Тренировка фузии при гиперинфратропии

Эффективность лечения близорукости и спазма аккомодации с использованием прибора аккомодо-конвергенц-фузиотренер — Novolook.

д.м.н. Дембский Л.К.

Все возрастающее количество близоруких детей и подростков, высокая степень инвалидности при ее злокачественном течении являются неослабевающим стимулом поиска новых методов профилактики и лечения близорукости.
Близорукость составляет основной контингент в системе охраны зрения детей и подростков.

Выяснению ее этиопатогенеза, а также эффективности методов лечения в современной офтальмологической литературе, посвящено множество работ. Как известно, близорукость развивается в школьном возрасте и чаще всего имеет прогрессирующий тип развития. К моменту окончания школы доля лиц с пониженным зрением увеличивается в пять раз.

Однако, ни обширные теоретические знания в области миопии, ни предлагаемые консервативные и хирургические методы лечения не дают желаемого результата. И, несмотря, на появляющиеся новые методы лечения этой патологии, задача остается, по-прежнему, актуальной. Отсюда необходим постоянный поиск новых более эффективных методов лечения.

Как известно, при приобретенной прогрессирующей близорукости имеет место ряд местных и общих нарушений. Из местных нарушений помимо снижения остроты зрения, изменения рефракции, удлинения передне-задней оси глаза, наблюдаются нарушения аккомодации, конвергенции, фузионной способности глаза.

С целью нормализации указанных функций глаза широко используются в лечебной практике тренировочные упражнения для аккомодационной, конвергентной систем.
Эти упражнения назначаются детям старшего школьного возраста и подросткам, страдающим прогрессирующей приобретенной миопией слабой и средней степени при астенопии, слабости аккомодации, конвергенции.

Назначение упражнений преследует цель восстановления нормальных величин резервов аккомодации (РА), резервов относительной аккомодации (РОА), резервов конвергенции (РК).

Многочисленные методики тренировочных упражнений аккомодационно – конвергентной системы основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем создания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатой оболочке глаза с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенцию призмами.

Сначала проводят упражнения, преследующие цель восстановления РА, РОА, РК, а затем для закрепления достигнутого результата и дальнейшего улучшения функции аккомодационно – конвергентной системы переходят к более сложным тренировочным упражнениям (метод дивергентной дезаккомодации, методика смешанного оптико – дистатного затуманивания для дали и для близи, метод оптического микрозатуманивания, метод тренировки резервов аккомодации, методика физиологического «массажа» аккомодационной мышцы, другие методики). При применении всех перечисленных методик следует руководствоваться основным правилом: тренировке подвергать как аккомодацию, конвергенцию, так и фузионные резервы. Эта триада должна сохраняться при любой технологии лечения. Изолированная тренировка одной лишь аккомодации, либо конвергенции, равно как и фузии, в значительной степени снижает эффективность аппаратного лечения.

Учитывая это правило при назначении лечения необходимо обеспечивать и добиться в конечной цели сохранения привычных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, которые тесно функционально связаны.

Так известно, что имеется зависимость между конвергентными движениями глаз и состоянием аккомодации, что определяется показателями относительной аккомодации. При сведении зрительных осей отмечается усиление динамической рефракции глаз. Дивергенция же, как правило, вызывает ослабление динамической рефракции.

Таким образом, перед назначением любого вида аппаратного лечения следует определить нарушения, как аккомодации, так и конвергенции с фузионными резервами.

Таблица 1
Оптимальные соотношения между дефицитом аккомодации и необходимой степенью разгрузки конвергенции (при межзрачковом расстоянии 6 см)

Дефицит аккомодации (дптр)	Требуемая разгрузка конвергенции	Дефицит аккомодации (дптр)	Требуемая разгрузка конвергенции
в пр.дптр	в градусах	в пр.дптр	в градусах
0,5 1,0 1,5	1,5 3,0 4,5	0,85 1,7 2,5	2,0 2,5 3,0	6,0 7,5 9,0	3,5 4,25 5,0

Как известно аккомодация и конвергенции вызываются одной причиной – приближением или удалением наблюдаемого объекта, вследствие чего они взаимосвязаны. Эта зависимость определяет соответствие состояния аккомодации и конвергенции. При этом особое значение имеет фузионная способность. Фузия и вергентные движения тесно связаны.

Недостаточность аккомодации или конвергенции также как и слабость фузии, нарушение связи между ними приводят к зрительному дискомфорту, астенопическим явлениям, быстрому утомлению при чтении, затруднению при слежении за движущимися объектами.

