Низкое зрение после имплантации мультифокальных линз

У каждого человека после 40-45 лет развивается пресбиопия, происходит планомерное ослабление аккомодации — способности глаза к отчетливой визуализации предметов расположенных на различных расстояниях.

В этом возрасте хрусталик глаза уплотняется, теряет способность изменять свою форму, становится менее пластичным прозрачным, поэтому для работы вблизи человеку уже требуются очки, или вторая пара очков, если Вы пользовались очками вдаль.

Специалисты медицинского центра «Ковчег» всегда стремятся использовать в своей работе всё самое современное, что существует на данный момент в мировой офтальмохирургии

И сегодня представляют эксклюзивную технологию хирургического лечения пресбиопии (возрастной дальнозоркости) в сочетании с катарактой (помутнение хрусталика) — имплантацию мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ).
Мультифокальная ИОЛ — революционная разработка искусственной линзы, позволяющая хорошо видеть на разных расстояниях.

Достигается это за счет уникального дизайна оптики линзы, создающую условия псевдоаккомодации, т.е. возможность фокусировать свет на сетчатку для создания четкого изображения предметов, находящихся на различных расстояниях. Имплантация мультифокальных ИОЛ уменьшает зависимость от очков, обеспечивая зрение вблизи, без нарушения зрения вдаль.

Технология факоэмульсификации позволяют его удалить и имплантировать ультратонкие ИОЛ через разрез менее 2,5 мм. Такой разрез самогерметизируется и не нуждается в наложении швов после операции. Выполняется операция амбулаторно и занимает около 20 минут.

Мультифокальный вариант ИОЛ позволит пациентам с катарактой и пресбиопией обрести зрение без очков с минимальной хирургической травмой и вскоре после операции наслаждаться прекрасным зрением вдали и вблизи

Такая хирургия катаракты должна строиться на взаимодействии врача и пациента с тем, чтобы выбрать линзу, наиболее соответствующую Вашим особенностям, образу жизни и предпочтениям. При этом принципиальное значение играют такие факторы, как потребность качественного зрения на дальнем, промежуточном, близком расстоянии и стоимость линзы.

Целью катарактальной хирургии является замена хрусталика на интраокулярную линзу, обладающую максимально возможным спектром свойств, приближающим качество зрения к наилучшему естественному.

Монофокальные (однофокусные) линзы позволяют хорошо видеть на определенном расстоянии. В зависимости от расчетов обеспечивается оптимальное зрение вдаль либо вблизи. Если такая линза подобрана для зрения вдаль, то для чтения, работы за компьютером и распознавании предметов на расстоянии вытянутой руки, пациенту потребуются плюсовые очки.

Мультифокальные линзы – это линзы премиум-класса, позволяющие пациенту получить качественное зрение на любых расстояниях без использования очков или контактных линз.

Высокотехнологичное зарубежное оборудование при изготовлении подобных линз, современная хирургическая техника при их имплантации, обуславливают соответствующую достаточно высокую цену за операцию.

Показания к имплантации мультифокальных интраокулярных линз:

односторонняя или двусторонняя начальная или незрелая катаракта,
пресбиопия (возрастная дальнозоркость),
возраст пациента до 65 лет,
высокая прогнозируемая ретинальная острота зрения,
отсутствие фотофобии нейро–сенсорного характера,
отсутствие нарушения поведенческих реакций, высокие интеллектуальные способности.

Противопоказаниями к имплантации мультифокальных интраокулярных линз можно разделить на две группы абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

сопутствующая патология со стороны органа зрения (дистрофия роговицы, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) с выраженным нарушением диафрагмальной функции зрачка, патология макулярной зоны, диабетическая ретинопатия и др.),
осложнённые аметропии высоких степеней,
патология связочного аппарата хрусталика (подвывихи II — III ст.).

Относительные противопоказания:

астигматизм обратный роговичный >0,5 дптр, прямой роговичный >1,0 дптр,

зрелая и перезрелая катаракта,
патология связочного аппарата хрусталика (подвывих I ст.),
ПЭС,
монофокальная интраокулярная коррекция другого глаза,
пациенты, имеющие длительную зрительную нагрузку в вечернее время или чья профессиональная деятельность связана с вождением автомобиля в ночное время,
кераторефракционные операции в анамнезе.

