Лечение вторичной катаракты и возрастной макулодистрофии

Макулодистрофия представляет собой заболевание глаз, связанное с нарушением питания центральной области сетчатки, разновидность дистрофии сетчатки. Главным образом от этого недуга страдают пожилые люди старше 60 лет. Дистрофия сетчатки поражает, как правило, оба глаза и вызывает значительное снижение зрения. Существует несколько разновидностей болезни, которая протекает в несколько стадий.

Формы заболевания макулодистрофии

Различают «сухую» и «влажную» формы заболевания.

Сухая макулодистрофия

«Сухая» макулодистрофия характеризуется медленным ухудшением остроты зрения. Она возникает в том случае, когда нарушается обмен веществ между сетчаткой и внутриглазными сосудами, что ведет к скапливанию продуктов жизнедеятельности клеток, которые откладываются в виде крошечных бугорков под сетчаткой.

Влажная макулодистрофия

«Влажная» макулодистрофия сетчатки глаза имеет место тогда, когда под сетчатку глаза прорастают новые сосуды, а сквозь их поврежденные стенки проникает кровь или жидкость и накапливается под сетчаткой.

На начальных стадиях влажной макулодистрофии наблюдаются следующие симптомы: затуманивание зрения, искривление предметов, снижение яркости цветов, выпадение букв. С развитием заболевания центральное зрение медленно ухудшается, в центральной части поля зрения появляется непрозрачное или полупрозрачное пятно.

 В этом случае снижение остроты зрения имеет резкий характер – значительные ухудшения могут наступить в течение нескольких дней или недель.

Лечение макулодистрофии сетчатки глаза

Лечение макулодистрофии сетчатки глаза в настоящее время успешно лечится с помощью инъекций препаратов, тормозящих рост новых «вредных» сосудов.

Макулярная дегенерация, будучи серьезным офтальмологическим заболеванием, грозит значительными неприятностями, однако полной потери зрения не наблюдается даже в наиболее тяжелых случаях, поскольку сохраняется парацентральное и периферическое зрение.

Диагностика макулодистрофии

Диагностируется макулодистрофия с помощью осмотра глаз через офтальмоскоп после закапывания капель, расширяющих зрачки.

Другие методы — цветоощущение, флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна, тест с сеткой Амслера, компьютерная центральная периметрия, оптическая когерентная томография – дают возможность уточнить диагноз, определить стадию заболевания и подобрать оптимальную тактику лечения макулодистрофии.

Подробнее о лечении дистрофии сетчатки глаза
Врачи-офтальмологи

Код: А22.26.029

для пациентов пенсионного возраста14 200 руб.

Цена на операцию указана за один глаз

Код: А22.26.029

для пациентов пенсионного возраста19 000 руб.

Цена на операцию указана за один глаз

Код: А22.26.029

для пациентов пенсионного возраста10 400 руб.

Цена на операцию указана за один глаз

Код: А22.26.029

для пациентов пенсионного возраста23 700 руб.

Цена на операцию указана за один глаз

Код: А22.26.010

для пациентов пенсионного возраста38 000 руб.

Цена на операцию указана за один глаз

Код: В01.029.001

Врач-офтальмолог 5050 руб. во время проведения акции 4900 руб. В стоимость входит:

• консультация врача-офтальмолога / ведущего специалиста
• определение остроты зрения
• рефрактометрия
• ультразвуковая биометрия
• офтальмометрия
• тонометрия
• кератопахиметрия
• определение плотности эндотелиальных клеток
• консультация лазерного хирурга
• офтальмоскопия

Возрастная макулодистрофия сетчатки — лечение в Екатеринбурге

Одной из основных причин  полной потери зрения в возрасте от 50 лет является макулодистрофия.

Этот заболевание связано с нарушением обменных процессов в центральной области сетчатки, функция которой заключается в сохранении остроты зрения, и при ее поражении больной может наблюдать искажение рассматриваемых предметов, а позже непрозрачное пятно, которое мешает зрительной функции. Основной причиной серьезных нарушений зрения при этом заболевании является разрушение  фоторецепторов, которые отвечают за зрение, то есть благодаря ним мы можем  видеть предметы и различать цвета.

Формы макулодистрофии

Различают две формы возрастной макулодистрофии: влажную и сухую.

При сухой форме образуются желтые отложения в слоях сетчатки глаза. Чаще всего больной на этой стадии заболевания не ощущает никаких симптомов, особенно, если поражен только 1 глаз, так как  здоровый глаз компенсирует нарушенную работу больного глаза. По мере накоплений отложений макулодистрофия прогрессирует до запущенной стадии и может переходить во влажную форму.

Влажная форма возрастной макулодистрофии гораздо более опасна, ее сухой формы. На данном этапе заболевания под макулой образуются новые кровеносные сосуды, через которые проходят жидкость и кровь.

Данный процесс способствует образованию пузырчатых выемок под макулой, которые и искажают зрение, прямые линии становятся волнистыми, а скопившаяся жидкость и кровь видится пациенту, как темное пятно.

