Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный и востребованный метод лечения патологии сетчатки, однако на данный момент ЛКС чаще рассматривают как вспомогательный метод, дополняющий основное хирургическое вмешательство [1—7].
На наш взгляд, своевременно выполненная коагуляция сетчатки на ранних стадиях развития отслойки сетчатки (ОС) не уступает по эффективности традиционным хирургическим методам.
Некоторые авторы утверждают, что ЛКС способствует лучшим результатам хирургического лечения после применения склерального пломбирования и пневморетинопексии [1, 8—10].
Единого метода лечения ОС не существует [11, 12], и тактика лечения во многом зависит от места локализации, занимаемой площади, размера и формы разрыва. ЛКС является неотъемлемой частью хирургии отслоек сетчатки, выступая при этом в качестве основного метода лечения ретиношизиса и локальной отслойки сетчатки [1, 12—14].
Хотя на сегодняшний день отсутствуют явные показания к ЛКС как самостоятельному методу лечения при разрывах сетчатки с ее локальной отслойкой, цель работы — определить эти показания и оценить эффективность ЛКС после различных видов хирургического лечения ОС, кроме витрэктомии. Пациенты, которым была выполнена витрэктомия, в данное исследование включены не были, а данный метод лечения будет нами подробно освещен в следующих статьях.
Под наблюдением находилось 160 пациентов (165 глаз) с различными видами ОС и ретиношизиса, период наблюдения составил 11 лет. Все пациенты были разделены на пять групп.
В 1-ю группу вошли пациенты, которым было выполнено пломбирование (секторальное либо циркулярное) совместно с отграничительной ЛКС (рис. 1, а, б). Группу составил 41 пациент (41 глаз).
Сюда не вошли пациенты с разрывами, локализованными в верхнем секторе. При распространении субретинальной жидкости в межаркадную зону (без вовлечения макулы) проводили ЛКС по границе отслоенной сетчатки как подготовку к оперативному вмешательству.
Далее ЛКС проводили после пломбирования по краю разрыва на валу.
Рис. 1. Результат склеропломбирования с последующей ЛКС разрыва на пломбе.
а — разрыв с ОС до этапа оперативного вмешательства; б — состояние после выполненного пломбирования и отграничительной коагуляции сетчатки.
Во 2-й группе 24 пациентам (24 глаза) с периферической хориоретинальной дистрофией в нижних отделах была выполнена пневморетинопексия совместно с отграничительной ЛКС.
Разрывы, приведшие к ОС, у пациентов этой группы были локализованы преимущественно в верхних квадрантах, при этом граница отслоенной сетчатки была выше верхней височной сосудистой аркады. Данную группу мы разделили на две подгруппы, по 12 человек (12 глаз) в каждой.
В 1-й подгруппе всем пациентам провели профилактическую отграничительную ЛКС в нижних квадрантах, во 2-й подгруппе ее не проводили.
В 3-ю группу вошли 19 пациентов (24 глаза) с прогрессирующим ретиношизисом с разрывом во внутреннем листке (рис. 2, а, б; 3, а, б). Пациентам данной группы была выполнена только отграничительная ЛКС без дополнительных хирургических вмешательств.
Рис. 2. Изображение разрывов во внутреннем листке ретиношизиса.
Стрелками указаны границы ретиношизиса.
Рис. 3. Изображение прогрессирующего ретиношизиса с разрывом в верхненаружном квадранте.
а — ЛКС в виде монотерапии неэффективна. Выполнена дополнительная лазерная коагуляция по новой границе ретиношизиса с пневморетинопексией и последующей ЛКС разрыва; б — дополнительная ЛКС по новой границе ретиношизиса проведена с целью профилактики смещения уровня ретиношизиса в макулярную зону при введении газа в полость стекловидного тела. Стрелками обозначены следы поэтапной ЛКС.
В 4-й группе у 26 человек (26 глаз) были выполнены пневморетинопексия, пломбирование и отграничительная ЛКС. Разрывы у пациентов данной группы были локализованы в верхних квадрантах сетчатки (рис. 4, а—в).
Рис. 4. Состояние после склеропломбирования и пневморетинопексии с последующей ЛКС разрыва на валу.
а — свежий клапанный разрыв; б — пневморетинопексия (пузырь газовоздушной смеси в полости стекловидного тела); в — склеропломбирование с последующей ЛКС на валу. Стрелками указаны края разрыва с ОС.
5-ю группу составили 50 пациентов (50 глаз) с локальной ОС, которые также были разделены на две подгруппы: в 1-ю (20 пациентов — 20 глаз) вошли пациенты с ОС, занимающей два квадранта, при этом с верхней локализацией — 8 пациентов (8 глаз, 40%), с нижней — 12 пациентов (12 глаз, 60%), в то время как во 2-ю были включены 30 пациентов (30 глаз) с ОС, занимающими один квадрант, из них у 11 пациентов (11 глаз, 37%) — верхняя локализация, а у 19 пациентов (19 глаз, 63%) — нижняя (рис. 5, а, б). Пациентам 5-й группы выполнили отграничительную ЛКС в качестве монотерапии (рис. 6, а, б).
