Сначала сходящееся, теперь расходящееся косоглазие

Учитывая особую важность понимания родителями проблемы КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ, мы постарались подробно изложить только те особенности возникновения и течения болезни, которые позволят родителям совместно с лечащим врачом помочь ребенку сформировать бинокулярное зрение и избавиться от серьезного косметического дефекта.

Косоглазие – это не столько косметический дефект, сколько тяжелое расстройство зрительного восприятия внешнего мира.

Важно понимание вида косоглазия у ребенка, так как каждый из них имеет свои особенности внешнего проявления и соответственно различные сроки и виды лечения. Косоглазие может быть Паралитическое и Содружественное.

Сначала следует рассмотреть как работают глазодвигательные мышцы нашего зрительного органа. Они обеспечивают поворот глаз, фиксацию взора и конвергенцию (постепенное сведение к глаз носу, по мере приближения предмета). Благодаря этому создаются условия для бинокулярного зрения (сложение двух различных изображений, получаемых мозгом от разных глаз, в единое).

Ограничение движений глаз можно определить, наблюдая за взглядом ребенка при перемещении объекта в разных направлениях (по окружности поля зрения). Понятно, что движение глаз в сторону парализованной (паретичной) мышцы будет ограничено или невозможно.

Наличие и выраженность конвергенции оценивается по возможности пациента фиксировать взгляд на приближающемся к лицу предмете.

При нормальном тонусе глазодвигательных мышц глаза находятся ровно (в ортопозиции), т.е. при рассматривании удаленных предметов глаза параллельны друг другу.

Врачи при обследовании и в диагнозе часто используют понятия ортофории (сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц) и гетерофории (нарушение тонуса одной или нескольких глазодвигательных мышц).

У детей часто выявляется скрытое косоглазие, когда гетерофория незначительная и не нарушает бинокулярное зрение. Объективное косоглазие, в отличие от скрытого, нарушает бинокулярное зрение и может приводить к амблиопии (задержке формирования зрения) и бывает постоянным или периодическим.

Поэтому КОСОГЛАЗИЕ — это постоянное или временное отклонение (часто в заключении указывается как девиация – dev.) одного (или сразу обоих) глаза от точки фиксации взгляда.

При этом всегда важно определить угол косоглазия, т.е. величину отклонения между осями косящего и парного глаза, выраженную в градусах. Самым распространенным является метод определения угла косоглазия по Гиршбергу (так же, часто в заключениях врача, можно встретить метод оценки косоглазия в призменных диоптриях).

Оценивается рефлекс отраженного света, направленного от глаз исследователя (в домашних условиях, например, фонариком телефона) в глаза ребенка. Если оба рефлекса от глаз совпадают с центром зрачка (черная окружность по средине глаза), то говорят об ортофории.

При наличии косоглазия рефлекс на одном или сразу на обоих глазах будет отклонен в ту или иную сторону (сходящееся или расходящееся косоглазие).

При использовании данного метода, величина угла иногда может сильно зависеть от опыта и усердия врача, поэтому точно определить угол косоглазия можно только с помощью синоптофора (специальный аппарат, на котором проводится диагностика и лечение косоглазия).

Часто родителям (иногда и врачам, особенно не офтальмологам) кажется, что у ребенка косоглазие. Обычно такое впечатление возникает, если угол смещения не превышает 3-5 градусов и обусловлено смещением центров глаз в связи особенностями строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение при этом не нарушено, поэтому при мнимом, или псевдокосоглазии лечение не требуется.

Ниже на рисунке представлена схема оценки угла косоглазия (в градусах) по Гиршбергу, в зависимости от положения светового рефлекса относительно зрачка и радужной оболочки.