При наличии относительных противопоказаний важен индивидуальный подход, к каждому пациенту, заключающийся в общей оценке всего комплекса данных анамнеза, предоперационного офтальмологического обследования, соматического статуса, психологического настроя пациента.

Подводя итог нужно отметить, что мультифокальные («псевдоаккомодирующие») интраокулярные линзы имплантируются в соответствии с определёнными показаниями и, несомненно, обладают рядом преимуществ перед линзами традиционных моделей:

наиболее близки по работе с естественными хрусталиками глаз,
обеспечивают максимально качественную остроту зрения, как вблизи, так и вдаль,
позволяют пациенту избавиться от очковой коррекции.

Прейскурант цен на хирургическое лечение:

№/Код услуги	Операции	Цена (руб.)
3.1.	Хирургическое лечение по поводу катаракты
Мультифокальные ИОЛ
3.1.12.	Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Diffractiva -aAY (Германия)	36300
3.1.13.	Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Rayner M-Flex, (Великобритания)	41800
3.1.14.	Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Alcon AcrySof Restor (США)	46700
Мультифокальные торические ИОЛ

Интраокулярная коррекция при пресбиопии

Cтратегия успеха при имплантации мультифокальных ИОЛ

Выбор и подготовка пациентов

За последние годы у пациентов возросли требования к процедуре факоэмульсификации, и они часто предполагают, что после операции их ожидает идеальное зрение, быстрое восстановление функций и никаких проблем, а уж тем более осложнений.

Отчасти этому способствует агрессивная реклама как производителей медицинских изделий, так и медицинских центров, обещающих гарантированное совершенное зрение каждому, обратившемуся за помощью.

Следовательно выбор подходящих кандидатов имеет решающее значение для достижения «happy results».

Вот некоторые из предпосылок успеха – пациенты должны быть мотивированы, чтобы снизить свою зависимость от очков или контактных линз, понимать ограничения и риски хирургии, иметь реалистичные ожидания относительно результатов операции и не иметь противопоказаний к использованию выбранной ИОЛ.

Попадание в запланированную рефракцию

Достижение точной запланированной рефракции зависит от многих факторов, включая пред-операционные биометрические показатели и комплексную диагностику.

Так, измерение осевой длины глаза рекомендовано выполнять на оптическом биометре («IOL-Master» и «Lenstar 900»).

Стандартную кератометрию рекомендовано дополнить кератотопографией для более точной диагностики астигматизма с учетом качества слезной пленки. Для детальной диагностики риска развития макулярной патологии возможно применение ОКТ.

Подтверждая изложенные выше результаты миопической анизокоррекции при имплантации мультифокальных ИОЛ, рекомендовано создавать минимоновижн до -0,5 дптр на парном глазу при эмметропии на ведущем.

Профилактика послеоперационных осложнений

Важная часть в хирургической реабилитации пациентов с катарактой и при имплантации стандартных ИОЛ приобретает еще большее значение при мультифокальной артифакии.

Качественное зрение, которое обеспечивается сложной оптикой изделия, может быть реализовано только при адекватном течении и соответственно медикаментозном сопровождении послеоперационного периода.

Поэтому длительность назначения и комбинация противовоспалительных препаратов должна быть как при выраженных сопутствующих факторах риска воспалительных осложнений – в частности, рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в течение 6-8 недель после операции (Иошин И.Э., 2012).

Послеоперационное ведение

Правильное послеоперационное ведение очень важно, поэтому любые вопросы, которые возникают у пациента, следует обсуждать и своевременно корректировать.

Процесс должен быть начат еще до операции в качестве адекватной подготовки больных относительно того, что их может ожидать после операции. Это позволит уменьшить количество послеоперационных недоразумений.

Часто пациенты хотят, чтобы их проблемы были выслушаны и подтверждены хирургом, и просто взаимная уверенность в их разрешении – это все, что необходимо.

Нечеткое (размытое) зрение (blur vision): наиболее частой причиной послеоперационного нечеткого зрения является остаточная рефракция как результат ошибки в расчетах.

При значимом субъективном дискомфорте возможный способ коррекции – лазерная кераторефракционная хирургия после стабилизации рефракции (как правило, к 3 месяцам).

Синдром «сухого глаза» также может быть причиной нечеткого зрения, и поэтому важно тщательно оценить состояние больных до операции и активно назначать соответствующую терапию до и после хирургического вмешательства.