В данном же случае любая из вышеуказанных слабостей способствует прогрессированию близорукости.

В лечебной практике чаще всего в кабинетах в лучшем случае осуществляют тренировку аккомодации не задействуя конвергенцию и фузию. Если же в наилучшем и оптимальном варианте производится тренировка всех трех функций, то осуществляется это не одномоментно, а поочередно.

С точки зрения врачебного профессионализма уже это одно применение тренировок всех трех функций пусть не одномоментно заслуживает одобрения. Однако, тем не менее конечной целью ученых было осуществить тренировку всех трех функций одномоментно. Технически это было затруднительно.

С появлением нового лечебного прибора Novolook это стало возможным. Прибор Novolook основан на принципе бинокулярного зрения и теории аккомодации глаза. Конструкция прибора содержит кристаллические, а также перемещающиеся линзы.

Глаза пользователя данным прибором фиксируют перемещающиеся объекты, составляющие основу различных фильмов, мультиков, обучающих и развлекательных программ и т.д. При этом в постоянном движении находятся линзовый — оптический компонент и синотипный (призматический компонент).

Задача мозга при этом состоит в обеспечении непрерывности слитного одиночного видения перемещающихся в поле зрения объектов, что в свою очередь обеспечивается вторым механизмом бинокулярного зрения – слиянием изображений, поступающих в головной мозг от двух глаз в единый образ. Это слияние и составляет фузию.

Прочность этой фузии зависит от способностей мозга данного человека. Если сигналы от двух глаз настолько сходны, что в мозге возникает образ одного предмета, то он сохраняется единым, даже если зрительная линия одного из глаз слегка отклоняется от объекта фиксации.

Общий вид прибора аккомодо-конвергенц-фузиотренер — Novolook
Прибор согласно названию осуществляет тренинг – развитие аккомодации, конвергенции и фузионных резервов.

Изменение всех оптических параметров в процессе лечения производится не дискретно (пошагово), как обычно в приборах, а плавно, что чрезвычайно важно для непрерывного восприятия мозгом изменяющихся по форме и в пространстве картин.

По новой технологии на указанном приборе было пролечено 46 человек с последующим углубленным анализом полученных результатов.

Перед началом лечения все лица прошли углубленную офтальмологическую диагностику известными стандартными методами с определением в том числе резервов аккомодации (РА), относительной аккомодации (РОА), конвергенции (РК) и фузионных (ФР).
Результаты лечения представлены в таблицах 2 -4.
Таблица 2
Изменение показаний зрения у пациента со слабой степенью близорукости

и спазма аккомодации после лечения на приборе Novolook

Название показателей	Всего обследовано	Не изменилось	Повысилось	Понизилось
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Острота зрения без коррекции	92 глаза	8	9,1	84	90,9	—	—
Острота зрения с коррекцией	92 глаза	70	75,6	21	23,2	1	1,2
Динамическая рефракция	92 глаза	24	25,2	2	2,5	66	71,3
Относительная аккомодация (положительная часть)	46 человек	2	5,2	44	94,8	—	—
Фузионные резервы с (+)	46 человек	—	—	46	100	—	—
Фузионные резервы с ( — )	46 человек	—	—	45	97	1	3

Таблица 3
Увеличение остроты зрения без коррекции после лечение на приборе Novolook
в зависимости от возраста пациентов и степени миопии

Диагноз	Возраст пациентов	Всего
5-9 лет	10-14 лет	15-19 лет	20-25 лет
Кол-во глаз	26	48	13	5	92
Спазм аккомодации	25	0,27	0,19	—	—
Миопия слабой степени	67	0,21	0,17	0,23	0,16

Таблица 4 Офтальмологические показатели до и после лечения у пациентов со слабой степенью близорукости (1-я группа) независимо от пола и возраста

