Виды кератопластики — сквозная, передняя и задняя послойная

Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная

Кератопластика – хирургическая операция на роговице, направленная на восстановление ее формы и функций, устранение врождённых и приобретённых после травм и болезней дефектов и деформаций. Эта операция заключается в замене участков роговицы глаза донорским трансплантатом. Он может пересаживаться в толщу роговицы, располагаться на передних слоях роговицы или их замещать.

К патологиям роговицы, требующим проведения кератопластики, относятся:

  • кератоконус в развитых стадиях;
  • различного рода бельма роговицы – ожоговые и дистрофические;
  • врождённые и приобретённые дистрофии роговицы;
  • рубцы роговицы после травм, операций и воспалений;
  • травматические дефекты роговицы.

Кератопластика заключается в замене повреждённого участка роговицы. В качестве материала для замены в офтальмологической клинике «Эксимер» используется «Материал для восстановления роговицы».

Уникальный материал прошёл клинические испытания и имеет все необходимые регистрационные документы и сертификаты РосЗдрава.

«Материал для восстановления роговицы» отбирается, исходя из мировых стандартов, проводятся неоднократные исследования не только биологические и вирусологические, но и исследования эндотелиального слоя клеток, которые дают возможность сделать прогноз о его дальнейшей жизнеспособности и результатах будущей операции. В отличие от ранее используемых материалов, «Материал для восстановления роговицы», обладает лучшей приживляемостью, значительно снижен риск возникновения помутнений.

Задачи кератопластики

  • Восстановление или улучшение прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. Проводится при различного рода бельмах, первичных дистрофиях роговицы, для замещения мутных слоев роговицы, при кератоконусе.
  • Остановка (полная или частичная) прогрессирования заболевания, восстановление повреждённой роговицы. Проводится при свежих тяжёлых ожогах роговицы, язвах роговицы, кератитах, опухолях роговицы, лимба, склеры, птеригиуме, глубоких дистрофиях роговицы, эпителиальных кистах передней камеры глаза, фистулах и перфорациях роговицы и других состояниях.
  • Улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) её врождённых или приобретённых после травм и болезней дефектов и деформаций.

Виды кератопластики:

  • тотальная, локальная, субтотальная (по размерам участка роговицы, которые подлежат замене в процессе кератопластики);
  • сквозная, передняя послойная, задняя послойная (по слоям, которые подлежат замене в процессе кератопластики).

Как проходит кератопластика в клинике «Эксимер»

В ходе операции хирург при помощи микрохирургического инструмента или фемтосекундного лазераформирует роговичный лоскут и отделяет повреждённую часть роговицы. На её место имплантируется «Материал для восстановления роговицы», который точно соответствует размерам сформированного ранее лоскута. При помощи специально шовного материала он присоединяется к периферической части роговицы пациента. После окончания операции на глаз пациента накладывается повязка или специальная защитная контактная линза.

Кератопластика в клинике «Эксимер» выполняется в режиме «одного дня», под наркозом или под местной анестезией. После операции и осмотра врача, пациент возвращается домой. Реабилитационный период после кератопластики длится до года в связи с особенностями строения роговицы.

В этот период пациент регулярно наблюдается у лечащего врача в клинике «Эксимер», который следит за динамикой восстановления. Снятие швов обычно происходит через 6 – 12 месяцев после операции.

После проведения кератопластики рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и физических воздействий на прооперированный глаз.

Результаты кератопластики

В большинстве случаев в результате кератопластика позволяет добиться наилучшего результата. При лечении кератоконуса с помощью кератопластики удаётся остановить прогрессирование заболевания и добиться улучшения оптических характеристик.

Преимущества кератопластики в клинике «Эксимер»

  • Применяемое оборудование, инструменты и расходные материалы в клинике «Эксимер» соответствуют всем мировым стандартам, прошли строгие клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и разрешения;
  • Кератопластику в клинике «Эксимер» проводят высококвалифицированные офтальмохирурги с уникальным опытом проведения подобных операций;
  • Послеоперационные осложнения и восстановительный период сведены к минимуму, достигается максимальный результат;
  • В клинике «Эксимер» доступна наиболее щадящая и эффективная технология проведения кератопластики – с помощью фемтосекундного лазера;
  • У врачей клиники «Эксимер» есть постоянный доступ к банку биоматериала, поэтому возможность проведения операции зависит только от пожеланий пациента и индивидуальных показаний к проведению кератопластики.

Лицензии клиники

Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная

Оценка статьи: 4.4/5 (76 оценок)

Послойная кератопластика: передняя и задняя

Виды кератопластики

1. Сквозная кератопластика – операция, при которой проводят замену всей толщи роговой оболочки на площади, диаметр которой составляет 6-11мм.2.

Передняя послойная кератопластика — хирургическое вмешательство позволяющее заместить передние слои роговой оболочки с сохранением собственных задних слоев роговицы пациента.