Макулярный отек (4-6-8 неделя после операции) – крайне редкое, особенно на фоне современной терапии нестероидами, осложнение в отсутствие факторов риска, тем более что отбор кандидатов для имплантации премиум ИОЛ проводится тщательно.

Наконец, помутнение задней капсулы раньше, чем при монофокальной артифакии, может привести к субъективному снижению зрения в позднем послеоперационном периоде. Даже начальные уплотнения задней капсулы могут оказывать значительное влияние на качество зрения у пациентов с мультифокальной линзой, поэтому вопрос о лазерной дисцизии можно решать в более ранние сроки, в отличие от рекомендуемых обычно 6 мес. после операции.

Гало (halo): ореол вокруг источников света в ночное время считается одной из частых форм фотопсии, характерной для мультифокальных ИОЛ. Поэтому важно до операции предупредить пациента о возможности такого явления, и тогда реакция пациента будет более сдержанной.

Кроме этого, положительная со временем динамика в выраженности ореолов, которые обычно проходят в сроки от полугода до года, внушает определенный оптимизм. При значительных фотопсиях можно временно рекомендовать миотики и при неадекватной оценке своих ощущений и очевидной невозможности качественной жизни – предложить замену ИОЛ на монофокальную.

Кстати, это предложение иногда может быть тестом реального влияния описываемых явлений на мезопические зрительные функции (рис. 3.2.8, 3.2.9).

Неустойчивое зрение вблизи: качество зрения вблизи даже при мультифокальной интраокулярной коррекции может быть не идеально, что отражает ограничения данного вида коррекции пресбиопии ИОЛ.

Требуется четко предупредить пациентов до операции, что эти линзы уменьшают зависимость от очков, но не всегда устраняют необходимость в очках, в частности, для длительного чтения, особенно в некомфортных условиях.

Еще важное обстоятельство, что после операции зрение вблизи продолжает улучшаться в течение недель или месяцев, поэтому пациентам необходимо тренироваться и учиться пользоваться новой оптикой.

В случае двухсторонней катаракты важно обьяснить пациенту, что качество зрения улучшится после имплантации такой же ИОЛ во второй глаз за счет бинокулярной работы зрительного аппарата. Кроме того, полезно показать пациентам, каким было бы зрение вблизи, если бы им не была имплантирована пресбиопическая ИОЛ, и это может быть легко продемонстрировано попыткой прочитать текст в очках -2,5-3,0 дптр, которые компенсируют добавочную оптику мультифокальной линзы.

Особенности хирургической технологии

Имплантация мультифокальных ИОЛ не имеет каких-либо значимых особенностей и выполняется в соответствии с видом инжектора («Мonarch», «Skyjet»). Внимание стоит обратить на диаметр (5,0-5,5 мм), правильность и сохранность переднего капсулорексиса.

Надрывы переднего капсулорексиса могут рассматриваться как существенные ограничения к имплантации мультифокальных ИОЛ в связи с их чувствительностью к децентрации оптики. Принципиальным условием для реализации всех оптических возможностей мультифокальных ИОЛ считается стабильное внутрикапсульное положение линзы.

Поэтому выраженная слабость цинновых связок хрусталика, обнаруженная как до, так и во время операции, должна быть тщательно оценена и при сомнении определена как относительное противопоказание к имплантации.

Особые требования при имплантации мультифокальных ИОЛ предъявляются к прозрачности задней капсулы. Рекомендована ее тщательная ирригационно-аспирационная очистка и полировка, а при невозможности восстановить прозрачность – проведение заднего капсулорексиса.

Противопоказания к имплантации псевдоаккомодационных ИОЛ:
• сопутствующая катаракте патология глаза, ограничивающая остроту зрения ниже 0,5;
• атрофия зрительного нерва различной этиологии с выраженным сужением поля зрения;
• подвывих хрусталика и выраженная слабость связочного аппарата хрусталика;
• мидриаз различной этиологии;
• осложненное течение хирургии с нарушением целостности капсульного мешка хрусталика;
• высокие требования пациентов только к остроте зрения вдаль;
• низкий интеллектуальный уровень;
• завышенные ожидания результатов хирургического лечения.
Закономерен вопрос: что же выбрать – моновижн или мультифокал?
И ожидаемый ответ – единого мнения нет!

