Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза

Она встречается почти у 80 миллионов людей в мире, а в России такой диагноз стоит у 1 500 000 людей, при этом такое же количество больных не подозревает о наличии у них заболевания. Открытоугольная форма глаукомы диагностируется в 70% случаев, поэтому о ее симптоматике, лечении и профилактике полезно знать каждому.

Патологические изменения при глаукоме

Радужка разделяет глаз на две камеры: переднюю и заднюю. Между камерами постоянно циркулирует жидкость, которая продуцируется цилиарным телом и выводится дренажным аппаратом. Сохраняющийся за счет постоянного передвижения баланс жидкости обеспечивает нормальное внутриглазное давление (ВГД). Если отток нарушается, давление начинает расти, и у пациента развивается глаукома.

Нарушение работы дренажной системы глаза происходит в результате:

блокировки доступа к путям оттока;
внутрисосудистых изменениях в путях оттока.

В первом случае речь идет о закрытоугольной глаукоме, которая встречается всего в 10-20% случаев. Если доступ к эвакуации жидкости был заблокирован корнем радужной оболочки, речь идет об ангулярной ретенции, а если причиной нарушения оттока выступает чужеродная ткань в фильтрующей зоне – о претрабекулярной ретенции.

Если пути оттока открыты, но дренажная функция глаза нарушена, у пациента диагностируется открытоугольная глаукома (ОУГ). При поражениях путей оттока внутренней стенки Шлеммова канала выявляют трабекулярную ретенцию, па при поражении наружной стенки – интрасклеральную ретенцию.

Внутриглазное давление любой этиологии сдавливает нерв, поэтому зрение неуклонно снижается. Без лечения, направленного на замедление прогрессирования болезни, человек полностью утрачивает зрение за 3-4 года.

Первичная ОУГ: причины и факторы риска

Глаукома – полиэтиологическое заболевание, которое может развиться под влиянием многих причин. Если среди нет травм или заболеваний органов зрения, которые могли привести к повышению давлению внутри глаза, глаукому считают первичной.

Существует три теории, способные объяснить патогенез открытоугольной формы глаукомы.

Ретенционная теория – выделяет роль дистрофических изменений трабекулярного аппарата. Из-за затрудненного оттока влаги давление внутри глаза растет, и показатели офтальмотонуса выходят за пределы допустимых значений. Высокое ВГД вызывает ишемию диска зрительного нерва и гибель клеток сетчатки.
Сосудистая теория – отмечает в качестве причины заболевания гемодинамические нарушения в сосудах глаза. Происходящие деструктивные изменения провоцируют гибель зрительного нерва и деформацию его многослойной решетчатой пластинки.
Метаболическая теория – указывает на влияние пептидов, свободных радикалов и др. на развитие болезни.

Факторами, повышающими риск столкнуться с заболеванием и осложняющими его течение, являются:

возраст старше 40 лет;
отягощенная наследственность;
другие заболевания органов зрения;
близорукость и ранняя дальнозоркость;
сильная пигментация трабекулярного аппарата.

Неблагоприятными признаками служат:

значительные колебания ВГД в течение дня;
разница показателей ВГД обоих глаз более 5 мм рт. ст.

Важно учитывать, что небольшие суточные изменения давления внутри глаза являются нормой: максимальные показатели фиксируют утром, после пробуждения, минимальные – вечером и ночью. Разница между давлением правого и левого в пределах 4 мм рт. ст.глаза тоже встречается у каждого человека.

Классификация ПОУГ

Открытоугольную глаукому можно классифицировать по разным признакам. Распространенным критерием является стадия развития патологии:

начальная – повышение ВГД выше 21 мм рт. ст., постепенное сокращение полей зрения;
развитая – истончение тканей зрительного нерва;
далеко зашедшая – поражение зрительного нерва, значительное сужение полей зрения;
терминальная – гибель зрительного нерва.

ОУГ можно классифицировать и по другим признакам:

по уровню давления: нормальное, умеренно повышенное и высокое;
по динамике развития: стабилизированная и нестабилизированная.

Но наиболее актуальным является классификация по механизму прогрессирования глаукомы, которая выделяет простую, эксфолиативную и пигментную форму, а также глаукому нормального давления.