Опасность влажной формы заключается еще и в ее скоротечности по сравнению с предшествующей ей сухой стадии и при развитом повреждении макулы приводит больного к полной слепоте.

Независимо от стадии и вида макулодистрафии в «Клинике микрохирургии «Глаз» имени академика С.Н. Федорова» вам смогут помочь. Проведут диагностику ваших органов зрения, поставят точный диагноз и назначат эффективное лечение макулодистрофии.

Профилактика

Вы находитесь в группе риска развития макулодистрофии, если ваш возраст старше 50 лет, у ваших старших родственников было это заболевание, у вас есть избыточный вес, вы курите, страдаете гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом или воспалительными заболеваниями глаз.

Важно помнить, что самый надежный способ уберечь себя и своих близких от возрастной макулодистрафии – это профилактические визиты к офтальмологу и прохождение полной диагностики зрения.

Это позвонит обнаружить заболевание на самой ранней стадии и вовремя начать лечение и восстановить свое зрения. Основной задачей специалистов «Клиники микрохирургии «Глаз» имени академика С.Н.

Федорова» при работе с пациентами, страдающими возрастной макулодистрафией —  предотвратить слепоту и восстановить зрение. В нашей клинике мы применяем самые современные и эффективные методы  лечения этого заболевания.

Анти-VEGF терапия

В настоящее время применяется ряд эффективных методов лечения данного заболевания, которые направлены на прекращение образования новых неполноценных кровеносных сосудов в глазу и называются «антиангиогенными», «антипролиферативными» видами терапии или «анти-VEGF» видами терапии. Данный вид терапии представляет собой внутриглазные инъекции, которые проводят под местной анестезией в условиях операционной. Анти-VEGF терапия направлена на замедление прогрессирования влажной возрастной макулодистрофии, а в некоторых случаях позволяет улучшить Ваше зрение. В «Клинике микрохирургии «Глаз» имени академика С.Н.Федорова» для лечения этого заболевания испоользуют 2 препарата: Луцентис, который успешно применяется уже много лет, и последней новинки – препарата Эйлеа. Своевременно начатое лечение совместно с применением анти-VEGF терапии дает надежный результат!

Подробнее о интраветриальном введении препаратов Вы можете прочесть по ссылке.

Заказать услугу

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Применение «макулярных» линз при возрастных дегенеративных изменениях сетчатки

Катаракта и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) являются основными причинами слабовидения у пожилых людей. Катаракта является основной причиной слепоты и занимает второе место среди причин нарушения зрения в мире. Более 80% пациентов с катарактой проживают в развивающихся странах с низким доходом.

В 80% случаев зрительные функции, сниженные за счет катаракты, могут быть восстановлены после проведения операции, однако далеко не везде у пациентов есть возможность получить хирургическое лечение [1, 2]. Результаты исследования R.

Acosta и соавторов показали, что распространенность катаракты в Европе, США и Австралии очень значительна — от 5 до 30%.

Распространенность/частота катаракты в Иране равна таковым в некоторых других азиатских странах, таких как Тайвань (10,7%), и Сингапур (9,7%), и выше, чем в таких странах, как Индонезия (2,2%) и Непал (5,3%). Несмотря на научные достижения в борьбе с катарактой в период с 1990 по 2010 г.

, рост заболеваемости ею в мире составляет 1% среди мужчин и 3% среди женщин. В России заболеваемость катарактой оценивается как 320,8 на 100 000 населения ежегодно, причем на долю возрастной катаракты приходится более 90% всех случаев [3]. В нашей стране проводится около 500 000 операций по экстракции катаракты в год.

ВМД — заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки (области желтого пятна — макулы).

Тяжесть заболевания, для которого характерны обширные друзы, изменения пигментного эпителия в виде гипо- или гиперпигментации, географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, неоваскулярная макулопатия, обусловлена центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим прогрессирующим течением. Влажная (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД проявляется развитием отека макулярной области сетчатки вследствие прорастания новообразованных сосудов из хориоидеи с формированием хориоидальной неоваскуляризации. Исходом ВМД является атрофия фоторецепторного слоя, а особенностью ее течения — сохранность периферического зрения в парамакулярной зоне. Лечение данного заболевания в отличие от катаракты не является столь эффективным для большинства пациентов, да и выбор терапевтических возможностей ограничен. Например, у пациентов с неоваскулярной (или «влажной») формой ВМД есть шанс приостановить прогрессирование посредством лазеркоагуляции, фотодинамической терапии или неоднократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза [3—8].

На сегодняшний день, помимо повышения эффективности терапии ВМД, большое внимание уделяется вопросам реабилитации таких пациентов с помощью специальных луп, ручных телескопов, очков (например, с высоким плюсом в сочетании с контактными линзами с высоким минусом для создания телескопического эффекта).