Интересные данные приведены F. Zhang et al. (2011), которые сравнили результаты двухсторонней имплантации ИОЛ «Alcon» SN60WF по моновизуальной технологии и «Restor» SN60AD3 и получили:

– сравнимые данные по зрению вдаль и чтению;
– лучшее промежуточное зрение в группе моновижн;
– выше удовлетворенность в группе моновижн, однако трудиться и привыкать приходится дольше.
Одно из основных условий удовлетворения пациентов – двухсторонняя имплантация мультифокальных ИОЛ.
Односторонняя имплантация мультифокальных ИОЛ возможна только при определенных показаниях, как правило, связанных с аметропиями и анизометропиями:
– односторонней монофокальной артифакии при миопии;
– эмметропии парного глаза при анизометропии у молодых пациентов.

Учитывая, что планирование коррекции пресбиопии при хирургии катаракты, как это было показано выше, должно учитывать бинокулярные функции, вопрос о хирургии парного глаза становится все актуальнее. В соответствии с этим далее представлен собст-венный опыт лечения пациентов с двухсторонней катарактой.

Мультифокальные интраокулярные линзы

Современные медицинские технологии позволяют лечить многие серьезные болезни органов зрения. Одной из наиболее действенных и передовых офтальмологических технологий является имплантация мультифокальных интраокулярных линз.

Мультифокальные линзы получили такое название, поскольку в отличие от других видов интраокулярных линз они имеют несколько оптических фокусов.

Установка мультифокальных линз имеет ряд преимуществ перед иными методами лечения — так, благодаря особенностям оптики подобная линза может успешно справляться с нарушениями функций натурального хрусталика глаза.

Это, в свою очередь, позволяет добиваться максимально возможной остроты зрения, причем зрительные функции улучшаются как для близи, так и для дали. Таким образом, у человека, которому были имплантированы современные мультифокальные линзы, появляется уникальная возможность полностью или частично избавиться от ношения очков.

Разновидности мультифокальных линз

Все интраокулярные мультифокальные линзы разделяются на два основных типа — рефракционные и дифракционные.

Рефракционные линзы имеют оптические зоны с различной степенью преломления лучей, которые обычно распределяются от центра линзы к ее краям. Эффективность такой линзы напрямую зависит от размеров зрачка, поэтому человек, которому были имплантированы такие линзы, должен научиться правильно подбирать освещение.

Дифракционные линзы имеют особый микрорельеф. Такие линзы создаются с применением современной высокоточной техники и позволяют разделить поток света так, что человек четко воспринимает и далекие, и близкие предметы. Эффективность таких линз не зависит от диаметра зрачка и уровня освещенности. Особенностью дифракционных линз является их малая толщина.

Передовой разновидностью мультифокальных интраокулярных линз, применяемых специалистами клиники «ОкоМед», являются асферические ИОЛ LentisMP от компании «Oculentis», Германия.

Данные искусственные хрусталики способны имитировать аккомодационные способности глаза (настраиваться для четкого восприятия предметов, находящихся на различных расстояниях). Имплантация ИОЛ позволяет добиваться стабильных положительных результатов и в лечении пресбиопии.

Пациенты, которым были установлены линзы LentisMP, могут работать на компьютере, читать и водить автомобиль без очков, при этом отсутствуют какие-либо ограничения, препятствующие активному образу жизни.

Следует отметить, что установка современных моделей мультифокальных линз обходится недешево, что обусловлено сложностью изготовления таких изделий и высокими требованиями к профессиональному мастерству хирургов, выполняющих операцию. Тем не менее, результат обычно превосходит самые смелые ожидания пациента.

Диагностика перед имплантацией мультифокальных линз

Поскольку к имплантации мультифокального искусственного хрусталика имеются противопоказания, перед назначением операции всегда выполняется всестороннее обследование пациента. Комплексная диагностика позволяет также определиться с разновидностью линз. Обследование включает в себя следующие процедуры:

опрос пациента, в том числе относительно особенностей его профессиональной деятельности и увлечений;
определение его психологического состояния;
выявление хронических заболеваний, способных негативно повлиять на результаты операции;
диагностика состояния глазных мышц и придатков глаза;
оценка аккомодационных способностей;
диагностика рефракции на разных расстояниях;
оценка состояния оптических сред глаза;
определение параметров роговицы;
определение размеров и центра зрачка;
оценка полей зрения и состояния сетчатой оболочки;
проверка бинокулярного зрения.

Операция установки мультифокальной интраокулярной линзы

Первая интраокулярная линза была установлена пациенту (45-летней женщине с удаленным по поводу катаракты хрусталиком) 29 ноября 1949 года. С тех пор техника проведения таких операций была отработана до мелочей.

