Установка искусственного хрусталика в камеру глаза и фиброз задней капсулы

Операция по удалению катаракты давно уже стала самым распространенным вмешательством не только в офтальмохирургии, но и в медицинской практике в целом. Как любое вмешательство, она имеет типичные осложнения. Самое частое из них — вторичная катаракта после замены хрусталика. Об ее причинах, лечении и профилактике рассказывает сегодня MedAboutMe.

В хрусталике выделяют прозрачную хрусталиковую капсулу, которая состоит из двух листков — переднего и заднего. Внутри нее содержится вещество хрусталика, которое образовано эпителиальными клетками. При катаракте наблюдается его помутнение.

На периферии органа находится его ростковая зона. Клетки эпителия здесь активно делятся с формированием хрусталиковых волокон. Федеральные клинические рекомендации Минздрава РФ от 2015 г.

для людей с возрастной катарактой предлагают только один вариант лечения: замену хрусталика в глазных (офтальмохирургических) клиниках.

При удалении катаракты используют метод ее экстракапсулярной экстракции с имплантацией искусственной оптической линзы (ИОЛ). При этом удаляют мутное вещество хрусталика через круглое отверстие в передней капсуле хрусталика. Но основная часть прозрачной капсулы остается в полости глаза. Между ее передним и задним листком и устанавливается линза.

Помутнение, которое возникает в задней капсуле хрусталика после операции, называют вторичной катарактой. Она в разной степени снижает зрение пациента. Почему формируется вторичная катаракта после замены хрусталика?

1. Любое хирургическое вмешательство со вскрытием полости глаза ведет к нарушению гематоофтальмического барьера. Это ведет к появлению во внутриглазной жидкости воспалительных клеток и медиаторов воспаления — цитокинов. Последние представлены интерлейкинами и факторами роста.
2. Именно ростовые факторы способствуют активному размножению оставшегося хрусталикового эпителия. Если между ИОЛ и задней капсулой хрусталика имеется пространство, то клетки ростковой зоны мигрируют сюда. Но после операции дифференцировка хрусталикового эпителия не может происходить, как прежде. Это ведет к появлению здесь шаровидных полупрозрачных волокон. Они располагаются на задней капсуле и снижают ее прозрачность – так образуется вторичная катаракта после замены хрусталика.
3. Иногда доступ к задней капсуле хрусталика получает эпителий, который в норме расположен под передней хрусталиковой капсулой. Здесь он трансформируется в фибробласты, а они обладают свойством вырабатывать коллаген. Это ведет к фиброзу задней капсулы хрусталика и ее равномерному помутнению. Таким же свойством обладают воспалительные клетки, в избытке имеющиеся после оперативного вмешательства.

Факторы риска

1. Известно, что нарушение целостности гематоофтальмического барьера характерно и для ряда заболеваний. Это миопия высокой степени, сахарный диабет, рецидивирующий увеит, пигментная дегенерация сетчатки. Повышение вероятности формирования вторичной катаракты после удаления катаракты у таких больных доказано исследованиями.

2. Вероятность формирования вторичной катаракты после замены хрусталика связана с моделью ИОЛ. Есть данные о том, что острый задний край линзы препятствует миграции хрусталикового эпителия к центру задней капсулы. Этот эффект сохраняется первые несколько лет после операции. Материал ИОЛ также влияет на скорость развития вторичной катаракты.

   Однако в настоящее время этот вопрос еще изучается.

3. Влияет на этот процесс и техника операции. Так, покрытие передней поверхности линзы краем передней капсулы по всей окружности способствует надежному соединению линзы с листками капсулы без формирования пространства позади линзы. Это снижает вероятность вторичной катаракты.

На сегодняшний день самым распространенным способом лечения является YAG-лазерная дисцизия. Суть ее состоит в формировании отверстия в задней капсуле при помощи офтальмологического лазера. Как правило, после этого вмешательства острота зрения повышается до самых лучших значений, которые отмечались после операции.

Профилактика состоит в снижении травматичности вмешательства. Меньшая травма уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и снижает риск вторичной катаракты. Важен правильный выбор ИОЛ: в идеале она должна иметь острый задний край.

Альтернативой этому может служить выполнение отверстия в задней капсуле хрусталика во время операции. Ведь именно она служит матрицей для развития эпителиальных клеток хрусталика.

Кроме этого, перспективным считается химическое уничтожение остатков эпителиальных клеток хрусталика. В офтальмологии уже имеется опыт применения антиметаболита 5-фторурацила для этой цели.

Однако в России эта методика еще не сертифицирована.

О многообразии изменений в области задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией различных видов иол

Офтальмохирургия № 2 2015Хирургия катаракты и имплантация ИОЛ

Реферат RUS

Реферат ENG

Литература

Полный текст

Анисимова Н.С., Анисимов С.И., Анисимова С.Ю.

     Появление экстракапсулярной экстракции сразу породило проблему вторичных изменений сохраненной задней части капсулы хрусталика. Впервые эту проблему в контексте интраокулярной коррекции описал Ридли [24]. В конце XX столетия экстракапсулярная экстракция стала самой массовой офтальмологической операцией. Высокий процент помутнений задней капсулы после удаления катаракты также сделал эту проблему массовой. Появились хирургические и [26] и лазерные методы [27] борьбы с вторичной катарактой. Стали разрабатываться методики подавление развития вторичных изменений капсулы [26] и различные конструкции хрусталиков, которые по замыслу их авторов должны препятствовать образованию вторичных катаракт. Например, это известный прием по созданию конструкций ИОЛ с острым краем [16]. Однако формы изменений, которые подпадают под определение вторичных катаракт, достаточно многообразны и не могут быть предупреждены только с помощью какого-то одного универсального решения. Поэтому мы считаем актуальным дальнейшее изучение различных изменений задней капсулы хрусталика в зависимости от конструкции и материала ИОЛ.