Однако самым перспективным и эффективным способом является применение специально разработанных интраокулярных макулярных линз, которые делятся на 2 типа: первые имплантируются в капсульный мешок во время стандартной факоэмульсификации, вторые — в цилиарную борозду как одновременно с заднекамерной ИОЛ при факоэмульсификации, так и спустя годы в артифакичный глаз [9—11].

Представилось целесообразным провести аналитический обзор некоторых макулярных линз (IOL—VIP и IOL—ВМД, макулярного имплантата Липшица (LMI), призмы Френеля), имплантируемых при стандартной факоэмульсификации в капсульный мешок, сравнить их характеристики и определить недостатки.

Оптические основы имплантации ИОЛ при ВМД

Наиболее распространенный подход, который используется как в первой макулярной линзе IMT (интраокулярном макулярном телескопе), так и в системе ИОЛ—VIP (IOL—VIP system) и ИОЛ—ВМД (IOL—AMD), — принцип Галилея.

Он заключается в использовании двух оптических элементов с высокой положительной и отрицательной силой, которые используются с учетом оптической силы роговицы. Линзы IMT позволяют достичь большего увеличения, чем система IOL—VIP и IOL—ВМД, так как положительные и отрицательные линзы встроены в воздушной среде.

Эта конфигурация увеличивает диоптрическую мощность в каждой из линз в порядке абсолютной величины, чего не может быть достигнуто с линзами, встроенными в водной среде.

Система ИОЛ—VIP требует имплантации положительной линзы в переднюю камеру, и, как и в случае с IOL ВМД, существует вариант, который включает в себя децентрацию одной из ИОЛ для создания смещения ретинального изображения из потенциально поврежденной центральной области сетчатки. IOL—ВМД использует асферичность в положительной линзе для получения глубины фокусировки и является высокоустойчивой к небольшим изменениям в номинальном осевом расстоянии между обеими линзами [12—19].

Другим телескопическим подходом является макулярный имплантат Липшица (LMI), основанный на конфигурации телескопа Кассегрена, который использует зеркала вместо объективов, что обеспечивает высокое увеличение.

Сложность устройства, однако, требует существенных производственных затрат, что экономически невыгодно в сравнении с простой силиконовой или акриловой ИОЛ.

Кроме того, использование небольших зеркал может вызвать риск появления бликов из-за дифракции визуальных помех в элементах, которые должны быть дополнительно исследованы в клинических испытаниях [20, 21].

ИОЛ призма Френеля не обеспечивает увеличения, но смещает ретинальное изображение от потенциально поврежденной центральной макулы к более периферической здоровой области сетчатки.

Для обеспечения требуемого углового смещения изображения необходим подход Френеля (когда оптическая поверхность разбивается на определенные зоны), поскольку на практике невозможно наложение прямой призмы на всю поверхность линзы (один из краев линзы будет слишком толстым).

Потенциальной проблемой этого подхода может быть дифракция и рассеянный свет на краях каждой зоны Френеля.

Система ИОЛ—VIP

Система ИОЛ—VIP состоит из двух линз, которые воспроизводят интраокулярный телескоп Галилея: двояковогнутая ИОЛ с высокой минусовой силой (около 66 дптр) в капсульном мешке действует как линза, а двояковыпуклая ИОЛ с высокой плюсовой силой (около 55 дптр) в передней камере действует как объектив (рис.

1). Обе линзы изготовлены из полиметилметакрилата (ПММА), имеют цельную конструкцию и обеспечивают фильтрацию ультрафиолетового излучения.

Оптика двух линз составляет 5 мм в диаметре с максимальной осевой толщиной 1,5 мм для ПК ИОЛ и периферической толщиной 1,5 мм для ИОЛ в мешке; их общая длина составляет 13 мм [7, 11, 12].

Рис. 1. Макулярные линзы ИОЛ—VIP.

Имплантации системы ИОЛ—VIP предшествует стандартная факоэмульсификация. Из-за толщины ИОЛ в хирургическом протоколе рекомендуется капсулорексис диаметром как минимум 6 мм для облегчения расположения ИОЛ «в мешке» с увеличением темпорального разреза роговицы до 7 мм [12].

Кандидаты на имплантацию ИОЛ—VIP отбираются с использованием программного обеспечения, которое позволяет анализировать их клинические данные.

N. Orzalesi и соавт. в 2007 г. [12] представили результаты наблюдений 40 глаз 35 пациентов со стабильной центральной скотомой, обусловленной макулярной денегерацией, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантатом ИОЛ—VIP-системы.

У всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения (ОЗ) после хирургической и реабилитационных процедур, подтверждающее или превышающее ожидаемые результаты. Средняя послеоперационная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,77 в сравнении с 0,28 до операции.

Было подчеркнуто, что система ИОЛ—VIP субъективно хорошо переносилась пациентами, существенно не ограничивала периферическое поле зрения и не мешала бинокулярному зрению, что делало ее пригодной как для монокулярной, так и для бинокулярной имплантации.