Эксфолиативная открытоугольная глаукома

двусторонним течением в 75% случаев;
эксфолиацией хрусталика;
дистрофией радужки;
высоким ВГД.

Болезнь отличается неблагоприятным (быстрым) течением.

Пигментная открытоугольная глаукома

Для данной формы характерны следующие признаки:

двустороннее течение;
пигментация трабекулярной зоны;
смещение периферической части радужки вперед;
повышение давления внутри глаза более 26 мм рт.ст.;
вымывание пигмента радужки или его перераспределение.

Активное высвобождение пигмента может происходить при выраженной физической нагрузке или при движении зрачка.
Глаукома нормального давления
При показателях ВГД, не выходящих за пределы нормы, врач может выявить:

сужение полей зрения;
поражение зрительного нерва;
открытый угол передней камеры.

Сочетание признаков, указывающих на глаукому, с нормальным внутриглазным давлением, указывает на ГНД. Патологию можно рассматривать как подвид простой открытоугольной глаукомы с низкой чувствительностью зрительного нерва к высокому давлению внутри глаза.

Диагностика

Открытоугольная глаукома развивается незаметно: пациент не испытывает боли и другого дискомфорта до терминальной стадии болезни. Поэтому пациентам старше 40 лет нужно посещать офтальмолога превентивно каждые 2 года, чтобы вовремя выявить заболевание и принять меры, которые позволят сохранить зрение.

Поводом для внепланового обращения к врачу могут стать следующие симптомы:

затуманивание зрения;
изменение угла обзора;
чувство тяжести в глазах;
быстрая утомляемость органов зрения;
радужные круги при взгляде на источник света.

Эти клинические признаки могут указывать на глаукому, а также на другие офтальмологические заболевания. Чтобы выяснить причину дискомфорта , подтвердить и уточнить диагноз, нужно выполнить диагностику.

1. Офтальмоскопия – осмотр глазного дна, который помогает оценить состояние диска зрительного нерва (ДЗН).

Во время исследования врач оценивает:

размер ДЗН и неврального ободка;
перипапиллярную атрофию;
наличие кровоизлияний на ДЗН;
состояние нервных волокон сетчатки.

При глаукоме у пациента происходят патологические изменения диска глазного нерва, которые можно зафиксировать во время исследования: экскавация, штрихообразные геморрагии по краю диска, побледнение зрительного нерва и др.

2. Гониоскопия – исследование угла передней камеры и радужной оболочки, позволяющее выяснить тип глаукомы (открыто- или закрытоугольная).

Во время процедуры врач использует местное обезболивание (капли), фиксирует голову пациента и осматривает его глаз, направив в него луч света. Осмотр позволяет увидеть характерные для ОУГ изменения, в том числе, пигментацию трабекулы.

3. Тонография – исследование внутриглазного давления, стабильное повышение которого является основным маркером прогрессирования глаукомы.

У здорового человека давление внутри глаз находится в пределах 11-21 мм рт. ст. На показатели может влиять возраст и время суток, на выраженное или постоянно фиксируемое в ходе диагностики повышение говорит о патологическом процессе.

Исследование также помогает оценить гидродинамику:

минутный объем водянистой влаги (в норме от 1,5 до 4);
коэффициент легкости оттока (в норме от 0,18 до 0,45);
коэффициент Беккера – отношение ВГД к коэффициенту легкости оттока (норма менее 100).

В современной офтальмологии используют электронную тонографию.

4. Биомикроскопия – безболезненный метод исследования, при котором врач использует специальный микроскоп и щелевую лампу.

При биомикроскопическом исследовании у пациентов с глаукомой выявляют:

на конъюнктиве: сужение или расширение мелких сосудов, небольшие кровоизлияния, характерная извитость передних цилиарных артерий;
на роговице: отек, отложение псевдоэксфолиаций на эндотелии;
на радужке: пигментные отложения и депигментацию, неравномерность цвета глаз, атрофию;
на хрусталике: помутнения и отложения псевдоэксфолиаций.

Глубина передней камеры глаза обычно остается без изменений.

Лечение

Глаукома требует пожизненного наблюдение у офтальмолога и непрерывную терапию для замедления прогрессирования болезни.

После подтверждения диагноза врач подбирает препараты (капли), помогающие удерживать ВГД в пределах целевых показателей. Назначения корректируют 2-3 раза в год.
Пациент регулярно проходит диагностику для оценки динамики состояния диска зрительного нерва.