В нашей клинике хирургическое вмешательство по имплантации интраокулярной линзы осуществляется амбулаторно и под местной анестезией.

Такие операции великолепно переносятся и не дают нагрузки на сердечнососудистую систему и другие органы.

Хирург выполняет микроразрез роговицы (его протяженность не превышает 3 мм), а затем вводит свернутую линзу внутрь глаза. Хирургические манипуляции занимают 10-20 минут.

Период реабилитации после установки мультифокальной ИОЛ достаточно короткий, послеоперационные ограничения минимальны и касаются в основном гигиенических процедур. По статистике примерно 98% операций по имплантации ИОЛ, в том числе мультифокальных, проходят успешно и без осложнений.

Очень редко отмечаются такие серьезные осложнения, как вторичная катаракта, отек роговицы, повышение внутриглазного давления, астигматизм и смещение линзы. Чтобы избежать подобных негативных явлений, необходимо ответственно относиться к выбору клиники.

Обращайтесь только к услугам опытных и квалифицированных врачей!

Особенности мультифокальных линз

До 30 % пациентов, которым была имплантирована мультифокальная ИОЛ, сообщают о появлении радужных контуров или бликов от источников света.

Такие оптические явления могут создавать определенное неудобство, но большая часть пациентов привыкает к этому в течение 2-3 месяцев.

Поскольку подобные «засветы» могут создать проблемы для профессиональных водителей, работающих в темное время суток, людям этой профессии установка мультифокальных линз не рекомендуется.

Иногда после установки мультифокальных ИОЛ пациент нуждается в дополнительной очковой коррекции для зрения вблизи. В некоторых случаях повысить качество зрения после имплантации искусственного хрусталика можно методами рефракционной хирургии, в том числе лазерной (операция LASIK).

Получить консультацию по вопросам установки мультифокальных интраокулярных линз можно у специалистов клиники «ОкоМед».

Имплантация мультифокальных хрусталиков при пресбиопии

Пресбиопия, она же возрастная дальнозоркость, — результат естественного процесса старения хрусталика глаза, вызывающий затруднения со зрением вблизи.

Такие изменения могут появиться уже после 40 лет, даже если вы всегда имели хорошее зрение. Просто однажды вы заметите, что стали видеть хуже предметы на близком расстоянии, а для чтения вам уже требуются очки. Это возрастное состояние глаз также называют «болезнью коротких рук», когда и зрение довольно хорошее, а предметы нужно отодвигать все дальше, чтобы рассмотреть.

Основными симптомами пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

После 40-45 лет у человека появляется необходимость при рассматривании близко расположенных предметов надевать очки с положительными линзами.

являются снижение зрения вблизи, а также усталость и напряжение глаз.

Причины пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи. После 40-45 лет у человека появляется необходимость при рассматривании близко расположенных предметов надевать очки с положительными линзами.

Для того, чтобы видеть на разных расстояниях, наш хрусталик меняет свою форму: при зрении вдаль — расслабляется, при зрении вблизи — сжимается. Но с возрастом ткани хрусталика глаза постепенно уплотняются, он теряет необходимую эластичность, и уже не может сжиматься как прежде.

Этот патологический процесс влияет на ухудшение зрения вблизи и провоцирует возникновение пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

У людей с близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмомАстигматизм — дефект зрения, связанный с неравномерной кривизной роговицы или нарушением формы хрусталика. В результате лучи света, попадающие на сетчатку, преломляются неравномерно, и человек вместо четкой картинки видит размытое двоящееся изображение.

после 40 лет также развивается пресбиопияПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи. После 40-45 лет у человека появляется необходимость при рассматривании близко расположенных предметов надевать очки с положительными линзами.

, просто проявляться она будет немного по-другому. Существует миф, что с появлением возрастной дальнозоркости у людей с миопиейМиопия (близорукость) — аномалия рефракции, которая затрудняет зрительное восприятие предметов вдали. «минус» меняется на «плюс».

Это совсем не так, в этой ситуации придется пользоваться вместо одних очков двумя или комбинацией «контактные линзы + очки».

Коррекция пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи. После 40-45 лет у человека появляется необходимость при рассматривании близко расположенных предметов надевать очки с положительными линзами.