Не было никаких серьезных осложнений во время или после операции, за исключением 1 случая послеоперационного зрачкового блока с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД), который был ликвидирован иридотомией с использованием YAG-лазера.

Кроме того, учитывая размер двух ИОЛ и опасения относительно занимаемого ими пространства в переднем сегменте глаза и их близости к глазным структурам, таким как задний эпителий роговицы и радужная оболочка, низкое количество эндотелиальных клеток являлось противопоказанием к имплантации данной линзы. Следует, однако, отметить, что 20-месячное наблюдение показало уменьшение количества эндотелиальных клеток всего на 7% к концу исследования [12].

Одним из ожиданий пациентов, связанных с имплантацией стандартных моно- или мультифокальных линз, является немедленное улучшение зрения и быстрое возвращение к дооперационной жизни. К сожалению, такие линзы, как IOL—VIP System, требуют сложной визуальной реабилитации.

Существует специальное программное обеспечение, с помощью которого разрабатываются стратегии реабилитации, основанные на предоперационном и послеоперационном обучении предпочтительного фокуса сетчатки.

Все пациенты проходят 2-недельную предоперационную подготовку (двенадцать 30-минутных тренировок) и 3-месячную послеоперационную реабилитационную программу (пять 30-минутных тренировок в 1 нед в течение 12 нед), направленные на обучение и консолидацию предпочтительного фокуса сетчатки [7,12].

Макулярный имплантат Липшица (LMI)

Сразу следует сказать, что данная линза выполнена в двух вариантах и речь здесь пойдет о первом варианте LMI.

Он представляет собой традиционную ИОЛ, которая имплантируется в капсульный мешок через тоннельный разрез 6,5 мм и включает два миниатюрных зеркала в конфигурации телескопа Кассегрена, увеличивая отраженное изображение на сетчатке в 2,5 раза.

Таким образом, пациент видит увеличенное центральное изображение через зеркальный телескоп и нормальное, неувеличенное изображение по периферии ИОЛ (рис. 2). В связи с этим данная модель может быть имплантирована бинокулярно [18, 19].

Рис. 2. Макулярный имплантат Липшица (LMI).а — общий вид; б — принцип работы.

Общий диаметр ИОЛ составляет 13 мм, оптический — 6,5 мм, переднее центральное зеркало — 1,4 мм. Заднее зеркало, которое напоминает форму пончика в диаметре 2,8 мм, имеет центральную прозрачную область диаметром 1,4 мм.

Периферическая зона оптики подобна аналогичной области обычной ИОЛ, чтобы обеспечить неискаженное периферическое зрение. Отражающие поверхности имплантата Липшица покрыты несколькими слоями оксида титана и диоксида кремния (диэлектрические покрытия), что создает зеркальный эффект.

Зеркала имеют толщину 1—2 мм. Вся ИОЛ покрыта полипараксилиленом (парилен С) для повышения биосовместимости.

Имеется сообщение [18], показывающее, что линза LMI была без осложнений имплантирована в 6 «хуже видящих» глаз 6 пациентов с ВМД (4 глаза) или иной макулярной патологией (2 глаза). Улучшение ОЗ составило в среднем 3,66±1,88 строки, МКОЗ с коррекцией вдаль и вблизи значительно улучшилась (p=0,014).

Однако данная имплантированная линза демонстрировала трудности с визуализацией ora-cerrata (граница между зрительной и слепой частью сетчатки) из-за бликов.

Хорошая визуализация глазного дна была вокруг зеркал, но снимки дна, сделанные из центра линзы для пациентов с имплантированной LMI, имели блики от заднего зеркала [18].

Призматическая внутриглазная линза Френеля

Данная линза представляет собой нескладной имплантат из ПММА (рис. 3). Он был создан для оптического смещения центральной скотомы, вызванной ВМД [20].

Рис. 3. Линза Френеля.

Для имплантации выполняется стандартная факоэмульсификация, затем для установки линзы создается склеральный туннельный разрез.

Прототипы (пилотные модели) линзы имеют одинаковую оптическую силу (+20,0 дптр) для коррекции афакии, при этом призматическая ИОЛ Френеля приспособлена для задней поверхности оптики, создавая фиксированное отклонение в 6°.

Это дает ретинальное смещение изображения на 1,8 мм (описывая таким образом круговую область диаметром 3,6 мм) для глаза средней длины в 23,1 мм [21].

В единственной публикации по макулярной линзе Френеля сообщается, что она была имплантирована в 3 глаза у 3 пациентов с прогрессирующей макулодистрофией. Критерии включения — двусторонняя ВМД, корригированная ОЗ вдаль 0,1 и менее в лучшем глазу для имплантации ИОЛ и диаметр поражения макулы, не превышающий более 3,3 мм.

Дооперационная ОЗ без коррекции (НКОЗ) вдаль у всех пациентов составила 0,05, а МКОЗ варьировала от 0,05 до 0,16. После операции 2 пациента сообщили о смещении скотомы и отметили, что это не обусловило какого-либо существенного дискомфорта или диплопии.