Подобные хирургические вмешательства проводят пациентам с поверхностными бельмами роговицы глаза.

3. Задняя послойная кератопластика – операция, выполняемая пациентам с дегенеративными заболеваниями роговицы, обычно, после перенесенных ранее внутриглазных операций.

Показания

  • Помутнение трети поверхности стромы роговицы, вызванное не потенциально рецидивирующими заболеваниями.
  • Истончение края или инфильтрация роговой оболочки, как при рецидивирующем птеригиуме. Дегенерация края Теrrien, лимбальный дермоид, иные опухоли.
  • Истончения ограниченного характера или формирование десцеметоцеле.

Техника выполнения сходна со сквозной кератопластикой.

Различается лишь тем, что пересаживаемый лоскут имеет неполную толщину.

Глубокая послойная кератопластика

Операция глубокой послойной кератопластики — сравнительно новый метод вмешательства, при котором иссекают всю помутневшую роговичную ткань почти до десцеметовой мембраны. Теоретически, его преимущество, это снижение риска отторжения, так как, эндотелий (главный объект реакции) не пересаживается.

Показания

  • Заболевания, при которых вовлечено 95% толщины роговой оболочки спереди при нормальном эндотелии и отсутствии разрывов либо рубцов десцеметовой мембраны.
  • Воспалительные заболевания хронического течения, например атонический кератоконъюнктивит, с высоким риском отторжения трансплантата.

Преимущества

  • Отсутствует риск эндотелиального отторжения, хотя возможно эпителиальное отторжение.
  • Меньше астигматизм и большая сохранность структуры глаза в сравнении со сквозной кератопластикой.
  • Более широкий выбор донорского материала, так как состояние эндотелия значения не имеет.

Недостатки

  • Более длительная и сложная техника с повышенным риском перфорации. • Возможное помутнение подлоскутного пространства способно снижать остроту зрения.

Хирургическая техника (авторство R.MELLES)

  • Формируется поверхностный склеральный карман, так же, как при факоэмульсификации, и передняя камера заполняется воздухом;
  • Производится ламеллярное расслоение практически по всей роговице. Глубина расслоения при этом, соответствует зоне внутреннего отражения над диссектором, и должна быть толще подлежащей стромы вдвое;
  • Расслоенное пространство расширяется введением вискоэластика;
  • Трепаном удаляются поверхностные слои роговицы;
  • Вымывается вискоэластик и удаляется из передней камеры воздух;
  • После удаления эндотелия подшивается на место полной толщины донорский лоскут.

Послеоперационное ведение пациента идентично операции сквозной кератопластики, за исключением в меньшей потребности применения местных стероидов и возможности через 6 мес. снятия швов.

Кератопротезирование

Кератопротезы — это искусственные роговичные имплантаты, которые применяют пациентам, которым невозможно выполнить кератопластику. Современные остеокератопротезы состоят из собственной ткани пациента (корень зуба и альвеолярная кость), в которых фиксируется центральный оптический цилиндр. Операционное вмешательство сложное, выполняемое в два этапа с перерывом 2-4 мес.

Показания

  • Двухсторонняя слепота пациентов и острота зрения, равная движению руки либо ниже, при нормальных функциях сетчатой оболочки и зрительного нерва (правильная светопроекция, нормальные электрофизиологические показатели и отсутствие отслоения сетчатки по данным УЗИ).
  • Изнурительные, тяжелые, но неактивные заболевания переднего отрезка без реальных шансов на успешный результат при обычной кератопластике (к примеру, синдром Stevens-Johnson, трахома, химические ожоги, глазной рубцовый пемфигоид).
  • Предшествующая безуспешная многократная кератопластика.
  • Нормальный офтальмотонус с медикаментозным лечением либо без него.
  • Отсутствие острого воспаления оболочек глаза.
  • Настрой пациента.

Осложнения: глаукома, эндофтальмит, возникновение мембраны позади протеза, наклон либо выталкивание цилиндра.

Результаты: Примерно у 80% пациентов острота зрения достигает от распознавания и счета пальцев до 6/12 и выше. Неудовлетворительный визуальный исход зачастую обусловлен предшествующей патологией зрительного нерва и сетчатки.

В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения.

Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.

Расширенное комплексное обследование глаз стоит 5500 рублей.

Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием для пересадки роговицы и собственным банком биотрансплантатов. За 2014 год в МГК была проведена 21 сквозная трансплантация роговицы, что является самым высоким показателем среди негосударственных офтальмологических центров в России.

В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты мирового уровня. Сквозная кератопластика – одно из приоритетных направлений деятельности клиники.

В клинике работает профессор Слонимский Юрий Борисович — один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу.

Профессор Слонимский Ю.Б. — член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы.

Так же операции проводятся хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной, которая успешно провела более 12 тысяч операций различной категории сложности.