По показаниям используются методики лазерных операций, эффективных при ОУГ:

лазерная трабекулопластика;
лазерная гониопластика;
лазерная трабекулопунктура;
лазерная десцеметогониопунктура;
лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

Также офтальмолог может назначить хирургическое вмешательство:

фистулизирующего типа: трабекулэктомия, непроникающая склерэктомия, вискоканалостомия;
дренажные: клапанные, аллодренажи, эксплантодренажи, дренажи из аутотканей;
для сокращения секреции влаги: циклокриопексия, диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий, лазерная циклофотокоагуляция.

Открытоугольная глаукома – серьезное заболевание, при котором человек должен постоянно наблюдаться у опытного офтальмолога и следовать всем его рекомендациям. В этом случае прогноз будет благоприятным и слепоты удастся избежать.

Читайте также: Причины ухудшения зрения

Лазерная иридэктомия глаза при глаукоме — цена операции в ММЦ ОН КЛИНИК

Смотреть видеопрезентацию

Суть операции заключается в следующем: с помощью светового потока лазера, который точечно коагулирует радужку, создается отверстие небольшого диаметра, благодаря чему нормализуется естественное передвижение глазной жидкости между задней и передней камерами. Применяется Nd: YAG (ИАГ) лазер, который работает в импульсном режиме на определенной длине волны света, не затрагивая глубжележащие структуры глаза.

В результате операции создается дополнительный ход для циркуляции внутриглазной жидкости, уравнивается внутриглазное давление передней и задней камер глаза. Снижается прогрессирование заболевания.

Консультация врача-офтальмолога – первый шаг на пути к микрохирургическому лечению. Выполняется сбор анамнеза, проводятся исследования:

измеряется внутриглазное давление;
тонография (оценка показателей оттока внутриглазной жидкости);
периметрия (при глаукоме характерно сужение полей зрения, определение стадии);
гониоскопия (аппаратное исследование передней камеры глаза);
при необходимости – оптическая когерентная томография (дает послойную картину тканей глаза).

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний принимается решение о проведении лазерной иридэктомии. Непосредственно перед вмешательством специальной подготовки не требуется.

Показания:

Закрытоугольная глаукома первичного генеза в межприступный период для устранения зрачкового блока и предотвращения возникновения острых приступов
Вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
Узкоугольная глаукома
Неишемический тип открытоугольной глаукомы первичного генеза для устранения зрачкового блока
Предупреждение острых приступов глаукомы на парном глазу при пробе Форбса, положительных нагрузочных пробах
Плоская радужка
Иридовитреальный блок
Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

Противопоказания:

Врожденные или приобретенные помутнения роговицы
Выраженный отек роговицы
Щелевидная передняя камера
Паралитический мидриаз

Первоначально в глаза закапываются капли, сужающие зрачок. Затем – местное обезболивание глаза (закапывание лидокаина или других анестетиков). Далее на роговицу устанавливается гониолинза для фиксирования лазерного луча, направленного на выбранный участок радужки. При воздействии на радужку лазер выполняет точечное рассечение, тем самым создается отверстие.

Как правило, применяется от 3 до 10 лазерных импульсов. Операция совершенно безболезненна: кроме визуальных вспышек лазера никакого дискомфорта во время манипуляции не ощущается. Длительность всей процедуры до 15 минут (среди них работа лазером занимает 1-3 минуты).

В послеоперационный период пациенту рекомендуется принимать противовоспалительные лекарства (инстилляция в глаза либо прием таблетированных форм). Назначаются капли, снижающие внутриглазное давление. Выбор препаратов, режим и дозирование препаратов определяет офтальмолог. Обязательно плановое посещение офтальмолога и контролирование уровня внутриглазного давления.

В центре офтальмологии и микрохирургии глаза ОН КЛИНИК выполняются малоинвазивные операции при различных глазных заболеваниях вне зависимости от сложности. Ведущие врачи-офтальмологи в совершенстве владеют оперативными методиками. Клиника оснащена новейшим передовым оборудованием, отвечающим стандартам качества и безопасности.

