ряд условий, которые являются показанием для проведения означенного вмешательства. Также имеется перечень противопоказаний к проведению хирургического лечения катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.

Осложнения в ходе операции

Как и любое хирургическое вмешательство, имплантация ИОЛ сопряжена с определенными рисками. С некоторыми видами осложнений специалисты могут столкнуться уже в ходе операции.

Иногда в процессе рассматриваемой хирургической манипуляции может произойти повреждение кровеносного сосуда. Этот момент провоцирует попадание крови в область передней и задней стенки. Подобное осложнение может стать препятствием для продолжения операции. Однако существуют методы позволяющие остановить кровотечение и изолировать кровяные массы. После этого имплантация ИОЛ может быть продолжена.
Смещение хрусталика. Ирригация хрусталиковых составляющих из специфического капсульного мешка может быть значительно осложнена. Если массы распределяются по периферическим позициям — это не может послужить причиной остановки манипуляции. Считается, что подобное положение вещей не несет особых опасностей. Существует мнение, что остатки хрусталиковых масс, присутствующие в периферии капсулы создают особый воспалительный процесс, который посредством слипания формирует благоприятную почву для сращения интраокулярной линзы и мешка. Однако вытекание масс в заднюю стенку между линзой и глазными тканями создает препятствие для концентрации зрения. В таком случае хрусталиковые массы удаляются из означенного пространства при помощи специальной затупленной канюли. Канюлю аккуратно вводят в пространство задней стенки и при помощи изотонического раствора и шприца удаляют все ненужные остатки хрусталика. Устранение масс из пространства передней стенки выполняется гораздо проще и трудностей не вызывает.
Крайне редко при имплантации ИОЛ может фиксироваться разрыв задней камеры. Это редчайшее осложнение может возникнуть на фоне давления стекловидного тела на тонкую капсулу или в случае слишком мелких размеров передней камеры.

В случае такого происшествия может быть предпринят отказ от дальнейшей имплантации ИОЛ. В каждом конкретном случае решение принимается после оценки ситуации.

Послеоперационные осложнения

После проведения факоэмульсификации катаракты могут возникнуть некоторые осложнения и уже в послеоперационном периоде.

Повышение внутриглазного давления – это достаточно предсказуемое осложнение, с которым иногда сталкиваются пациенты после проведения указанной хирургической манипуляции. Причин такого происшествия может быть несколько. Например, недостаточное вымывание специального геля из области передней камеры. Это создает препятствие для проходимости глазных каналов. Также в основе этого осложнения может быть блокирование зрачка из-за смещения интраокулярной линзы в направлении радужки.
Одним из редких осложнений после означенной операции может быть кистойдный макулярный отек. Этот вариант проблемы фиксируется у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как диабет, уевит. Это осложнение может быть устранено при помощи консервативного лечения. В особенно тяжелых формах может понадобиться проведение витреоэктомии.
Довольно часто после проведения имплантации ИОЛ регистрируется послеоперационная форма астигматизма. К сожалению, эта разновидность проблемы может стать решающей точкой, которая полностью ухудшит результат. В зависимости от степени нарушения зрения может быть назначено коррекционная терапия с использованием контактных линз или оперативное лечение для коррекции рефракции. Развитие этого осложнения напрямую зависит от методики выполнения имплантации, длины разреза, присутствия швов и некоторых сопутствующих факторов.
Еще одним весьма распространенным осложнением после удаления катаракты является отек роговицы глаза. Эта проблема часто провоцируется химическим или механическим повреждением. Важно отметить, что такой вид осложнения достаточно часто не нуждается в дополнительном лечении проходит самостоятельно спустя 2-3 дня.
Крайне редко, приблизительно в 0,1% случаев может развиться псевдофакичная буллезная кератопатия. Эта проблема лечится при помощи специальных препаратов или лечебных контактных линз. Но, главный упор терапии делается на устранение патологии, которая повлияла на возникновение означенного осложнения.
Редко встречается такая разновидность послеоперационной проблемы, как смещение интраокулярной линзы. Считается, что риск дислокации ИОЛ напрямую зависит от срока прошедшего после операции и некоторых индивидуальных особенностей строения глаза. Чем больше времени прошло после оперативного вмешательства, тем выше процент риска смещения. Однако важно подчеркнуть, что такие риски оцениваются в периоде от 0,1 до 1,7 %. А, значит, развитие подобного события можно назвать маловероятным.
После рассматриваемого вида коррекции зрения существует риск возникновения регматогенной отслойки сетчатки. Чаще всего проблема развивается у тех пациентов, оперативное вмешательство у которых прошло не гладко. Некоторые нарушения, произошедшие в ходе вмешательства, создают почву для развития означенного осложнения.
Достаточно редким осложнением является эндофтальмит. Риск этого опасного патологического нарушения повышается в случае хронического конъюнктивита, каналикулита, обструкции слезных протоков и других специфических недугов глаз. Эндофтольмит может спровоцировать частичную или полную потерю зрения. Однако такое осложнение встречается крайне редко. Существуют эффективные профилактические методики, позволяющие предупредить развитие такой ситуации в случаях повышенного риска их развития.