Функции	Кол-во n	Значение показателей	Достоверность различий (P)
Полное название	Условные обозначения	До коррекции M + m	После коррекции M + m
Рефракция правого глаза	R OD дптр.	35	1,23 + 0,12	0,89 + 0,11	P 0,05
Рефракция правого глаза	R OS дптр.	35	0,96 + 0,11	0,64 + 0,11	P 0,05
Фузионные резервы с (+)	FUS (+) пр.дптр	35	10,08 + 1,42	19,96 + 1,86	P 0,001
Фузионные резервы с (+)	FUS (-) пр.дптр	35	4,82 + 0,43	7,46 + 0,51	P 0,001
Острота зрения правого глаза	VIS OD Единицы	35	0,43 + 0,04	0,57 + 0,05	P 0,05
Острота зрения правого глаза	VIS OS Единицы	35	0,45 + 0,03	0,64 + 0,05	P 0,001
Коррегирующее стекло правого глаза	KOR OD Диоптрий	35	0,92 + 0,21	0,56 + 0,19	Недостоверен
Коррегирующее стекло левого глаза	KOR OS Диоптрий	35	0,96 + 0,17	0,64 + 0,18	Недостоверен
Острота зрения правого глаза с корр. Стеклом	VIS OD с корр. Единицы	35	0,91 + 0,02	0,98 + 0,01	P 0,05
Острота зрения правого глаза с корр. стеклом	VIS OS с корр. Единицы	35	0,93 + 0,02	0,99 + 0,02	P 0,05
Относительная аккомодация (отриц.часть)	AK (- ) Единицы	35	2,57 + 0,23	3,66 + 0,21	P 0,001
Относительная аккомодация (полож.часть)	AK (+) единицы	35	2,93 + 0,24	4,84 + 0,34	P 0,001

В таблицах 2-4 представлены офтальмологические показатели до и после проведенного лечения нарушений зрения у пациентов со слабой степенью близорукости. Из нее следует, что почти все показатели у этой группы пациентов улучшены. Так, по данным рефрактометрии близорукость на обоих глазах уменьшилась на 0,33 дптр.

, увеличилась острота зрения без коррекции (на правом глазу на 0,14 дптр. и на левом на 0,19 дптр.) и с коррекцией. Эти изменения статистически достоверны.

Обращает на себя внимание высокая достоверность (р < 0,001) увеличения фузионных резервов на 6,26 призменных диоптрий, как в отрицательной, так и в положительной их части и относительной аккомодации (положительной на 1,91 Д. и отрицательной на 1,09 Д.).

Динамика изменения остроты зрения и фузионных резервов представлена на рисунках 1-2.

С целью получения более точных данных лечения пациентов с близорукостью не только слабой степени, но и средней клинические испытания прибора продолжаются.

Отдельным разделом в последующих работах будет раздел «Отдаленные результаты лечения близорукости с применением аккомодо-конвергенц-фузиотренера – Novolook».

Результат: Новая технология синхронного развития аккомодации, конвергенции и фузии с помощью аккомодо-конвергенц-фузиотренер – Novolook показала высокую эффективность в процессе лечения близорукости и спазма аккомодации и может быть рекомендована для широкого применения в практическом здравоохранении, как в лечебных учреждениях, так и на дому. Изучение лечебной эффективности данного прибора при лечении близорукости всех степеней, а также амблиопии и косоглазия является предметом дальнейших научных изысканий.

ДОК. Клиника доктора Пузыревского, Новосибирск — Ортоптика. Современные методы ортоптического лечения

Основная цель ортоптики — диагностика и лечение нарушений функциональной ретино-кортикальной корреспонденции. Задачи предоперационной ортоптики — диагностика и коррекция дефектов ретино-кортикальной корреспонденции в условиях:

Жесткой гаплоскопии
- последовательными образами.
- на синоптофоре.
Мягкой гаплоскопии.
Естественные условия для зрения под контролем стекол Баголини.

Перед поведением ортоптических занятий необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний.

Основными противопоказаниями являются:

Абсолютные.
- Болезненное слабоумие 2 и 3 ст.
- Нецентральная зрительная фиксация одного из глаз.
Относительные
- Недостаточное интеллектуальное развитие ребенка.
- Олигофрения 1 ст.
- Функциональное неравенство глаз.
- Большой угол косоглазия – обьективный угол на синоптофоре больше 17-20 градусов по горизонтали и более 10 градусов по вертикали.
- Выраженный глазодвигательный дисбаланс, который не позволяет больному осуществлять и сохранять бификсацию обьектов под обьективным углом при попеременной фиксации.
- Негативное отношение пациента и родителей к личности врача или мед.сестры- ортоптистки и проводимому лечению.

По состоянию ретино-кортикальная связь может быть НКС (нормальная корреспонденция сетчаток) и АКС (анормальная корреспонденция сетчаток). Возможны варианты смешенной корреспонденции (СКС) и ее отсутствие.