• Косоглазие объективное (далее просто Косоглазие) развивается при нарушении нормальной работы глазодвигательного аппарата и часто сопровождается нарушением бинокулярного зрения.
• Косоглазие может быть содружественное (угол между глазами не изменяется при их движении) и паралитическое (изменение угла косоглазия при движении глаз и в зависимости от точки фиксации).
• Содружественное косоглазие развивается в раннем детском возрасте при невозможности формирования бинокулярного зрения по причине резкого снижения остроты зрения одного или обоих глаз, различной величины изображений на сетчатках двух глаз (большая разница рефракции на каждом глазу), несоответствия конвергенции и аккомодации, нарушения координации движений глаз и фиксации взора (часто встречается у детей с нарушением ЦНС: ДЦП, эпилепсией, посттравматических изменений), снижения фузионного резерва (способности мозга к слиянию изображений от соответствующих участков сетчаток).
• Среди содружественного косоглазия различают аккомодационное (в очках ребенок никогда не косит),  неаккомодационное и частично аккомодационное (очки уменьшают угол косоглазия или переводят его из постоянного в периодическое).

Так же в зависимости от стороны отклонения бывает сходящееся (глаз косит в сторону носа), расходящееся (глаз косит к уху), вертикальное и смешанное косоглазие. При монолатеральном косоглазии всегда отклоняется только один глаз, а при альтернирующем отклоняется то один, то другой глаз.

При содружественном косоглазии сохраняется объем движений глаз, угол косоглазия парных глаз одинаковый, нет двоения изображения (диплопии). Аккомодационное косоглазие часто возникает в возрасте около 3 лет, при несоответствующей возрасту ребенка рефракции (высокая дальнозоркость и близорукость).

Положение глаза зависит от преобладающей мышцы (при дальнозоркости усиливается конвергенция к носу – сходящееся косоглазие, при близорукости конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи – расходящееся косоглазие).

При своевременной и адекватной очковой коррекции – аккомодационное косоглазие корректируется и зрение формируется физиологически.

Важно показать ребенка детскому офтальмологу в 3 года, когда зрительные нагрузки на близком расстоянии резко усиливаются (много рисует, учит буквы, развивает мелкую моторику рук…).

Неаккомодационное косоглазие связано с нарушением правильной работы глазодвигательных мышц (часто вследствие внутриутробного или раннего постнатального нарушения ЦНС). Поэтому часто нарушения рефракции не выражены, соответственно медикаментозное лечение аккомодации (пенализация, продленная атропинизация) и назначение очков не помогут (но это не означает, что данные методы не могут быть использованы в комплексной терапии).

Исходя из вышеизложенного, складываются основные принципы и направления лечения косоглазия.

Коррекция косоглазия не может быть эффективной без повышения остроты зрения, т.е. устранения амблиопии (плеоптическая терапия).

Обычно применяется окклюзия («заклейка» специальным глазным детским пластырем или окклюдером на соответствующее стекло очков) – «выключение» лучше видящего глаза (если уже сформировалась «ложная макула», то иногда на короткий срок требуется выключение косящего глаза).

Так же не редко используется пенализация (создание искусственного затруднения зрения ведущего глаза с помощью матового стекла и медикаментозного паралича аккомодации – при этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, а лучшим становится амблиопичный глаз).

Для формирования истинной макулы используются методы локальной световой (лазерной) стимуляции центрального отдела сетчатки косящего глаза при эксцентричной фиксации. Иногда с этой же целью в кабинетах охраны зрения используют засвет сетчатки по методике «последовательного образа», когда проводят экранирование истинного центра сетчатки неким образом при резком засвете окружающей сетчатки и образ достаточно длительно сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвета.

Все же основным этапом в лечении косоглазия является ортоптическая терапия – формирование сведения и слияние двух картинок, полученных от разных глаз в единую – развитие бинокулярного зрения (в отличие от плеоптической терапии, которую можно начинать сразу после выявления косоглазия, ортоптика проводится у детей в основном старше 3 лет и при остроте зрения худшевидящего глаза более 0,3 с максимальной очковой коррекцией по стандартной таблице). Существует множество аппаратов, компьютерных программ, тренажеров и пособий для ортоптики, но основным из них является синоптофор, где упражнения проводятся со стереоскопическими картинками, постепенно сближая (или разводя в зависимости от вида косоглазия) их с целью правильного формирования слияния изображений в центральном зрительном анализаторе.

Нередко используется методика диплоптики, которая развивает способность преодолевать искусственно вызванное двоение через восстановления правильной зрительной фиксации центрами сетчатки обоих глаз (призменные очки и тренажеры).