Стоит помнить, что осложнения в результате проведения факоэмульсификации фиксируются всего в 2% случаев. В остальных 98% вариантах случаев операция дает вполне впечатляющие результаты, позволяющие возлагать большие надежды на этот вид коррекции зрения.

Особенности интраокулярной мультифокальной коррекции

Современный человек в повседневной жизни все больше требований предъявляет к своему зрению. От него порой зависит успех в карьере, благополучие в семье и даже собственное здоровье! Поэтому, даже чтение в очках после 40 — летнего возраста доставляет значительные неудобства, не говоря уже об истинном ухудшении зрения из-за помутнения хрусталика.

В связи с потребностями современного ритма жизни медицинские технологии развиваются особенно быстро!
После введения в общепринятую практику хирургии катаракты факоэмульсификации, послеоперационное качество зрения вышло на первый план!
Минимальные разрезы, ультратонкие мягкие искусственные хрусталики, «мягкий» ультразвук, высококачественные ирригационные растворы и вискоэластики, все это направлено на минимизацию интраоперационной травмы и реабилитацию часто уже через несколько часов!

Как и технические возможности, так и качество и свойства имплантируемых искусственных хрусталиков уже сейчас поражают своим многообразием и возможностями! Еще 20 лет назад при проведении операции по поводу катаракты, помутневший и отвердевший хрусталик удалялся с применением большого разреза. Для того чтобы видеть, пациенту после операции приходилось носить очки с диоптрийностью + 10! Далее появились жесткие монофокальные искусственные хрусталики, которые так же имплантировались через разрез в 12-15 мм.. Пациенту накладывались швы на роговицу, что вызывало ее асферичность и в результате астигматизм. И даже после снятия швов через 6 месяцев, роговица не принимала своей физиологической формы. Естественно, речь о качестве зрения и жизни без очков не велась. Основная задача была — убрать значительно помутневший хрусталик и получить хоть какое-нибудь зрение.

Сегодня хирургия катаракты вышла на уровень, когда техническая часть выполнения операции отходит на второй план, а на первый выходят рефракционные достижения, улучшение качества зрения, повышение качества жизни пациента! Более того, при желании исправить плохое зрение и снять очки, пациентам выполняется факоэмульсификация хрусталика с рефракционной целью (удаление прозрачного хрусталика с заменой его на высококачественную интраокулярную линзу).

Почему так много линз и чем они отличаются?

Сейчас в арсенале хирургов существуют различные по своим характеристикам мягкие интраокулярные линзы.
1) Сферические и асферические
2) Гидрофобные и гидрофильные
3) С фильтром синего спектра света (желтые) и без данного фильтра
4) Монофокальные, псевдо-аккомодирующие, аккомодирующие

Вот о мультифокальности мы и поговорим.