В клинках 3Z мы предлагаем два способа коррекции пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

: коррекцию с помощью очков и линз или коррекцию с помощью имплантации искусственного хрусталика.

Контактная и очковая коррекция

При пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

вы можете воспользоваться классическими методами коррекции зрения: пресбиопические контактные линзы и специальные очки с офисными или прогрессивными линзами. Благодаря своей многофокусной структуре, такие линзы и очки обеспечат четкое зрение на разных расстояниях.

Коррекция мультифокальными интраокулярными линзами (ИОЛ)

Другая возможность полностью отказаться от очков даже при возрастной дальнозоркости — имплантация специальных мультифокальных линз производителей Zeiss (Германия) или Alcon (США) взамен собственного уплотненного хрусталика.

Линзы полностью безопасны, а срок годности неограничен. При этом, мультифокальные ИОЛ способны корректировать не только возникшую пресбиопиюПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

, но и другие заболевания — близорукость, дальнозоркость, астигматизмАстигматизм — дефект зрения, связанный с неравномерной кривизной роговицы или нарушением формы хрусталика. В результате лучи света, попадающие на сетчатку, преломляются неравномерно, и человек вместо четкой картинки видит размытое двоящееся изображение..

Этапы хирургического лечения пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи. После 40-45 лет у человека появляется необходимость при рассматривании близко расположенных предметов надевать очки с положительными линзами.

Комплексная диагностика зрения и индивидуальный подбор мультифокальной интраокулярной линзы.
Замена собственного хрусталика на искусственную мультифокальную линзу, позволяющую видеть на различных расстояниях.

При необходимости одновременно с избавлением от пресбиопииПресбиопия (возрастная дальнозоркость) — результат естественного процесса старения хрусталика, который вызывает затруднения со зрением вблизи.

при помощи торической мультифокальной линзы можно избавиться и от астигматизмаАстигматизм — дефект зрения, связанный с неравномерной кривизной роговицы или нарушением формы хрусталика. В результате лучи света, попадающие на сетчатку, преломляются неравномерно, и человек вместо четкой картинки видит размытое двоящееся изображение..

Процедура длится около 15 минут, зрение восстанавливается через 2-3 часа.

Читайте нас в Яндекс.Дзен

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с мультифокальными ИОЛ и псевдоэксфолиативным синдромом

И.В. МИХИНА, О.Л. ФАБРИКАНТОВ

Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.Н. Федорова»

Михина Инна Валерьевна

врач-офтальмолог

По данным литературы, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) сопутствует катарактам различной этиологии и частота его доходит до 70%.

В данное исследование были включены 56 пациентов (80 глаз) с осложненной катарактой на фоне ПЭС различной степени выраженности с имплантацией линзы МИОЛ-Аккорд. На сканограммах УБМ в послеоперационном периоде выявлена децентрация ИОЛ в 40% случаев.

В 25 случаях децентрация не превышала 0,25 мм, что не повлияло на бифокальное функционирование МИОЛ-Аккорд. В 7 случаях у пациентов с III стадией ПЭС децентрация была более 0,25 мм и у двух из них некорригированная острота зрения вблизи не превышала 0,3.

Таким образом, ультразвуковая биомикроскопия является обязательным методом исследования перед факоэмульсификацией осложненной катаракты с плановой имплантацией псевдоаккомодирующих ИОЛ.

Ключевые слова: ультразвуковая биомикроскопия, псевдоэксфолиативный синдром, децентрация ИОЛ, осложненная катаракта.

I.V. MIKHINA, O.L. PHABRIKANTOV

Tambov branch of «Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N.Fedorov» of the Ministry of Health of Russian Federation

Phenomena of postoperative period in patients with multifocal intraocular lenses and pseudoexfoliation syndrome

According to literary findings, pseudoexfoliation syndrome accompanies cataracts of different etiology and its frequency amounts to 70%.

The study included 56 patients (80 eyes) with complicated cataract on the background of pseudoexfoliation syndrome of different degree with lens MIOL-Accord. On the UBM scans IOL decentration was revealed in 40% of cases in the postoperative period.

In 25 cases the decentration didn’t exceed 0.25 mm, what didn’t affect MIOL-Accord bifocal functioning. In 7 cases in patients with III degree of pseudoexfoliation syndrome the decentration exceeded 0.25 mm and in two of them uncorrected visual acuity didn’t exceed 0.3.