Однако 1 пациентка сообщила, что предпочла бы «неоперированный глаз» глазу с призматической ИОЛ, несмотря на то что на глазу с макулярной ИОЛ эксцентричная скотома была менее выражена [22].

ИОЛ—ВМД (IOL—AMD)

ИОЛ—ВМД (IOL—AMD) — новейший тип гидрофобного акрилового устройства для улучшения зрения людей, страдающих ВМД. Имплантат основан на принципе телескопа с использованием двух линз, изготовленных таким образом, что их можно вводить стандартным картриджем с мягким наконечником и системой инжектора при размере разреза 3 мм (рис. 4).

После имплантации оба имплантата позволяют увеличить объект и распределить ретинальное изображение на 3° от фовеа из-за слегка намеченной децентрации имплантированной ИОЛ (0,85 мм). Первая ИОЛ (IOL 1), имплантируемая в капсульный мешок, представляет собой линзу с высокой минусовой силой (–49 дптр) с оптикой 4 мм и общей длиной 11 мм.

Пластинчатая гаптика симметрична и дугообразно смещена назад примерно на 15°. Вторая ИОЛ (IOL 2), имплантируемая в цилиарную борозду, представляет собой линзу с высокой плюсовой силой (+63 дптр) и асферической оптикой в 5 мм. Общий диаметр составляет от 11,75 до 12 мм.

Гаптика наклонена вперед, чтобы увеличить рекомендуемое расстояние между линзами в 2 мм после имплантации [14, 15, 18].

Рис. 4. Линза ИОЛ ВМД (iolAMD).а — общий вид; б — принцип работы.

F. Hengerer и соавт. [19] сообщили, что 3 глаза двух пациентов с визуально значимой катарактой и сухой формой ВМД были прооперированы методом факоэмульсификации с введением IOL AMD. Предоперационная МКОЗ вдаль варьировала от 0,03 до 0,16, а вблизи составила 0,03 или менее.

Осложнений при имплантации данной линзы не было. Пациент с двусторонней имплантацией не наблюдал двоения, так как ось децентрации в обоих глазах была вертикальной. Другой пациент с односторонней имплантацией отметил увеличение ОЗ, но жаловался на диплопию в вертикальном направлении.

Во всех случаях имплантация ИОЛ была безопасно проведена и оставалась в стабильном положении в течение 3 мес наблюдения. В послеоперационном периоде не было необходимости в ротации ИОЛ.

Через 2 мес после операции корригированная ОЗ вдаль и вблизи повысились до уровня 0,5—0,8 (НКОЗ вдаль была 0,3—0,6, НКОЗ вблизи варьировала от 0,1 до 0,8).

В другом исследовании IOL AMD были имплантированы в 18 глаз (12 пациентов). Критериями включения были двусторонняя прогрессирующая сухая форма ВМД с центральными скотомами и незначительно выраженной катарактой. МКОЗ вдаль составила менее 0,25.

Все операции прошли без осложнений, за исключением 1 случая, в котором ИОЛ (IOL 2) изогнулась вперед, что привело к снижению качества зрения. Линза была заменена на ИОЛ меньшего диаметра, после чего жалоб на качество зрения у пациента не было.

В 9 глазах была проведена профилактическая интраоперационная периферическая иридэктомия (включая глаз пациента, в котором была заменена ИОЛ). В 8 глазах в качестве меры предосторожности накладывали единственный 10-0 нейлоновый шов, который удаляли через 1 мес после операции. Уровень ВГД до и после операции был в пределах нормы.

Плотность эндотелиальных клеток снизилась в среднем на 18%, CDVA улучшилась с 0,12 до операции до 0,20 к 4-му месяцу наблюдения [15]. Одним из заметных недостатков этой линзы явилось отсутствие широкого диоптрийного ряда, что ограничивало ее применение для глаз с аксиальной длиной от 21 до 23 мм [18].

Заключение

Данные приведенного обзора литературы свидетельствуют, что на сегодняшний момент существуют различные модели макулярных линз для имплантации у пациентов с ВМД в ходе выполнения факоэмульсификации, причем все они практически не лишены каких-либо, иногда существенных, недостатков.

Представленные до настоящего времени сведения об имплантации данных линз разноречивы и, как правило, основаны только на краткосрочных результатах.

Основными проблемами, возникающими при использовании некоторых описанных макулярных линз, являются достаточно строгие критерии отбора пациентов для оценки формы ВМД и возможности их максимальной послеоперационной визуальной реабилитации с использованием специальных программ, эффективность которых в значительной мере зависит от приверженности к послеоперационному, иногда достаточно длительному лечению. Кроме того, для объективного определения эффективности и безопасности тех или иных макулярных линз с целью рекомендации их применения в широкой клинической практике необходимы дополнительные независимые клинические исследования с более длительными сроками наблюдения больных указанной категории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Старческая катаракта | Santen

1. Главная >
2. Статьи по теме >
3. Старческая катаракта

Старческая катаракта — это помутнения хрусталика любой степени выраженности, которые диагностируют в возрасте от 55 лет и старше. Формально «старостью» в России считается период жизни от 74 лет, так что правомочнее термин «возрастная катаракта». Тем не менее, в Международной классификации болезней этот вид заболевания хрусталика называется именно старческой катарактой.