Наш собственный хрусталик — это эластичная объемная линза, способная изменять свою кривизну, соответственно диоптрийность, с помощью цилиарной мышцы для настройки фокуса на разное расстояние — монофокусное настраиваемое зрение.

Искусственная монофокальная линза устанавливается в капсульный мешок на то место, где был собственный патологически измененный хрусталик. Эта линза не двигается, и фокус настроен на расстояние, заданное перед хирургией при ее расчете.

То есть, если пациент выбрал, что ему важно зрение без очков вдаль, то после операции он будет обходиться без очков для средних и дальних расстояний, но для чтения и рассматривания предметов вблизи ему все же понадобится плюсовая коррекция.

Если выбор пал на зрение вблизи, соответственно для средних и дальних расстояний понадобятся очки.

Псевдо-аккомодирующие мультифокальные линзы так же имеют различия. Это могут быть ИОЛ с дифракционной оптикой, дифракционно-рефракционной, бифокальной (принцип ротационной асимметрии).

Данные линзы имеют как преимущества, так и недостатки?

Естественно, преимуществом является возможность фокусировки на дальние и близкие расстояния. Но зрение отличается от нашего обычного, так как фокусировка происходит одновременно сразу со всех расстояний. К этому нужно будет привыкать.

Время реабилитации у пациентов с такими искусственными хрусталиками составляет от нескольких часов до нескольких месяцев.

К тому же дифракционные линзы за счет так называемых дифракционных колец несколько повышают светорассеяние, что на 8-12% (по данным исследований) уменьшает контрастную чувствительность.

Так же отрицательным моментом является наличие засветов (halo и glare — эффектов) у некоторых пациентов. Данная интраокулярная линза, на мой взгляд, подходит для пациентов с гиперметропией и пресбиопией, с хорошим тонусом зрачка и без сопутствующей патологии. Немного лучше себя проявляет ИОЛ с принципом ротационной асимметрии (бифокальная).

К ней пациенты привыкают намного быстрее, и как показал опыт, монолатеральная коррекция переносится хорошо. На нежелательные засветы пациенты жалуются реже. И самое значимое — это независимость от работы зрачка.

Если у пациента есть псевдоэксфолиации, компенсированная глаукома с сохранным ДЗН, миопия и другая патология, то скорее всего линзой выбора будет именно эта.

Но, как показывает практика, у всех мультифокальных ИОЛ существует в большей или меньшей степени «провал» по средним расстояниям. В связи с этим, производители выпускают интраокулярные линзы с различной аддидацией. Сначала она составляла + 4, затем +3, а сейчас и вовсе +2,5. Соответственно, сейчас хирург в зависимости от потребностей пациента, может сделать выбор.

Опыт показывает, что даже одинаковые искусственные хрусталики с одной и той же аддидацией ведут себя по-разному, что, на мой взгляд, зависит от послеоперационного отклонения рефракции в меньшей степени, и особенностей психологического восприятия пациентом «нового» зрения в большей степени.

В связи с этим, при планировании имплантации мультифокальной ИОЛ пациенту, следует большое время уделять психологической подготовке. Существуют истинно аккомодирующие интраокулярные линзы. В идеале они рассчитаны на работу цилиарной мышцы и смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы. По моему мнению, эти линзы работают недолго, в связи с фиброзированием капсульного мешка.

Вследствие чего, через несколько месяцев ИОЛ застывает на каком-то уровне и дает монофокальную аметропию. На сегодняшний день разработана аккомодирующая интраокулярная линза, состоящая из оптического элемента с двумя параллельными линзами, двигающимися при напряжении цилиарной мышцы друг относительно друга, меняя фокусное расстояние.

Но опять же, она устанавливается в капсульный мешок и зависит от силы мышцы, прочности цинновых связок и эластичности мешка.

На данный момент существует множество различных моделей искусственных хрусталиков, которые насыщают офтальмологический рынок. Многое разрабатывается: изучаются новые механизмы мультифокальности, появляются новые материалы, меняются формы и размеры.

Но остается один момент, про который нельзя забывать: интраокулярную линзу, наиболее подходящую для пациента, должен рекомендовать только хирург.

И именно от его профессионализма, знаний и понимания пациента, правильной психологической подготовки зависит результат операции.

Кандидат медицинских наук, офтальмохирург, заведующий отделением катарактальной и витреоретинальной хирургии ООО Клиника доктора Куренкова

Опыт работы: 16 лет

Причины, профилактика и коррекция рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз

Применение современных методов удаления хрусталика с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) — высокоэффективный путь зрительно-функциональной реабилитации пациентов с катарактой.

Вместе с тем в ряде случаев отмечается непопадание в целевую рефракцию с формированием остаточных рефракционных нарушений.

Это представляется особенно критичным у пациентов, которым планируется имплантация так называемых «премиальных линз» — мультифокальных и торических, когда даже небольшие остаточные рефракционные нарушения приводят к существенному снижению зрительных функций и невозможности реализации эффекта мультифокальности. Известно о существовании понятия «упущенное время» при имплантации мультифокальных ИОЛ, которое в случае ошибки при расчете оптической силы линзы может не позволить даже при идеально проведенном повторном вмешательстве достичь адекватной адаптации к новой оптической системе глаза [1].

Возникающая необходимость в повторных операциях провоцирует стрессовое состояние у пациента и врача, а также сопряжена с дополнительными финансовыми затратами.

Существует несколько вариантов коррекции остаточных рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ: репозиция торической ИОЛ путем ее мануального разворота в капсульном мешке при исходном ее отклонении в позиционировании, имплантация дополнительной линзы или «piggy-back», замена ИОЛ на другую линзу необходимой оптической силы.

Однако практически все вышеперечисленные вмешательства сопровождаются значительной хирургической травмой для глаза и формированием индуцированного астигматизма при неминуемом расширении хирургического доступа.

Кроме того, они могут привести к интра- и послеоперационным осложнениям в виде формирования сложной оптической системы «дополнительная ИОЛ—влага передней камеры— мультифокальная торическая ИОЛ», а также к появлению аберраций и возможных осложнений, связанных с фиксацией ИОЛ в углу передней камеры глаза [2—4].

В качестве перспективного метода коррекции рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ можно рассматривать эксимерлазерную субламеллярную кератоабляцию, являющуюся наименее инвазивной, наиболее безопасной и предсказуемой технологией из всех вышеперечисленных [5, 6].
Среди причин рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ — ошибки в расчетах, особенно у пациентов с экстремальными длинами глаза, ранее перенесенные операции на роговице, хирургический фактор и ряд других.
В последние годы рефракционные аспекты у пациентов с различными офтальмохирургическими вмешательствами все чаще рассматриваются в тесной связи с синдромом сухого глаза (ССГ) [7—9].

Согласно заключению рабочей группы по слезной пленке и глазной поверхности (TFOS DEWS), под ССГ в настоящее время подразумевают мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки и ее гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение; нейросенсорные нарушения также играют этиологическую роль [10]. Поскольку большинство операций по удалению катаракты выполняется у пожилых пациентов, т. е. в группе с более высокой частотой предсуществовавшего ССГ [11], было показано, что хирургическое вмешательство вызывает или усугубляет сухость глаз [12—14]. Исследования показали, что симптомы ССГ усиливаются до 3 мес и дольше даже при неосложненной факоэмульсификации катаракты [15].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе индуцированного ССГ, включают местное использование анестетиков, экспозиционное высушивание глазной поверхности, токсическое действие освещения микроскопа, пересечение нервных волокон, нарушение конгруэнтности поверхностей в области разреза, продукцию свободных радикалов кислорода, протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов и провоспалительных цитокинов, повреждение бокаловидных клеток и нарушение функционирования мейбомиевых желез [16—18]. Было также показано, что развитие индуцированного ССГ может приводить к снижению остроты и качества зрения наряду с развитием дисрегенераторных послеоперационных осложнений.

С другой стороны, наличие дооперационного ССГ, по мнению ряда исследователей, может привести к погрешности в расчете силы имплантируемой линзы. Однако работы на этот счет носят единичный характер, а исследования в отечественной литературе практически отсутствуют.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучение влияния ССГ на рефракционные результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с катарактой.

В данное несравнительное проспективное исследование, представляющее собой серию случаев, были включены 24 пациента (24 глаза) с начальной катарактой или факосклерозом, которым планировалось проведение факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ.

Критерием включения было наличие дооперационного ССГ, который выставлялся по следующим параметрам: более 13 баллов по данным опросника оценки индекса поражения глазной поверхности (OSDI) в сочетании хотя бы с одним из объективных критериев — тестом Ширмера-1 менее 15 мм за 5 мин неинвазивным временем разрыва слезной пленки (ВРСП) менее 10 с, окрашиванием эпителия роговицы раствором флюоресцеина от минимальной степени, соответствующей стадии В по Оксфордской шкале, и выше. У всех пациентов определяли стандартные оптометрические показатели, проводили кератотопографию с помощью прибора TMS-4 (Tomey, Япония) и неинвазивную оценку ВРСП с помощью диагностического модуля Sirius (Schwind, Германия). Дизайн исследования заключался в том, что при первичном обращении всем пациентам с катарактой и ССГ одним хирургом проводился расчет силы ИОЛ. Далее проводилось комплексное лечение ССГ, включавшее терапевтическую гигиену век, применение стероидных противовоспалительных средств с переходом на циклоспорин, А при необходимости, а также использовние слезозамещающих препаратов комплексного действия и гелевых репарантов, содержащих декспантенол. Критериями завершения лечения были исчезновение субъективной симптоматики и нормализация объективных параметров. Далее пациентам повторяли оценку диагностического комплекса и проводили повторный расчет силы ИОЛ. Через 1 нед после операции проводили комплексную оценку показателей слезопродукции и при наличии пограничных величин назначали слезозамещающую терапию в виде препаратов гиалуроновой кислоты, а при выявлении признаков ССГ — повторяли дооперационный комплекс терапевтических мер. Оценку точности попадания в целевую рефракцию проводили по величине остаточного сфероэквивалента рефракции через 1 мес после операции.

В группу исследования пациентов с катарактой и ССГ вошли 24 пациента (24 глаза) со средним возрастом 54,7±3,6 года, из которых было 14 женщин и 10 мужчин. Средняя некорригированная острота зрения вдаль составила 0,33±0,21, средняя некорригированная острота зрения вблизи — 0,45±0,29, средняя корригированная острота зрения вдаль — 0,78±0,19.

Сферический компонент рефракции варьировал от (–)2,25 до (+)3,75 дптр, составив в среднем (+)1,37±1,66 дптр, цилиндрический компонент рефракции варьировал от (–)3,75 до (+)1,25 дптр, составив в среднем (–)1,98±2,34 дптр.

Индекс асимметрии роговицы (SAI) по данным кератотопографии составил в среднем 1,34±0,13 при норме до 0,5, индекс иррегулярности роговицы (SRI) — в среднем 0,67±0,33 при норме до 1,0.

Поскольку в группу исследования включали пациентов с верифицированным ССГ, то показатели объективной и субъективной оценки состояния глазной поверхности и слезопродукции отличались от нормальных величин: OSDI составил в среднем 24,8±7,6 балла, тест Ширмера-1 — 10,1±3,9 мм за 5 мин, неинвазивное ВРСП — 7,2±2,5 с (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример неинвазивной оценки времени разрыва слезной пленки с помощью диагностического модуля Sirius (Schwind, Германия). Далее в каждом случае был проведен расчет силы ИОЛ, а пациентам было назначено комплексное лечение ССГ, основанное на рекомендациях DEWS II. С целью нормализации секреторной активности мейбомиевых желез, продуцирующих липидный компонент слезы, который препятствует испарению водянисто-муцинового слоя слезной пленки, была рекомендована терапевтическая трехступенчатая гигиена век. На первом этапе было рекомендовано распаривание век, затем — массаж век в проекции мейбомиевых желез, завершающийся механическим очищением интермаргинального края с помощью «ушной» ватной палочки с нанесенным на нее специальным гелем, содержащим полоксамер-188 — вещество, которое растворяет и удаляет с корней ресниц и краев век эпителиальные остатки и корки, секрет сальных, мейбомиевых желез, улучшая отделение мейбума. Для купирования воспалительной реакции пациентам рекомендовали инстилляции 0,1% раствора дексаметазона 3 раза в день в течение 2 нед. При сохранении признаков ССГ через 2 нед у 7 пациентов (29,2% случаев) потребовалось назначение циклоспорина, А (2 раза в сутки на 6 мес), обеспечивающего мягкий противовоспалительный эффект с доказанным в ряде клинических исследований положительным действием на качество и количество продуцируемой слезы. Для компенсации сниженной слезопродукции могут быть рекомендованы различные слезозаместители, однако наиболее распространенными среди них стали препараты на основе гиалуроната натрия без консерванта, обеспечивающие восполнение дефицита водянистого компонента водно-муцинового слоя слезной пленки, мукоадгезию и длительное увлажнение роговицы. В последние годы офтальмологи получили в свое распоряжение комбинированные препараты, содержащие различные вещества, наделяющие увлажняющие препараты дополнительными терапевтическими свойствами. К ним относится Артелак-Баланс, содержащий в своем составе витамин В12 (цианокобаламин), обладающий рядом протекторных свойств и защищающий быстро обновляющиеся клетки, в частности корнеальный эпителий, от повреждающего действия свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов. Поскольку у большинства пациентов, вошедших в наше исследование, отмечалось прокрашивание эпителия раствором флюоресцеина, свидетельствующее о повреждении эпителия, Артелак-Баланс рекомендовали инстиллировать от 3 до 6 раз в сутки. С целью стимуляции репаративной регенерации у пациентов с ССГ и пролонгированного увлажнения глазной поверхности в ночное время были рекомендованы гелевые корнеопротекторы, содержащие декспантенол в концентрации 5% (Корнерегель). Как известно, декспантенол является предшественником пантотеновой кислоты, участвующей в широчайшем спектре обменных процессов, метаболизме протеинов, липидов, процессах окисления и ацетилирования. При ее активном участии нормализуется клеточный метаболизм, происходит формирование и регенерация эпителиальных клеточных элементов, увеличивается прочность коллагеновых волокон. Также доказан опосредованный противовоспалительный эффект пантотеновой кислоты, что делает Корнерегель® важной составляющей комплексной терапии ССГ. Пациентам, входившим в исследование, было рекомендовано применение геля с декспантенолом перед сном. При повторном визите через 2 нед после начала лечения у 17 пациентов отмечалась положительная субъективная и объективная динамика показателей слезопродукции и маркеров состояния глазной поверхности. Остальным 7 пациентам было рекомендовано продолжение терапии ССГ, в комплексное лечение был включен циклоспорин, А 2 раза в сутки на 6 мес, и они были исключены из дальнейшего исследования. Поскольку в исходной группе пациентов отмечался широкий спектр рефракционных нарушений, то для корректного сопоставления оптометрических параметров до и после нормализации состояния глазной поверхности в статистический анализ были включены исходные данные только тех 17 пациентов, которые вошли в дальнейшее исследование. Результаты представлены в таблице. Оптометрические показатели у пациентов с катарактой и ССГ до и после медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности Примечание. ГП — глазная поверхность; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; * — р

Случай замены хрусталика пациенту после перенесённой радиальной кератотомии

Над описанием клинического случая, представленного доктором Гилязевым Азатом Рустамовичем, работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 28 декабря 2020 г.Обновлено 2 февраля 2021

Пациент 59 лет обратился в клинику с целью коррекции зрения.

Мужчина жаловался на низкое зрение вдаль и вблизи, а также на снижение контрастности зрения.