Читайте также: Операции при сосудистом бельме роговицы глаза

Thus, ultrasound biomicroscopy is a compulsory method of investigation before complicated cataract phacoemulsification with planned implantation of the pseudoaccomodative IOL.

Key words: ultrasound biomicroscopy, pseudoexfoliation syndrome, decentration of intraocular lenses, complicated cataract.

В настоящее время с большим интересом обсуждается проблема контрактуры капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ [1-3]. Понятие «контрактура капсульного мешка», или «синдром сокращения капсулы», впервые введено J. Davison в 1993 году.

Данный процесс включает пролиферацию клеток капсулярного эпителия с формированием волокон, которые в дальнейшем приводят к уплотнению капсулы с последующим сокращением капсульного мешка и формированием контрактуры [1-3].

Многократными исследованиями доказана высокая частота изменений капсульного мешка у пациентов с системными, синдромными заболеваниями, наличием сопутствующей патологии глаза: при глаукоме, миопии высокой степени, диабетических, травматических и увеальных катарактах, пигментной абиотрофии сетчатки [1].

Особое место в частоте помутнений капсульного мешка после экстракции катаракты отводится осложненным катарактам на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) [2, 3]. По данным литературы, ПЭС сопутствует катарактам различной этиологии, и частота его доходит до 70%.

ПЭС является патологией, при которой изменения структур глаза не всегда позволяют прогнозировать клинические и функциональные результаты хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ, несмотря на возможности современных технологий.

Фиброз капсульного мешка диагностируется в различные сроки после операции, чаще от 6 месяцев до 5 лет и в 50% случаев имеется тенденция к его прогрессированию по мере увеличения срока послеоперационного наблюдения. Так, по данным Schaumberg, частота этого осложнения через 1 год после операции составляет 11,8%; через 3 года — 20,7% и 28,5% — через 5 лет.

Сокращение капсульного мешка наиболее выражено в первые 3 месяца после операции, а при ПЭС — уже к 1 месяцу после операции [2]. Проведенные рядом авторов исследования переднего капсулотомического отверстия после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, показали, что идеальный размер капсулорексиса — 5.5-6.

0 мм [4], при этом сокращение капсулорексиса к 3 месяцам после операции доходит до 15-20%. При меньшем диаметре переднего капсулорексиса происходит адгезия листка передней капсулы с оптикой ИОЛ и отмечается не только предрасположенность к контрактуре, но и большая частота помутнения задней капсулы.

Изменения сохраненной в ходе операции капсулы хрусталика, которые проявляются ее помутнением, фиброзными изменениями, контрактурой являются на сегодняшний день частой причиной ухудшения зрения [4].

Помутнение листков передней капсулы (переднего капсулорексиса), как правило, сопровождается контрактурой капсульного мешка, приводящей к ухудшению зрения и децентрации ИОЛ, что особенно нежелательно в глазах с мультифокальными ИОЛ. Указанные изменения капсульного мешка в настоящее время являются основной причиной повторных хирургических вмешательствам по репозиции ИОЛ, а в некоторых случаях ее замене или удалению.

Цель работы — изучить особенности течения послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерных мультифокальных ИОЛ на фоне ПЭС и определить доклинические критерии развития контрактуры капсульного мешка.

Материал и методы

В исследование были включены 56 пациентов (80 глаз) с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома различной степени выраженности, которым была проведена неосложненная факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной линзы МИОЛ-Аккорд.

Возраст пациентов варьировал от 59 до 82 лет (средний возраст составил 62,7±3,3 года), из них 31 женщина и 25 мужчин. Срок наблюдения — от 6 месяцев до 2 лет.

Всем пациентам перед операцией проводилось стандартное офтальмологическое обследование и дополнительно ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), эндотелиальная микроскопия, электрофизиологические исследования.

При обследовании особое внимание уделялось наличию псевдоэксфолиативного синдрома, степень выраженности которого оценивалась по классификации Ерошевской Е.Б. (1997). Острота зрения с коррекцией до операции составила от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,25±0,05). ВГД перед операцией было в пределах нормы у всех пациентов. Максимальный медикаментозный мидриаз перед операцией составил 4-6 мм.

Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией МИОЛ-Аккорд. Расчет линз производился по общепринятым формулам, рефракция цели — эмметропия.

При окончательном выборе силы имплантируемой линзы МИОЛ-Аккорд предпочтение отдавалось линзе, обеспечивающей слабую (до 0,25 дптр) миопию.