Индивидуальный подход и внимательное отношение к каждому пациенту являются залогом успешного лечения в МГК. Мы заботимся о своих пациентах, поэтому готовы оказывать всю необходимую помощь ежедневно без выходных, с 9 утра до 9 вечера. Для удобства наших пациентов имеется стационар (в т.ч. дневной).

Читайте также:  Магнитостимуляция глаз, что это такое?

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».

Перейти в раздел «Цены»

Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная

Кератопластика

Your browser does not support the audio element.

Кератопластика представляет собой операцию, относящуюся к категории микрохирургии глаза. Данное вмешательство может проводиться с целью полной либо частичной пересадки (трансплантации) повреждённых участков или зон роговицы – части структуры зрительного органа, которая находится перед радужкой и зрачком.

Такая методика применяется у многих пациентов и даёт положительные результаты при различных нарушениях и проблемах со зрением. Кератопластика роговой оболочки глаза имеет противопоказания, ограничения, возможные осложнения и довольно длительную реабилитацию.

Показания

В список показаний включаются патологии, которые не поддаются консервативной терапии. Кератопластика показана пациентам с:

  • дистрофией роговицы (в том числе с минимальной толщиной);
  • кератоконусом (как на ранних стадиях, так и на поздних, включая прогрессирующие);
  • кератоглобусом;
  • дистрофией Фукса;
  • наличием рубцов на поверхности роговицы;
  • повреждениями роговицы разного характера;
  • язвами (ранами) роговой оболочки любого генеза;
  • бельмами на глазах разной природы, влияющими на остроту зрения;
  • буллёзной кератопатией, связанной с операциями, проведёнными по поводу удаления катаракты;
  • врождёнными либо приобретёнными аномалиями строения глаза;
  • дефектами травматического характера.

Каждое показание к проведению операции у конкретного пациента определяет доктор.

Когда кератопластика противопоказана

В перечень противопоказаний включаются:

  • беременность;
  • лактационный период;
  • воспалительные поражения разных отделов глаза (таких как роговица, склера, конъюнктива) инфекционной природы: увеиты, кератиты, склериты;
  • врастание кровеносных сосудов в роговицу (в нормальном состоянии роговица глаза и все её ткани лишены кровоснабжения);
  • хронические болезни в стадиях обострения (следует ожидать полной ремиссии);
  • острые инфекции (нужно выждать одну-две недели после полного выздоровления пациента);
  • заболевания аутоиммунного характера.

Важно! Все противопоказания и вероятные осложнения выявляются в ходе диагностики.

Разновидности

Существуют такие виды кератопластики:

  • Сквозная (проникающая) операция. При данном виде заменяют все слои роговицы пациента, включая эпителий, строму и эндотелий (задний слой эпителия, прилегающий к камере глаза). Сквозная кератопластика показана при патологических процессах, затрагивающих клетки всех тканей роговой оболочки.
  • Послойная. При послойной методике осуществляется пересадка лишь отдельных участков роговицы. Трансплантируется не всё полотно, а отдельный слой или два (в отличие от сквозной кератопластики, при которой роговая оболочка отделяется насквозь).

Выделяют два вида послойной кератопластики:

  • Передняя. Послойная передняя кератопластика предполагает отсечение и последующую пересадку верхнего эпителия (первого слоя), а также в некоторых случаях основного слоя – стромы. Задняя выстилающая эпителиальная оболочка обычно остаётся нетронутой.
  • Задняя с иссечением заднего эндотелия. Метод более сложен, но имеет меньше осложнений.

В зависимости от целей проведения выделяют следующие разновидности кератопластики:

  • Терапевтическая операция необходима для восстановления структуры и улучшения состояния роговицы, часто проводится совместно с прочими вмешательствами (например, заменой хрусталика).
  • Рефракционная (оптическая), необходимая для восстановления функций роговицы пациента и для нормализации рефракции – естественного преломления световых лучей, проходящих через роговую оболочку глаза.
  • Пластическая пересадка позволяет восстановить роговицу локально или полностью при наличии на ней дефектов, но при сохранении функционирования и структуры.
  • Косметическая пересадка. Операция необязательна, но осуществляется для трансплантации прозрачной роговицы, когда имеющаяся природная у пациента мутная (так происходит при полной слепоте).

К сведению! Отдельно выделяют кератопротезирование. Это пересадка комбинированного материала, изготовленного из донорских тканей и пластикового ригидного материала в центральной части. Подобные операции обычно проводятся для максимального укрепления роговицы, например, после прошлых неудачных кератопластик.

Вмешательства проводятся двумя способами: традиционным хирургическим и более современным и лазерным. Первый вариант требует высокого профессионализма и опыта врача, работающего с инструментами. Лазерный метод отличается максимальной точностью, поэтому позволяет осуществлять манипуляции любой сложности, вырезать участки по заданным индивидуальным параметрам пациента.