Теоретически к помутнению волокон хрусталика приводят любые неблагоприятные факторы, нарушающие нормальные обменные процессы в органе. Особенностью этой биологической линзы является полное отсутствие системы кровообращения, питание хрусталик получает из окружающей внутриглазной жидкости – водянистой влаги.

Предположительно к развитию катаракты у пожилых людей могут приводить:

• накопление токсических продуктов обмена – свободных радикалов в результате процессов перекисного окисления липидов при старении хрусталика;
• общие и глазные заболевания, вызывающие сбой обменных процессов в водянистой влаге или нарушение ее состава и количества – атеросклероз, глаукома, воспалительные заболевания (увеиты) и пр.
• эндокринные заболевания (доказана роль сахарного диабета в катарактогенезе);

• энергетические воздействия (облучения ультрафиолетом, радиацией, инфракрасными лучами и пр.);
• химические факторы – отравления, интоксикации, прием лекарственных препаратов, вредные условия труда и пр.;
• физические повреждения (тупые травмы, проникающие ранения глаз);
• витаминная недостаточность;

На фоне воздействия подобных факторов прозрачные волокна хрусталика мутнеют – развивается старческая катаракта.

Основной симптом развития заболевания – постепенное ухудшение зрения.

Этот процесс пациенты характеризуют как «туман», нечеткость, расплывчатость изображения.

Как правило, попытки подобрать очки не удаются, характер зрения остается неудовлетворительным.

При неосложненной старческой катаракте, кроме проблем со зрением, другой симптоматики нет. Глаз не болит, не краснеет, никак не беспокоит.

Подобные проявления могут появляться при присоединении других глазных заболеваний, из них самый частый спутник возрастной катаракты – глаукома.

Наличие сопутствующих заболеваний может существенно разнообразить симптомы и омрачить прогноз по лечению старческой катаракты.

Один из видов старческой катаракты – ядерная – может развиваться с процессами оводнения, набухания хрусталика, при этом он меняет рефракцию в сторону близорукости. Это — патогномоничный симптом, который носит название «миопизация катаракты».

При этом пациенты, которые ранее пользовались «плюсовыми» очками для чтения, отмечают уменьшение их силы, а порой и вовсе от них отказываются на какое-то время. Пациенты с исходной близорукостью, наоборот, замечают прогрессирование миопии и вынуждены менять очки на более сильные практически каждые полгода.

Со временем «туман» сгущается и становится невозможным различать мелкие, а затем и крупные предметы.

Помимо ухудшения четкости зрения, пациенты со старческой катарактой отмечают снижение контрастности, яркости, плохую цветопередачу.

Как и большинство болезней, катаракта у пожилых людей проходит последовательные стадии в своем развитии:

В стадии начальной катаракты жалоб на снижение зрения, как правило, нет или они незначительные. Максимальная корригированная острота зрения составляет 0.7-1.0, что соответствует 7-10 строчкам таблицы проверки зрения.

Исключения могут составлять субкапсулярные помутнения, расположенные в области полюса хрусталика.

В этих случаях зрение снижается очень быстро, наблюдается парадоксальное улучшение в сумерках, в затемненном помещении, а при выходе на солнце, при ярком свете – резкое ухудшение видимости.

Помутнения в органе могут локализоваться в его корковых (поверхностных) слоях, под капсулой или в ядре. Соответственно, подобные виды носят название кортикальной (корковой), субкапсулярной или ядерной катаракты.

Офтальмолог при осмотре корковой начальной катаракты отмечает неоднородную прозрачность биологической линзы, появление темных или светлых спицеобразных оптических дефектов, пузырьков жидкости — вакуолей. При ядерной – начальное помутнение наблюдают в центральных отделах.

При дальнейшем прогрессировании патологии помутнения занимают все большую площадь, сливаются. Острота зрения снижается уже заметно и составляет 0.6-0.2, что соответствует 2-6 строчке таблицы. По такому пути развивается кортикальная разновидность, при ядерной катаракте поверхностные слои остаются прозрачными, мутнеет и приобретает желтоватый оттенок внутренняя структура – ядро.

Если врач различает структуры на глазном дне через измененный хрусталик и может их детализировать – зрительный нерв, сосуды, макулярную зону – диагноструют незрелую стадию. Именно на этом этапе старческой катаракты лечение будет оптимально своевременным для замены хрусталика современными «бесшовными» методами.

При отсутствии лечения процесс переходит в следующую стадию – зрелой старческой катаракты. При этом острота зрения снижена до предметного, невозможно различить более, чем 1 строчку таблицы с самыми крупными буквами.

Пациент еще может посчитать пальцы у лица, перемещаться по привычному пространству дома, но испытывает серьезные затруднения при выходе на улицу.

Офтальмолог при осмотре глаза уже не может различить детали сетчатки – глазное дно «за флером».

Дальнейшее развитие патологии приводит к перезреванию содержимого хрусталиковой сумки и, как правило, сопровождается развитием осложнений – вторичной глаукомой, подвывихом или вывихом хрусталика, факогенным увеитом и пр.

При перезрелой катаракте глаз теряет предметное зрение, может лишь различать свет и тьму, распознавать направление света из точечного источника (лампа, фонарик). Теряется возможность самостоятельного перемещения и самообслуживания.

На этой стадии прогноз по лечению катаракты у пожилых людей сомнительный, без гарантии высокой остроты зрения в послеоперационном периоде. Само вмешательство, как правило, требует выполнения большого разреза с последующим наложением швов и проходит в условиях глазного стационара.

Диагностическое обследование проводится в специализированных офтальмологических кабинетах и клиниках. Врачи, ежедневно обследующие десятки пациентов с катарактой, определят ее наличие, стадию развития и показания к оперативному лечению катаракты у пожилых людей.

Прием начинается со сбора жалоб и анамнеза, уточнения наличия сопутствующих глазных и общесоматических заболеваний.

Стандартное обследование включает проверку остроты зрения с коррекцией и без нее, проведение авторефрактокератометрии, измерение внутриглазного давления.

Затем офтальмолог проводит осмотр на щелевой лампе – биомикроскопию и, если позволяет степень прозрачности оптических сред, офтальмоскопию – осмотр глазного дна: сетчатки, зрительного нерва и сосудов.

В диагностике старческой катаракты важны все этапы и приемы обследования, но наибольшее значение имеет биомикроскопия.

При ярком освещении и увеличении микроскопа доктор видит особенности анатомии переднего отрезка глаза, определяет степень зрелости катаракты, потенциальные осложнения – подвывих, набухание биологической линзы, оценивает факторы риска глаукомы – осыпание пигмента из зрачковой каймы радужки, псевдоэксфолиации и пр.

Если принято решение об оперативном лечении, список диагностических мероприятий расширяют, выполняя:

• А-скан, В-скан (одно- и двухмерное сканирование);
• расчет силы искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ) по индивидуальным параметрам;
• периметрию (поля зрения);
• электрофизиологические исследования (ЭФИ).

В идеале проверяют степень плотности эндотелиальных клеток роговицы, проводя конфокальную микроскопию. Это обследование позволяет оценить степень риска развития послеоперационного осложнения – эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы при выполнении операции методом факоэмульсификации.

Для пожилых людей это особенно актуально, так как степень плотности и количество клеток эндотелия с возрастом снижается, а длительная операция с применением ультразвука может вызвать ускоренную гибель этих клеток.

В результате роговица отекает, становится непрозрачной, матовой, что не позволяет восстановиться адекватной остроте зрения.

При необходимости врач может назначить дополнительные исследования – оптическую когеррентную томографию (ОКТ) угла передней камеры или глазного дна, УБМ – ультразвуковую биомикроскопию и пр.

Единственный метод лечения старческой катаракты, позволяющий восстановить зрение – хирургический.

Независимо от выбранной методики цель вмешательства – удалить помутневший орган и имплантировать искусственную линзу (ИОЛ).

Операции по удалению катаракты проводят шовными или бесшовными методами.

При выборе шовной техники в верхней части глаза, на границе прозрачной роговицы и непрозрачной белой склеры выполняют разрез длиной около 1.5 сантиметров. Через это отверстие отслуживший свое хрусталик выводят или единым блоком, или разломав на крупные фрагменты. На его место устанавливают ИОЛ.

Если биологическую линзу удалили вместе с капсулой, целиком, метод носит название интраокулярной экстракции(ИЭК), а если убрали только переднюю капсулу и мутное содержимое хрусталиковой сумки – то это экстракапсулярная экстракция (ЭЭК). После установки искусственного хрусталика на разрез накладывают герметизирующие внутриглазную полость швы, снимают их через 3 месяца.

Основными недостатками этих, уже устаревших, методик являются травматичность, неизбежное проявление послеоперационного астигматизма (искажения профиля роговицы из-за швов), необходимость госпитализации и ретробульбарной анестезии (укола за глазное яблоко).

К сожалению, не всегда у хирурга есть возможность выбрать современные, бесшовные методы удаления катаракты. К шовной офтальмохирургии прибегают при осложнениях: выраженном подвывихе хрусталика, высокой степени плотности ядра органа, перезревании и набухании содержимого хрусталиковой капсулы и пр.

«Золотым стандартом» в лечении катаракты считают метод ультразвукового дробления и удаления хрусталика – факоэмульсификацию (ФЭК).

В ходе операции ФЭК микрохирург формирует на границе склеры и роговицы 2 тоннельных разреза, больше похожих на прокол, так как их размеры 1.8-2.2 миллиметра. После завершения вмешательства они самогерметизируются – без наложения швов.

Через эти тоннели вводят инструменты, удаляют часть передней капсулы хрусталика, формируя оптическое «окно». Далее разламывают ядро органа на фрагменты, затем их дробят ультразвуком до состяния мелкодисперсной эмульсии. Отсасывают содержимое.

Процедуру повторяют до полного удаления хрусталиковых волокон. Вслед за этим в сложенном виде через инжектор в полость глаза вводят искусственный хрусталик, устанавливают его в борозду между остатками передней и целостной задней капсулой.

Длительность операции при неосложненных случаях и соответствующей квалификации катарактального хирурга – 15-20 минут.

Несомненными преимуществами ФЭК являются:

• малотравматичность;
• амбулаторное выполнение;
• отсутствие «тяжелых» препаратов для анестезии;
• безболезненность;
• быстрое восстановление зрения;
• отсутствие «послешовного» астигматизма;
• короткий период ограничений – 1 мес;
• возможность имплантации оптически сложных ИОЛ – торических, мультифокальных.

В последнее время набирает популярность модификация ультразвуковой технологии – фемто-лазерная ФЭК, или ФЭК с лазерным сопровождением. Ее отличие от стандартной методики состоит в том, что первый этап – формирование микроразрезов – проводят не алмазным ножом, а лазерным лучом. Остальные этапы по обычной схеме.

Существует, но не очень распространена и дорабатывается, техника лазерной экстракции катаракты (ЛЭК). Она также амбулаторная и обладает всеми преимуществами ФЭК.

Кроме того, для ЛЭК не является препятствием подвывих хрусталика или его чрезвычайно плотное ядро. Особенностью методики является то, что все этапы проводят исключительно с помощью лазерных лучей.

Потенциально именно ЛЭК – многообещающий метод лечения катаракты у пожилых людей, особенно «запущенной».

Любые методы экстракции катаракты, несмотря на высокий уровень развития офтальмохирургии, являются, тем не менее, оперативным вмешательством и имеют свои показания (описаны выше), противопоказания и риски осложнений, а также различной продолжительности послеоперационный период с соответсвующим лечением и ограничениями.

При наличии противопоказаний к операции (сопутствующие или глазные заболевания), низкий прогноз восстановления зрительных функций, эмоциональную неготовность пациента к операции часто прибегают к медикаментозным методам замедления развития катаракты – применению глазных капель с антиоксидантными и витаминными свойствами, способствующих улучшению обменных процессов в хрусталике.

Прогноз по восстановлению зрения во многом зависит от сопутствующей глазной и общесоматической патологии.

Прогноз благоприятный при своевременном обращении за помощью.

Разумеется, при тяжелой сопутствующей патологии, например, далеко зашедшей глаукоме, выраженной макулодистрофии и т.п. прогноз не столь радужный.

На стадиях зрелой и перезрелой катаракты рассмотреть глазное дно невозможно и заключение о дееспособности световоспринимающих и светопроводящих отделах делают по косвенным признакам. В этих случаях, как правило, в карту заносят заключение: «Без гарантии высокой остроты зрения в послеоперационном периоде».

В самых сложных и неоднозначных ситуациях решение о целесообразности оперативного лечения старческой катаракты принимают коллегиально на врачебной комиссии, ставя пациента и сопровождающих лиц в известность о том, что прогноз для зрительных функций неблагоприятный, объясняя потенциальные риски.

Осложнения

Чем более выражена степень зрелости катаракты и чем больше глазных и общих заболеваний у пациента, тем больше степень риска интраоперационных и постоперационных осложнений. Неоперированная перезрелая старческая катаракта может осложниться:

• подвывихом и вывихом хрусталика. В последнем случае мутный орган опускается на глазное дно, погружаясь в стекловидное тело, и вызывает вторичную глаукому и/или отслойку сетчатки;
• факолитическими увеитами – внутриглазными воспалениями из-за проникновения белков распадающегося вещества хрусталика;
• факогенными глаукомами.

Профилактика

Оптимальными методами профилактики будут полноценное рациональное питание, своевременное выявление и лечение общих заболеваний, прием лекарственных препаратов строго по назначению врача, избегание прямых УФ-лучей (в том числе ношение качественных солнцезащитных очков), ежегодные осмотры у офтальмолога лиц старше 40 лет.

Список источников

1. http://vmede.org/sait/?page=12&id=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010&menu=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010
2. http://omo.mntk.ru/analiticheskaya-rabota/%D0%9A%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F.pdf
3. https://med.wikireading.ru/7016
4. http://avo-portal.ru/documents/fkr/odobr/%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80.pdf
5. http://window.edu.ru/resource/301/69301/files/oft_pat.pdf