МИОЛ-Аккорд — заднекамерная монолитная эластичная бифокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН» [5-7] — имеет плоско-выпуклую форму с дифракционной структурой диаметром ~ 5,0 мм на задней плоской поверхности)[8].

Край оптического элемента и гаптики линзы прямоугольный. При III стадии ПЭС (по данным УБМ) интраоперационно имплантировали внутрикапсульное кольцо. Все операции прошли без осложнений. Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по классификации Федорова С.Н., Егоровой Э.В. (1992).

Правильность центрации МИОЛ-Аккорд по оптической оси глаза определялась по световому рефексу осветителя щелевой лампы по отношению к дифракцонным зонам, которые визуализируются при биомикроскопии, децентрация по краю зрачка определялась по симметричности положения края зрачка относительно циркулярных дифракционных зон (Искаков И.А., Черных В.А., 2009) [8].

Ультразвуковая биомикроскопия явилась базовым методом настоящего исследования.

Для изучения интересующих структур использовали датчик с частотой 50 мегагерц и разрешающей способностью 50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 4 мм, латеральное разрешение 20 мкм и позволяло одномоментно исследовать участок величиной 5×5 мм.

УБМ-исследование проводилось всем пациентам до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1 год после операции.

Определяли следующие параметры: глубина передней камеры, дистанция «трабекула — радужка», дистанция «трабекула — цилиарные отростки», акустическая плотность исследуемых структур относительно плотности склеры исследуемого глаза, которую принимали за 100 %, протяженность волокон цинновой связки, наличие и локализацию псевдоэксфолиативного материала на структурах переднего сегмента глаза с определением стадии псевдоэксфолиативного процесса по классификации Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. (2006).

В зависимости от стадии ПЭС по УБМ классификации были сформированы 3 группы: I группу составили 12 пациентов (17 глаз) с I стадией ПЭС. Ко II группе, со II стадией ПЭС, были отнесены 37 пациентов (53 глаза).

Пациенты с III стадией ПЭС были отнесены к III группе — 7 пациентов (10 глаз).

У всех пациентов со II стадией ПЭС определялся частичный лизис задней порции цинновой связки, остальные порции связки были сохранны и различались по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм.

Результаты и обсуждение

Полностью ареактивное течение (реакция 0 степени) отмечено в 89% случаев (71 глаз). Реакция I степени наблюдалась в 9% случаев (7 глаз).

У 2 пациентов (2,5 %) с ПЭС III степени в 1–3-и сутки после операции была выявлена реакция III степени: отмечены умеренная складчатость десцеметовой мембраны, феномен Тиндаля I-II степени во влаге передней камеры. Выявленные симптомы были купированы на фоне проводимого медикаментозного лечения.

Реактивная гипертензия наблюдалась в раннем послеоперационном периоде в 5 (4,5%) клинических случаях. Нормализация ВГД наступала в течение первых суток после операции под влиянием проводимой гипотензивной терапии.

Острота зрения вдаль и вблизи после операции повысилась у всех пациентов с имплантированной линзой МИОЛ-Аккорд (табл. 1). Таким образом, 50 пациентов (89%) не нуждались в дополнительной очковой коррекции и были удовлетворены зрением вдаль и вблизи.

Таблица 1.

Острота зрения вдаль и вблизи при выписке

Группа пациентов с линзой	ОЗ вдаль	ОЗ вблизи
без корр.	с корр.	без корр.	с корр.
МИОЛ-Аккорд	0,75±0,14	0,92±0,61	0,60±0,11	0,71±0,12

В послеоперационном периоде децентрация МИОЛ-Аккорд 0,25-0,5 мм отмечалась на 25 глазах (31,3%), от 0.5 мм до 0.9 мм — в 7 клинических случаях (8,7%). Ни в одном случае децентрация ИОЛ не достигла более 0.9 мм. У пациентов был проведен анализ взаимосвязи степени децентрации и остроты зрения для дали и близи (табл. 2).

Таблица 2.

Острота зрения пациентов в зависимости от степени децентрации ИОЛ

Параметры	Степень децентрации ИОЛ, мм
Отсутствует	0,25-0,5	0.5-0.9
ОЗ для дали без коррекции	0.76±0.11*	0.75±0.09*	0.57±0.05**
ОЗ для близи без коррекции	0.6±0.09*	0.6±0.06*	0.51±0.08**

* (р>0.05) ** (р