Хирургия косоглазия заключается в ослаблении сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) – удлинение (миотомия) или перемещение (рецессия кзади, теномиопластика) места прикрепления глаза и усиления слабой мышцы – укорочение (резекции, тонорафия) или перемещения места прикрепления (рецессия кпереди). После операции так же продолжают использование плеоптических и ортоптических методик лечения.

Важным для профилактики развития содружественного косоглазия является раннее выявление нарушений рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм, анизометропия), начиная с 6-7 месяцев жизни и с раннего младенческого возраста (после 3 месяцев) обращать внимание на правильного движения глаз у ребенка, строго соблюдая гигиену зрения (не использовать близкие фиксированные игрушки перед лицом в кроватке и на ковриках, а так же исключить доступ ребенка к электронным экранам).

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте при парезах и параличах глазодвигательных мышц. Может возникать как следствие поражения центрального зрительного аназизатора (травмы головного мозга, токсическое действие, ишемии, опухоли и воспаление) , так и непосредственно мышц (травмы орбиты, опухоли, воспаления непосредственно самих мышц или нервов).

При паралитическом косоглазии ограничены или отсутствуют движения глаза в сторону пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза всегда больше угла косоглазия пораженного, часто встречается двоение изображения, что может приводить к глазному тортиколлису (вынужденный поворот или наклон головы в сторону пораженной мышцы). Конвергенция так же бывает часто нарушена.

Лечение паралитического косоглазия, кроме методик, характерных для коррекции содружественного, сначала состоит в возможности максимальной компенсации или стабилизации основного заболевания.

Поэтому сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют строго индивидуально (например, при посттравматическом паралитическом косоглазии хирургическую коррекцию рекомендуют не ранее 6 месяцев после травмы).

Косоглазие у детей и новорожденных

В этой статье мы расскажем вам:

Косоглазие считается одним из самых распространенных диагнозов в детской офтальмологии. С этой проблемой сталкиваются до 7% новорожденных, а еще у 10% малышей оно развивается в течение первых трех лет жизни. Выявить точно врожденное косоглазие у ребенка или приобретенное довольно сложно.

Заболевание поддается коррекции, однако исправление косоглазия у детей — кропотливый труд врачей-окулистов и родителей. Узнайте о причинах, особенностях и методах лечения косоглазия у детей из нашей статьи.

Болезнь имеет несколько названий: гетеротропия (от древнегреческих ἕτερος — другой и τροπά — поворот), страбизм (от древнегреческого στρᾰβής — кривой), однако многие специалисты пользуются понятным нам, пациентам, словом «косоглазие».

Как бы ни звучал диагноз, суть неизменна: заболевание заключается в смещении зрительных осей относительно рассматриваемого объекта и неспособности фиксации на нем.

Вследствие этого нарушается восприятие внешнего мира: он воспринимается с нарушением восприятия объема предметов, предметы могут двоиться, нарушается пространственная чувствительность, острота зрения снижается.

Виды косоглазия

В зависимости от положенных в основу признаков, специалисты выделяют до 25 различных видов заболевания. Так, косоглазие у детей до года может быть истинным или мнимым — причем последнее патологией не является.

При мнимом — или ложном — страбизме ощущение косящих глаз появляется из-за особенностей строения лица: близко посаженных глаз, широкой переносицы или слишком развитого эпикантуса — складки верхнего века.

Кроме того, причиной может стать незрелость нервных и зрительных центров.

Виды косоглазия

Ложный страбизм характерен для младенца: он проходит сам по мере взросления и изменения черт лица, обычно в течение первых 6 месяцев. Косоглазие новорожденного ребенка лечения не требует. Если спустя полгода симптомы не исчезли, ребенка нужно показать офтальмологу для исключения или подтверждения истинного косоглазия.

Первичное и вторичное косоглазие

В зависимости от того, какое заболевание легло в основу появления недуга, косоглазие бывает первичным и вторичным.

Первичное косоглазие появляется в результате нарушений рефракции — дальнозоркости, близорукости, астигматизма. Вторичное — из-за патологии тканей глаза: катаракты, заболеваний глазного дна или стекловидного тела.