В ночное время пациент видел значительно хуже, чем днём.

В 1994 году перенёс радиальную кератотомию (операцию по восстановлению зрения) в одном из филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. Близорукость до операции, со слов пациента, составляла около 6 диоптрий.

Мужчина не страдает хроническими заболеваниями, ведёт активный образ жизни, водит машину.

При осмотре на каждом глазу выявлено по 8 насечек на роговице, оставшихся после радиальной кератотомии. Также обнаружены начальные помутнения кортикальных слоёв хрусталика. Внутренние структуры глаза без особенностей.

Vis OD 0.08 (острота зрения правого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +2.25 ax 10 = 0.7 (острота зрения правого глаза с коррекцией).

Vis OS 0.08 (острота зрения левого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +1.25 ax 20 = 0.8 (острота зрения левого глаза с коррекцией).

По данным оптической биометрии, длина правого глаза — 26,07 мм, длина левого глаза — 26,02 мм.

По данным кератотопографии, кривизна роговицы в центральной зоне:

Правого глаза около 30,0 диоптрий (норма 40,7-46,6 диоптрий). Отмечается смещение центра оптической зоны от центра зрачка
Левого глаза около 30,0 диоптрий. Центр оптической зоны совпадает со зрачком.

Результаты кератотопографии на аппарате Oculyzer IIРезультаты оптической биометрии на аппарате Lenstar. Роговица в центре настолько плоская, что биометр не может определить её кривизну.Зрение до операцийЗрение после операций

Пациенту была проведена факоэмульсификация (удаление) катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы сначала правого глаза, а через 14 дней — левого. Обе операции прошли штатно, без осложнений и особенностей.

В первый день после операции зрение правого глаза улучшилось с 8 до 80 %: Vis OD 0.8 (-2) sph +0.75 cyl +0.75 ax 160 = 0.9 (+2).

Зрение левого глаза в первый день после операции также улучшилось с 8 до 80 %: Vis OS 0.8 н/к (некорригированная острота зрения).

На контрольном осмотре через 4 месяца острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 90 %, левого глаза — до 100 %. Без коррекции до 80 % и 90 % соответственно. Пациент теперь не нуждается в очковой коррекции для чтения.

Vis OD 0.7 -0.8 cyl -1.5 ax 85 = 0.9, вблизи 0.8.

Vis OS 0.9 sph -0.5 cyl -0.5 ax 120 = 0.9-1.0, вблизи 0.6.

Передняя дозированная радиальная кератотомия — методика коррекции зрения, широко распространённая в 1980-90-е годы во всём мире и особенно в России. Методика была внедрена в широкую практику профессором Святославом Фёдоровым. Это глубоко модернизированная техника радиальной кератотомии доктора Сато (Япония).

Надо отметить, что хирургия катаракты после перенесённой радиальной кератотомии имеет ряд особенностей и сложностей. Насечки наносились хирургом вручную при помощи скальпеля.

Соответственно, их глубина и расположение не всегда соответствовали запланированным, вызывая в ряде случаев выраженную нерегулярность роговицы.

Также с возрастом эластические свойства роговицы меняются и приводят к изменению и усилению рефракционного эффекта операции, что означает смещение зрения в сторону дальнозоркости.

Кроме того, расчёт интраокулярной линзы затруднён из-за нестандартной формы и параметров роговицы и требует тщательного подхода с использованием современных приборов и специальных формул (например, формула Barrett True-K). Расстояние между насечками составляет отдельную трудность при формировании хирургического доступа и среди хирургов до сих пор нет единого мнения относительно единственно правильного доступа.

Отдельно стоит отметить высокие ожидания пациентов, перенёсших рефракционную операцию в молодости. Они помнят то непередаваемое чувство, которое испытали в молодости, избавившись от очков, и рассчитывают на максимальный результат, которого не всегда можно достичь по объективным причинам.

Данный пациент в результате лечения улучшил остроту зрения и получил возможность читать без очков (благодаря особенностям роговицы после радиальной кератотомии).