Виды кератопластики - сквозная, передняя и задняя послойная

Подготовительные мероприятия

Подготовка к рефракционной послойной или сквозной операции включает обследование пациента с целью оценки состояния его глаз и организма. Определяются показания и противопоказания, вид пересадки (сквозной или послойный).

В целях диагностики врач назначает специализированные процедуры: биомикроскопию для проверки всех структур глаза, пахиметрию для измерения толщины, соскоб и биопсию оболочки для последующего микробиологического и бактериологического исследований.

Также назначаются анализ крови (общий, на инфекции), осмотры терапевта и иных специалистов.

На этапе подготовки пациента также определяют поражённые области роговицы глаза, их диаметр, форму, объём и прочие параметры. Это необходимо для последующего формирования трансплантата нужных размеров.

Если пациент рассчитывает на донорские ткани, его ставят в очередь. Срок ожидания зависит от нужных характеристик трансплантата. При выборе искусственного материала ожидание обычно менее длительное.

Подробные рекомендации по подготовке даст врач. Если пациент принимает препараты для разжижения крови, они могут быть временно отменены или заменены. В день операции нельзя принимать пищу. Предварительная госпитализация в стационар не потребуется.

Материалы для пересадки

Сквозная или послойная операция осуществляется с использованием либо донорских тканей, либо синтетических материалов (искусственных). Последний вариант начал применяться относительно недавно, только в 21-ом веке. Он имеет более высокий уровень приживаемости и минимальные риски отторжений.

Забор тканей производится у донора либо посмертно в течение 24-х часов, либо после констатации гибели мозга при сохранении сердечной деятельности. Для получения донорского трансплантата подходят здоровые пациенты без тяжёлых заболеваний. Не используются ткани младенцев и пожилых людей в возрасте старше 70-и лет.

Ход операции

Рефракционная пересадка (как сквозная, так и послойная) сложнее прочих направлений офтальмологической хирургии. Проведение операции, которое можно просмотреть на видео, включает такие этапы:

  1. Пациент усаживается на кресло или ложится на кушетку, фиксирует голову на специальном держателе;
  2. Проводится анестезия. Обычно применяются местные анестетики в каплях, но по просьбе пациента (или если есть прямое показание) хирург может провести операцию и под общим наркозом;
  3. Устанавливается расширитель для век;
  4. Врач приступает к операции, начинает выполнять манипуляции. При рефракционной лазерной кератопластике действия выполняются лучом лазера. При традиционном хирургическом методе разрезы делаются тонким скальпелем или специальным вакуумным либо ручным трепаном. Сквозная кератопластика предполагает рассечение роговицы глаза насквозь. При послойной пластике роговая оболочка рассекается на половину или три четверти, затем кератомом расслаивается;
  5. Затем иссечённая зона убирается, осуществляется пересадка донорского либо синтетического материала;
  6. Накладываются синтетические деликатные крестообразные непрерывные швы по краям прочной нитью;
  7. Иногда для защиты глаза устанавливается специальная лечебная линза;
  8. Закапывается местный антибиотик.

Длительность составляет от 40-60 минут до нескольких часов (в зависимости от сложности). Проведение операции может осуществляться в амбулаторных условиях без госпитализации.

В таком случае после оценки результатов и состояния при отсутствии проблем (если всё прошло легко и без осложнений) пациент может отправляться домой.

Если вмешательство было сложным, прооперированный какое-то время остаётся в стационаре.

Реабилитация

Период реабилитации довольно сложный и длительный.

Сроки и скорость восстановления зрительных функций пациента зависят от изначальной патологии органа, успешности приживления, опыта врача, общего состояния здоровья и других факторов.

Полное заживление происходит в течение года. Швы снимают не ранее чем через полгода. В первые месяцы возможно ухудшение зрения, которое постепенно восстанавливается.

Во время реабилитации действуют некоторые ограничения:

  1. В первые 7-14 дней глаза нельзя мочить.
  2. Избегание любых загрязнений.
  3. Нужно исключить механические воздействия.
  4. Защита от ультрафиолета при выходе на улицу.
  5. Снижение нагрузки на глаза. Следует меньше читать, работать за компьютером, использовать гаджеты.
  6. Ограничение любых нагрузок в первый месяц, а тяжёлых физических – до полного заживления (в течение года).
  7. Регулярные посещения врача.
  8. Отказ от посещения бань, бассейнов, саун в течение года.
  9. Рефракционный метод коррекции очками.

Более подробные и чёткие указания даст хирург.

Возможно ли осложнение

Осложнение может возникнуть, и его развитие обычно обусловлено врачебными ошибками, несоблюдением данных хирургом рекомендаций, а также индивидуальными особенностями организма человека.