Рис. 5. Результат отграничительной ЛКС клапанного разрыва с ОС.
а — клапанный разрыв в нижненаружном квадранте с ОС, занимающей весь квадрант; б — состояние после ЛКС по границе ОС. Период наблюдения — 6 лет.
Рис. 6. Изображение свежих крупных клапанных разрывов в верхних квадрантах.
а — до; б — после отграничительной ЛКС. Стрелками указаны края разрыва.
Лазерную коагуляцию сетчатки проводили диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм с помощью отечественной лазерной установки «LAHTA» фирмы «Милон». Для биомикроскопического контроля во время операции использовали трехзеркальную линзу Гольдмана.
Параметры излучения: диаметр пятна 150—200 мкм, мощность излучения от 300 до 1700 мВт (выбор мощности зависел от интенсивности пигментации глазного дна, помутнения в оптических средах, а также присутствия газовоздушной смеси в полости глазного яблока), добивались при этом получения желтого коагулята, соответствующего 2—3-й степени по классификации L’Esperance.
Пломбирование было стандартным: обрабатывали операционное поле, разрезали конъюнктиву, прямые мышцы брали на уздечные швы. Разрывы локализовали силиконовой губчатой пломбой, офтальмоскопически убеждались в правильном контакте с разрывом и фиксировали пломбу, ушивали зоны хирургического вмешательства.
Пневморетинопексию проводили по стандартной методике: после обработки операционного поля через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5 мм от лимба, в полость стекловидного тела вводили 0,5 мл перфторциклобутана (газ C2F6), далее производили пункцию передней камеры, удаляя при этом некоторое количество переднекамерной влаги до нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД).
Всем пациентам был назначен постельный режим, в зависимости от локализации разрыва требовалось строгое соблюдение положения головы.
При частичном прилегании сетчатки после отграничительной ЛКС применяли поэтапную или наступательную лазерную коагуляцию, начиная с коагуляции в зоне между отслоенной и интактной сетчаткой. Коагуляцию проводили в шахматном порядке в 4—5 рядов.
При этом коагуляты в первых рядах наносили значительно чаще и плотнее друг к другу, чем в остальных рядах. Затем пациенту назначали повторный постельный режим в течение 1—2 дней и проводили следующий этап лазерной коагуляции по новой границе отслоенной сетчатки.
Таким образом, проводили наступательную ЛКС.
После ЛКС пациентам назначали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты в каплях в течение 1 нед. При необходимости проводили дополнительную отграничительную ЛКС.
В дальнейшем осмотр пациентов проводили через 3, 6 мес и 1 раз в год.
У пациентов 1-й группы во всех случаях после ЛКС отмечали полное блокирование разрывов и зоны отслоения сетчатки.
При распространении субретинальной жидкости (СРЖ) в межаркадную зону (без вовлечения макулы) в процессе склеропломбирования уровень СРЖ может сместиться в макулу.
С целью профилактики распространения отслойки пациентам проводили барьерную ЛКС в два плотных ряда во избежание последующего фиброза макулы.
Всем пациентам этой группы после склеропломбирования проводили ЛКС по краю разрыва на валу. При невозможности полного блокирования разрыва по краю коагуляцию выполняли вдоль вала.
- У 5 пациентов (12% случаев) в отдаленном периоде отмечено смещение пломбы с рецидивом ОС, что явилось основанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки по валу вдавления у тех пациентов, которым было выполнено склеропломбирование.
- Во 2-й группе в одном случае не удалось достичь прилегания сетчатки в связи с большим размером разрыва.
- Газовоздушная смесь попала за края разрыва, вследствие чего возникла необходимость проведения дополнительного пломбирования разрыва с последующей витрэктомией.
Отграничительную ЛКС проводили по стандартной методике. Пневморетинопексия нами выполнялась реже, чем другие вмешательства, в первую очередь это связано с быстрым прогрессированием верхних ОС и поздним обращением пациентов.
В нашей практике при проведении пневморетинопексии частым осложнением были нижние разрывы сетчатки вследствие перераспределения силы натяжения (тракции). Это объясняется отсутствием тотальной отслойки стекловидного тела.
В 1-й подгруппе 2-й группы, пациентам которой проводили профилактическую ЛКС в нижних квадрантах, не отмечено ни одного случая разрыва как результата введения газовоздушной смеси. В то время как во 2-й подгруппе 2-й группы в трех случаях из двенадцати (25%) возникли разрывы в нижних квадрантах.
В связи с этим было принято решение провести профилактическую ЛКС в нижних квадрантах до этапа введения газа на глазах с имеющимися периферическими витреохориоретинальными очагами.
В 3-й группе пациентов удалось блокировать прогрессирование ретиношизиса во всех случаях. У 5 пациентов (5 глаз) (26%) ретиношизис отступил к периферии от созданного барьера коагулятов. В этих случаях проводили наступательную ЛКС по новой границе ретиношизиса (рис. 7).
Рис. 7. Состояние после наступательной ЛКС при регрессе ретиношизиса.
Интервал между этапами ЛКС — 2 нед. Цифрами обозначены этапы наступательной коагуляции.
Данный метод лазерной коагуляции выполняли в несколько этапов: сначала проводили отграничительную лазерную коагуляцию по границе ретиношизиса в 3—4 ряда на расстоянии 0,5 диаметра коагулята в шахматном порядке. После процедуры пациенту рекомендовали постельный режим в течение 10 дней.
У 6 пациентов (7 глаз) (32%) граница ретиношизиса отступила от созданного барьера на 0,5—1 диаметр диска зрительного нерва. Этим пациентам проводили второй сеанс ЛКС, что позволило зафиксировать новые границы ретиношизиса.
Необходимость в третьем сеансе ЛКС возникла в двух случаях (2 глаза, 29%) из семи, где граница ретиношизиса отступила более чем на 2 диаметра диска зрительного нерва в течение 1-го месяца после проведения второго сеанса ЛКС.
В одном случае в отдаленном периоде (2 года) отмечено прогрессирование ретиношизиса за пределы созданного барьера в связи с выраженной тракцией стекловидного тела при его задней отслойке. В этом случае был создан новый состоятельный барьер лазерных коагулятов (период наблюдения 4 года).
В 4-й группе пациентов прилегания сетчатки удалось достичь во всех случаях. ЛКС проводили по стандартной методике.
В 1-й подгруппе 5-й группы у двух пациентов (2 глаза, 10%) с отслойкой сетчатки, занимающей два квадранта (оба верхних), отмечено прогрессирование ОС после ЛКС в течение 1-го месяца, что объясняется тем, что пациенты не соблюдали постельный режим и допускали чрезмерную физическую нагрузку. В связи с этим была выполнена эффективная отграничительная ЛКС по новой границе ОС (период наблюдения составил 5 лет).
Во 2-й подгруппе у 30 пациентов в 100% случаев удалось отграничить зону локальной отслойки, добившись устойчивого результата (период наблюдения 10 лет). Такую ситуацию можно объяснить в том числе площадью поражения сетчатки (задействованных квадрантах), при этом, чем меньше занимаемая площадь отслойки сетчатки, тем эффективнее ЛКС в виде монотерапии.
Также ЛКС подвергались частично самоотграниченные отслойки сетчатки, при этом проводили коагуляцию на границе отслоенной и интактной сетчатки, где демаркация была несостоятельна (рис. 8). Эти пациенты не были включены в исследование в связи с отсутствием риска прогрессирования в большинстве случаев.
Рис. 8. Изображение ретиношизиса с демаркационными линиями.
а — с несостоятельной; б — с состоятельной.
При наличии разрыва с незначительной локальной отслойкой сетчатки (менее одного квадранта) рекомендовано применять ЛКС в качестве монотерапии с последующим регулярным наблюдением (1, 3, 6 мес, 1 год).
В связи с риском возникновения тракционных дефектов сетчатки в нижних квадрантах во время введения газовоздушной смеси в полость стекловидного тела при наличии патологии сетчатки рекомендуется проводить ЛКС до этапа пневморетинопексии.
При наличии больших разрывов, несмотря на их верхнюю локализацию, проведение пневморетинопексии не показано в связи с возможностью попадания газа за края разрыва — под сетчатку, приводящего к увеличению исходного размера разрыва и распространению ОС.
После проведения склеропломбирования необходимо проведение ЛКС по пломбе на валу вдавления, отграничивающей разрыв по краю, так как с течением времени пломба может сместиться, вызвав рецидив ОС.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И.В., З.С.
Сбор и обработка материала: И.В., З.С.
Написание текста: З.С.
Редактирование: И.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Пневморетинопексия
Фторсодержащие газы, такие, как сульфургексафторид (SF6) или перфлюорокарбоны (С3Р8 и C4F8), стали широко применяться в витреальной хирургии. Введенные в СТ, они могут блокировать разрыв сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке и создавая условия для образования хориоретинальной спайки. В отличие от других газов фторсодержащие газы могут оставаться в СТ в достаточном для блокирования разрыва объеме до двух недель и более. Медленное рассасывание этих газов связано с тем, что они обладают способностью адсорбировать растворенный в тканевых жидкостях азот и увеличивать за счет этого свой объем. Чтобы избежать связанного с расширением газа повышения ВГД, необходимо вводить его в виде 20%-ной смеси с воздухом (20% газа, 80% воздуха).Использование метода пневморетинопексии возможно при свежих ОС с небольшим (менее 1/2 диаметра ДЗН) разрывом сетчатки, расположенным в верхней половине глаза. Эта операция противопоказана при глаукоме, выраженной ПВР в стадиях С и Д, при невозможности расширить зрачок.
Техника операции. Операция проводится под местной анестезией при максимальном мидриазе в положении больного лицом вниз. Для создания такого положения необходимо поднять головной копен, операционного стола под углом 40-45°. Пациент укладывается так, чтобы подбородок упирался в край стола, а голову можно наклонить вниз.
В шприц 10 мл через миллиноровый фильтр набирают 1,0 мл таза и 4,0 мл воздуха. На шприц одевают тонкую (0,45 х 25 мм) одноразовую иглу длиной 15,0 мм. Прокол через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиарного тела проводят в 4,0 мм от лимба в меридиане 6 часов.
Под офтальмоскопическим контролем с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа хирург направляет конец инъекционной иглы к центру СТ. Ассистент нажимает на поршень шприца, вводит 0,3-0,4 мл газовой смеси. Пузырьки газа поднимаются вверх к заднему полюсу глаза. Тонус глаза несколько возрастает.
Ассистент начинает оттягивать поршень шприца, создавая в нем разряжение и аспирируя жидкость из СТ в количестве 0,3-0,4 мл, что приводит к снижению ВГД. Поскольку шприц расположен вертикально, иглой вверх, аспирированная жидкость стекает в шприце вниз.
Ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит в полость СТ новую порцию газа и вновь производит аспирацию. Введение газа и аспирация чередуются несколько раз до тех пор, пока значительная часть полости СТ не заполнится газовой смесью.
[banner_centerrs]
{banner_centerrs}
[/banner_centerrs]
Очень важно, чтобы газ заполнял полость в виде одного пузыря и не дробился на множество мелких. Для этого в момент введения хирург под офтальмоскопическим контролем должен продвинуть иглу вверх так, чтобы конец иглы вошел в один из наибольших пузырей газа, введенных на первых этапах (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Газово-жидкостный обмен, введение газа под контролем офтальмоскопа
В момент аспирации иглу необходимо вывести из пузыря, оттянув ее вниз (рис. 7.2). 
Рис. 7.2. Газово-жидкостный обмен, аспирация жидкости
Все следующие введения газа нужно производить внутрь того же пузыря. Газовый пузырь, поднимаясь вверх, давит на сетчатку, вытесняя из-под нее СРЖ, которая через разрыв выходит в полость СТ.
В ходе операции может возникнуть трудность с аспирацией, особенно на первых этапах. Если конец иглы попадает в зоны плотного, оформленного СТ, то оно может блокировать тонкую иглу, засасываясь в нее. В таком случае не следует форсировать аспирацию.
Нужно выдавить уже всосавшееся СТ и переместить конец иглы в другое место. Необходимо помнить, что плотные участки СТ расположены у его основания и пристеночно. Наилучшее место для аспирации расположено к виску и кзади от геометрического центра СТ.
Перемещение иглы необходимо контролировать офтальмоскопически. Это особенно важно при высоких пузыревидных ОС.
После того как СРЖ вытесняется из-под сетчатки газом и через разрыв выходит в СТ, аспирация заметно облегчается. Очень важно создать в полости СТ достаточно большой пузырь. Необходимо ввести не менее 2,5-3,0 мл газовой смеси.
Операция заканчивается извлечением иглы, введением под конъюнктиву раствора антибиотиков и кортикостероидов и наложением стерильной повязки. На повязку целесообразно приклеить метку, указывающую, в каком положении должен находиться больной. Вынужденное положение придают больному сразу после операции.
Необходимо, чтобы зона разрыва сетчатки занимала самый верхний уровень. Так, например, если разрыв сетчатки был расположен в меридиане 12 часов, пациенту нужно после операции сохранять вертикальное положение.
Если разрыв был на 3 или 9 часах, то больному следует лежать на боку, причем, при разрыве в височной части — на боку, соответствующему здоровому глазу, а если разрыв сетчатки был расположен со стороны носа, то лежать надо на стороне оперированного глаза.
Через 3-4 часа такого вынужденного положения больного нужно провести лазеркоагуляцию зоны разрыва сетчатки. К этому времени края разрыва достаточно плотно прижаты к сосудистой оболочке (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Газовый пузырь поджимает сетчатку в зоне разрыва
Мелкие пузыри либо слились с большим, либо оттеснены им в сторону и не препятствуют лазеркоагуляции, которую лучше всего проводить с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, соединенного фиброглассовым световодом с лазером.
Коагуляты должны наноситься максимально близко к краю разрыва и окружать его в 3-4 ряда (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Лазеркоагуляция краев разрыва через газовый пузырь с помощью бинокулярного офтальмоскопа
Лазеркоагуляция с непрямым бинокулярным офтальмоскопом обычно не вызывает больших трудностей. Следует, однако, пом нить, что луч лазера должен проходить перпендикулярно границе между газом и СТ.
Если луч проходит по краю пузыря, косо к границе газа со СТ, то в силу большой разницы в показателях преломления происходит не только сильное преломление хода луча, но и его отражение и рассеивание.
Этот феномен имеет особо большое значение, когда газовый пузырь небольших размеров и у него соответственно малый радиус кривизны поверхности. При заполнении полости СТ больше чем на 1/2 ее объема эффект этот влияет меньше и коагулировать сетчатку проще.
При расположении разрыва на крайней периферии можно провести трансконъюнктивальную криокоагуляцию области разрыва, используя криогенную аппаратуру.
Этот этап следует также контролировать офтальмоскопически.
Надавливание концом криозонда па стенку глаза в зоне разрыва при одновременной непрямой бинокулярной офтальмоскопии позволяет видеть место коагулята и оценивать степень коагуляции.
После лазеркоагуляции больные должны сохранять то же самое вынужденное положение в течение по меньшей мере 5 дней.
Поскольку фторсодержащие газы вначале расширяются и только затем начинают рассасываться, очень важно следить за состоянием офтальмотонуса. Пик расширения газа приходится на 1-2-е сутки после операции.
Обычно 20%-ная смесь газа с воздухом не дает значительного расширения и не влияет на ВГД. Однако, если отмечается подъем ВГД, нужно назначить прием внутрь диакарба на 1-2 дня.
Длительный контакт газового пузыря с задней капсулой хрусталика может принести к ее помутнению. Поэтому больным следует объяснить, что нельзя лежать на спине до полного рассасывания газа в глазу. Больные видят газ в виде темного, постепенно день за днем уменьшающегося круга.
В период рассасывания газа, несмотря на некоторое расширение режима, больным следует воздерживаться от резких движений, наклонов, поворотов и т.д.
Противопоказано пользоваться воздушным транспортом, потому что изменение атмосферного давления может резко изменить объем газового пузыря, вызвать подъем ВГД и рецидив ОС.
Послеоперационный период может осложниться образованием новых разрывов сетчатки и развитием ОС. Нередко эти разрывы образуются в меридиане, диаметрально противоположном первому разрыву.
Это осложнение связано с усилением тракции в результате воздействия газового пузыря на структуры СТ при его расширении или перемещении.
Чтобы снизить число этих осложнений, необходимо строго проводить отбор больных.
Наличие видимых тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в СТ, определяемые не только офтальмоскопически и биомикроскопически, по и при УЗИ, являются противопоказанием для этого метода лечения.
Критическим моментом усиления тракций СТ на сетчатку является этап формирования газового пузыря в ходе операции. Введение газа надо начинать в задней половине полости СТ.
При высоких ОС это нужно делать в непосредственной близости от сетчатки. Вводить газ следует небольшими порциями (0,3-0,4 мл), дробно.
В случае обнаружения нового, обычно нижнего разрыва сетчатки необходимо провести радиальное эписклеральное пломбирование склеры.
Метод пневморетинопексии отличается простотой и малой травматичностью. Нет разрезов и швов, нет пломб, часто нет и наружной коагуляции.
А поскольку повреждения тканей отсутствуют, нет и рубцовых изменений конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры. Операция легко переносится больными.
Единственным отрицательным моментом является необходимость соблюдать вынужденное положение. Сдерживают распространение этой операции ограниченные показания к ее проведению.
—-
Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.
Ретинопексия — пневматическая и лазерная
Ретинопексией называют технологию хирургического лечения отслойки сетчатки. Термин образован из двух частей «ретина» (retina — сетчатка) и «пексия» (pеху – хирургическая фиксация).В настоящее время используют две основные технологии – лазерную и пневматическую (газом), криоретинопексия (воздействие низкими температурами) применяется редко.
Пневматическая (газовая) ретинопексия — ПРП
В полость стекловидного тела с помощью специальной иглы вводят газ, который внутри глаза превращается в пузырь и прижимает место разрыва и отслойки.
После процедуры необходимо держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения и провести процедура лазерной коагуляции, которая «припаяет» отслоенную сетчатку.
Удаления газа обычно не требуется – через несколько недель от рассасывается самостоятельно.
Рис.1 Этапы пневморетинопексии: 1 — введение газа, 2 — расширение пузыря, его давление на место разрыва, 3 — прилегание сетчатки, рассасывание газа
История метода
Впервые сообщение о лечении регмантогенной отслойки сетчатки (РОС) с применением газа, вводимого внутрь глаза, появилось более 100 лет назад, в далеком 1911 году.
В 1938 году поступило сообщение от Rosengren о первой большой группе пациентов, которые получили лечение отслойки сетчатки с применением воздуха, введенного внутрь глаза, и последующим дренированием образующейся под сетчаткой (субретинальной) жидкости, а также выполнением диатермии ткани сетчатки.[1]
Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания).[2] В США эта операция получила широкое клиническое распространение.
В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения.
Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.
Рост популярности данной технологии стал следствием преимуществ исполнения для врача и хороших послеоперационных результатов для пациента:
- Минимальная инвазивность вмешательства (микропрокол).
- Нет выраженной боли, использование местной анестезии.
- Быстрое восстановление зрения.
- Минимум возможных послеоперационных осложнений.
- Быстрая реабилитация (возвращение к повседневной жизни).
- Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.
Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость операции стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки.[3]
Видео нашего специалиста
Используемые газы
В зависимости от размера и локализации разрыва и отслоения сетчатой оболочки могут использоваться воздух, фторид серы (SF6), перфторпропан (C3F8) и другие перфторуглероды.[4]
Важность положения пациента
Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов – недопонимание со стороны пациента важности правильного положения после операции, как фактор неадекватной тампонады.[5]
Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции.
Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы.
Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких пациента.
Рис.2 Положение головы пациента в зависимости от места разрыва
Первые несколько часов после инъекции газа нужно провести лицом вниз, чтобы пузырь располагался в центральной зоне сетчатки (макуле), далее рекомендуемое положение будет зависеть от локализации отслоения (рекомендует витреоретинальный хирург).
Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами.
Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу (с собственным хрусталиком), с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).
Роль хрусталика глаза
При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред.
При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами.
И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.
Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.
Противопоказания
Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными.[6]
К относительным противопоказаниям относят:
- Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
- Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
- Отслоение с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
- Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции существуют месяцами.
- Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
- Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневматической ретинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.
К абсолютным противопоказаниям относят:
- Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь газовая ретинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тянущей силы со стороны стекловидного тела. В этом случае предпочтительнее проведение микроинвазивной витрэктомии.
- Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
- Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
- Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПРП.
- При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Лазерная ретинопексия — ЛРП
Фиксация сетчатки с подлежащей сосудистой оболочке с помощью нанесения лазерных коагулятов (микроожогов) может осуществляться как отдельная процедура, так и после ранее проведенных склерального пломбирования или газовой ретинопексии.[7]
Рис.3 Схема лазерной ретинопексии (после склерального пломбирования)
Отдельно процедура эффективна при небольших, локальных отслоениях сетчатки. Но даже в этом случае приходится оказывать давление на склеру, чтобы достичь прилежания сетчатки (транспупиллярная лазерная ретинопексия с поддавливанием склеры).
Чаще лазерная ретинопексия проводится через несколько дней после введения газа или наложения склеральной пломбы, т.к. сетчатка хотя и прилежит к сосудистой оболочке, но не фиксирована к ней и без дополнительных «спаек» может произойти рецидив отслойки.
Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая лазерную и газовую ретинопексию.
При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.
Стоимость операций
Пневморетинопексия — 25 000 рублей, лазерная — от 13 000 до 23 000 рублей за 1 сеанс в зависимости от категории слжности. Со всей стоимостью услуг Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.
Отзыв после лечения
Признателен врачам клиники, что спасли мой глаз.
У меня была травма глаза (просто ребенок ткнул пальцем и вот такое!). Сперва обратился в поликлинику — окулист уже направил сюда. Оказалось что на глазном дне были разрывы сетчатки (видмо, из-за моей близорукости) что и привело к беде.
Сперва была операция с воздухом, через 3 дня сделали лазерную коагуляцию на одном глазу. Ещё через две недели — на другом («здоровом») — там тоже были дырки на сетчатке.
Приятного мало, но поговорив с другими пациентами этой клиники (после витрэктомии, у которых был наркоз + собственные хрусталики из-за какого-то масла удалили поставили на их метсо линзы искусственные) понимаю что легко отделался.
Главное — не тянуть с обращением и лечением, особенно если вы еще молоды. Зрение пригодится!
Список использованных источников
- Stewart S, Chan W. Pneumatic retinopexy: patient selection and specific factors. Clin Ophthalmol. 2018 Mar 16;12:493-502. doi: 10.2147/OPTH.S137607. PMID: 29588570; PMCID: PMC5859893.
- Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatic retinopexy. A two-step outpatient operation without conjunctival incision. Ophthalmology. 1986 May;93(5):626-41. doi: 10.1016/s0161-6420(86)33696-0. PMID: 3523357.
- Тахчиди Х.П., Захаров В.Д. Хирургия сетчатки и стекловидного тела. Москва: Изд-во «Офтальмология», 2011.– 188 с., ил.
- В.Д. Захаров Н.С. Ходжаев И.М. Горшков И.А. Маляцинский. Современная хирургия рецидива отслойки сетчатки. Обзор литературы. Офтальмология. — 2012. — Т. 9, №1. — С. 10–13.
- Stewart S, Chan W. Pneumatic retinopexy: patient selection and specific factors. Clin Ophthalmol. 2018 Mar 16;12:493-502. doi: 10.2147/OPTH.S137607. PMID: 29588570; PMCID: PMC5859893.
- Gribomont AC, Croughs P. Traitement simplifié du décollement de rétine: la rétinopexie pneumatique [Simplified treatment of retinal detachment: pneumatic retinopexy]. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1990;235:25-34. French. PMID: 2129930.