Содружественное и несодружественное косоглазие

Данные виды заболевания отличаются друг от друга степенью подвижности глаза с патологией.

Если при содружественном варианте сохраняется его (или их — если поочередно косят оба глаза) подвижность в любом направлении, то при несодружественном подвижность ограничена или отсутствует.

Проблемы с подвижностью органа могут быть вызваны парезами, травмами, аномалиями работы глазодвигательных мышц.

Сходящееся и расходящееся косоглазие

При сходящемся косоглазии у детей (изотропии) один или оба глаза ребенка сходятся к внутренним углам: будто он смотрит себе на переносицу. Это самый распространенный вид детского страбизма, часто проявляющийся уже в первый год жизни. При недостаточном или неэффективном лечении изотропия может привести к появлению дальнозоркости.

Для расходящегося косоглазия у детей — экзотропии — характерно отклонение глаз к вискам. Чаще всего возникает в промежутке от 1 года до 6 лет и может привести к появлению миопии.

Вертикальное и горизонтальное косоглазие

Случается, что пораженный глаз отклоняется не к углам, а вверх или вниз. Такие состояния называют гипер- и гипотропией. При гипертропии родители могут заметить, что ребенок будто пытается рассмотреть свою бровь. Гипотропичный глаз наоборот — направлен вниз, в сторону щеки.

Чаще всего причина данного вида косоглазия кроется в неправильной работе глазодвигательных мышц.

Это далеко не полный список разновидностей заболевания: симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. Кроме того, существуют другие, более редкие виды болезни, которые сложно перечислить в рамках одной статьи.

Причины косоглазия у детей до 1 года

Среди причин врожденного и раннего косоглазия называют:

• инфекционные заболевания матери во время беременности;
• детский церебральный паралич, гидроцефалию и другие нарушения в работе нервной системы малыша;
• генетические заболевания (синдром Дауна и т. д.);
• внутриутробные кровоизлияния;
• аномалии развития органа зрения;
• компенсация врожденных дефектов рефракции;
• опухоли;
• перенесенные заболевания: корь, грипп с высокой температурой, скарлатина, краснуха и т. д.;
• наследственность.

Причины косоглазия у детей до 7 лет

Помимо инфекционных заболеваний, причиной появления страбизма в более позднем возрасте все чаще становятся некоррегированная аметропия (в результате патологии фокус изображения образуется не перед сетчаткой, а позади нее).

Исправление косоглазия у детей

Симптомы косоглазия

Кроме очевидных отклонений, которые обязательно заметят внимательные родители, ребенок с косоглазием может жаловаться на:

• диплопию (двоение). Даже если малыш еще не умеет говорить, родители могут заметить, что ему сложно с первого раза взять в руки тот или иной предмет. Ребенок испытывает трудности при рисовании, активных играх — все потому, что предметы, на которых он старается сфокусировать зрение, двоятся.
• снижение зрения. Часто при страбизме развивается амблиопия — синдром ленивого глаза, при котором пораженный глаз перестает участвовать в зрительном акте.
• «уплощение» восприятия окружающего мира. Из-за нарушений картинка для малыша не выглядит объемной, он не может оценить глубину и расстояние до предметов.
• неприятные ощущения в глазах и головная боль после просмотра 3D в кинотеатре.

Как лечить косоглазие

Тактика лечения косоглазия у детей выстраивается индивидуально — с учетом вида заболевания и сопутствующих патологий. Делать это должен офтальмолог или страбизмолог — узкий специалист, который занимается проблемой косоглазия.

Операция по исправлению косоглазия

Часто для исправления ситуации (особенно при врожденной патологии) требуется оперативное вмешательство. Иногда достаточно правильно подобранного консервативного лечения — специальных методик, упражнений, занятий на аппаратах и дома. Помочь также могут:

• временная окклюзия здорового глаза;
• специально подобранные очки или линзы. Также линзы могут использовать для окклюзии или пенализации в ходе лечения от косоглазия, это удобнее, чем заклейки на глаза.

Кроме того, важен настрой родителей на долгую и кропотливую работу: дети, прошедшие курс лечения косоглазия, нуждаются в дальнейшем наблюдении для закрепления эффекта от лечения, и сохранения правильного положения глаз.

Расходящееся косоглазие. Что такое Расходящееся косоглазие?

Расходящееся косоглазие

Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения.

Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению.

При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.

МКБ-10

H50.1   H50.3

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы расходящегося косоглазия
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение расходящегося косоглазия
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев.

Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте.

Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.

Расходящееся косоглазие

Причины

Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни.

Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок.

Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:

• Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с аномалиями рефракции, среди которых чаще встречаются гиперметропия и миопия высокой степени. Наиболее значимым фактором риска является односторонняя осевая гиперметропия средней либо высокой степени.
• Травматические повреждения. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдается при травмах, затрагивающих экстраокулярные мышцы, костные стенки глазницы или нервы. Посттравматическое косоглазие требует раннего оперативного лечения.
• Неврологические заболевания. Затруднение конвергентно-дивергентных движений возникает в ответ на поражение затылочных долей головного мозга, латеральных коленчатых тел и верхних бугорков четверохолмия. Угол косоглазия непостоянный. Прослеживается корреляция с уровнем внутричерепного давления.
• Помутнение оптических сред глаза. Причиной расходящегося косоглазия могут быть такие заболевания, как бельмо роговицы, катаракта, фиброз стекловидного тела. К виску отклоняется хуже видящий глаз. Сенсорная форма страбизма возникает при снижении остроты зрения ниже 0,1 дптр.

Патогенез

В основе механизма развития расходящегося косоглазия лежит нарушение поступления нервного импульса в зрительную кору головного мозга. Поражение может локализоваться на уровне рецепторного аппарата, проводящих путей, корковых и подкорковых центров.

Процесс бификсации становится невозможным. Как следствие, пациент не способен одновременно направить взгляд и сосредоточить его на предмете обоими глазами. Кнаружи отклоняются оба глаза или тот, зрение на котором ниже.

При интермиттирующем типе болезни наблюдается поочередное отклонение левого и правого глазных яблок.

Классификация

Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма.

На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:

• Постоянная экзотропия. Характерно раннее начало. Первые признаки заболевания обычно выявляются с рождения. Угол девиации стабильный. В патологический процесс вовлечен один глаз.
• Интермиттирующая экзотропия. Первые симптомы проявляются в возрасте до 5 лет. Развитию патологии предшествует экзофория, которая при отсутствии своевременного лечения сменяется тропией.
• Вторичная экзотропия. Выявляется у пациентов с монокулярным зрением. Как правило, становится следствием помутнения оптических сред глазного яблока. Может возникать в любом возрасте. Глаз с более низким зрением отклоняется кнаружи.
• Последовательная экзотропия. Формируется спонтанно в амблиопическом глазу. Предпосылкой может послужить хирургическое лечение эзотропии в прошлом. Угол страбизма по Гиршбергу при соблюдении техники операции не превышает 5-7 градусов.

Симптомы расходящегося косоглазия

Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.

Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.

Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами.

Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению.

Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.

Осложнения

Следствие страбизма – расстройство бинокулярности.

Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток.

Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).

Диагностика

Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:

• Визометрия. При постоянной экзотропии зрение на пораженной стороне снижено. При интермиттирующей форме зрительные функции длительное время могут быть сохранены на высоком уровне. Обследование выполняют без коррекции и в очках.
• Авторефрактометрия. Расходящееся косоглазие зачастую сочетается с рефракционными аномалиями. Согласно статистическим данным, у пациентов превалирует гиперметропия, реже встречается близорукость высокой степени. Исследование проводится в условиях циклоплегии.
• Тест с перекрыванием (cover test). При поочередном перекрывании визуализируются движения глаз с наружной стороны к внутренней. Результаты теста могут меняться в зависимости от того, на каком расстоянии фиксирован взгляд больного. При правильно подобранной коррекции амплитуда движений в очках обычно ниже.
• Четырехточечный тест Уорса. Исследование позволяет определить характер зрения. При небольшом угле косоглазия зрение бинокулярное или одновременное. Постоянный и большой угол ассоциирован с монокулярным характером зрения.
• Обследование на синоптофоре. Позволяет с высокой точностью определить девиационный угол с применением очковой коррекции и без нее. В случае постоянной экзотропии способность к бифовеальному слиянию утрачена.

Лечение расходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:

• Коррекция рефракционных аномалий. Коррекция миопии может положительно влиять на положение глаз. При легкой степени гиперметропии назначение очков не показано. При средней и высокой степени дальнозоркости оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, позволяет лучше контролировать положение глаз. Данные меры являются временными.
• Окклюзия. При расходящемся косоглазии показано закрывание глаза, который не отклоняется в сторону, при помощи специального окклюдера. При альтернирующем страбизме рекомендована поочередная окклюзия с целью профилактики амблиопии.
• Ортоптическое лечение. Направлено на выработку и тренировку резервов бифовеального слияния на синоптофоре. Специальные компьютерные программы дают возможность увеличить объем фузии и развить стереоскопическое зрение в естественных условиях.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы.

При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз.

При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный.

Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам.

Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении расходящегося косоглазия.

Расходящееся косоглазие у детей ✅ Цена в Москве

Расходящееся косоглазие — патологическое состояние, при котором оптическая ось глаза отклоняется от рассматриваемого объекта кнаружи. При нормальном состоянии зрительного аппарата все 6 глазных мышц работают согласованно. А мозг своевременно получает визуальную информацию и реагирует на нее соответствующим образом. Расходящееся косоглазие у детей развивается при сбое в функционировании хотя бы одной мышцы. Чем оно чревато:

• страдает внешний вид ребенка;
• нарушается стереоскопическое зрение;
• становится аномальной конвергенция — способность сводить глаза к переносице.

Патология диагностируется и у взрослых пациентов, но значительно чаще у детей. Сходящееся косоглазие выявляется почти в 3,5 раза реже, чем вторичная экзотропия.

Причины и провоцирующие факторы

Почему возникает расходящееся косоглазие у детей, пока окончательно не установлено.

Одним из определяющих его факторов является генетическая предрасположенность к близорукости или дальнозоркости, которые предрасполагают к страбизму.

В их роли выступают и внутриутробные инфекции, ионизирующее излучение, профессиональные вредности, врожденные патологии. Расходящееся косоглазие возникает также по таким причинам:

1. Аметропия. Отклонение глаз к переносице отмечается на фоне аномалий рефракции, особенно гиперметропии и выраженной миопии.
2. Травмы. Ограниченная подвижность глаза характерна для поражений экстраокулярных мышц, костей глазниц либо нервов.
3. Наличие неврологических патологий. Конвергенция и дивергенция затруднены, если поражены затылочные доли головного мозга, латеральные коленчатые тела.
4. Непрозрачность оптических сред. Патология может быть вызвана бельмом роговицы, катарактой, фиброзом стекловидного тела.

Механизм развития расходящегося косоглазия у детей

Ключевое звено патогенеза расходящегося косоглазия у детей — расстройство прохождения нервных импульсов в зрительную кору. Это часть больших полушарий головного мозга, отвечающая за обработку визуальной информации. Областью локализации поражения могут быть:

• рецепторный аппарат;
• проводящие пути;
• корковые и подкорковые центры.

Синхронная фиксация предметов обоими глазами становится невозможной. Происходит отклонение кнаружи обоих глаз либо того, что видит хуже. Если расходящееся косоглазие интермиттирующего типа, то поочередно смещаются левое и правое глазные яблоки.

Виды и клинические формы

Расходящееся косоглазие у детей может быть врожденным (инфантильным) и приобретенным. Первичная экзотропия классифицируется следующим образом:

• эксцесс дивергенции с отклонением вдаль более чем на 7° по сравнению с девиацией вблизи;
• базовая экзотропия со стабильными показателями девиации;
• недостаточная конвергенция с отклонением вдаль менее чем на 7° по сравнению с девиацией вблизи;
• псевдоэксцесс дивергенции с увеличением экзодевиации вблизи на 10 D и более.

В офтальмологической практике классифицируют и в зависимости от клинических форм:

1. Постоянное. Детский страбизм с ранним началом, появлением первых признаков почти сразу после рождения.
2. Интермиттирующее. Расстройство зрения проявляет себя в 5-летнем возрасте. Его возникновению предшествует расхождение глаз, обусловленное мышечной слабостью.
3. Вторичное. Отклонение наиболее плохо видящего глаза кнаружи возникает на фоне монокулярного зрения и преимущественно при непрозрачности оптических сред.
4. Последовательное. Страбизм с углом менее 7° развивается внезапно на глазу с амблией, в том числе из-за предшествующего оперативного лечения.

При выборе оптимальной терапевтической тактики детские офтальмологи пользуются и такой классификацией:

• паралитическое косоглазие связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц;
• содружественное косоглазие — отклонение глаза от общей точки фиксации с дальнейшим нарушением бинокулярного зрения;
• мнимое косоглазие (кажущееся);
• истинное косоглазие (паралитическое или содружественное косоглазие);
• непостоянное косоглазие (периодическое отклонение);
• сенсорное расходящееся косоглазие (односторонняя экзодевиация);
• скрытое косоглазие (гетерофория);
• альтернирующее косоглазие (перемежающееся);
• монолатеральное косоглазие (одностороннее).

Характерные симптомы расходящегося косоглазия у детей

При постоянном аккомодационном косоглазии один глаз стабильно отклоняется кнаружи с резким снижением остроты зрения. При этом угол экзотропии большой, но рефракционных аномалий нет. Такая форма косоглазия нередко комбинируется с одной из неврологических патологий.

У детей с интермиттирующей экзотропией выраженность симптомов повышается при зрительном перенапряжении, общем недомогании, упадке сил, в стрессовых ситуациях. Родители обычно замечают признаки заболевания в послеобеденное время.

Симптомы нарушения зрительной фиксации особенно заметны, если ребенок смотрит на предмет, расположенный вдали. Такой вариант дивергирующего страбизма требует незамедлительного лечения, иначе пока еще непостоянное расходящееся косоглазие вскоре сменится постоянным.

На какие особенности поведения ребенка нужно обратить внимание родителям:

• прищуривает глаза, чтобы рассмотреть предмет;
• часто трет глаза;
• закрывает один глаз для лучшей фокусировки взгляда на предмете.

Течение болезни сопровождается астенопией — патологическим состоянием, которое проявляется комплексной субъективной симптоматикой зрительного утомления.

При расходящемся косоглазии у детей возникают боли, жжение, рези, пелена перед глазами после зрительных нагрузок. Двоение изображения становится результатом попытки ребенка сфокусировать на нем взгляд обоих глаз.

Дети с расходящимся содружественным косоглазием прикладывают значительные усилия, чтобы один из глаз не начал смещаться кнаружи.

Возможные осложнения

Независимо от того, является глазодвигательное нарушение приобретенным или врожденным отклонением, отсутствие лечение может привести к таким осложнениям:

• скотоме торможения — подавлению сознанием изображения, которое видит косящий глаз, чтобы он перестал двоиться;
• дисбинокулярной амблиопии — «считыванию» мозгом информации, поступающей только от одного глаза для подавления двоения;
• аномальной корреспонденции сетчатки — возникновению новой функциональной связи между желтым пятном нормального глаза и зоной сетчатки в косящем глазу для устранения нарушения бинокулярного зрения под углом косоглазия.

Диагностические мероприятия при расходящимся косоглазии у ребенка

Офтальмологи перед обследованием собирают детальный анамнез. Далее проводится осмотр для оценки подвижности глаз. Врач просит ребенка зафиксировать взгляд на предметах, расположенных вблизи и вдали, в том числе с корригирующими линзами. Диагностировать расходящееся косоглазие позволяет комплекс исследований:

• визометрия — определение остроты зрения по таблицам с картинками или буквенной таблице Сивцева-Головина;
• авторефрактометрия — объективный метод исследования рефракции при помощи компьютерного автоматического рефрактометра;
• тест с перекрыванием — проба с прикрыванием глаза («ковер-тест»);
• четырехточечный цветотест — исследование на проекторе знаков для оценки характера зрения при двух открытых глазах;
• обследование на синоптископе для определения девиационного угла с очковой коррекцией и без.

Если выявлено паралитическое расходящееся косоглазие, то ребенка осматривает невролог, по показаниям проводят электромиографию, электронейрографию, электроэнцефалографию.

Методы лечения расходящегося косоглазия у детей

Выбирая оптимальный вариант лечения, офтальмолог ориентируется на форму и тяжесть течения патологии, возраст пациента, общее состояние его здоровья.

Одновременно проводится коррекция дальнозоркости и миопии, терапия приобретенных и врожденных заболеваний, травматических повреждений.

Оптическая коррекция

Коррекция очками умеренного и выраженного расходящегося косоглазия у детей предупреждает его прогрессирование. Контактные линзы применяются преимущественно у взрослых. Какие очки востребованы для оптической коррекции:

• с призматическими стеклами;
• очки Сидоренко;
• анаглифические очки с разноцветными линзами;
• с призмами Френеля.

Оптическая коррекция является временной мерой и всегда сочетается с другими методами лечения.

Медикаментозное лечение

И при расходящемся, и при сходящемся косоглазии назначаются препараты с витаминами группы B. Именно они принимают активное участие в передаче нервных импульсов и восстановлении поврежденных тканей. По показаниям при расходящемся косоглазии у детей могут использоваться такие средства:

• на основе атропина, расслабляющего глазные мышцы;
• с пилокарпином, препятствующим сужению зрачка.

В комплексном лечении содружественного косоглазия и других его вариантов применяются общеукрепляющие витаминно-минеральные комплексы.

Аппаратная терапия

Аппаратное лечение — один из самых распространенных способов коррекции расходящегося косоглазия. Оно должно начинаться как можно раньше и быть регулярным. Лечение проводится с помощью специальных приборов:

1. Синоптофор. Прибор подает отдельные изображения для каждого глаза, которые нужно совместить, чтобы укрепить глазные мышцы.
2. Хейроскоп. Аппарат для закрепления центральной фиксации глаза, на котором развивается амблиопия, выработки нормального бинокулярного зрения.
3. Стереоскоп. Бинокулярный оптический прибор для формирования единого пространственного образа.

Частота сеансов и продолжительность терапии индивидуальны. Впоследствии аппаратную терапию назначают с профилактическими целями.

Хирургические вмешательства

При тяжелом течении лечить расходящееся косоглазие приходится хирургическими методами:

• при стабильной экзотропии выполняется перемещение наружной прямой мышцы в точку, дающую меньшее ее напряжение с резекций внутренней прямой;
• при интермиттирующей экзотропии перемещаются наружные прямые мышцы обоих глаз, по показаниям резецируются внутренние прямые мышцы

В отличие от консервативного лечения, хирургические вмешательства дают стойкий, часто пожизненный результат.

Прогноз и профилактические меры

Своевременная диагностика и лечение амблиопии определяется благоприятный прогноз. На эффективность терапии оказывают влияние угол экзотропии менее 5° и сохранившееся бинокулярное зрение. Для профилактики страбизма необходимо исправлять дефекты рефракции сразу после их обнаружения. При расходящемся косоглазии у детей профилактические осмотры должны проводиться раз в полгода.

Ответы на часто задаваемые вопросы

В чем опасность расходящегося косоглазия?

Патология не только сильно осложняет жизнь ребенка, но и приводит к неофтальмологическим осложнениям.

При рассмотрении предмета, чтении или письме он непроизвольно поворачивает голову для компенсации угла отклонения. Это становится причиной ухудшения мозгового кровообращения и когнитивных функций, нарушений осанки.

Наличие бинокулярных расстройств может привести к проблемам с обучением, негативно влиять на координацию движений.

В каких случаях не обойтись без операции?

Проводятся хирургические вмешательства в тех случаях, когда вылечить косоглазие консервативными методами не удается. Они показаны при постоянном угле отклонения и диплопии.

Устранение патологии с помощью хирургической операции требуется также при вынужденном положении головы ребенка.

При обнаружении посттравматического косоглазия как можно раньше должно проводиться хирургическое лечение.