Если возникает подавление НКС связи строго в одном глазу или такой вариант возможен при альтернирующем косоглазии, то формируется функциональная скотома подавления — ФСП «А». При подавлении периферического участка сетчатки в обоих глазах (АКС)- формируется ФСП «В».

Вид ретино-кортикальной связи можно выявить несколькими способами:

Локализация положительного и отрицательного последовательных образов получаемых при засвете методом Чермака.
Характер зрения исследуемый на цветотесте.
Характер зрения исследуемый со ст. Баголини.
Взаимоотношения обьективного (ОУ) и субьективного (СУ) углов косоглазия выявленных при исследовании на синоптофоре.

Оценка полученных данных производится комплексно. При наличии функциональной скотомы подавления с помощью синоптофора и цветотеста выясняют ее вид. При нормально функционирующей корреспонденции могут быть разные уровни НКС:

1А — совмещение разнородных обьектов
1Б – совмещение однородных обьектов, но без слияния.

Горопторная фузия:

2А – грубое слияние.
2Б – тонкое слияние.
3А – интеграция пространственно-ассиметричных обьектов.
3Б – интеграция обьектов, окрашенных в разный цвет.

При наличии 2 уровня НКС выясняют состояние фузионного рефлекса путем исследования его характеристик – устойчивость фузии при следящих движениях, обьем фузионных движений, порог преодоления диплопии, конвергентные и дивергентные резервы.Особенности ретино-кортикальных связей и выявление их в процессе диагностики диктуют соответствующий подход в лечении. В ортоптике лечение, как и диагностика, осуществляется теми же способами.

Занятия начинают проводить в условиях жесткой гаплоскопии, т.е. на синоптофоре на диафрагмированных обьектах постепенно увеличивая частоту миганий. При достижении эффекта стойкого слияния обьектов переходят к упрочнению полученной ретино-кортикальной корреспонденции.

Это достигается путем повышения возможностей нормального фузионного рефлекса на синоптофоре и тренировках на цветотесте и ст. Баголини в условиях призменной компенсации.

Остается обязательным лечебным мероприятием проведение засветов, с испльзованием последовательных образов по Чермаку.

В предоперационном периоде засветы по Чермаку можно проводить в домашних условиях После поведения хирургического этапа лечения косоглазия пациентам необходима послеоперационная ортоптика. Особенно тем пациентам, у которых речь идет о функциональном выздоровлении.

Основная цель данного этапа – включение нормального бинокулярного зрения и его упрочнения специальными тренировками. Показания включают наличие всех основных условий, необходимых для нормального функционирования зрительного анализатора на основе НКС:

Правильная монокулярная пространственная локализация обоих глаз.
Функциональное равенство обеих половин зрительного анализатора.
Наличие нормальной ретино-кортикальной связи не ниже 2А уровня.
Адекватная реакция на включение нормального бинокулярного зрения до операции.

Мероприятия послеоперационной ортоптики, направлены на ликвидацию остаточных проявлений косоглазия. Проводятся новые тренировки для закрепления необычного для больного зрения в условиях симметричного положения глаз.

В период существования косоглазия специальные приспособительные механизмы (ФСП-А, ФСП-В, девиация глаза с проекцией обьекта внимания в косящем глазу на диск зрительного нерва) препятствуют появлению любой диплопии. При этом еще соблюдается строгий режим заклеивания.

В послеоперационном периоде при отмене окклюзии больного начинает беспокоить двоение. Однако появление при симметричном положении глаз физиологической диплопии говорит о включении нормального бинокулярного зрения.

В этих новых условиях необходимо научить пациента правильно работать с двоением. Для этого проводят обучение на бифовеальное слияние. Занятия продолжаются на синоптофоре и в условиях « мягкой гаплоскопии» — на цветотесте и ст.Баголини по необходимости с призменным компенсатором.

Уделяется внимание тренировкам фузионных резервов (конвергентных, дивергентных, вертикальных), устойчивость фузии на следящих движениях. После достаточного закрепления бинокулярных функций, устранения диплопии, переходят к диплоптическим упражнениям.

Таким образом, во время начатое ортоптическое лечение, является основой для закладки бинокулярного зрения и, соответственно, функционального выздоровления пациентов. В современных условиях , когда в городах в каждом районе существует специализированный кабинет охраны зрения детей, ортоптическое лечение проводиться регулярно. Контроль за детьми проводиться до совершеннолетия.

ДИПЛОПТИКА – это комплекс мероприятий, направленный на формирование нормальных бинокулярных опто-моторных реакций.