    Цель

    Определить различные формы вторичных изменений в области капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией различных видов ИОЛ.

    Материал и методы

    Рандомизированное исследование проводили путем периодического обследования 673 пациентов после операции факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, выполнявшихся на базе глазного центра «Восток-Прозрение». Из них женщин было 409, мужчин – 264. Возраст пациентов – от 25 до 87 лет (в среднем 67,2±12,1 года). У всех пациентов проводили общеклиническое офтальмологическое обследование. Срок наблюдения составил до 5 лет после операции.     Типы имплантированных ИОЛ: гидрофильная ИОЛ «Бенц 25» (Акристайл) производства ООО «Трансконтакт» (Россия), ЭнВиста, Валеант (США), гидрофобная силиконовая ИОЛ «Кристаленз», Валеант (США), Hoya, Сёрджикал Оптикс (Япония), гидрофобные ИОЛ «Акрисоф», Алкон (США).     Факоэмульсификацию выполняли на аппарате Стелларис ПС (Валеант, США) с бимануальной технологией вымывания масс по стандартной методике. 160 процедур было выполнено с применением фемтосопровождения на аппарате «Виктус», Валеант (США). Это позволяло упростить и дополнительно обезопасить процесс капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика.     С целью повышения остроты зрения во всех случаях проводили YAG-лазерную дисцизию задней капсулы хрусталика или зачистку поверхности ИОЛ от фиброзных или пролиферативных наложений при отсутствии задней капсулы хрусталика в оптической зоне. Результаты     Всего было выявлено 70 случаев изменений в области задней капсулы хрусталика (10,4%). Срок выявления этих изменений после операции факоэмульсификации составлял от 6 мес. до 5 лет.     Были зафиксированы следующие основные типы послеоперационных изменений в области задней капсулы хрусталика:     1. Складчатость прозрачной капсулы (рис. 1).     2. Фиброз задней капсулы (рис. 2).     3. Вторичная катаракта с образованием жидкой клеточно-белковой взвеси в хрусталиковой сумке (гидроз капсульного мешка) (рис. 3).     4. Вторичная катаракта (пролиферативный тип) с образованием шаров Эльшнига.     5. «Третичная» катаракта – распространение шаров Эльшнига по поверхности гидрофобной ИОЛ (рис. 4).     6. Фиброзные отложения непосредственно на задней поверхности ИОЛ после рассечения задней капсулы хрусталика (рис. 5).     7. Нарушение прозрачности ИОЛ из-за миграции гигантских клеток инородных тел на ее поверхность (рис. 6).     8. Вторичная катаракта по типу разрастания кольца Земмеринга (рис. 7).     Процент пациентов с изменениями задней капсулы в зависимости от типа ИОЛ представлен в табл. 1.     В связи с активным использованием в нашей практике различных ИОЛ из линейки Акрисоф мы столкнулись с мало известным для нас видом вторичной катаракты, которую мы наблюдали только в глазах с этим типом линз. Это вторичная катаракта в виде мутной взвеси клеточных и белковых элементов, которая формировала за линзой равномерный мениск или гидроз капсульного мешка (рис. 3). При первых же импульсах YAG-лазера в область этого мениска, после повреждения задней капсулы, содержимое мешка вытекало в заднюю камеру (рис. 3б). При рассечении задней капсулы «факел» плазмы от импульса YAG-лазера движется в обратном направлении, в сторону ИОЛ, что иногда даже является причиной ее повреждения, поэтому передняя пограничная мембрана остается целой и содержимому мешка ничего не остается, как направиться в заднюю камеру. Через неделю взвесь бесследно исчезала (рис. 3в). При этом первым импульсом мы старались пробить нижний сегмент капсульной сумки, чтобы ускорить элиминацию мутной субстанции вниз и уменьшить риск ее смешения со стекловидным телом в области зрительной оси, чтобы ускорить восстановление зрения.     Кроме того, нами были зафиксированы случаи развития «третичной» катаракты после удачного лазерного рассечения вторичной катаракты, эпителиальные и фибробластные клеточные элементы мигрировали на заднюю поверхность оптического элемента ИОЛ (рис. 4, 5), что приводило к снижению зрения. Это потребовало провести дополнительное лазерное вмешательство с целью зачистки задней поверхности ИОЛ и расширения сформированного ранее окошка в задней капсуле. Результаты лазерного вмешательства при послеоперационных изменениях в области задней капсулы представлены в табл. 2.     Из таблицы 2 следует, что наиболее часто встречающимся осложнением, связанным с задней капсулой хрусталика, является фиброз задней капсулы. Обнаруженные нами вторичные и третичные изменения значительно снижают остроту зрения, но вместе с тем рассечение задней капсулы или третичных наложений на поверхность ИОЛ YAG-лазером дает хороший визуальный эффект. Обсуждение     Нами представлено описание основных причин, которые наиболее часто вызывают снижение остроты зрения после факоэмульсификации при взаимодействии ИОЛ и остатков хрусталиковой сумки. Эти осложнения в какой-то мере связаны и с особенностями индивидуальной хирургической техники, и с предпочтениями в использовании определенных моделей ИОЛ. В 1992 г. Говардом Файном описана методика проведения субкапсулярной гидродиссекции, которая не только облегчает интраокулярные хирургические манипуляции хирургу, но и считается одной из мер профилактики возникновения таких послеоперационных осложнений [8].     Складчатость задней капсулы ИОЛ даже при сохранении ее полной прозрачности вызывает значительное снижение остроты зрения, и требуется ее рассечение для восстановления зрения. Причинами появления складчатости может быть неравномерное растяжение капсульного мешка диаметрально расположенными гаптическими элементами ИОЛ. Кроме того причиной сморщивания капсулы могут быть начальные процессы эпителиально-мезенхимальной модуляции с начальной фазой аккумуляции фиброзного матрикса, сокращающего капсулу [23]. Гидрофобные ИОЛ, особенно силиконовые, способны потенцировать развитие фиброза задней капсулы [1, 4, 25]. Так после имплантации ИОЛ «Кристаленз» довольно быстро у трети пациентов формируется вторичная катаракта по типу фиброза.     Еще одним явлением, которое может приводить к снижению остроты зрения, является выселение на поверхность гидрофобных ИОЛ гигантских клеток инородного тела и более мелких макрофагов. Эти клетки чаще заселяют переднюю поверхность ИОЛ, вызывая снижение зрения, что также может потребовать зачистки поверхности YAG-лазером. Их появление может объясняться тем, что гидрофобные материалы могут потенцировать послеоперационное воспаление [11], в связи с чем мы рекомендовали ранее осторожно использовать их при комбинированном лечении глаукомы [2].     Рекомендации по тщательной обработке хрусталиковой сумки в ходе вымывания остатков хрусталиковых масс и клеточных элементов, которые могут служить определенной гарантией снижения процента возникновения таких осложнений, являются уже хрестоматийными. Вместе с этим многое в процессе формирования вторичных и даже третичных процессов, связанных с капсульным мешком, зависит, на наш взгляд, от физико-химических свойств материала хрусталика, способных вызывать осмотический сдвиг в интракапсулярных жидкостных средах, и реакции мезенхимально-эпителиальных структур в перегруппировке и транспозиции в оптическую зону, индукции фибротических процессов. В частности, в многочисленных работах указывается влияние степени гидрофильности или гидрофобности на такие процессы [1, 3, 11, 21, 22]. При этом указанный фактор достаточно мощно влияет на биосовместимость ИОЛ и при неблагоприятных условиях (хронический увеит, глаукома) или даже в обычных условиях может вызвать формирование третичных образований, снижающих зрение и требующих дополнительного вмешательства. При этом даже специальный дизайн ИОЛ, который, казалось бы, должен сдерживать образование вторичных катаракт, не является гарантией от возникновения указанных осложнений. Возможно даже, что острый край ИОЛ «Акрисоф Рестор» в сочетании с ее микроподвижностью и является фактором образования жидкой мутной клеточно-белковой взвеси, подобной содержимому Морганиевой катаракты [7, 9, 14], между оптическим элементом ИОЛ и задней капсулой. Этот феномен впервые описан в 1998 г. Miyake K. et al., который указал на появление молочного содержимого между ИОЛ из полиметилметакрилата и задней капсулой хрусталика в комбинации с другими проявлениями вторичной катаракты. Такой вид содержимого капсулярного мешка он объяснял клеточной взвесью и ее метаплазией с продукцией различных типов коллагеновых образований и экстрацеллюлярного матрикса [18].     В дальнейшем через год этот феномен был замечен Nishi O. et al. через 6 лет после имплантации ИОЛ у 66-летнего пациента и назван синдромом растяжения капсулярного мешка. Здесь описывалась возможность апоптоза и некроза скопившихся клеточных элементов позади ИОЛ [20]. Bhattacharjee H. et al. в 2014 г. описал подробно свои находки при анализе такого содержимого, которое было аспирировано в процессе капсулярного лаважа, и указал на бактериологическую стерильность и наличие белковых компонентов и глюкозы [6]. Интересным мы находим тот факт, что комбинированная хирургия катаракты с глаукомой не исключала возникновения такого синдрома [17, 19]. В англоязычной литературе при описании этого феномена используется термин, который в переводе на русский язык звучит как «синдром капсульного блока» (СКБ). Мы считаем вполне подходящим для этого явления термин – гидроз капсульного мешка. Такой феномен является редким осложнением в хирургии катаракты и проявляется в сроки от полугода до 6 лет [13, 25]. Гидроз капсулярного мешка не влечет за собой ни миопического сдвига рефракции глаза, ни повышения внутриглазного давления. Некоторые авторы предлагают устранять гидроз с помощью хирургического лаважа капсульного мешка [6]. Однако, по нашему мнению, это осложнение, легко устранимое c помощью YAG-лазера, может «симулировать» помутнение передних слоев стекловидного тела и привести к необоснованной передней витрэктомии.     По данным литературы, касаясь количественных данных, следует отметить, что максимальное количество помутнений задней капсулы хрусталика вызывают ИОЛ из ПММА, чуть меньший процент таких осложнений у силиконовых ИОЛ, затем следуют гидрофильные ИОЛ и наиболее безопасными являются ИОЛ из гидрофобного материала [5, 10, 12, 15]. По нашим данным и гидрофильные и гидрофобные акриловые ИОЛ дают почти одинаковое количество вторичных катаракт, при этом возможному образованию третичных катаракт более подвержены гидрофобные ИОЛ. Рассечение задней капсулы или третичных наложений на поверхность ИОЛ YAG-лазером дает хороший визуальный эффект. Этот метод явился универсальным способом эффективной борьбы с описанными видами осложнений.

    Заключение

    Нами описаны основные виды вторичных изменений задней капсулы хрусталика после имплантации современных видов ИОЛ. Полученная информация может помочь хирургам выбрать оптимальный тип ИОЛ и подход к профилактике вторичных изменений области блока «хрусталиковая сумка – ИОЛ». Выявлено, что гидроз хрусталиковой сумки является легко устранимым осложнением с помощью YAG-лазерной пункции и последующей дисцизии задней капсулы.          Поступила 26.01.2015     

    Сведения об авторах:

    Анисимова Наталья Сергеевна, врач-ординатор кафедры глазных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России     Анисимов Сергей Игоревич, докт. мед. наук, профессор кафедры глазных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; научный директор;

    Анисимова Светлана Юрьевна, докт. мед. наук, профессор, ген. директор ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение»

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article17769

Способ профилактики фиброза передней капсулы хрусталика после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Феномен фиброза (или сокращения) передней капсулы хрусталика имеет место в ряде случаев после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок и проявляется в различные отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Фиброз передней капсулы хрусталика приводит к деформации капсульного мешка и изменению положения ИОЛ в глазу, вследствие этого возникают нарушения рефракции с появлением астигматизма.

Известен способ лечения уже проявившегося феномена фиброза передней капсулы хрусталика на артифакичном глазу в послеоперационном периоде передней радиальной ИАГ-лазерной капсулотомии [1].

Способ заключается в нанесении на переднюю поверхность хрусталиковой капсулы 4—6 насечек с помощью ИАГ-лазера.

При этом для нанесения 1 насечки требуется от 3 до 5 импульсов мощностью 2,5—3,5 мДж, что приводит к возникновению некоторой воспалительной реакции на лазерное воздействие, потере клеток заднего эпителия роговицы и изменению ее прозрачности.

Поэтому возникает необходимость в проведении дальнейшего соответствующего лечения, несмотря на которое в ряде случаев возможно лишь неполное восстановление ее прозрачности. По существу, этот способ не является профилактическим, поскольку он направлен на лечение последствий уже имеющегося фиброза.

Описан также способ проведения насечек края передней капсулы хрусталика или иссечения участков капсулы полуовальной формы длиной 1—2 мм на этапе операции после имплантации ИОЛ [2]. Такая длина радиальных насечек таит в себе опасность возможных самопроизвольных увеличений их в сторону экваториальной зоны капсулы хрусталика, а также недостаточной фиксации гаптических элементов ИОЛ.

Нами рекомендован способ профилактики развития фиброза передней капсулы хрусталика при экстракции катаракты, проводимой различными способами (ультразвуковая факоэмульсификация, механическая факофрагментация, аспирация и традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты) с имплантацией ИОЛ [3].

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение возникновения фиброзного кольца передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде на артифакичных глазах, деформации капсулы и изменения положения ИОЛ в глазу при минимальном дополнительном вмешательстве.

Запланированный результат достигается за счет превентивного ослабления натяжения ткани передней капсулы хрусталика в области кольцевого края отверстия после кругового капсулорексиса с помощью интраоперационных радиальных сквозных насечек передней капсулы хрусталика непосредственно перед экстракцией ядра хрусталика или после имплантации ИОЛ (см. рисунок).

Рисунок 1. Схема нанесения насечек передней капсулы хрусталика. I — тоннельный разрез роговицы; II — радужка; III — передняя капсула хрусталика после проведения капсулорексиса; IV — насечки сквозные радиальные в передней капсуле хрусталика от края капсулорексиса к экватору длиной 0,5—1,0 мм; V — хрусталик.

Наличие сквозных радиальных насечек передней капсулы хрусталика препятствует росту фиброзной ткани, из которой затем может образоваться фиброзное кольцо, обусловливающее в дальнейшем смещение ИОЛ с вытекающими отсюда последствиями. Количество насечек (4—6) определяется размером собственного хрусталика.

В процессе оперативного вмешательства по поводу катаракты после проведения кругового капсулорексиса делают сквозные радиальные насечки в количестве 4—6 длиной 0,5—1,0 мм от края переднего кругового капсулорексиса. Возможно нанесение насечек после имплантации ИОЛ. Для выполнения насечек можно использовать прямые и цанговые изогнутые микроножницы.

Методика может применяться при любой технике экстракапсулярной экстракции катаракты.

Предлагаемым способом нами прооперировано более 300 больных. Сроки наблюдения составили от 5 лет и более. Ни у одного больного не наблюдался феномен фиброза передней капсулы хрусталика.

Приводим два клинических наблюдения.

1. Больной К., 72 лет, поступил с диагнозом незрелая катаракта на ОD. Больной был прооперирован по традиционной экстракапсулярной методике. После кругового капсулорексиса до удаления ядра хрусталика на передней капсуле хрусталика сделали 4 сквозные насечки длиной по 0,5 мм. В послеоперационном периоде положение ИОЛ было правильное. Острота зрения с коррекцией –1,0 дптр равнялась 1,0.

Продолжительность наблюдения составила 5 лет. Через 5 лет после операции острота зрения оставалась прежней, явления фиброза передней капсулы хрусталика не отмечалось, положение ИОЛ в глазу не изменилось.

2. Больной Н., 65 лет, поступил с диагнозом почти зрелая катаракта на ОS. Была проведена факофрагментация по обычной методике с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок.

После этого сделано 6 сквозных радиальных насечек от края переднего кругового капсулорексиса длиной по 1 мм. Острота зрения в послеоперационном периоде составила 0,9—1,0.

Через 6 лет после операции острота зрения оставалась прежней, явления фиброза передней капсулы хрусталика не отмечалось.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает предупреждение развития фиброза передней капсулы хрусталика после экстракапсулярной экстракции катаракты и, следовательно, позволяет исключить дополнительные лечебные мероприятия, связанные с изменениями, обусловленными образованием фиброза передней капсулы хрусталика в позднем послеоперационном периоде. Способ прост в выполнении, не требует применения лазерной техники.

Применение предложенного способа обеспечивает предотвращение возникновения фиброзного кольца передней капсулы хрусталика, деформации капсулы и изменения положения ИОЛ в позднем послеоперационном периоде на артифакичных глазах при проведения минимального дополнительного вмешательства во время операции: выполнении 4—6 сквозных радиальных насечек от края капсулорексиса длиной 0,5—1,0 мм перед выведением ядра хрусталика или после имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Замена хрусталика глаза — показания к проведению процедуры, подготовка – статьи о здоровье

Для квалифицированных врачей замена хрусталика глаза сегодня является рядовым вмешательством, а для пациентов – нередко единственно возможным способом сохранить или восстановить зрение.

Важно! Следует учитывать, что операция по замене хрусталика глаза не является универсальным средством оказания помощи пациенту. В некоторых случаях более актуальными являются другие методы лечения. По этой причине решение о проведении вмешательства принимается исключительно врачом. Каждая ситуация рассматривается индивидуально.

Важно! Противопоказания выявляются в рамках комплексного обследования пациента. Оно назначается и проводится опытными специалистами. Диагностика осуществляется не только офтальмологом, но и неврологом, кардиологом, другими врачами узкого профиля. Это позволяет выявить все возможные противопоказания и обеспечить не только эффективность вмешательства, но и его безопасность.

Современные ИОЛ абсолютно безопасны для глаз и не доставляют никаких неприятных ощущений. Тем не менее линзы отличаются друг от друга, только специалист может правильно подобрать нужную ИОЛ. Однако перед прохождением лечения стоит изучить возможные варианты.

• По виду хрусталика: жёсткие и мягкие

Жёсткие линзы использовались раньше, требовался большой разрез роговицы для имплантации такой ИОЛ, нужно было разрезать глазное яблоко почти наполовину. Период реабилитации был долгим и неприятным. Но сегодня жёсткие линзы остались в прошлом. Сейчас они используются лишь в исключительных случаях. Мягкие линзы сейчас используются в 99,9% случаев, они позволяют свести к минимуму степень травматизации тканей глаза при операции. Компактно сложенная линза специальным инструментом (инжектором) вводится через микроразрез, после чего сама расправляется, принимая нужное положение.

• По способу преломления света: сферические и асферические

Сферические линзы преломляют свет в центре и по краям по-разному. Таким образом, создается светорассеивание, что снижает чёткость картинки и может создать эффект засвеченного и бликующего изображения. Асферические искусственные линзы преломляют свет одинаково, вне зависимости от того, падает ли он на центр линзы или на край. Это особо актуально для водителей, которые путешествуют в ночное время суток, да и вообще для любителей ночного образа жизни. Благодаря асферическим линзам риск ослепления в темное время суток (когда зрачок наиболее расширен) сведён практически к нулю. Кроме того, у обладателей таких ИОЛ существенно повышены цветопередача и уровень контрастности картинки.

• По способу коррекции зрения: монофокальные и мультифокальные

Монофокальная линза после операции корректирует зрение вдаль, устраняет дефекты зрения, возникшие при катаракте, однако не может полностью имитировать природный хрусталик и фокусироваться на разных дистанциях. Поэтому пациенту потребуются очки для близкого расстояния. Мультифокальная ИОЛ – линза класса премиум, которая, напротив, имитирует работу природного хрусталика и корректирует зрение и вдали, и вблизи. Оптика такой линзы сложная и состоит из нескольких зон, каждая из которых отвечает за свою область.

• По дополнительным возможностям коррекции: торические

Пациенты с астигматизмом после установки искусственного хрусталика не смогут получить возможности зрения обычного человека. Астигматизм – это дефект самой роговицы, который устраняется лишь специальными цилиндрическими очками. Торическая линза избавит пациента от необходимости носить специальные коррекционные очки для астигматизма, в неё встроен цилиндр, который исправляет эффект кривого зеркала.

• С максимальным эффектом: мультифокальные торические

Такие линзы совмещают в себе несколько свойств: они имитируют естественный хрусталик, воспроизводят природные аккомодирующие свойства, а также корректируют астигматизм (дефект роговицы). Это самые дорогие линзы, так как они не только устраняют все последствия катаракты, но и помогают пациенту получить такой уровень зрения, которого у него, скорее всего, не было даже до заболевания (почти 100%), а также помогают избежать необходимости носить дополнительные очки. В зависимости от результатов диагностического обследования офтальмолог назначит вам необходимый вид ИОЛ. Как правило, предлагают несколько вариантов на выбор, для разных финансовых возможностей.

Подготовка к операции

Замена хрусталика с ИОЛ Вмешательство не требует специальной подготовки. Пациенту нужно лишь пройти комплексное обследование для выявления показаний и противопоказаний. Обычно назначаются:

• Клинический анализ крови и коагулограмма
• Анализы на инфекции (гепатиты, ВИЧ, RW)
• Анализ мочи
• ЭКГ
• Флюорография
• Пациента осматривают и консультируют терапевт, лор, стоматолог.
• По показаниям также возможны приемы эндокринолога, кардиолога, аллерголога.
• Для обеспечения эффективности и безопасности операции по замене хрусталика пациенту нужно соблюдать ряд рекомендаций:
1. За 10 дней до вмешательства нужно отказаться от ношения контактных линз
2. За 5 дней следует постараться отказаться от употребления алкогольных напитков и курения
3. За сутки до вмешательства нужно принять ванну или душ, обязательно вымыв голову
4. В день операции не следует наносить на лицо косметику, употреблять пищу. От питья желательно отказаться за 30-60 минут

Как проводится операция?

В настоящий момент вмешательства проводятся с применением следующих методик:

• Экстракапсулярная экстракция. Такая операция подразумевает хирургическое удаление патологически измененного или поврежденного хрусталика. При этом его задняя капсула сохраняется
• Интракапсулярная экстракция. При таком вмешательстве удаление хрусталика выполняют через разрез на роговице
• Факоэмульсификация с использованием ультразвука. Данная методика заключается в разрушении хрусталика путем воздействия на него ультразвуковых волн. При этом он выводится с сохранением задней капсулы через специальную трубку. После этого проводится полировка (чистка) оставшейся камеры. Затем устанавливается специальная линза
• Факоэмульсификация с применением лазера. При таком вмешательстве хрусталик разрушается лазером. После удаления и чистки задней капсулы зрение восстанавливается благодаря установке ИОЛ

Оптимальная методика подбирается врачом. При этом офтальмолог предварительно оценивает целый ряд факторов, в числе которых как индивидуальные особенности пациента, так и его запросы и финансовые возможности.

Реабилитация после замены хрусталика глаза

Восстановление может иметь различную длительность. Она во многом зависит от метода проведения вмешательства. Реабилитация после ультразвуковых или лазерных операций занимает минимум времени.

Это связано с небольшими повреждениями тканей. При этом зрение восстанавливается быстро. Послеоперационный период после замены хрусталика глаза путем хирургических методик занимает больше времени.

Зрение восстанавливается медленнее.

Пациенту нужно соблюдать ряд ограничений.

В их числе:

1. Ношение повязки в течение реабилитации (от нескольких часов до суток)
2. Использование антисептических, противовоспалительных, антибактериальных местных препаратов
3. Ограничение физической активности. Пациенту нужно отказаться от выполнения любых спортивных упражнений и нагрузок. В процессе восстановления запрещено поднимать предметы, масса которых превышает 3 кг
4. Ограничение рациона питания. Пациенту рекомендуют исключить спиртные и газированные напитки, отказаться от жирных, острых и соленых блюд

Не допускаются резкие перепады температур, посещение бани и сауны, сон на животе, трение и чесание глаз, попадание в них воды. В течение 3-5 дней после вмешательства нельзя наклоняться.

Возможные осложнения

К возможным осложнениям после операций по замене хрусталика относят:

• Воспалительные процессы. Они могут сопровождаться покраснением глаз, отеком, болью. Как правило, все симптомы исчезают самостоятельно уже через несколько дней. Медицинской помощи требуют только случаи с развитием сильного воспаления
• Повышение глазного давления. Снизить его помогают специальные препараты
• Изменение положения линзы. При этом проводится корректирующее вмешательство
• Кровоизлияния в передней камере глаза. При таком осложнении проводится дополнительное лечение
• Проникновение инфекции. При этом осложнении проводится лечение с использованием антисептиков, антибиотиков и иных препаратов

В результате травмы возможна отслойка сетчатки. При таком осложнении необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Также может развиться вторичная катаракта. Лечение в этом случае проводится под контролем офтальмолога.

Преимущества обращения в МЕДСИ

• Высококвалифицированные врачи. Наши офтальмологи располагают необходимыми знаниями и навыками для выявления заболеваний и проведения замены хрусталика глаза. В Центре работают признанные эксперты, обладающие обширным опытом диагностики и лечения
• Комплексная высокотехнологичная диагностика. В нашем Центре офтальмологии проводятся современные аппаратные обследования с применением новейшего оборудования экспертного уровня. Это обеспечивает быстрое выявление всех патологий и предотвращение развития их осложнений
• Междисциплинарный подход. При необходимости врачи привлекают коллег смежных специальностей
• Современные и эффективные методы лечения. Замена хрусталика глаза выполняется безопасными способами, с применением эффективных техник и тактик
• Использование современных линз. Благодаря этому мы обеспечиваем пациентам высокое качество зрения и жизни в целом

Чтобы уточнить стоимость замены хрусталика в нашей клинике в Москве или записаться на прием к офтальмологу, достаточно позвонить по номеру  +7 (495) 7-800-500. Наш специалист ответит на все вопросы. Также запись возможна через приложение SmartMed.

Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу прямо сейчас:

Медикаментозное сопровождение хирургии увеальной катаракты uMEDp

Подходы к лечению больных увеальной катарактой серьезно отличаются от стандартных протоколов, применяемых у пациентов с неосложненной катарактой. Успех хирургического лечения определяется возможностями контроля воспаления.

Адекватная предоперационная подготовка, применение современных методов микрохирургии и активная противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде, направленные на предотвращение развития обострений увеита и других осложнений послеоперационного периода, позволяют повысить эффективность хирургического лечения увеальной катаракты. 

Осложненная катаракта развивается при увеитах в результате нарушения гематоофтальмического барьера, воздействия на хрусталик токсичных продуктов воспаления и нарушенного тканевого метаболизма. Важное место в этиологии увеальной катаракты занимает длительное применение препаратов глюкокортикостероидов.

Частота развития увеальной катаракты зависит от локализации увеита и основного этиологического фактора.

Наиболее часто увеальная катаракта является осложнением острого переднего HLA-В27-ассоциированного увеита при спондилоартритах – 23,6–30,4%, туберкулезного увеита – 40–56%, герпетического увеита – 26%; хронического переднего увеита при ювенильном ревматоидном артрите – 58–83%, срединного (интермедиарного) увеита – 60,7% и панувеита [1–3].

При развитии увеальной катаракты помутнения первично располагаются под задней капсулой хрусталика, что обусловлено ее тонкостью и отсутствием под ней эпителия. Наиболее типично образование помутнений чашеобразной формы с захватом средних слоев хрусталика.

Диагностика увеальной катаракты основывается на характерной клинической картине помутнений хрусталика и патологических изменений глаза.

При обследовании больного большое значение имеют детальное изучение анамнеза, а также клиническое и лабораторное обследование пациента с целью выяснения этиологии основного процесса и степени его активности.

В комплекс обследования включают иммунологические, бактериологические и вирусологические методы [1, 4, 5].

Наиболее сложным является решение вопроса об оперативном лечении увеальной катаракты. Цели оперативного вмешательства могут быть различными.

Первостепенная задача – зрительная реабилитация пациента, однако у части больных удаление катаракты необходимо для осмотра структур заднего отрезка глаза и решения вопроса об адекватности назначенной терапии.

В то же время известно, что изменение структуры вещества хрусталика и повреждение капсулы может служить причиной, поддерживающей аутоиммунное воспаление увеальной ткани, поэтому хирургическое удаление хрусталика в ряде случаев приводит к купированию воспаления.

При оценке показаний к удалению хрусталика у больного увеитом следует определить активность воспаления, степень помутнения хрусталика, выраженность снижения зрения, а также тяжесть сопутствующих изменений глаза.

Показанием к данной операции является снижение остроты зрения до 0,4, вызывающее зрительный дискомфорт и нарушения бинокулярного зрения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются слепота, выраженное обострение воспалительного процесса; относительными противопоказаниями – выраженная гипотония, фиброз стекловидного тела, ограниченная отслойка сетчатки и отсутствие волн электроретинограммы [6–8]. Дать прогноз относительно восстановления зрения больного увеальной катарактой довольно сложно, результат лечения зависит от тяжести изменений глаз, являющихся следствием основного патологического процесса (помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки, оптическая нейропатия, глаукома, амблиопия); оптического эффекта операции и особенностей течения послеоперационного периода.

Возможность имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при хирургическом лечении осложненной катаракты требует серьезного рассмотрения. Абсолютным противопоказанием для имплантации ИОЛ является сохраняющееся внутриглазное воспаление.

Не рекомендуется имплантация ИОЛ пациентам с тяжелым течением хронического интермедиарного увеита, увеита при системных заболеваниях и саркоидозе, при невозможности добиться стойкой ремиссии увеита.

Кроме того, некоторые авторы не рекомендуют имплантацию ИОЛ детям, страдающим хроническим увеитом при ювенильном артрите [5, 6, 8].

Успех хирургического лечения осложненной катаракты зависит от того, удается ли установить контроль над воспалением. Необходимым условием является агрессивное противовоспалительное и этиологическое лечение увеита до достижения стойкой ремиссии, проведение предоперационной медикаментозной подготовки и активное лечение в послеоперационном периоде.

Важно добиться стойкой ремиссии увеита, продолжающейся в течение 6 месяцев, однако при необходимости (набухание катаракты, внутриглазная гипертензия) требуемый срок ремиссии может быть уменьшен до 3 месяцев.

Оценка ремиссии увеита основывается на результатах тщательного исследования глаза с применением методов визометрии, периметрии, биомикроскопии, биомикроофтальмоскопии с линзой +90,0 Д, ультразвукового сканирования, оптической когерентной томографии, электроретинографии. Оценка количества клеток в передней камере проводится методами биомикроскопии и лазерной флюорофотометрии.

Считается, что ремиссия имеет место при отсутствии клеток во влаге передней камеры (максимальное количество клеток – 10) и в стекловидном теле (максимальное количество клеток – 10), а также если нет кистозного макулярного отека [1, 4, 9].

При выборе способа оперативного вмешательства предпочтение отдается микроинвазивным методикам – факоаспирации, факоэмульсификации (торсионной, OZil) с минимальным роговичным разрезом. Возможно выполнение передней (через задний капсулорексис) и задней (через pars plana) витрэктомии. Имплантацию ИОЛ рекомендуется производить в капсульный мешок.

Дополнительно возможно введение глюкокортикостероидов в переднюю камеру (дексаметазон) и в стекловидное тело (триамцинолон).

Для имплантации предпочтительно использовать акриловые ИОЛ и линзы из полиметилметакрилата (ПММА) с поверхностью, модифицированной гепариновым покрытием, так как ИОЛ из обычного ПММА и силиконовых материалов могут вызывать активацию воспаления и усиливать кистозный макулярный отек [10–13].

Однако даже идеально выполненная операция не является гарантией отсутствия послеоперационных осложнений, наиболее значимыми из которых являются фиброз задней капсулы хрусталика (81,7% случаев), обострение увеита (40% случаев), кистозный макулярный отек (24% случаев) [5, 7, 11, 12, 14].

Рекомендуемая медикаментозная подготовка и послеоперационное ведение больного увеитом серьезно отличаются от стандартных протоколов ведения пациента с неосложненной катарактой и направлены на предотвращение развития обострений увеита и других осложнений послеоперационного периода.

Объем и сроки проведения предоперационной медикаментозной подготовки зависят от этиологии, клинической формы и степени тяжести увеита в период обострения. В осложненных случаях, если ремиссия увеита достигнута на фоне приема преднизолона, его применяют в увеличенной дозировке (до 1,0 мг/кг).

Прием первоначальной дозы начинается за 7–14 дней до операции, в послеоперационном периоде в зависимости от активности воспаления дозу препарата постепенно снижают. Если для контроля увеального воспаления больной получал комбинированную иммуносупрессивную терапию (циклоспорин А, метотрексат и др.

) в сочетании с преднизолоном, то дозу преднизолона увеличивают на 10–20 мг, а дозу иммуносупрессора не меняют. В неосложненных случаях (при ремиссии увеита на фоне локальной терапии) назначения системных глюкокортикостероидов не требуется [9, 15].

При инфекционных увеитах предоперационная подготовка обязательно должна включать этиологическую терапию. При герпетических увеитах назначаются препараты ацикловира (Вальтрекс по 250 мг 2 раза в сутки).

При перенесенных специфических бактериальных и протозойных инфекциях назначаются соответствующие антибиотики (противотуберкулезные препараты, противотоксоплазмозные препараты) по противорецидивным схемам.

Важно подчеркнуть, что в настоящее время до операции не рекомендуется прием системных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), поскольку они увеличивают риск кровоточивости.

За 7 дней до предполагаемого хирургического вмешательства проводится локальная предоперационная подготовка. Выделяют три компонента локальной терапии: противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую.

Профилактика воспаления увеальной ткани проводится глюкокортикостероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Назначаются глазные капли: дексаметазон 0,1% по 1 капле 4 раза в день и НПВС – индометацин или диклофенак по 1 капле 4 раза в день.

Известно, что в реализации воспалительной реакции принимает участие множество факторов. Наиболее значимыми из них являются простагландины, лейкотриены, провоспалительные цитокины, компоненты комплемента и другие. Простагландины вызывают гиперемию, боль, отек, миоз.

Лейкотриены усиливают проницаемость сосудов, вызывают хемотаксис лимфоцитов и лейкоцитов в очаг воспаления.

В ответ на хирургическую травму иммунокомпрометированного глаза, перенесшего увеит, развивается бурный аутоиммунный ответ, который реализуется в первую очередь за счет клеточно-опосредованных иммунных реакций с участием различных провоспалительных медиаторов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), молекул адгезии, протеиназ и других. По этой причине для подавления иммунного воспаления необходимо применение глюкокортикостероидов, в частности, дексаметазона (локально) и преднизолона (системно). НПВС обладают менее выраженным противовоспалительным действием: угнетают циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2, тем самым нарушая метаболизм арахидоновой кислоты, подавляют синтез простагландинов PGE и PGE2. Действие НПВС, главным образом, проявляется способностью уменьшать миоз, болевую реакцию и развитие макулярного отека в послеоперационном периоде. Эффективность лечения повышается при сочетанном примене- нии НПВС и глюкокортикостероидов благодаря синергизму [4, 16].

Важным элементом предоперационной подготовки является профилактика инфекционного эндофтальмита.

Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов, препаратами выбора для предупреждения этого осложнения являются фторхинолоны третьего и четвертого поколения, имеющие наиболее широкий спектр антимикробного действия при минимальных побочных эффектах. Для профилактики эндофтальмита у больных осложненной катарактой важно подобрать наиболее эффективный препарат, учитывая сниженную иммунную защиту в ответ на длительное применение глюкокортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов. Рекомендуются инстилляции моксифлоксацина или левофлоксацина: по 1 капле 4 раза в день за день до операции, 1 капля за час до операции и на операционном столе, далее через 2 часа после операции [17–19].

Дополнительной проблемой является повышение внутриглазного давления, часто сопутствующее осложненной катаракте. Выбор гипотензивных препаратов у больных увеитом ограничен из-за возможного провоспалительного эффекта холиномиметиков и аналогов простагландинов.

Препаратами выбора являются ингибиторы карбоангидразы: бринзоламид (Азопт), дорзоламид по 1 капле 2 раза в день, либо (при недостаточной эффективности) комбинированные препараты: бринзоламид + тимолол (Азарга).

Возможно назначение ацетазоламида внутрь по 0,25 мг 2–3 раза в сутки [1, 6].

Медикаментозная терапия пациента с осложненной увеальной катарактой в послеоперационном периоде также отличается от рекомендуемых стандартных схем. Число инстилляций дексаметазона увеличивают до 6–12 раз в день с последующей постепенной отменой препарата по 1–2 капле.

У большинства пациентов для подавления воспалительной реакции требуется дополнительное назначение субконъюнктивальных инъекций дексаметазона в дозировке 2 мг N 5–10. При локальном применении глюкокортикостероидов важную роль в механизме их действия играют особенности строения тканей глаза, ферментная система, количество стероидных рецепторов на поверхности клеток.

Иммуносупрессорное и противовоспалительное действие дексаметазона реализуется непосредственно в глазных тканях и имеет дозозависимый эффект.  По мере уменьшения воспалительной реакции требуется меньшее количество инстилляций препарата. По этой причине у больных увеитами рекомендуется дробное уменьшение инстилляций дексаметазона (и других глюкокортикостероидных препаратов).

Полная отмена препаратов дексаметазона производится не ранее чем через 2–3 месяца в зависимости от тяжести течения увеита. Некоторым больным поддерживающая доза 1–2 капли в день может требоваться длительное время.

Особо опасным побочным действием длительного применения дексаметазона является стероидная глаукома, поэтому у таких пациентов необходимо регулярно следить за внутриглазным давлением. НПВС (Индоколлир, диклофенак) не требуют постепенного уменьшения дозы и назначаются 4 раза в день на протяжении 45–60 дней.

Продолжительность назначения антибактериальных средств (моксифлоксацин, левофлоксацин) не должна превышать 10 дней, при этом доза препарата не меняется в течение всего срока лечения [18].

Системное лечение продолжается в зависимости от тяжести состояния глаза: доза преднизолона снижается постепенно до поддерживающей, что соответствует схеме лечения острого увеита.

Контрольные осмотры пациентов рекомендуется назначать в сроки ожидаемого обострения: первый – на 7-е сутки, второй – в конце 1-го месяца после проведенной операции [5, 11, 13]. При выявлении признаков обострения увеита следует усилить противовоспалительную терапию.

Таким образом, эффективность хирургического лечения увеальной катаракты определяется оптимальными сроками операции с ожиданием ремиссии процесса до 6 месяцев, адекватной предоперационной подготовкой, применением современных методов микрохирургии, активной противовоспалительной терапией в послеоперационном периоде. Вопрос об имплантации ИОЛ решается индивидуально, возможность имплантации определяется активностью воспаления, иммунологическим статусом больного, состоянием заднего отдела глаза и частотой рецидивов увеита.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: увеальная катаракта, осложненная катаракта, дексаметазон