- Куликов А.Н., Мальцев Д.С. Паттерн-сканирующая навигационная лазерная ретинопексия при экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки. Современные технологии в офтальмологии № 1 2016.
Пневмосклероз — процесс замещения легочной ткани на соединительную ткань
Пневмосклерозом называют замещение легочной ткани на соединительную ткань. На фоне этого происходят воспалительные процессы в легких, деформация бронхов, легочная ткань сморщивается. Легкие уменьшаются в размерах, теряют воздушность.
Почему так происходит?
Чаще всего пневмосклероз является осложнением заболеваний легких. Сюда можно отнести вирусные инфекции (бронхит, пневмонии). Кроме того, причинами могут быть различные травмы, инородное тело в легких (такое случается при попадании в легкое случайно проглоченных тел), а также при развитии аутоиммунных заболеваний, например при саркоидозе.
Пневмосклероз может вызвать и вдыхание промышленных газов и пыли. Нередко встречается наследственная заболеваемость — пневмосклероз может быть у тех, чьи родители перенесли заболевания легких. При недостаточном лечении заболеваний ткань легких начинает замещаться на соединительную, развивается пневмосклероз. Легкие уменьшаются в размерах и перестают функционировать как положено.
По статистике пневмосклероз чаще возникает у мужчин. Однако, это осложнение встречается в любом возрасте. Пневмосклероз может возникнуть на фоне снижения иммунитета, при приеме препаратов, которые воздействуют на легочную систему.
Кроме того, может быть следствием некоторых заболеваний сердца и сосудов (сердечная недостаточность, тромбоэмболия).
Частое пребывание в помещениях с повышенной задымленностью, места с загрязненной и пыльной поверхностью, длительное курение и работа на вредном производстве также негативно сказывается на легких и может стать причиной пневмосклероза.
Классификация заболевания
Выделают три вида патологии.
- Фиброз – это начальная стадия. Для нее характерны небольшие изменения легких, соединительная ткань чередуется с воздушной легочной тканью.
- Склероз — легочная ткань уплотняется и замещается соединительной.
- Цирроз — последняя стадия пневмосклероза, когда соединительная ткань полностью замещает все структуры легких .При этом уплотняются альвеолы, сосуды и бронхи, органы средостения смещаются в пораженную сторону.
По распространенности процесса выделяют следующие виды:
- Ограниченный (локальный) пневмосклероз, при котором поражается участок легкого.
- Диффузный пневмосклероз легких — при таком процессе легкое поражается полностью. Ткань легкого уплотняется, сам орган уменьшается в размерах, плохо функционирует.
- Возможно поражение обоих легких — это уже довольно серьезное состояние.
Кроме основной классификации, выделяют типы пневмосклероза по поражению легочных структур.
- Альвеолярный вид. Чаще всего наблюдается у лиц после перенесенной тяжелой пневмонии- вирусной или бактериальной. Согласно названию, нарушения происходят в самих альвеолах.
- Интерстициальный вид возникает в ткани, находящейся рядом с бронхами.
- Перибронхиальный вид пневмосклероза происходит близко к бронхам и бронхиолам.
Как проявляется пневмосклероз?
Болезнь начинается с покашливания. С каждым днем кашель усиливается, пациенты описывают такой кашель как мучительный. Человеку становится трудно дышать. Кожа приобретает синюшный оттенок (это называется цианоз). Губы и пальцы рук могут побледнеть . При нарастании симптомов цианоз распространяется на другие части тела.
Во время болезни человек чувствует сильную усталость, утомляемость. Кашель беспокоит практически всех пациентов с пневмосклерозом. Часто выделяется мокрота.
Если не оказана медицинская помощь, болезнь переходит в еще более серьезную стадию — появляются боли в животе, дыхание становится свистящим. В мокроте может встретиться кровь.
Такие симптомы нельзя игнорировать, так как они могут свидетельствовать о сердечной недостаточности.
При ограниченном пневмосклерозе самочувствие пациента плохое, но функции легких могут быть восстановлены. Одной из форм такого вида пневмосклероза является карнификация. Этот вид отличается структурой легкого — последняя становится похожим на сырое мясо. Данный вид вызывает нарушение обмена воздуха в легком.
Особой разновидностью очагового пневмосклероза принято считать карнификацию — Диффузный пневмосклероз поражает целое легкое, в тяжелых случаях оба легких. Легочная ткань в пораженных легких уплотнена, объем легких значительно снижен, нормальная структура утрачена. При таком виде поражения легких легкие ригидны, вентиляция снижена.
При диффузном состоянии поражаются одно или два легких — нередки осложнения в виде сердечной недостаточности, а также летальные случаи.
Начинается данный вид пневмосклероза с непродуктивного кашля, бессонницы, болей в грудной клетке. Человек испытывает беспокойство, он вялый и сонливый. Появляется сильная одышка.
Спустя время развиваются новые симптомы: кашель становится продуктивным, боли в груди усиливаются. Человек ощущает, что не хватает воздуха. В связи с этим больной испытывает частые головокружения.
Грудная клетка меняет свою форму, межреберные мышцы исчезают. Вес человека заметно снижается.
Пневмосклероз у пожилых
В каких случаях возникает такое заболевание у пожилых? Известно, что чем старше человек, тем сложнее ему бороться с инфекциями, в результате чаще развиваются осложнения.
Одним из таких осложнений после перенесенных заболеваний легких является пневмосклероз. У лиц преклонного возраста пневмосклероз может быть из-за снижения эластичности ткани легкого.
Заболеванию сопутствует естественное старение организма.
В результате того, что ткань легкого менее эластична в этом возрасте, происходит нарушение обмена газов в легких, кислорода поступает меньше. Как следствие, легкие уменьшаются, деформируются и не полностью выполняют свою функцию.
Появляются симптомы: одышка, боли в груди, покашливание. В зависимости от особенностей иммунитета, наличия сопутствующих заболеваний добавляются признаки болезни. Чаще всего кашель становится более продуктивным, больные жалуются на слабость, утомляемость.
На шее могут увеличиться вены, появляются боли в мышцах.
Как выявить пневмосклероз?
Определить заболевание поможет врач — пульмонолог. При подозрении на пневмосклероз врач назначает рентген или компьютерную томографию легких. Для того, чтобы выявить поражение сердца, могут предписать ЭКГ сердца.
Часто назначают анализы крови (общий анализ, биохимический) — для определения наличия инфекции.
Во многих случаях болезни помогает спирография — можно определить объем легких, определить, насколько функциональны легкие. Иногда применяют МРТ и КТ легких.
Обследования достоверно покажут мелкие структуры органов дыхания, помогут выявить уровень поражения. После всех обследований проводят лечение в зависимости от стадии процесса.
Лечение и рекомендованные средства
Лечение пневмосклероза должно быть незамедлительным. Проводят его в пульмонологическом отделении. Для лечения активно используют антибиотики — для устранения инфекционного процесса. Чаще всего применяют Амоксиклав, Флемоксин, Сумамед, Аугментин. Препараты выписывают по рецепту. Врач подбирает курс лечения и правильную дозировку лекарства.
Кроме антибактериальных препаратов используют отхаркивающие средства. Такие лекарства помогают отхождению и выведению мокроты. Среди эффективных можно выделить Ацц, флуимуцил, Лазолван, Амброксол.
- Ацц — муколитическое средство, помогает быстрее вывести мокроту из бронхов.
- Флуимуцил — разжижает мокроту,облегчает ее выведение.Кроме того, обладает антиоксидантным действием.
- Амброксол — отхаркивающий и муколитический препарат.Применяется в разных формах- в сиропе и в таблетках. Используется при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в том числе пневмосклероз. Отпускается без рецепта.
- Лазолван. Действующим веществом является амброксол. Препарат повышает секрецию в дыхательных путях, делает мокроты вязкой , что помогает быстрее ее вывести. Кашель проходит, и состояние человека улучшается. Отпускается без рецепта врача.
При наличии сердечной недостаточности рекомендуют такие препараты, как сердечные гликозиды. Данные средства оказывают положительное влияние на сердечную мышцу, уменьшают ее потребность в кислороде.
Кроме того, при сердечных осложнениях на фоне пневмосклероза необходимы препараты калия (Панангин, Магнерот, Аспаркам, Калия оротат). Восполняют дефицит калия и магния, укрепляя сердечную мыщцу от повреждений, предупреждают развитие атеросклероза (образование бляшек в сосудах).Данные средства отпускаются без рецепта врача.
В некоторых случаях рекомендуют глюкокортикостероиды. Это гормональные средства, которые устраняют воспаление. Сюда относят Дексаметазон, Кортизон, Гидрокортизон, Беклазон. Такие средства применяют строго по назначению врача.
Профилактика
В дополнение к лечению рекомендованы лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиолечение. Лечебная физкультура имеет хороший эффект. При выполнении дыхательной гимнастики улучшается дыхательная функция легких, быстрее выводится мокрота. Человеку становится легче дышать.
Физиолечение позволяет восстановить легкие после пневмосклероза. Наиболее эффективны УВЧ грудной клетки — это воздействие электромагнитных полей на человека.
За счет тепла происходит быстрое «заживление» ткани легкого. Ионофорез — еще один метод физиотерапии. При этом лечении используется ток малой величины. Лечение проводят с лекарством — хлоридом кальция.
Важным моментом является соблюдение правильного питания.
При неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое — трансплантация легких. При своевременном лечении успешность выздоровления выше, поэтому важно вовремя обратиться к врачу и выявить заболевание.
Источники
- Непомнящих Г.И. // Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов; Москва: Издательство РАМН // 2005;
- Милишникова В.В.
// Критерии диагностики и решение экспертных вопросов при профессиональном бронхите // Мед. труда и промышленная экология // 2004.
Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией или руководством к лечению со стороны uteka.ru.
Средний рейтинг 5 из 5