Задачи. Восстановить при НКС или сформировать ( развить ) при АКС:

Бинокулярный опто-моторный механизм ( БОММ ) следящих движений глаз.
БОММ компенсаторных движений глаз.
Восприятие перекрестного физиологического двоения.
БОММ фузионной конвергенции.
Восприятие одноименной физиологической диплопии.
БОММ фузионной дивергенции.
Восприятие правильного восприятия пространства.
Окончательно устранить косоглазие.
Разобщить связь между аккомодацией и конвергенцией (провести тренировки резерва совмещения и объёма фузии).
Сузить анормально расширенную зону Паннума
Обязательно должна соблюдаться последовательность выполнения задач

1. Устойчивая фузия следящих движений – УФСД

Тренировки проводят на синоптофоре, тренировочные объекты- линейные. Оптические головки замыкаются на своих осях, так чтобы они синхронно поворачивались вправо и влево. Объекты устанавливаются под ОУ=СУ.

Ребенок поворачивает головки сначала в одном направлении до раздвоения. Затем возвращается до момента слияния объектов. Тоже самое проводит в другую (противоположную) сторону.

Эти движения необходимы для преодоления дисбаланса в глазодвигательной сфере.

Результат лечения считается положительным, если ребенок спокойно без двоения поворачивает оптические головки по вертикали на 20-25*(этого достаточно, т.к. в обычной жизни требуется 10-15*. Когда по горизонтали будет достигнут достаточный объем движений, нужно тренировать вертикальную фузию следящих движений.

Для этого один из объектов опускают или поднимают до устойчивости УФСД по вертикали. Эти тренировки проводят при наличии косоглазия с вертикальным компонентом. После создания достаточного фузионного резерва по вертикали-2*, снова повторяют тренировки по горизонтали – вправо, влево.

Затем снова по вертикали –вверх, вниз.

2. Тренировки устойчивой фузии при компенсаторных движениях глаз – УФКД

Тренировки проводят на цветотесте и ст. Баголини с полной призменной компенсацией (обязательна компенсация вертикального компонента, если таковой имеется) только при наличии нормального бинокулярного зрительного восприятия.

Ребенок, фиксируя Цветотест или лампочку, начинает медленно поворачивать голову вправо, стараясь сохранить нормальное бинокулярное зрение. При возникновении диплопии необходимо снова вернуться к слиянию и провести тренировку в противоположную строну. В том месте, где двоение более выражено, т.

е. быстро наступает, там занятия проводят более длительно.

При наличии вертикального компонента, достигнув максимальный уровень поворота головы по горизонтали, нужно уменьшить величину призмы по вертикали и снова заниматься поворотами головы – вверх, вниз – до полного устранения вертикали. Затем величину призмы по вертикали ставят в противоположную сторону – для создания резерва.

3. Тренировки восприятия перекрестного физиологического двоения

Ранее проводимые тренировки проводились в условиях жесткой гаплоскопии (занятия на синоптофоре), в условиях мягкой гаплоскопии (Цветотест, ст. Баголини) при этом использовалось конечное расстояние – максимум 5 метров. Везде мы боролись с патологической диплопией.

После тренировок, направленных на восстановление нормального бинокулярного зрения, необходимо уделить внимание на в норме существующий механизм перекрестного двоения. Тем более в условиях исключения физиологического двоения последующие тренировки конвергенции невозможны.

На уровне глаз пациента устанавливают два карандаша: один на расстоянии 20-25 см. от глаз, другой на расстоянии 1 метра ( строго против ближнего карандаша ). Предлагают посмотреть на дальний карандаш, при этом ближний должен раздвоиться. Если этого не происходит нужно пациента научить видеть два карандаша.

Для этого просят смотреть на дальний карандаш двумя глазами, затем закрываем правый глаз, ближний карандаш делает перемещение вправо, т.е. левый открытый глаз видит ближний карандаш справа. Пациента просят запомнить это положение карандаша. Теперь закрываем левый глаз – карандаш ушел налево, т.е.

правый открытый глаз видит изображение карандаша слева. Снова просим запомнить это положение ближнего карандаша. После этого пациент закрывает поочередно то левый, то правый глаз, делая это очень быстро, имитируя раздвоение, но все это время смотрит на дальний карандаш.

Когда ребенок запомнит положения ближнего карандаша от каждого глаза в отдельности, просим посмотреть двумя открытыми глазами на дальний карандаш, добиваясь двоения.

4. Только после получения физиологического двоения можно приступать к тренировкам фузионной конвергенции

Для тренировок используются те же два карандаша, угол косоглазия компенсируют призмами. Пациент умеет видеть два ближних карандаша. При этом обращают внимание: если смотрит на правое изображение, то он должен видеть одновременно и левое изображение.

Изображения исчезать не должны! Если двоение исчезает, то пациент подключает cover test. Когда пациент сможет устойчиво видеть оба изображения, он должен увеличить скорость попеременной фиксации на изображениях. При этом попытаться взглянуть на ближний объект двумя глазами.

Если попытка правильная, то расстояние между двоящимися объектами должно уменьшиться. Далее он повторяет эти попытки до слияния объектов.

Значит, конвергенция появилась. Далее конвергенцию тренируют любыми способами: ручку, карандаш, палец максимально приближают к носу. Можно параллельно развивать волевую конвергенцию: ставят палец как можно ближе к носу пациента и просят удерживать в таком положении глаза, палец при этом убирают.

У тех пациентов у которых это получается, на синоптофоре достаточно большие резервы совмещения на конвергенцию.

5. Включение одноименного физиологического двоения

Для тренировок используют карандаш, как ближний объект, и ст. Баголини (лампочку, как дальний объект ). Пациент смотрит на ближний объект, при этом лампочки должно быть две. Если этого не получается, то используется cover test – при этом рука ходит за ближним объектом, добиваются двоения дальнего объекта.

6. Включение фузионной дивергенции

Пациент смотрит на ближний предмет, при этом дальний раздваивается. Теперь постепенно от ближнего предмета переводит взгляд на дальний предмет до момента полного совмещения двойных изображений ( объекты должны мгновенно слиться ). Этой тренировкой упрочняется резерв дивергентного совмещения.

7. Развитие нормального восприятия пространства

R1 = R2 = R3 = R4

Для тренировок используется доска (коробка ) с вертикально вставленными в нее карандашами. Карандаши должны находиться на одинаковом расстоянии друг от друга, строго напротив глаз пациента. Пациент попеременно фиксирует карандаши.

При взгляде на ближний карандаш дальний должен двоиться. Если пациент смотрит на дальний карандаш, то ближний должен раздваиваться. Нужно добиться, чтобы карандаш, на котором фиксировал взгляд больной БЫЛ ОДИН.

При этих занятиях тренируются заодно конвергенция и дивергенция.

8. Разобщение связи между аккомодацией и конвергенцией

Занятия на синоптофоре хорошо выполняют эту функцию: при неизменной конвергенции то уменьшают, то увеличивают нагрузку на аккомодацию. На синоптофоре: под ОУ=СУ ставят однородные объекты для слияния.

Одну оптическую головку смещают в конвергентную сторону до момента возникновения двоения , затем медленно возвращают к О – тренировка конвергентного объема фузии. Там, где это произойдет и будет конвергентный объем совмещения в данную минуту.

Так же тренируется дивергентный объем совмещения в дивергентную сторону.

Возможно использование призм: призмы устанавливаются таким образом – для тренировок конвергентных резервов вершина к носу, для тренировок дивергентных резервов вершина к виску. Сначала определяют тренировочную призму.

Для этого пациент смотрит на любой объект. К глазу пациента из набора подставляются призмы – начиная с 1пр. дптр. доходим до той призмы, с которой у пациента возникнет двоение.

Предыдущая призма, с которой еще было преодолимое двоение , и является тренировочной призмой.

1 вариант – тренируем или конвергенцию, или дивергенцию: пациент в пробной оправе с тренировочной призмой смотрит на дальний объект. Закрывает глаза на 5-7 секунд, открывает и старается преодолеть возникшее двоение, удерживает одиночное восприятие 7-1О секунд и сова закрывает глаза. Этот метод тренирует только резерв совмещения и только в одном направлении.

2 вариант – тренируем разнонаправленные резервы – конвергентно- дивергентные.

Пациент берет тренировочную призму в руку, затем приставляет эту призму к глазу, преодолевает возникшее двоение, удерживает 10-15 секунд одиночное восприятие и снова убирает призму от глаза.

Тренировки включают несколько циклов. По степени преодоления двоения, т. е. по устойчивости одиночного восприятия тренировочную призму меняют на более сильную.

3 вариант – тренируем вертикальные резервы и одно из горизонтальных направлений.

Пациент берет призму ( призменный компенсатор ) в руку, устанавливает перед глазом и поворачивает вокруг оси либо в конвергентную сторону, либо в дивергентную сторону и одновременно поворачивает компенсатор вверх или вниз до раздвоения и последующего слияния. В какую сторону поворачивается вершина призмы – тот резерв и тренируется.

ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ИМЕЛА МЕСТО ИНТРОПИЧЕСКАЯ АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ДИВЕРГЕНТНЫЕ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ!ЕСЛИ УБОЛЬНОГО ИМЕЛА МЕСТО ЭКЗОТРОПИЧЕСКАЯ АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ КОНВЕРГЕНТНЫЕ РЕЗЕРВЫ!ЕСЛИ ИМЕЛА МЕСТО ГИПЕР АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ВНИЗ ПО ПРАВОМУ ГЛАЗУ!

ЕСЛИ ИМЕЛА МЕСТО ГИПО АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ВВЕРХ ПО ПРАВОМУ ГЛАЗУ!

9. Сужение зоны Паннума

Для тренировок необходимы две очень тонких спицы. Спицы устанавливают напротив глаз: одну — вблизи, другую – вдали. Пациент смотрит на дальнюю спицу, при этом дальняя должна двоить. Он начинает двигать ближнюю спицу до тех пор, пока она не прекратит двоить. Расстояние между спицами в норме должно быть – 0,5-1,5 см. Тренировки проводятся в течение 2-3 лет, не менее 2-3 часов.

Фузия. Физиологическое двоение зрения

В отношении организации сетчатки млекопитающих необходимо вспомнить следующее.

Распределение постоянных пространственных значений (локальных знаков) между отдельными элементами сетчатки (иннервационные круги) по отношению к вертикальной и горизонтальной нулевой линии и нулевой точке (fovea) совершается у млекопитающих (человек) равномерно между обоими глазами.

Если сетчатки обоих глаз человека так наложить друг па друга, чтобы вертикальный меридиан и fovea совпали, то все места сетчаток, которые при таком расположении покрывают друг друга, имеют одинаковое пространственное значение.

У человека в норме оптические возбуждения, идущие от обеих сетчаток, одновременно доходят до сознания.

Поэтому необходимо, чтобы изображения объектов внешнего мира получались на взаимно покрывающих друг друга соответствующих точках сетчаток обоих глаз.

Если это условие не соблюдается, то обе сетчатки проецируют бинокулярно рассматриваемый объект не в одно и то же место пространства и таким образом получается двойное изображение объекта.

Получение изображений на соответствующих точках сетчаток на самом деле осуществляется лишь частично. Если, например, мы фиксируем объект, расположенный от нас на расстоянии 1 м, то этот объект виден одиночно.

Вместе с тем все объекты, расположенные ближе и дальше, чем фиксируемый, вследствие «горизонтальной диспаратности» их изображений видны сдвоенными (более подробное изложение гороптера в данной книге является излишним).

При небольшой диспаратности возможно слияние таких «физиологических» двойных изображений, что приводит к «пластическому» впечатлению рассматриваемых объектов.

Наличие в сетчатках идентичных или корреспондирующих точек в пределах зоны, используемой для бинокулярного зрения, вероятно, является приобретением млекопитающих. Она обуславливает возможность бинокулярного стереоскопического зрения.

Имеется ли также у немлекопитающих бинокулярное глубинное зрение, сравнимое с таковым у человека, пока еще остается спорным.

Физиологическое двоение, возникающее при бинокулярном зрении в связи с более значительной горизонтальной диспаратностью, в норме не привлекает внимания.

Оно иногда только создает затруднения при наличии истерии. В отличие от этого и психически нормальные лица испытывают значительные затруднения, если фиксируемый объект, привлекающий внимание, виден сдвоенным.

Это наблюдается в патологических случаях.

Корреспонденцию сетчаток и fovea, а также пространственных координатных систем обеих сетчаток в связи с опасностью возникновения двоения, следует рассматривать как чрезвычайно точное приспособление моторики.

Постоянно происходящая координация обоих глаз в отношении совпадения их координатных систем и субъективное слияние бинокулярно воспринимаемых изображений в одно единое изображение обозначается как фузия. По своему существу фузия представляет собой функцию, стоящую над монокулярной фиксацией.

Благодаря фузии фиксация осуществляется как функция «циклопического» глаза.

В то время как в нормальных условиях это не доходит до сознания, оно субъективно воспринимается в тех случаях, когда, например, при помощи приставления призм перед одним глазом ход лучей несколько отклоняется в вертикальном или горизонтальном направлении.

Под влиянием фузии оба глаза при этом приводятся в положение, соответствующее измененному ходу лучей.

Этим путем удается «навязать» глазам положение конвергенции, дивергенции и вертикального отклонения, причем это искусственно вынужденное положение сохраняется и при конъюгированных движениях глаз.

В этих опытах изменения положения глаз совершаются не с молниеносной быстротой, а сравнительно медленно. Вызвано это изменением распределения тонуса между 12 мышцами обоих глаз. При этом как до, так и после слияния двойных изображений возникают своеобразные неприятные ощущения в орбите.

Тонус мышц конечностей определяется весьма различными инстанциями.

Одним из факторов при этом являются постоянно притекающие к клеткам передних рогов спинного мозга афферентные импульсы проприорецептивных концевых органов самих мышц.

В дальнейшем, однако, тонус находится под влиянием как пирамидного пути, так и экстрапирамидных образований, вестибулярного ядра и мозжечка. Кажется вероятным, что и освещение глаз оказывает воздействие на общий мышечный тонус.

Как возникает тонус глазных мышц, пока еще недостаточно выяснено. Только в последнее время обнаружены чувствительные «спирали» в фибриллах глазных мышц.

Сейчас полагают, что и из глазных мышц исходят проприорецептивные раздражения; возможность этого до последнего времени оспаривалась.

Где находятся клетки, трофически поддерживающие эти концевые органы (вдоль эфферентных глазодвигательных нервов или поблизости от ядер глазодвигательных нервов в мозговом стволе?), пока еще неизвестно.

Точно так же неясно, доходит ли поддерживающая тонус рефлекторная дуга непосредственно к ядрам глазодвигательных нервов или же через посредство ядер тройничного нерва. Некоторое чувство положения как будто все же заложено в глазных мышцах.

Выше уже было упомянуто о влиянии, оказываемом n. vestibularis и общей мышечной проприорецепцией на тонус глазных мышц. Мозжечок также имеет значение. Если мы будем искать какую-нибудь параллель для пирамидного пути, то в качестве вышерасположенных источников тонуса над ядрами глазодвигательных нервов в большом мозгу следует рассматривать центры взгляда в лобной доле.

Все названные инстанции могут поддерживать тонические положения глаз и вызывать конъюгированные изменения положения; при этом безразлично, являются ли глаза видящими или слепыми. Фузия в отличие от этого действует лишь тогда, когда оба глаза видят.

Афферентной частью дуги этого рефлекторного тонуса является зрительный путь, начиная от сетчаток обоих глаз и кончая area striata.

Неповрежденность обеих fovea при этом отнюдь не является необходимым условием, так как для фузии достаточна сохранность относительно небольших участков сетчаток обоих глаз и даже сохранность лишь гомопимпых остаточных участков, посылающих возбуждение к одной только area striata. У человека ниже расположенные образования (наружное коленчатое тело, четверохолмие) не принимают существенного участия в фузии.

Существование истинных фузионных центров до сих пор не доказано. Возможно, что в этом участвует вся зрительная сфера (area striata, parastriata et peristriata), а может быть, и талямус.

Локализация фузии, а также и способности к стереоскопическому зрению в определенных клеточных слоях зрительной коры пока является лишь теоретическим предположением и не заслуживает здесь более подробного изложения.

Эфферентные пути, вероятно, в значительной мере совпадают с окципито-мезенцефальными волокнами для фиксационного механизма.

Фузия может быть врожденно слабо развитой или вообще отсутствовать. Истощающие болезни ослабляют фузионную способность. При этом возникает несколько мешающее двоение, попытки активного подавления которого вызывают субъективные расстройства.

Повреждения черепа, а также психические травмы могут уничтожить фузионную способность. Тогда говорят об «отвращении» к одиночному зрению.

При альтернирующем сходящемся косоглазии у детей, несомненно, иногда имеют место кортикальные ассоциативные расстройства фузии (аномальная корреспонденция кортикальных (?) сетчаток); в более детальном изложении этого вопроса здесь нет необходимости.

В качесте периферических причин расстройств фузионной способности следует учитывать и анизэйконию (разные размеры изображении от одного объекта, получаемых на обоих сетчатках).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Механизмы симметричного движения глаз. Конвергенция, дивергенция и фузионные движения глаз»

Оглавление темы «Нарушения движений глаз»: