Гониоскопия глаза при глаукоме

В статье представлены классификация и диагностика первичной открытоугольной глаукомы, схема оптимальной гипотензивной терапии и индивидуальный алгоритм динамического наблюдения.

Формы и разновидности первичной глаукомы

Классификационная схема уровня внутриглазного давления при глаукоме

Течение глаукомы

Классификационная схема стадий глаукомы по А.П. Нестерову – А.Я. Бунину (1973)

Факторы риска, вызывающие повышение ВГД

Факторы риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии

Комплекс диагностических исследований

Факторы, влияющие на «давление цели»

Оптимальные характеристики верхней границы ВГД на фоне местной гипотензивной терапии при глаукоме

Рис. 1. При развитой и далеко зашедшей стадиях ПОУГ возможны воронкообразное расширение и извитость передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом Ремизова – Армеева, или симптом кобры)

Рис. 2. Веретено Крукенберга (скопление на эндотелии роговицы, преимущественно в центральном ее отделе, пигмента из радужки в форме вертикально расположенного столбика) при синдроме пигментной дисперсии и пигментной глаукоме

Рис. 3. Трансиллюминация радужки при синдроме пигментной дисперсии и пигментной глаукоме

Рис. 4. Отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме и псевдоэксфолиативной глаукоме на эндотелии роговицы, а также на капсуле и в связочном аппарате хрусталика, в зоне зрачкового края радужки и угла передней камеры

Рис. 5. Гониоскопия

Рис. 6

Рис. 7. Классификация УПК по Ван Бойнингему

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12. Оценка состояния диска зрительного нерва

Рис. 13. Правило I.S.N.T.

Рис. 14. ДЗН пациента с глаукомой в динамике (А – исходно, Б ‒ через год, В ‒ через 1,5 года; расширение и углубление глаукомной экскавации, уменьшение площади НРП)

Рис. 15. HRT: OD – далеко зашедшая стадия глаукомы (увеличен размер экскавации, резкое снижение толщины СНВС), OS – начальная стадия глаукомы (уменьшение толщины СНВС)

Рис. 16. ОКТ. А – OD, далеко зашедшая глаукома, расширена экскавация ДЗН, истончение СНВС; OS, изменения толщины СНВС только в верхнем квадранте; Б – OD, начальная глаукома, показатели в пределах нормы; OS, далеко зашедшая глаукома, расширена экскавация

Рис. 17. Кинетическая периметрия

Рис. 18. Типичные дефекты поля зрения при глаукоме: А – назальная ступенька, Б – височный клин, В – верхний дугообразный дефект, Г – ранний верхний парацентральный дефект в 10° от точки фиксации, Д – верхний парацентральный дефект, угрожающий точке фикса

Рис. 19. Прогрессирование глаукомного процесса, по данным САП: А ‒ исходно, Б ‒ через 1,5 года

Механизм гипотензивного действия лекарственных средств

Комбинированные фиксированные формы

Локальные и системные побочные эффекты местной гипотензивной терапии

Динамическое наблюдение при глаукоме. Алгоритм диагностического поиска и динамического контроля при офтальмогипертензии, подозрении на глаукому и ПОУГ

Динамическое наблюдение при глаукоме. Алгоритм диагностического поиска и динамического контроля при офтальмогипертензии, подозрении на глаукому и ПОУГ

Согласно прогнозам, число больных глаукомой в мире к 2020 г. увеличится до 76 млн, к 2040 г. – до 111,8 млн человек [1]. В 2011 г. распространенность глаукомы в России варьировалась от 83 до 103 на 10 тыс.

взрослого населения. Более чем у 100 тыс. человек ежегодно офтальмологи выявляют данное заболевание впервые [2]. По данным за 2016 г.

, в структуре инвалидности в России глаукома занимала лидирующие позиции (27%) [3].

• Актуализация ранней диагностики глаукомы обусловлена высокой вероятностью сохранения зрительных функций при своевременном и адекватном лечении, надлежащей тактике ведения больного.
• Глаукома – группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся периодическим или постоянным увеличением внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного для зрительного нерва уровня, развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и соответствующими необратимыми изменениями зрительного нерва и поля зрения.
• Принципы исследования уровня ВГД и гидродинамики глаза
• При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные показатели ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами, фиксируют также время измерения ВГД:
• Обратите внимание: при любой схеме следует фиксировать метод и время измерения ВГД.
• Зоны уровня ВГД в здоровой популяции

Низкая норма 15–18 мм рт. ст. встречается в 21,3% случаев, средняя – 19–22 мм рт. ст. – в 72,2%, высокая ≥ 23 мм рт. ст. – в 6,5% случаев.

Толерантный уровень ВГД – уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока.

«Давление цели» (целевое давление) определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного, и так же, как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. «Давление цели» всегда ниже толерантного. Важно учитывать и показатели перфузионного давления глаза. Для адекватного глазного кровотока разница диастолического артериального давления и ВГД должна составлять не менее 50 мм рт. ст.

Влияние центральной толщины роговицы на ВГД

Исследование толщины роговицы позволяет более точно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах толщина роговицы варьируется в широких пределах, чаще 521–560 мкм, среднее значение – 555 мкм.

Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученного результата). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26–28 мм рт. ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как нормальный.

1. Пациенты с центральной толщиной роговицы менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученного результата, это можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 дптр).
2. Биомикроскопия в диагностике глаукомы
3. Опознавательные зоны УПК (рис. 5, 6)
4. Классификация УПК по Ван Бойнингему
5. Диск зрительного нерва, соотношение ЭД и НРП

Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью менее 1,5 мм2, к средним – от 1,51 до 2,5 мм2, к большим > 2,51 мм2. При миопии он может слегка (на 1,2 ± 0,15%) увеличиваться на каждую диоптрию аметропии.

Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может свидетельствовать о глаукомном повреждении зрительного нерва.

В этом случае офтальмоскопическая диагностика особенно затруднена, как и при косом выходе ДЗН.

Международное правило позволяет определить относительный размер пояска в различных областях, окружающих диск.

Самая широкая зона ДЗН – нижняя, затем следуют по убывающей верхняя, назальная и темпоральная: нижняя (Inferior) > верхняя (Superior) > носовая (Nasal) > височная (Temporal) – правило I.S.N.T.

Отклонение от этого правила («косой» выход и нарушение рефракции от -6,0 до +6,0 дптр) подразумевает дальнейшее обследование и не всегда означает наличие  глаукомы.

Гейдельбергская ретинальная лазерная томография

Гейдельбергская ретинальная лазерная томография (HRT) обеспечивает измерение размера, контура и формы ДЗН, экскавации (CUP), нейроретинального пояска (НРП, RIM), перипапиллярной сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС, RNFL). HRT позволяет выявлять асимметрию в показателях обоих глаз.

Oптическая когерентная томография

Oптическая когерентная томография (ОКТ) – метод исследования состояния сетчатки, позволяющий проводить прижизненную микроскопию и формировать трехмерное изображение исследуемой области.

Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных (статическая периметрия) стимулов.

• Типичные изменения центрального поля зрения при глаукоме
• Скотомы соответствуют ходу пораженных пучков волокон зрительного нерва, поэтому они заканчиваются у горизонтального меридиана.
• Статическая автоматизированная периметрия

Световая чувствительность в различных участках поля зрения определяется с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Выполняется с использованием компьютеризированных приборов, поэтому называется компьютерной или статической автоматической периметрией (САП).

1. При глаукоме в качестве стандартных используют скрининговые и пороговые программы для исследования центральной (30–25°) области поля зрения.
2. Числовые или графические схемы демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы: чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа.
3. Основные оценочные статистические показатели (индексы)
4. Среднее отклонение (mean deviation, MD) отражает среднее снижение светочувствительности.
5. Паттерн стандартного отклонения (pattern standard deviation, PSD) характеризует выраженность локальных дефектов.
6. Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии
7. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска у конкретного больного.
8. При подборе препарата необходимо оценить влияние назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента в отдельности.

Лечение начинают с назначения в монорежиме лекарственного средства (ЛС) первого выбора (простагландины и бета-блокаторы). При его неэффективности или плохой переносимости данное ЛС заменяют ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии [4–6].

• Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.
• При развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы или высоком уровне ВГД возможен старт с фиксированной комбинации [6].
• При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.
• Следует использовать ЛС с разным механизмом действия, относящиеся к различным фармакологическим группам и усиливающие гипотензивное действие друг друга (например, простагландины и бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и адреномиметики; нельзя комбинировать два разных бета-адреноблокатора или два разных простагландина).
• При необходимости (в частности, ожидание хирургического лечения или невозможность его осуществления) допустимо применение адекватного сочетания фиксированной комбинации с монопрепаратом (то есть три лекарственных средства).
• Основные положения гипотензивной терапии
• Лечение осуществляется на протяжении всей жизни, поэтому предпочтительно использовать препараты, содержащие минимально токсичные консерванты или не содержащие их совсем.

При проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью два-три раза в год на один-два месяца изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. ЛС следует заменять ЛС из другой фармакологической группы.

1. Диспансерное наблюдение больных глаукомой
2. При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости – периметрии (предпочтительно статической) и гониоскопии.
3. Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в три месяца (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию – два раза в год.
4. Для пациентов с нестабилизированным течением глаукомы устанавливаются индивидуальные сроки наблюдения.
5. При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению. 
6. Показания к переходу на лазерный или хирургический этап лечения

Гониоскопия глаза

Диагностика проводится в течение четверти часа, не причиняет боли.

Пациенты могут ощущать лишь небольшой дискомфорт. Метод гониоскопии позволяет с большой точностью назначить пациенту соответствующее лечение.

Показания

Глаукома – это самое важное показание для процедуры гониоскопического обследования. Во время диагностики врач может легко определить тип глаукомы – открытоугольная либо закрытоугольная. Гониоскопия позволяет обнаружить и зафиксировать место патологических изменений и степень их распространения.

Помимо чрезмерного внутриглазного давления, гониоскопия может применяться при таких патологиях и состояниях:

• подозрение на наличие в глазу чужеродных предметов;
• наличие кист и онкологических патологий радужной и роговой оболочки;
• расстройства кровообращения передней камеры глазного яблока;
• врожденные дефекты строения органа зрения;
• воспалительные процессы слезовыделительного канала;
• вымывание пигмента из радужки;
• травмы передней камеры;
• поражение сосудистой оболочки в результате прогрессирования сахарного диабета;
• отторжение радужной оболочки;
• ишемия глаза в результате расстройства кровообращения;
• болезнь Познера-Шлоссмана, вызывающая повышение внутриглазного давления.

Типы гониоскопов

Современные офтальмологи применяют такие разновидности гониоскопов:

• Однозеркальный гониоскоп Краснова. Представляет собой четырехгранные трубки, которые облачены в корпус из плексигласа. В этом устройстве передний элемент прилегает к глазному яблоку, основная же часть устройства непосредственно контактирует с роговой оболочкой.
• Трехзеркальный гониоскоп (Гольдмана). Это цилиндрическое устройство, которое оснащено тремя зеркалами, устанавливающимися под разными углами относительно центральной оси. С помощью этого аппарата врач может изучить периферические области глаза.
• Четырехзеркальный гониоскоп (Ван-Бойнингена). Имеет пирамидальную форму. Внутри устройства находятся 4 зеркала. Аппарат позволяет полностью изучить камеры глаза.

Виды гониоскопии

Для диагностики глаза используются такие виды гониоскопии:

• Прямая. Она делается с применением гониоскопической линзы Кэппе. Она помещается на роговую оболочку после смазывания ее гелем. Эта линза обладает достаточной кривизной и не допускает полное отражение лучей света. С помощью этой линзы невозможно максимально точно выполнить диагностическую процедуру. Голова пациента при прямой гониоскопии фиксируется в лежачем положении.
• Непрямая. При этом виде процедуры используется линза Цейса. Являет собой зеркало с призматической формой. При этом виде обследования применяется щелевая лампа. Линзы же оптимально располагаются на поверхности глазного яблока. Гель для смазывания при этом не наносится.
• Хирургическая. Она используется в процессе хирургических вмешательств на органе зрения (гониотомии и гониопунктуре).

Подготовка к гониоскопии

Перед проведением гониоскопии необходимо:

• выспаться;
• позавтракать (при этом стараться не переедать);
• предупредить врача о наличии аллергической реакции;
• не употреблять алкогольные напитки;
• не использовать декоративную косметику.

Как проходит гониоскопия

Последовательность действий при выполнении процедуры гониоскопии такая:

• Беседа с врачом. Он объясняет пациенту, что это за процедура и для чего она делается.
• Обработка глаза анестетиком. Это необходимо, чтобы полностью исключить болезненные ощущения во время диагностики. Анестезия обязательна, чтобы исключить моргание, мешающее нормально провести обследование глаза. Чувствительность глаза полностью восстанавливается примерно через 40 минут.
• Обследуемый садится напротив источника света. На глаз наносится гель, который облегчает контакт роговой оболочки с головкой прибора.
• Голова человека фиксируется. Лучше всего сделать это, поставив подбородок на специальную подставку.
• Установка линзы. На некоторые из них наносится специальная жидкость. правильно установленная гониолинза образует с глазом единую оптическую систему.
• Проведение исследования глаза. При этом в помещении, где делается процедура, выключается весь искусственный свет. На переднюю поверхность глаза падает небольшой луч света. Пациенту нужно вращать глазами, когда это необходимо.
• Снятие гониолинзы. Это делается очень осторожно, чтобы не повредить нежные ткани глаза. После окончания процедуры глаза нужно промыть большим количеством чистой воды.

Преимущества обследования:

• его можно назначать пациентам с нистагмом;
• позволяет осмотреть практически все структуры глаза;
• позволяет получить снимки в разных проекциях.

Минусы обследования:

• повышает риск инфицирования;
• осмотр у детей связан с определенными трудностями;
• могут быть погрешности в результатах из-за засветов;
• количественную оценку угла провести невозможно;
• гониоскопическая линза из-за давления на склеру искажает результаты диагностики.

Расшифровка результатов

Результат гониоскопии удовлетворительный, если врач видит открытый угол передней камеры глаза. В нем нет инородных тел, отеков, ран и кровоподтеков. Если же обнаруживается блокирование передней камеры глаза, то необходимо пройти дополнительные обследования.

Расширение угла создает повышенную вероятность нарушения оттока влаги. Это способствует развитию катаракты. Чем меньше угол, тем выше вероятность перекрытия передней камеры и развития глаукомы. Выделяют 4 степени амплитуды угла:

• 4 степень – угол равен 45°;
• 3 степень – угол составляет 30°;
• 2 степень – угол не выше 20°;
• при уменьшении угла до 10° и меньше фиксируется перекрытие передней камеры глаза.

Гониоскопия может обнаружить спаечные процессы радужной оболочки. Они очень хорошо видны во время проведения диагностической процедуры. Как правило, врач точно устанавливает причину развития таких спаек.

Какой врач проводит обследование

Проводит гониоскопию врач-офтальмолог. На сегодня это обследование можно сделать в любой глазной клинике. Перед обследованием нужно обязательно проконсультироваться со специалистом.

На чем основан принцип гониоскопии

Принцип гониоскопии основан на том, что щелевая лампа образует направленный пучок света. Он обеспечивает необходимое оптическое увеличение для получения среза изображения. Гониоскоп позволяет визуализировать даже отдаленные участки глазного яблока, которые недоступны во время прямого осмотра.

Цена обследования

Стоимость гониоскопии в городах России колеблется от 200 до 1500 рублей в зависимости от клиники.

Противопоказания

Гониоскопия противопоказана в таких случаях:

• Наличие воспалительного и гнойного процесса глаза. Выполнять обследование при воспалительных явлениях глаза нельзя, потому что они сопровождаются жжением, болевыми ощущениями, боязнью яркого света.
• Обширные повреждения органа зрения. В этом случае попытка сделать гониоскопию приводит к инфицированию раны и провоцирует к еще большему повреждению травмированного органа зрения.
• Непереносимость препаратов, применяемых для обезболивания.
• Психические расстройства, вызывающие агрессивное поведение больного.
• Нахождение пациента в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
• Гифема. Это патологическое состояние, когда в области передней камеры глаза имеется кровоизлияние. Проводить гониоскопию в этом случае категорически нельзя.

Также гониоскопию нельзя делать детям младшего возраста. Ведь во время исследования пациент должен сидеть неподвижно. Маленькие же дети не могут это сделать ввиду их подвижности и неусидчивости.

Гониоскопия

Гониоскопия выполняется во время обследования глаза для оценки внутренней дренажной системы глаза, также называемой углом передней камеры. Угол – это место, где встречаются роговица и радужка. Это место, где жидкость внутри глаза (водянистая влага) вытекает из глаза в венозную систему. При нормальных обстоятельствах угол не может быть замечен на обследовании. Специальная контактная линза призмы, которую размещают на поверхности глаза, позволяет визуализировать угол и систему дренажа.

Гониоскопия – это обследование глаза, которое используется для того чтобы посмотреть на переднюю часть глаза (переднюю камеру) между роговицей и радужкой.

Гониоскопия – это безболезненное исследование, чтобы увидеть, открыта или закрыта область, в которой жидкость стекает из лаза (так называемый угол дренажа).

Это часто делается во время регулярного осмотра глаз, в зависимости от возраста пациента, и наличия у него высокого риска развития глаукомы.
Гониоскопия проводится, если врач считает, что пациента следует проверять на предмет глаукомы.

Почему это необходимо?

Давление внутри глаза поддерживается постоянным производством и дренажом жидкости. Если дренажная система работает неправильно, давление внутри глаза, также известное как внутриглазное давление, может увеличиваться.

Высокое внутриглазное давление может вызвать повреждение зрительного нерва, который посылает изображения от глаза к мозгу. Этот вид повреждений называется глаукомой, вторая причина по частоте возникновения слепоты во всем мире.

Рассматривая угол, врачи могут определить, открыта ли она или закрыта, а также если есть аномальные кровеносные сосуды, спайки (синехии) или повреждения предыдущей травмы глаза.

Закрытый угол – это аномалия, которая может предрасполагать пациента к внезапному или быстрому увеличению внутриглазного давления.

Это увеличение давления может вызвать очень серьезную острую форму глаукомы, которую можно лечить и даже предотвращать с помощью лазерной обработки (иридотомия), если аномалия угла распознается с помощью гониоскопии.

Кроме того, гониоскопия позволяет офтальмологу отметить более тонкие характеристики системы дренажа глаз, чтобы вести диагностику пациента и план его лечения.

Как это делается?

Во время гониоскопии голова расположена в щелевой лампе (специальный микроскоп используется для осмотра глаз).

После онемения глаз с каплями специальная контактная линза помещается прямо на глаз, а для освещения угла используется луч света.

Хотя веки могут ощущать присутствие линзы, обычно нет боли, связанной с этим обследованием. Обследование обоих глаз обычно занимает несколько минут.

Угол передней камеры глаза

Передняя камера представляет собой угловое пространство, ограниченное спереди задней (внутренней) поверхностью роговицы и сзади передней поверхностью радужки и частью цилиарного тела.

Передняя камера имеет глубину 3 мм и содержит 0,25 мл водянистой влаги. Глубина передней камеры меньше в гиперметропическом глазу, чем в близоруком. Она также более мелкая у детей и у пожилых людей.

Данные о передней камере глаза:

• объем: 220 мкл;
• объем камеры уменьшается на 0,11 мкл/год жизни;
• глубина: 3,15 мм (2,6-4,4 мм);
• глубина камеры уменьшается на 0,01 мм/год жизни;
• глубина камеры меньше в гиперметропическом глазу, чем в близоруком;
• камера углубляется на 0,06 мм для каждой диоптрии миопии;
• глубина камеры немного уменьшается во время размещения, отчасти за счет увеличения кривизны линз и отчасти путем прямой транслокации объектива;
• широкий угол передней камеры обозначает глаз, в котором угол между радужкой и поверхностью трабекулярной сетки составляет от 20 до 45 градусов.
• углы менее 20 градусов называются узкими углами.

Показания к процедуре

Гониоскопия выполняется для:

• осмотра передней части глаза, чтобы проверить наличие глаукомы;
• проверки, закрыт или почти закрыт дренажный угол глаза;
• определения типа глаукомы у пациента;
• обнаружения царапин или других повреждения дренажного угла;
• лечения глаукомы;
• проверки наличия врожденных дефектов, которые могут вызывать глаукому.

Во время гониоскопии лазерный луч может быть направлен через специальный объектив под углом дренажа. Лазерное лечение может снизить давление в глазу и помочь контролировать глаукому.

Глаукома – это группа схожих между собой заболеваний, которые вызывают повреждение зрительного нерва, который передает информацию от глаза к мозгу.

На ранних стадиях глаукома обычно не имеет симптомов, что делает ее настолько сложной для лечения.

В большинстве случаев глаукома ассоциируется с более высоким, чем обычно, давлением внутри глаза – состояние, называемое глазной гипертензией. Но это также может произойти, когда внутриглазное давление является нормальным.

Если заболевание нелеченное или неконтролируемое, глаукома сначала вызывает периферическое поражение зрения и в конечном итоге может привести к слепоте.

• По данным Американской академии офтальмологии, наиболее распространенный тип глаукомы называется первичной открытоугольной глаукомой – затрагивает, по оценкам, 2,2 миллиона человек в Соединенных Штатах, и это число, как ожидается, возрастет до 3,3 миллиона к 2020 году.
• И поскольку в большинстве случаев глаукомы мало или вообще нет ранних симптомов, около половины больных с глаукомой не знают, что у них это заболевание есть.
• У большинства типов глаукомы повышенное внутриглазное давление связано с повреждением зрительного нерва в задней части глаза.
• Глаукома является второй по значимости причиной слепоты в США (за макулярной дегенерацией) и второй ведущей причиной слепоты во всем мире (за катарактой).

Как приготовиться?

Если пациент носит контактные линзы, нужно удалить их перед этим обследованием и не надевать обратно в течение 1 часа после теста или пока лекарство, используемое для онемения глаз, не стирается.
Если глаза могут быть расширены во время обследования, нужно организовать для пациента, чтобы кто-то отвез его домой после теста.

Чего ожидать пациенту во время процедуры?

Гониоскопия обычно проводится врачом, который лечит глазные заболевания (офтальмолог). Капли используются, чтобы снизить чувствительность глаз, чтобы пациент не почувствовал, как линза касается глаза во время этого безболезненного обследования.
Гониоскопия обычно делается в кабинете врача.

Во время гониоскопии пациента могут попросить лечь или сесть на стул. Микроскоп (щелевая лампа) используется для просмотра глаза. Пациент должен поставить подбородок и лоб на опорную планку и посмотреть прямо вперед.

Специальная линза расположится слегка на передней части глаза, и узкий луч яркого света сосредоточится в глазу. В это время врач просматривает с помощью щелевой лампы угол передней камеры. Обследование занимает менее 5 минут. Гониоскопия обычно не вызывает дискомфорта.

Капли, которые закапывают в глаз перед процедурой, могут немного вызывать ощущение жжения. Также неприятное ощущение может быть связано с тем, что нужно некоторое время не мигать.

Риски процедуры

Если зрачки были расширены, зрение может размываться в течение нескольких часов после обследования. Нельзя тереть глаза в течение 20 минут после теста, или пока лекарство не будет полностью удалено из глаз.
Существует также очень небольшой риск заражения глаз или возникновения аллергической реакции на глазные капли, используемые для онемения глаз.

Результаты гониоскопии

Гониоскопия – это глазное исследование, которое используется для осмотра передней части глаза (передней камеры) между роговицей и радужкой. Во время гониоскопии проверяется угол дренирования глаза. Врач измеряет угол дренажа, его ширину и проверяет, открыт ли он или закрыт. Возможны такие варианты результатов исследования:

1. Норма – угол дренажа выглядит нормально, широко открыт и не заблокирован.
2. Патология – угол дренажа выглядит узким, является щелью или закрыт. Это означает, что угол частично или полностью заблокирован, или существует риск того, что угол будет закрыт в будущем.

Частичный или полностью заблокированный угол передней камеры может означать, что у пациента есть закрытая глаукома. Существует множество причин, по которым может быть заблокирован угол передней камеры. К ним относятся рубцовая ткань, аномальные кровеносные сосуды, травма или инфекция и дополнительный цветной пигмент радужки.

Что влияет на тест?

Причины, по которым пациент не может пройти тест, или почему результаты могут оказаться нецелесообразными, включают такие: пациент не может во время исследования сидеть или лежать; у пациента есть аллергия на лекарство, используемое для онемения глаз во время исследования.

В этих случаях могут быть проведены другие тесты для проверки глаукомы или других проблем с глазами. Эти тесты включают: исследование глаза в щелевой лампе, тонометрию (которая измеряет давление внутри глазного яблока), офтальмоскопию (которая проверяет зрительный нерв) и периметрию (которая проверяет боковое зрение).

Алгоритм исследования

Исследование, которое проводится для всех пациентов с глаукомой, – это осмотр угла, где водянистая влага покидает глаз.

Поскольку угол находится внутри глаза, по существу вокруг угла на внутренней поверхности, его можно видеть только с помощью большой контактной линзы, называемой гониоскопом.

Существует несколько типов гониоскопов, но все они помещаются на глаз после того, как они были обезболены и имеют зеркала, чтобы позволить врачу увидеть несколько вещей.

Во-первых, врач определяет, открыт ли угол, закрыт или где-то посередине? Угол проходит вокруг глаз по кругу, поэтому исследуют 4 зоны (верх, низ, сторону носа, височную сторону), поворачивая гониоскоп.

Во-вторых, врачи ищут места, где радужная оболочка постоянно прикрепляется к сетке. Это признаки прошлого, значительного закрытия угла (называемого периферийными передними синехиями).

В-третьих, ищут другие признаки ненормальности, такие как новые кровеносные сосуды или разорванные места прошлой травмы, которые предупреждают врача о возможности появления вторичной глаукомы.

К сожалению, офтальмологи не всегда делают гониоскопию, когда это уместно, как обнаружили многие исследования, когда изучались диаграммы пациентов с глаукомой со всех концов Соединенных Штатов. Почти у половины из этих карт не было никакой документации, что доктор сделал гониоскопию или знал, был ли угол открытым или закрытым.

Альтернативные методы

Гониоскопия – это основной метод исследования, которое говорит о том, возможно ли закрытие угла. Ни один врач не может классифицировать каждый угол наверняка.

Но именно в немногих промежуточных отношениях нужно использовать суждение и принимать решение с пациентом о лучшем курсе.

Решение в случае закрытия угла заключается в том, нужно ли немедленно сделать лазерное отверстие в радужной оболочке или подождать, чтобы увидеть, как глаз работает без лазерной иридотомии.

В течение нескольких лет центры глаукомы, такие как Институт Вильмера, добавили новые методы исследований, чтобы оценить угол. Самые последние и перспективные из них называются оптической когерентной томографией переднего сегмента или ASOCT.

Это безболезненный визуальный тест, который не требует анестезии и использует тусклый свет, который отражается от глаза, и делает изображение поперечного сечения угла вместе с роговицей и радужкой.

Исследования с помощью этой техники показали, что радужка действует по-разному у тех, у кого угол закрыт – она менее «губчатая» – это один из способов ее описания.

Гониоскопия

Гониоскопия – это контактная диагностическая методика, использующаяся в офтальмологии для изучения структур передней камеры глазного яблока.

Передняя камера глаза представляет собой анатомическое пространство, расположенное между радужной и роговой оболочками.

Данная область устроена таким образом, что ее периферические отделы (углы) прямым способом увидеть невозможно. Для выполнения процедуры используется гониоскоп.

Она с высокой точностью выявляет глаукому и другие опасные патологии. Процедура на 100% безболезненна и длится всего 30-40 минут.

Стоимость гониоскопии — 500

30-40 минут

(продолжительность исследования)

Госпитализации не требуется

Показания

• дифференциальная диагностика открытоугольной и закрытоугольной глаукомы;
• повышение внутриглазного давления;
• врожденные аномалии развития передней камеры;
• первичная и вторичная ювенильная глаукома;
• лечение и контроль глаукомы;
• пороки развития иридо-корнеального угла;
• подозрение на наличие инородного тела в бухте камерного угла;
• глазной ишемический синдром;
• новообразования ЦТ и радужки;
• синдром Познера-Шлоссмана;
• ринопатия (диабетическая и посттромботическая);
• синдром пигментной дисперсии;
• травматический иридодиализ.

Противопоказания

Гониоскопия не рекомендована при наличии:

• Неадекватного состояния вследствие приема наркотиков или употребления алкогольных напитков.
• Воспалительных процессов в глазных яблоках, сопровождающихся выделением гноя.
• Конфликтного и агрессивного характера, спровоцированного заболеваниями психики или стрессами.
• Аллергической реакции на противовоспалительные, антисептические и обезболивающие средства.
• Сильных механических повреждений передней камеры глаза.

Виды гониоскопии

Существует прямой и непрямой метод. При этом специалист сам определяет тип линзы в зависимости от анамнеза.

Прямой метод включает в себя использование линзы Кэппе. Она фиксируется на роговой оболочке, которую предварительно смазывают специальным гелем. Но точность процедуры не самая высокая, потому что офтальмологическая лампа не может зафиксироваться в нужной позиции. Так как процедура проводится лежа, невозможно достичь идеального освещения.

Непрямой метод показывает лучшие результаты. Используется линза Цейса, имеющая призматическую форму. Небольшой диаметр позволяет легко зафиксировать ее в исследуемой зоне без нарушения качества обзора. На этапе подготовки не нужно использовать смазывающий гель.

Типы гониоскопов

Всего существует 3 типа диагностического оборудования:

• 4-зеркальный – это устройство Вай-Бойнингена, которое имеет форму пирамиды и округленный верх. Во время исследования устройство не двигается, так как создается большое количество углов обзора.
• 3-зеркальный – гониоскоп Гольдмана, который фиксируется в разных позициях по отношению к глазному яблоку. Благодаря этому проводится исследование периферической зоны и угла камеры.
• 1-зеркальный – это модель Краснова, которая имеет несколько трубок с 4 гранями, закрепленных внутри корпуса.

Как проводится гониоскопия?

Гониоскопия – это исследование, не требующее специальной подготовки. Пациенты, носящие контактные линзы, перед осмотром должны их снять. Непосредственно перед процедурой измеряется внутриглазное давление. Для детального осмотра передней камеры применяется гониоскоп и микроскоп со встроенным осветительным прибором (щелевая лампа). В целях обезболивания в глаз капают анестезирующие капли, а для расширения зрачка – атропиноподобные капли.

При проведении гониоскопии пациент должен находиться в сидячем положении, с головой, зафиксированной на специальной подставке щелевой лампы с упором для лба и подбородка.

На поверхность гониоскопа, которая будет контактировать с поверхностью глаза, наносится специальный контактный гель, увеличивающий соприкосновение прибора с глазом.

Далее одной рукой офтальмолог устанавливает линзу (гониоскоп), а другой управляет микроскопом со встроенным осветительным прибором.

Процедура выполняется в 7 этапов:

1. Специалист наносит на глаз обезболивающий состав, чтобы избежать болевого синдрома.
2. Человек садится напротив осветительного оборудования.
3. Глаз смазывается гелем, чтобы избежать механической травмы при прикосновении к гониоскопу.
4. Проводится плотное крепление головы на аппарате.
5. По команде специалиста нужно плавно передвигать голову вперед до прикосновения с головкой устройства.
6. Далее нужно следовать командам офтальмолога, направляя глаза влево-вправо, вверх-вниз.
7. Завершающим этапом является закапывание противовоспалительным средством, чтобы избежать осложнений.

Врачи, проводящие гониоскопию

Каких результатов можно добиться во время диагностики?

Положительный результат – отсутствие инородных тел, задержки жидкости, травм и кровоподтеков в открытом углу передней камеры органов зрения.

Блокировка оттока жидкости является тревожным сигналом, который может впоследствии привести к катаракте. Дополнительно специалист может найти спайки, являющиеся признаком сильного воспалительного процесса.

Если обнаруживаются серьезные нарушения, то назначаются дополнительные диагностические процедуры.

Что конкретно проверяет специалист при гониоскопии?

Применение данного устройства позволяет с максимальной точностью проверить зону, в которой роговая оболочка переходит к склере и радужной оболочке.

При этом без оборудования офтальмолог не способен точно выполнить проверку, поскольку свет отражается и искажает результаты визуального осмотра.

Гониоскоп позволяет заблокировать поступающий свет, что дает возможность специалисту проверить переднюю камеру глазных яблок без искажения.

Гониоскопия глаза — диагностические исследования в ММЦ ОН КЛИНИК в центре Москвы

Смотреть видеопрезентацию

Это контактное исследование, однако, никакого негативного воздействия на глазной аппарат нет. Диагностику можно проводить пациентам старше 7 лет с любой периодичностью.

Определить состояние передней камеры при обычном осмотре или даже при других аппаратных исследованиях довольно затруднительно.

Дело в том, что лучи света отражаются от глазного дна и от камеры, происходит искажение при отражении, поэтому при использовании обычных линз и стекол врач не может обследовать переднюю камеру.

Единственный достоверный способ – это применение окуляра, специальных линз и зеркал, которые нивелируют преломление и дают возможность в деталях исследовать данную область глаза.

При гониоскопии в деталях рассматривается угол передней камеры. Это место соединения радужной оболочки и роговицы, содержащей водянистую влагу, которая перетекает в венозную систему. При осмотре исследуются и угол, и дренажная система. Что важно, можно не только обнаружить глаукому и опухоли в передней камере, но и выявить причину их появления.

Гониоскопия показана при следующих состояниях:

• глазная гипертензия;
• диабетическая ретинопатия;
• повышенное глазное давление;
• синдром пигментной дисперсии;
• синдром псевдоэксфолиации;
• узость передней камеры;
• изменённость центральной вены сетчатки.

Основание для проведения гониоскопии являются следующие жалобы:

• покраснение белковой части;
• чрезмерная слезоточивость;
• отечность век;
• боль в области глаз или вокруг них;
• изменение цвета радужки;
• снижение качества зрения;
• периодическое появление бликов в глазах.

• Регулярное (не реже 1 раза в год) проведение гониоскопии рекомендовано пациентам с установленной глаукомой.
• В целях профилактики исследование стоит проводить каждые 1-3 года, даже если вас ничего не беспокоит.
• Противопоказания:

• язвенные процессы в роговице (из-за высокого риска увеличения язв);
• воспалительные процессы в области глаз (они могут усугубиться из-за гониоскопии);
• кровоизлияние в глазу;
• прободение (из-за гониоскопии в полость глаза могут попасть микробы).

Исследование проводится различными способами и различными гониоскопами. Оборудование различается количеством линз и зеркал – выбор прибора зависит от медицинских показаний, анамнеза, цели диагностики.

Способы проведения диагностики:

• прямая гониоскопия;
• компрессионная гониоскопия;
• исследование с трехзеркальной линзой;
• исследование с четырехзеркальной линзой.

Диагностика проводится поэтапно. Первым делом пациенту необходимо снять очки/линзы, после чего врач закапывает в каждый глаз анестезирующие капли. Это необходимо для снижения неприятных ощущений и восприимчивости тканей глазного яблока.

Следующие этапы исследования:

• фиксация головы напротив щелевой лампы;
• прикладывание к роговой полости заранее подготовленное гониолинзы;
• направление на область глаза пучка света шириной до 3 мм из щелевой лампы;
• просматривание всех области передней лампы при вращении гониолинзы;
• удаление гониолинзы и промывание глаз.

В Центре Офтальмологии гониоскопию проводят опытные врачи-офтальмологи, кандидаты и доктора наук.

Для диагностики выделяется время с запасом, что позволяет врачу уделить столько внимания исследованию передней камеры, сколько необходимо для уточнения диагноза и получения полной клинической картины.

Кабинеты оснащены всем необходимым – если будет рекомендовано дообследование глазного аппарата, пройти его можно будет сразу, не покидая стены ОН КЛИНИК.

Стоимость гониоскопии представлена в прайс-листе. Следует отметить, что при проведении исследования с применением гониолинз строго соблюдаются протоколы процедур, санитарно-эпидемиологические требования – вы можете быть уверены в полной безопасности гониоскопии.

Прием врача офтальмолога первичный, амбулаторный Прием врача офтальмолога повторный, амбулаторный Прием врача-офтальмолога, кандидата медицинских наук, первичный Прием врача-офтальмолога, кандидата медицинских наук, повторный Прием врача-офтальмолога, доктора медицинских наук, профессора, первичный Прием врача-офтальмолога, доктора медицинских наук, профессора, повторный Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по многоканальному номеру телефона +7 495 266-85-71

Выберите врача для записи на консультацию. Показать ОН КЛИНИК на Цветном бульваре ОН КЛИНИК на Парке Культуры Центр офтальмологии и микрохирургии глаза
Врач помогла в решении моей проблемы, выписала капли и витамины, которые полностью устранили все неприятные симптомы беспокоящие после работы за компьютером. Врач общительная, мне понравилось, как прошел  прием, умеет найти подход к пациенту. Елена Михайловна хороший, опытный врач. У меня были проблемы с глазами, постоянные воспаления. Она быстро нашла проблему. И анализ подтвердил диагноз.Теперь прохожу лечение, мне уже заметно легче. Спасибо! Плановый прием прошел быстро и комфортно . Врач умеет правильно преподнести информацию, приятно было общаться. У Елены Михайловны я оказался случайно. Мне попала в глаз металлическая стружка – это было очень больно и глаз весь затек кровью. Честно, я очень испугался. Но врач оказалась опытной очень. Стружку вытащила, и назначила лечение. Сейчас глаз в порядке. Я не верил, если честно, что все обойдется, глас выглядел ужасно. Я очень благодарен Наумкиной Е.Н.   Была пока у врача лишь один раз, но мне понравилась, показалась вполне грамотным специалистом. Ещё раз с удовольствием к ней схожу. Рекомендую Елену Михайловну!!
Открыть карту с клиниками ОН КЛИНИК на Цветном бульваре ОН КЛИНИК на Парке Культуры Центр офтальмологии и микрохирургии глаза
Агафонова Елена Владимировна Селиванова Людмила Юрьевна Сергушев Сергей Геннадьевич Галанжа Владимир Анатольевич Мельникова Мария Васильевна Аргунова Жанна Мухамедовна Багаева Людмила Сергеевна Курцевич Наталья Александровна Мельникова Лиана Игоревна Наумкина Елена Михайловна