Антиглаукоматозная операция: лазерная иридэктомия Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по многоканальному номеру телефона +7 495 266-85-71

Выберите врача для записи на консультацию. Показать Центр офтальмологии и микрохирургии глаза

малоинвазивность: отсутствие контакта с офтальмологическим скальпелем;
безопасность: воздействует строго по заданному направлению;
высокая скорость проведения операции без потери эффективности;
значительное снижение риска кровоизлияния в пространство между сосудистой оболочкой глаза и склерой;
короткие сроки реабилитации.

Плановый прием прошел быстро и комфортно . Врач умеет правильно преподнести информацию, приятно было общаться. Прекрасная клиника и персонал! Врач была со мной вежлива и обходительна, обследовала и выписала очки и рецепт. Хороший знающий специалист в своем деле! Клинику рекомендую! Хочу выразить своё восхищение и огромную благодарность за то человеческое и профессиональное отношение к людям, нуждающимся в помощи в тяжёлое время. Благодаря Вам и Вашему опыту и знаниям — люди не теряют веру в лучшее. Большое ВАМ спасибо! Удачи!
Открыть карту с клиниками Центр офтальмологии и микрохирургии глаза
Агафонова Елена Владимировна Селиванова Людмила Юрьевна Сергушев Сергей Геннадьевич Галанжа Владимир Анатольевич Багаева Людмила Сергеевна

Передняя и задняя камеры глаза: описание, функции

Камеры глаза — это замкнутые пространства, в которых содержится внутриглазная жидкость. В глазном яблоке расположены две камеры — передняя и задняя. Через зрачок они связываются между собой и обеспечивают свободную циркуляцию внутриглазной жидкости и проведение к сетчатке глаза, а также частичное преломление световых лучей.

Строение и функции передней и задней камер глаза

Передняя камера располагается за роговицей и ограничивается сзади радужной оболочкой, а впереди — внутренней поверхностью роговицы.

Передняя камера имеет неравномерную глубину: наибольший ее показатель — 3,5 мм — в области зрачка, а ближе к краям глубина уменьшается.

При различных особенностях глаза, например, после удаления хрусталика, ее глубина может увеличиваться, а при отслойке сосудистой оболочки глаза — наоборот, уменьшаться.

Задняя камера находится за передней. Ее ограничивают радужная оболочка, цилиарное (ресничное тело), передний отдел стекловидного тела и средняя часть хрусталика.

Задняя поверхность камеры состоит из множества тончайших нитей, которые соединяют цилиарное тело с капсулой хрусталика.

Напряжение или расслабление сначала цилиарной мышцы, а потом и нитей изменяют форму хрусталика, благодаря чему человек хорошо видит на разных расстояниях, т. е. аккомодирует.

В здоровом состоянии передняя и задняя камеры глаза имеют постоянный объем, который регулируется образованием и оттоком внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость образовывается в задней камере посредством работы ресничных отростков цилиарного (ресничного) тела и оттекает через систему дренажей в углу передней камеры — области, где роговица переходит в склеру, а цилиарное тело — в радужную оболочку.

Внутриглазная влага по составу схожа с плазмой крови. Она приносит в глаза питательные вещества, необходимые для правильной работы органов зрения.

Главные функции камер глаза — поддержание правильного взаимоотношения, положения внутриглазных тканей, питание и участие в проведении света до сетчатки.

Симптоматика заболеваний камер глаза

Любые нарушения в работе камер глаза могут привести к снижению остроты зрения и развитию различных патологических изменений. Все признаки неправильного функционирования камер глаза делят на симптомы врожденных и приобретенных заболеваний.

К врожденным относят:

Отсутствие или неправильное развитие угла передней камеры — его блокировка не рассосавшимися к моменту рождения остатками эмбриональных тканей
Неправильное прикрепление радужной оболочки.

К приобретенным изменениям камер глаза относят все остальные нарушения, вызванные, как правило, травмами или какими-либо глазными или системными заболеваниями. Так, может возникнуть гифема — скопление крови в передней камере глаза, или глаукома, одним из признаков которой является нарушение оттока внутриглазной жидкости (повышение внутриглазного давления).

Основные симптомы нарушений работы камер глаза — это «затуманивание» зрения, появления каких-либо образований и пятен на глазу, боли и светобоязнь.

Однако выявить заболевание и узнать причину его возникновения можно только с помощью обследования на специальном офтальмологическом оборудовании.

Диагностика заболеваний и лечение камер глаза

Высокая сложность строения наших глаз не позволяет — в большинстве случаев — обнаружить нарушения зрительной системы при внешнем осмотре. В связи с этим врачи-офтальмологи назначают целый комплекс исследований.

В Глазной клинике доктора Беликовой мы проводим следующие методы диагностики заболеваний передней и задней камер глаза:

Биомикроскопию — бесконтактный осмотр с помощью щелевой лампы
Гониоскопию — оценку состояния передней камеры глаза с применением специальных зеркальных линз
Оптическую когерентную томографию (ОКТ или ОСТ) переднего отрезка глаза – это бесконтактное исследование роговицы и передней камеры глаза.

Врачи нашей клиники имеют большой опыт в обнаружении и успешном лечении заболеваний зрительной системы различной степени сложности. Мы используем современное оборудование и помогаем каждому нашему Пациенту на протяжении всего процесса лечения — от постановки диагноза до полного выздоровления.

Окклюзия центральной артерии сетчатки: диагностика и лечение в Москве, цена

до 24 июля

ТОЛЬКО В ИЮЛЕ!

Скидка 20% на первичный приём промокод «всегда рядом«

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

Обслуживание на двух языках: русский, английский. Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Окклюзия центральной артерии сетчатки — острое нарушение кровотока в центральной артерии сетчатки и ее ветвях.

Причины и патогенез окклюзии центральной артерии сетчатки

В основе патогенеза окклюзии центральной артерии сетчатки — спазм, эмболия (закупорка сосудов холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными эмболами), воспаление, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей.

В результате кровообращение нарушается, что становится причиной острой ишемии сетчатки с последующим некрозом нервных клеток и волокон.

Чаще всего патология развивается на фоне атеросклероза, гипертонии, ревмокардита, височного артериита, заболеваний вегетативной нервной системы, инфекционных заболеваний, интоксикаций. Патологии наиболее подвержены люди старше 50 лет.

Симптомы окклюзии центральной артерии сетчатки

Главный симптом окклюзии центральной артерии сетчатки — резкое чаще всего одностороннее снижение зрения, а также сужение поля зрения. Возможна кратковременная потеря зрения. Для заболевания характерен отек сетчатки, которая становится белой, появляется так называемый симптом вишневой косточки (центральная ямка желтого пятна приобретает вишневый цвет). Артерии сетчатки сужены.

Диагностика окклюзии центральной артерии сетчатки в Клиническом госпитале на Яузе

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе при участии ревматолога, кардиолога, эндокринолога нашего медицинского центра проводят комплексную диагностику окклюзии центральной артерии сетчатки.
Мы применяем следующие диагностические методы:

биомикроскопия
визометрия
лабораторные исследования
офтальмоскопия
периметрия
тонометрия
электроретинография

Большое значение имеет оперативная медицинская помощь — лечение наиболее эффективно в течение первых часов заболевания.

Цель неотложной помощи — восстановление кровотока в центральной артерии сетчатки, ликвидация спазма. Это достигается при помощи массажа глазного яблока, парацентеза передней камеры.

Затем проводится комплексное лечение — применяются сосудорасширяющие препараты, глюкокортикоиды, диуретические средства, тромболитики, антикоагулянты, антиоксиданты.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ. РАБОТАЕМ БЕЗ ВЫХОДНЫХ

Акции госпиталя

Акции

Вакцинация против клещевого энцефалита для детей и взрослых

30.05.2022

Акции

Капсульная эндоскопия стала более доступной!

Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы

Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С.

Nonpenetrating microsurgical treatment of primary open-angle glaucoma

Sokolovskaya T.V., Timoshkina N.T.,

Yereskin N.N., Ivaniva E.S.

Authors discuss advantages of nonpenetrating operations of glaucoma patients. They give the detailed description of new antiglaucomatous operation- nonpenetrating deep sclerectomia, elaborated in the surgery department of MNTK.This method could be combined with laser descemetogoniopuncture, implantating of collagen and polymer drainages, mytomicine usage.

Glaucoma of composed aetiology needs performing of 2 staged treatment. First step- peripheral laser iridectomia and laser gonioplasty, second- nonpenetrating deep sclerectomiain 2-4 weeks. Authors also outline the technique of eximer-laser nonpenetrating deep sclerectomia.

The results show that nonpenetrating operations are efficient and perspective methods of antiglaucomatous treatment.

По данным ВОЗ в настоящее время более 60 млн. человек на нашей планете больны глаукомой. В индустриально развитых странах это вторая по частоте причина неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению.

(Diestelhorst, 1989 г.).

В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тыс. человек.

Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из наиболее актуальных, важных и сложных в современной офтальмологии, несмотря на многолетний интенсивный поиск причин, вызывающих глаукому, изучение факторов, приводящих к прогрессирующему снижению зрительных функций при данном заболевании. Особенно плодотворными в этом отношении были последние десятилетия. В результате научных исследований накоплено большое количество данных, характеризующих как общее состояние больного глаукомой, так и местные показатели патологических изменений в глазу, развивающиеся на разных стадиях глаукоматозного процесса. Это привело к разработке различных методов лечения первичной глаукомы – медикаментозного, лазерного, хирургического.

В настоящее время необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям – стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений.

Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза ( М.М. Краснов, 1962 г., А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977 г., Б.Н. Алексеев, 1978 г., А.

Молюзе, 1975 г., O. Yeyer, 1998 г. и др.).

В отделе хирургии глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» на основе операции глубокой склерэктомии (С.Н. Федоров с соавт.,1974 г.) была разработана новая антиглаукоматозная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т Тимошкина и др., 1986 г.).

Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны.

Кроме того, происходит формирование новых дополнительных путей оттока камерной влаги в существующий дренажный аппарат и сосудистую систему глаза, активация увео–склеральных путей, а также частичный отток влаги под конъюнктиву.

Следовательно, эта операция может быть активно использована при любой форме ретенции при разных видах открытоугольной глаукомы, имеющих различный генез.

Важнейшее достоинство НГСЭ заключается в том, что операция проводится без вскрытия передней камеры глаза. Это исключает возможность инфицирования, резко уменьшает риск осложнений. Значительно снижается катарактогенный эффект вмешательства, так как иридэктомия не производится, сохраняется химизм камерной влаги, естественный ток внутриглазной жидкости.

Многолетнее проведение операции НГСЭ в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова и его филиалах (более 50 тыс. пациентов) позволяет нам сделать вывод о высокой эффективности и безопасности НГСЭ, что особенно важно в начальной стадии заболевания.

Гипотензивный эффект достигнут в отдаленном послеоперационном периоде при начальной стадии глаукомы в 96% случаев, при развитой – в 94% и далеко зашедшей – в 89% случаев.

Послеоперационные осложнения крайне редки: гифема – 0,8% случаев, отслойка сосудистой оболочки – 2%.

Успех любой операции во многом определяется соблюдением ее технологии. Для обеспечения цели операции необходимо кроме определенного опыта хирурга, наличие специальных инструментов, разработанных в МНТК «МГ».

Проблема повторных антиглаукоматозных операций и сегодня весьма актуальна. Повторные операции при глаукоме, как известно, сопровождаются большим числом неудач, осложнений, что может ставить под сомнение целесообразность такого хирургического лечения.

Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения лазерной десцеметгониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности (В.И. Козлов, Д.А. Магарамов, Н.Н. Ерескин и др., 1990 г.). Ее использование эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторной операции.

Многочисленные исследования показали, что основная причина повышения ВГД, неэффективности операции – избыточная ранняя пролиферация соединительной ткани в зоне вмешательства (Алексеев Б.Н. с соавт., 1989 г., Нестеров А.П. с соавт., 1990 г., Козлов В.И. с соавт., 1992 г., Jampel N.D. et al., 1988 г.).

Для предотвращения рубцевания зоны операции, повышения ее эффективности в МНТК «МГ» разработаны различные виды дренажей (имплантатов) из коллагена и его сополимера. Технология изготовления имплантатов обеспечивает пролонгированный период резорбции дренажа и длительно поддерживает высокий уровень фильтрации камерной влаги в послеоперационном периоде (В,И.

Козлов с соавт., 1992 г., Н.Т. Тимошкина с соавт., 1998 г.).

Операция отличается от типичной НГСЭ тем, что после обнажения трабекулы и десцеметовой оболочки и удаления глубокого склерального лоскута в образовавшееся ложе укладывается дренаж и подшивается к склере.
Высокая биосовместимость дренажа с тканями глаза обеспечивает ареактивное течение послеоперационного периода.
Положительный эффект НГСЭ с коллагенопластикой достигает 98%.

С середины 80–х годов получило развитие новое направление, связанное с применением препаратов цитостатического ряда в качестве антифиброзных средств. Наибольшее распространение получил противоопухолевый антибиотик митомицин–С (Mattox C., 1995 г., Shields M., 1997 г.).

Однако применение цитостатиков в ходе «классических» операций фистулизирующего типа сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кератопатия, увеит, эндофтальмит. Это обусловлено попаданием митомицина–С во влагу передней камеры глаза (Coben S.M. et al., 1995 г., Nuyts R.M. et al.

, 1994 г.).

Применение митомицина–С на этапах НГСЭ возможно без риска подобных осложнений, т.к. цитостатик не попадает в переднюю камеру глаза, что было доказано экспериментальными исследованиями (В.К. Зуев., Е.С. Иванова и др., 1998 г.).

Аппликация митомицина–С на склеральное ложе проводится после выкраивания поверхностного склерального лоскута (2 этапа НГСЭ). Рекомендуется использование модифицированного микротупфера. Тупфер пропитывают 0,4% раствором митомицина–С и на 3 минуты прикладывают рабочей поверхностью на подлежащее склеральное ложе.

Оригинальная форма микротупфера ограничивает растекание раствора цитостатика и сводит к минимуму контакт препарата с ближайшими тканями.

При этом роговица защищается визитилом. После удаления микротупфера ткани обильно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Далее операция проводится по обычной технологии.

Использование 0,4% раствора митомицина–С при проведении НГСЭ целесообразно (показано) при юношеской, неоваскулярной, пигментной и раннее оперированной глаукоме. Нормализация ВГД достигается в среднем в 96% случаев.

Смешанная форма первичной глаукомы встречается, по данным разных авторов, у 23–27% больных глаукомой. Известные способы лечения смешанной глаукомы имеют преимущественно проникающий характер (иридэктомия , иридоциклоретракция, слерангулореконструкция и др.), что не может не сказаться на количестве осложнений, как во время операций, так и в послеоперационном периоде.

В свою очередь лазерные вмешательства, проводимые без вскрытия глазного яблока, наиболее эффективны в начальных стадиях глаукомы, в то время как в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания они не устраняют трабекулярную и интрасклеральную ретенцию внутриглазной жидкости, в связи с чем имеют нестойкий эффект.

Более перспективной явилась разработка непроникающих способов хирургического лечения, в частности, операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), позволяющей успешно применять ее во всех стадиях открытоугольной глаукомы, обеспечивая высокий гипотензивный эффект и минимальный процент осложнений, не снижающих зрительных функций.

Это заставило подумать о возможности использования НГСЭ при других формах глаукомы, а именно при смешанной глаукоме, имеющей комбинированный характер поражения дренажной системы, сочетающей элементы открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Однако, проведение у больных смешанной глаукомой только НГСЭ затруднено в связи с тем, что близкое положение прикорнеальной части радужной оболочки приводит к блокаде путей оттока складкой радужки.

Это наблюдается как во время операции вследствие рефлекторного мидриаза после ретробульбарной анестезии, так и в послеоперационном периоде – после отмены миотических средств и определяется при гониоскопическом исследовании в виде «купола» радужной оболочки, подтянутого к зоне операции.

В связи с этим была разработана двухэтапная тактика непроникающего лечения больных данной категории.

На первом этапе лечения для предупреждения возникновения блокады зоны операции складкой корня радужной оболочки и создания условий, благоприятных для последующего устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости амбулаторно проводили лазерное вмешательство (иридэктомию и гониопластику) с целью расширения профиля угла передней камеры и устранения относительного зрачкового блока. Вторым этапом, через 2 недели, в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления после лазерного лечения производили хирургическое вмешательство – непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ).

Методы лазерного лечения смешанной глаукомы включают периферическую лазерную иридэктомию и лазерную гониопластику.

Периферическая лазерная иридэктомия заключается в формировании сквозной перфорации радужной оболочки, после чего наблюдается интенсивный ток жидкости, содержащей пигментную взвесь, из задней камеры в переднюю через образованное отверстие.

Тем самым достигается устранение относительного зрачкового блока и частичное расширение профиля угла передней камеры.

При аргонлазерной гониопластике производится коагуляция периферической части радужной оболочки, при этом добиваются сморщивания и тракции радужной оболочки, освобождения трабекулярной зоны и расширения профиля угла передней камеры.

Операцию НГСЭ проводят через 2–4 недели после лазерного вмешательства, по окончании репаративных процессов в радужной оболочке в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления и низких значений показателя легкости оттока внутриглазной жидкости (менее 0,15 мм/мин./мм.рт.ст. ) с целью устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости.

Значительные изменения в медицине и, в частности, в офтальмологии произошли с появлением и внедрением лазеров. Основными преимуществами лазерной хирургии глаукомы являются малая травматичность, минимальный риск осложнений, возможность амбулаторного проведения лечения.

Подавляющее большинство методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы связано с воздействием лазерного луча через переднюю камеру глаза на трабекулу с целью образования микроотверстий для улучшения ее проницаемости, или нанесения коагулятов на трабекулу с целью их последующего сморщивания и расширения в результате этого межтрабекулярных путей (щелей) (В.С. Акопян с соавт., 1982, 1985, А.П. Нестеров с соавт., 1979, 1984.). Указанные методики применяются чаще всего при начальной стадии глаукомы с незначительно повышенным внутриглазным давлением, так как имеют слабо выраженный и непродолжительный гипотензивный эффект.

В последние годы широкое распространение при рефракционных операциях получил эксимерный лазер.

Одним из основных преимуществ эксимерного лазера является очень высокая степень дозированности удаления (абляции) ткани.

Перспективность применения эксимерного лазера в хирургии глаукомы доказана многими научными исследованиями ( Allan B. et al., 1994, Campos M. et al., 1994, Brooks A. et al., 1995.).

В МНТК «МГ», основываясь на полученных экспериментальных и клинических научных данных, впервые была разработана новая технология проведения эксимер–лазерной непроникающей глубокой склерэктомии (А.В. Золоторевский, В.В. Чуприн, И.М. Корниловский, С.В. Антонюк, 1998 г.).

Техника проведения операции следующая. Разрез конъюнктивы производится в 7 мм от лимба, концентрично ему, длиной 6–7 мм. Далее производится выкраивание наружного склерального лоскута размером 5х5 мм на 1/2 еt толщины.

Затем производится наведение эксимерного лазера на зону проекции шлеммова канала и прилегающего периферического участка десцеметовой мембраны.

Все последующие действия, связанные с наведением лазера на зону операции и введением параметров пятна абляции в компьютер лазера, зависят от модели эксимерного лазера.

Абляция (удаление) наружной стенки шлеммова канала и прилегающих тканей выполняется под максимальным увеличением микроскопа. Появление стойкой, выраженной фильтрации камерной влаги в зоне операции свидетельствует о завершении абляции.

Следует отметить, что когда появляется стойкая фильтрация камерной влаги в зоне операции, абляция мгновенно прекращается, так как она возможна при эксимерлазерном воздействии только на тех участках тканей, где нет поверхностного слоя жидкости (вода полностью поглощает излучение с длиной волны 193 нм).

Хирургу лишь нужно выключить генератор эксимерлазерного излучения, убедиться в достаточной степени фильтрации камерной влаги и закончить операцию НГСЭ.
Перфораций трабекулы и десцеметовой мембраны при проведении эксимерлазерной НГСЭ в определенном проценте случаев, характерных для «традиционной» НГСЭ, не наблюдалось.
Процент послеоперационных осложнений (цилиохориоидальная отслойка, гифема) не выше, чем при обычной НГСЭ.

Результаты клинических наблюдений показали, что после эксимерлазерной НГСЭ удалось достичь стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации глаукоматозного процесса у 94,7% пациентов, страдающих открытоугольной глаукомой (А.В. Золоторевский с соавт., 1998).

Таким образом, операции непроникающего типа отвечают современным требованиям, предъявляемым к антиглаукоматозным вмешательствам. Подтверждение этому – их все более широкое распространение в практике отечественных и зарубежных клиник.