Может возникнуть одно осложнение или сразу несколько из следующего списка:

  • отторжение материала, сопровождающееся болевым синдромом, отёчностью, помутнением, выделениями (возникает редко – в 5-25% случаев, обычно в течение первого месяца, реже – на протяжении полугода);
  • длительное заживление и восстановление;
  • повышение внутриглазного давления (вплоть до глаукомы);
  • бактериальные или грибковые инфекции;
  • катаракта;
  • кератоконус;
  • несостоятельность, расхождение швов;
  • воспаления разных отделов глаза;
  • выпадение радужки, смещение хрусталика.
Читайте также:  Где лечат рубец роговицы с сосудами, гиперметропию и амблиопию

Если возникло какое-либо осложнение, требуется незамедлительно показать прооперированный глаз хирургу. Так, при отторжении следует по назначению врача каждый день по несколько раз местно применять глюкокортикостероиды. При инфицировании назначаются антибактериальные капли. Иногда требуется повторное вмешательство.

Стоимость

Кератопластика стоит от 70-80 тысяч рублей. В оплату могут включаться работа врача, трансплантат, применяемые препараты, госпитализация, консультации и прочие услуги клиники.

Где проводят кератопластику

Рефракционный метод коррекции посредством кератопластики проводят в специальных офтальмологических центрах, расположенных в Москве и других российских городах. И важно выбрать клинику с безупречной репутацией, многочисленными положительными отзывами, с лицензией на осуществление медицинской деятельности. Также центр должен быть оснащён современным новым оборудованием.

Уделяйте внимание и выбору хирурга: он должен иметь очень большой опыт, высокую квалификацию и необходимые навыки владения методикой кератопластики. Настолько сложные операции проводят не все врачи.

В нашей оборудованной современной клинике принимают больных с любыми заболеваниями глаз. У нас работают опытные и талантливые профессионалы. Центр оснащён всем необходимым оборудованием. Вы можете записаться на приём и получить консультацию, а также квалифицированную помощь.

Операция кератопластики позволяет восстановить структуру роговой оболочки глаза или даже вернуть зрение. Если у вас есть патологии роговицы, обращайтесь в клинику: возможно, вам необходима именно пересадка.

Сквозная и передняя послойная кератопластика

Точка зрения. Восток — Запад. № 1 2019Обзоры литературы

 Реферат RUS   Реферат ENG   Литература   Полный текст
УДК: УДК 617.713DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-89-92

Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Зайнетдинов А.Ф.

    В Российской Федерации насчитывается больше 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы [1]. Снижение прозрачности роговицы, приводящее к потере зрения, может быть обусловлено многими причинами, такими как ожоги и травмы глаз, язвы роговицы, первичные и вторичные дистрофии, кератоэктазии и т.д.     Пересадка роговицы может выполняться различными способами в зависимости от локализации и глубины патологического очага в роговой оболочке глаза. Исторически «золотым стандартом» трансплантации роговицы являлась сквозная кератопластика (СКП) в различных ее модификациях [2, 3]. Наряду с положительными сторонами СКП, существуют и отрицательные, такие как повышенный риск осложнений, например, интраоперационного кровоизлияния (из-за разгерметизации глаза в ходе операции) или вторичной посткератопластической глаукомы, длительная зрительная реабилитация, ограниченный срок жизнеспособности трансплантата, применяемого при СКП, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, относительно невысокая прочность послеоперационного рубца и др.     Со времени первой успешной трансплантации роговицы многие отечественные и зарубежные офтальмологи внесли свой весомый вклад в совершенствование хирургической техники операции СКП, инструментов для ее осуществления, разработки препаратов для подавления «болезни трансплантата» и реакции его отторжения и т.д.     В последнее десятилетие в мире наблюдается тенденция к использованию новых методов кератопластики, известных как современная ламеллярная кератопластика – ЛК (передняя и задняя) [4, 5]. Она включает селективное удаление и замещение пораженных слоев роговицы реципиента донорским трансплантатом. Преимущества ЛК заключаются в более быстром восстановлении больного после операции, снижении частоты послеоперационного астигматизма и минимизации потери эндотелиальных клеток, ускоренной зрительной реабилитации, большем сроке жизни трансплантата, уменьшении риска возникновения осложнений (например, вторичной глаукомы), снижении требований к отбору донорского материала (в частности, к плотности клеток эндотелия) [6-8].     Ламеллярную переднюю кератопластику выполняют при помутнениях роговицы, не занимающих всю ее толщину, при условии наличия нормального эндотелия и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило, это больные с кератоконусом II-IV стадий, помутнениями роговицы после перенесенных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств. Однако и послойная кератопластика имеет ряд недостатков. Техника ее сложнее СКП, она более продолжительна по времени выполнения, имеется риск перфорации роговицы и возможности помутнения интерфейса «донор — реципиент» [1, 9].     Клинические исследования М.А. Javadi et al. [10] и A.W. Cohen et al. [11] показали, что рефракционный сферический эквивалент и визуальные результаты ЛК и СКП сопоставимы, особенно у пациентов с кератоконусом. Однако у больных в группе СКП острота зрения была выше.     Ламеллярная кератопластика включает в себя следующие разновидности: эпикератопластику (поверхностную переднюю послойную кератопластику), переднюю послойную кератопластику и глубокую переднюю послойную кератопластику.     Эпикератопластика (ЭКП) – метод коррекции аметропий, предложенный H.E. Kaufman в 1980 году. Отличие операции от кератофакии состоит в том, что диск донорской роговицы пересаживается не в слои роговицы реципиента, а подшивается к ее передней поверхности. Преимуществами этой операции являются экстраокулярный характер вмешательства, обратимость операции, то есть возможность замены или удаления биолинзы с возвращением роговицы реципиента в исходное состояние. Недостатками являются поздняя стабилизация рефракции и зрительных функций.     В 1982 году Н.E. Kaufman и T.P. Werblin предложили метод ЭКП для лечения кератоконуса. В педиатрической практике ЭКП с успехом применялась в коррекции афакии [13, 14]. Исследователи отмечают, что у детей заживление и восстановление зрительных функций после ЭКП происходят быстрее, чем у взрослых. Длительная задержка эпителизации, приводящая к необходимости удаления биолинзы, является наиболее тяжелым осложнением ЭКП, но внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, усиливающих обменные процессы в тканях и способствующих эпителизации, позволило в значительной мере решить проблему [15].     Применение ЭКП с использованием биолинз из незамороженной донорской роговицы показало высокую эффективность и зарекомендовало себя, как радикальный и безопасный метод лечения кератоконуса развитой и далекозашедшей стадий [16].     Передняя послойная кератопластика. Ламеллярная кератопластика нацелена на частичную или пластинчатую замену больной ткани роговицы. Передние стромальные рубцы или помутнения могут быть результатом дистрофии, инфекции, воспаления, травмы или предыдущей операции, включая рефракционное вмешательство. Ламеллярная кератопластика сохраняет заднюю строму роговицы. Преимущества ее включают снижение риска отторжения трансплантата, сохранение структурной целостности и снижение потенциальных интраоперационных осложнений.     Усовершенствованные инструменты, хирургические методики и автоматизация повысили хирургическую эффективность и визуальные результаты. Значительный интерес представляет внедрение фемтосекундных (ФС) лазеров выкраивания роговицы. Данная технология, хорошо зарекомендовав себя при проведении СКП, обеспечила беспрецедентный уровень точности и предсказуемости. Лазер позволяет формировать сложные краевые разрезы, обеспечивающие наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и, как следствие, высокий функциональный результат [18]. Кроме того, применение ФС-лазера позволяет формировать плоскостные срезы в глубоких слоях роговицы высокого качества на точно заданном расстоянии от передней поверхности, без негативного влияния на эндотелиальные клетки [19, 20].     Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК) предполагает удаление стромы до десцеметовой мембраны в тех случаях, когда патологический процесс затронул всю толщу роговицы [21, 22]. Суть данной методики заключается в изолированной замене стромального слоя с сохранением собственной десцеметовой оболочки и заднего эпителия роговицы пациента. Потенциально большой срок жизни трансплантата и более быстрая зрительная реабилитация, чем при СКП, определили перспективы развития данной методики [9]. Однако при данной операции, которая технически сложна, нельзя полностью исключить разрыва ДМ [23, 24]. Частота перехода на СКП из-за нарушения целостности ДМ, по данным различных авторов, варьирует в пределах 2,9-23% [25]. Использование ФС-лазеров позволяет стандартизировать процесс проведения операции и снизить риск перфорации ДМ в ходе операции [26-28].     В научной литературе встречаются лишь единичные упоминания о возможности проведения ГППК при помощи ФС-лазера, не прибегая к процедурам мануального или пневматического отделения ДМ [29, 30]. Количество таких наблюдений крайне ограничено, при этом, как правило, отсутствует полноценное описание методики и исходов операции. Все это не только затрудняет оценку результативности ГППК, но и не позволяет определить перспективы ее дальнейшего развития. Именно поэтому были предложены различные модификации ГППК, которые упростили отделение задней стромы роговицы от ДМ, что сделало ГППК более прогнозируемой и способствовало ее популяризации [1].     Поперечное ручное рассечение. Этот метод был впервые описан M. Anwar в 1972 году [31]. Выполняется частичная трепанация приблизительно на 2/3 от общей толщины роговицы с последующим удалением стромы. Постепенное расслоение и резекция повторяются по мере приближения к ДМ. Несмотря на свою эффективность, эта процедура технически сложна, требует много времени, оставляет относительно шероховатую поверхность и имеет высокую частоту перфорации ДМ.     Диссекция с гидроделаминацией. J. Sugita и J. Kondo [32] описали свою методику интрастромальной инъекции жидкости, когда физиологический раствор вводится в роговицу для усиления идентификации глубоких стромальных волокон. При этом набухание стромы роговицы разделяет ее ткани, что делает глубокое рассечение более безопасным в отношении разрывов ДМ. Однако достижение равномерной плоскости над ДМ при этом затруднено. Для снижения офтальмотонуса и снижения частоты перфорации во время вскрытия, некоторые хирурги проводят парацентез, и уже затем послойное рассечение выполняется до ДМ. Однако и в этом случае перфорация отмечается довольно часто – в 39% случаев.     Воздушная глубокая стромальная диссекция (метод Меллеса). G.R. Melles et al. [33, 34] описал метод закрытого вскрытия, при котором влага полностью замещается воздушным пузырьком для создания зеркального отражения шпателя, введенного в стромальный карман. Этот метод облегчает оценку глубины рассечения роговицы для продвижения специально разработанного шпателя, создавая тем самым длинный глубокий стромальный карман в роговице. Этот карман дополнительно расширяется с использованием боковых движений шпателя и инъекции туда виcкоэластика. Для входа в сформированную полость используется дополнительный инструмент для защиты глубжележащих слоев, строма над карманом вырезается. Затем воздушный пузырь частично удаляется, и ДМ разделяется от вышележащей стромы вискоэластиком для исключения смещения задних слоев роговицы к радужке во избежание их повреждения во время трепанации. Авторы отмечают уменьшение удельного веса перфораций ДМ до 14%.     Техника большого пузыря, описанная M. Anwar и K.D. Teichmann в 2002 году [35], продолжает набирать популярность, так как обеспечивает плановое, безопасное, быстрое и последовательное отделение ДМ путем интрастромальной инъекции воздуха. Он аккуратно вводится через иглу 27 или 30 G, или через специально сконструированную канюлю, создающую «большой пузырь» в глубоких слоях стромы до тех пор, пока не образуется круглый, хорошо очерченный большой пузырь, простирающийся до границ трепанирования с отделенной ДМ. После формирования большого пузырька, удаление двух третей стромы роговицы выполняется с помощью лезвия в форме полумесяца. Далее следует периферический парацентез и удаление остальной стромы с использованием тупых ножниц.     В случае глубокого стромального помутнения или разрывов в ДМ метод воздушной глубокой стромальной диссекции предпочтительнее, чем любая попытка обнажить ДМ (например, используя метод большого пузыря Анвара) в таких глазах, что приводит к разрыву ДМ. Кроме того, может потребоваться переход от одного метода к другому из-за интраоперационных осложнений. Эффективность успеха метода большого пузыря может быть увеличена путем введения вискоэластика или жидкости в остаточные слои задней стромы после неудачной инъекции воздуха.     Использование фемтосекундного лазера при передней послойной кератопластике с техникой большого пузыря Анвара было впервые описано O. Suwan-Apichon et al. [36] в 2006 году. Авторы предложили «зигзагообразный» или «грибовидный» профиль разреза для снижения послеоперационного астигматизма, улучшения прочности роговицы, более раннего удаления швов [37-39]. Следует отметить, что для сопоставления донорской роговицы к ложу реципиента применялись различные методы наложения швов. Узловые швы в отдельности или в сочетании с одним непрерывным швом представляются наиболее подходящими. При их наложении важно, чтобы швы захватывали, как минимум 90% толщины роговицы донора и реципиента, чтобы предотвратить такое послеоперационное осложнение, как их раннее ослабление [40].

Читайте также:  Старая воронкообразная отслойка сетчатки и катаракта

    Таким образом, «золотым стандартом» пересадки роговицы является сквозная кератопластика в различных ее модификациях.

Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается тенденция к активному использованию новых методов кератопластики, известных как современная ламеллярная кератопластика, которая в свою очередь разделяется на эпикератопластику (поверхностную переднюю послойную кератопластику), переднюю послойную и глубокую переднюю послойную кератопластику. Знакомство с различными методиками трансплантации роговицы позволяет хирургам выбрать наиболее оптимальный вариант кератопластики для обеспечения стабильного визуального результата.

Страница источника: 89-92

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article40307

Кератопластика роговицы — виды операций

Многих пациентов, которые имеют проблемы с роговицей глаза (это может быть не только кератоконус, но и дистрофии и рубцы роговой оболочки, эндотелиальная недостаточность и т.д.

) и в перспективе стоит вопрос о пересадке роговицы приходят в ужас услышав это слово – т.к. возникают ассоциации сходные с пересадкой почек, печени и других органов.

Так что такое кератопластика, показания и противопоказания к операции, ее виды и другие важные аспекты мы разберем ниже.

Понятия «пластика» больше известно людям из области пластической хирургии: «маммопластика» (пластика груди), «ринопластика» (пластика носа) и т.д. То есть, это то или иное изменение формы или размера органа (в т.ч. с использованием имплантов). Это может быть применимо и к роговице, когда дело касается хирургического изменения её свойств.

На рисунке — внешний вид глаза после сковзной кератопластики до снятия швов.

Показания к проведению кератопластики – когда операция нужна?

Все заболевания роговицы, при которых невозможно медикаментозное лечение (каплями, инъекциями и т.д.) и которые значительно ухудшают качество зрения или могут привести к перфорации глазного яблока требуют тех или иных манипуляций с этой прозрачной частью глаза.

К ним относятся:

  • Язвы роговой оболочки (с угрозой прободения)
  • Кератоконус в развитых стадиях
  • Центральные рубцы роговицы (бельмо)
  • Врожденные аномалии развития

Отдельно можно выделить эстетические показания – когда речь об улучшении зрения не идёт и хирургия проводится с целью улучшения внешнего вида глаза или сохранения глаза как органа.

Видео по теме

  • Ограничением к проведению кератопластики могут быть как общие — иммунное состояние пациента (угроза отторжения), наличие некомпенсированных общих заболеваний (сахарный диабет), психические расстройства и другие.
  • Операция не проводится, если у пациента имеется васкуляризация (обрастание сосудами) собственной роговицы, некомпенсированная глаукома, острые воспалительные заболевания глаза (конъюнктивит) и придаточного аппарата (блефариты).
  • Противопоказания могут быть абсолютными (пересадка вообще не возможна) или относительными (временными) – когда после устранения «неблагоприятного фактора» ограничения снимаются.

Виды кератопластики

Хирургических манипуляций с роговицей может быть несколько видов, т.к. сама ткань не однородна (роговая оболочка состоит из пяти слоев, хотя некоторые исследователи выделяют и шесть) и поражаться могут различные ее отделы. В ряде случаев, о применимости термина «пересадка роговицы» вообще речи не идёт. Разберемся — какие возможны варианты.

Покровная (лечебная) кератопластика

Смысл данной операции заключается в накрытии воспаленной роговицы снаружи либо собственной тканью (конъюнктивой), либо инородной – например, амнионом, чтобы не допустить перфорации глаза и локализовать патологический процесс. Донорская (трупная) роговица здесь отсутствует.

Сквозная пересадка

При данном виде операции роговица пациента замещается на донорскую ткань полностью на всю глубину («насквозь»).

Послойная кератопластика

В данном случае меняется только часть роговой оболочки. Это могут быть наружные слои – на разную глубину (передняя глубокая послойная кератопласика или по английский DALK) или внутренние слои (задняя послойная кератоластика (эндотелиальная) – DSEK или DSAEK (англ.)).

Кроме того, возможны манипуляции в толщине роговой оболочки – это ламеллярная интрастромальная кератопластика (когда роговицу расслаивают и внутрь помещают донорский материал, укрепляя таким образом ткань пациента). В нашем центре она наиболее востребованная для пациентов с кератоконусом и проводится по авторской методике.

Внешний вид глаза пациента после задней послойной кератоластики (эндотелиальной) при синдроме Фукса

Кератопротезирование

В ряде случаев (из-за состояния глаза или отсутствия донорского материала для пересадки) проводится протезирование участка роговицы с помощью искусственных протезов. Как правило, они представляют собой кусок полимерного материала, который можно подшить к тканям пациента.

Установка такого кератопротеза позволяет в какой-то мере улучшить остроту зрения и повысить качество жизни человека. Как правило, это временное явление, но у пожилых и тяжелых пациентов такой имплант может оставаться пожизненно.

Внешний вид глаза пациента с кераторопротезом — видны сосуды в собственной роговицы, из-за которых пересадка донорской невозможна

Фемтосекундная кератопластика

На самом деле это не какой-то отдельный вид пластики роговой оболочки, а её техническое исполнение.

При таком виде операций вместо специальных кератомов («ножей для роговицы») используется фемтосекундный лазер, который вырезает фрагменты ткани (как трансплантата, так и роговицы пациента) нужного размера.

Однако, в ряде случаев из-за особенностей тканей пациента или технологии хирургического вмешательства использование фемтосекундного лазера может быть затруднительно.

Более подробно с каждым видом хирургического лечения вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Стоимость операций

Цена кератопластики зависит от её вида, состояние глаза пациента, используемых донорских материалов или роговичных протезов. Точную сумму можно будет назвать после очной консультации со специалистом нашей клиники.

  1. Самая простая манипуляция – покровная кератопластика (с использованием собственных тканей пациента или амниона) стоит от 50 000 до 130 000 рублей в зависимости от категории сложности.
  2. Если речь идёт об использовании донорской роговицы с полной или послойной пересадкой, то цена такой операции составит от 300 000 до 500 000 рублей.
  3. При использовании фемтосекундного сопровождения кератопластики стоимость увеличивается на 100 000 рублей.
  4. Задать уточняющие вопросы и записаться на прием в нашу клинику вы можете онлайн или по телефону в Москве: Диагностика и хирургическое лечение кератоконуса: +7(495)369-17-15Подбор жестких склеральных контактных линз: +7(495)369-17-56.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *