Угол косоглазия и его определение по Гиршбергу, на синоптофоре

Учитывая особую важность понимания родителями проблемы КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ, мы постарались подробно изложить только те особенности возникновения и течения болезни, которые позволят родителям совместно с лечащим врачом помочь ребенку сформировать бинокулярное зрение и избавиться от серьезного косметического дефекта.

Косоглазие – это не столько косметический дефект, сколько тяжелое расстройство зрительного восприятия внешнего мира.

Важно понимание вида косоглазия у ребенка, так как каждый из них имеет свои особенности внешнего проявления и соответственно различные сроки и виды лечения. Косоглазие может быть Паралитическое и Содружественное.

Сначала следует рассмотреть как работают глазодвигательные мышцы нашего зрительного органа. Они обеспечивают поворот глаз, фиксацию взора и конвергенцию (постепенное сведение к глаз носу, по мере приближения предмета). Благодаря этому создаются условия для бинокулярного зрения (сложение двух различных изображений, получаемых мозгом от разных глаз, в единое).

Ограничение движений глаз можно определить, наблюдая за взглядом ребенка при перемещении объекта в разных направлениях (по окружности поля зрения). Понятно, что движение глаз в сторону парализованной (паретичной) мышцы будет ограничено или невозможно.

Наличие и выраженность конвергенции оценивается по возможности пациента фиксировать взгляд на приближающемся к лицу предмете.

При нормальном тонусе глазодвигательных мышц глаза находятся ровно (в ортопозиции), т.е. при рассматривании удаленных предметов глаза параллельны друг другу.

Врачи при обследовании и в диагнозе часто используют понятия ортофории (сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц) и гетерофории (нарушение тонуса одной или нескольких глазодвигательных мышц).

У детей часто выявляется скрытое косоглазие, когда гетерофория незначительная и не нарушает бинокулярное зрение. Объективное косоглазие, в отличие от скрытого, нарушает бинокулярное зрение и может приводить к амблиопии (задержке формирования зрения) и бывает постоянным или периодическим.

Поэтому КОСОГЛАЗИЕ — это постоянное или временное отклонение (часто в заключении указывается как девиация – dev.) одного (или сразу обоих) глаза от точки фиксации взгляда.

При этом всегда важно определить угол косоглазия, т.е. величину отклонения между осями косящего и парного глаза, выраженную в градусах. Самым распространенным является метод определения угла косоглазия по Гиршбергу (так же, часто в заключениях врача, можно встретить метод оценки косоглазия в призменных диоптриях).

Оценивается рефлекс отраженного света, направленного от глаз исследователя (в домашних условиях, например, фонариком телефона) в глаза ребенка. Если оба рефлекса от глаз совпадают с центром зрачка (черная окружность по средине глаза), то говорят об ортофории.

При наличии косоглазия рефлекс на одном или сразу на обоих глазах будет отклонен в ту или иную сторону (сходящееся или расходящееся косоглазие).

При использовании данного метода, величина угла иногда может сильно зависеть от опыта и усердия врача, поэтому точно определить угол косоглазия можно только с помощью синоптофора (специальный аппарат, на котором проводится диагностика и лечение косоглазия).

Часто родителям (иногда и врачам, особенно не офтальмологам) кажется, что у ребенка косоглазие. Обычно такое впечатление возникает, если угол смещения не превышает 3-5 градусов и обусловлено смещением центров глаз в связи особенностями строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение при этом не нарушено, поэтому при мнимом, или псевдокосоглазии лечение не требуется.

Ниже на рисунке представлена схема оценки угла косоглазия (в градусах) по Гиршбергу, в зависимости от положения светового рефлекса относительно зрачка и радужной оболочки.

• Косоглазие объективное (далее просто Косоглазие) развивается при нарушении нормальной работы глазодвигательного аппарата и часто сопровождается нарушением бинокулярного зрения.
• Косоглазие может быть содружественное (угол между глазами не изменяется при их движении) и паралитическое (изменение угла косоглазия при движении глаз и в зависимости от точки фиксации).
• Содружественное косоглазие развивается в раннем детском возрасте при невозможности формирования бинокулярного зрения по причине резкого снижения остроты зрения одного или обоих глаз, различной величины изображений на сетчатках двух глаз (большая разница рефракции на каждом глазу), несоответствия конвергенции и аккомодации, нарушения координации движений глаз и фиксации взора (часто встречается у детей с нарушением ЦНС: ДЦП, эпилепсией, посттравматических изменений), снижения фузионного резерва (способности мозга к слиянию изображений от соответствующих участков сетчаток).
• Среди содружественного косоглазия различают аккомодационное (в очках ребенок никогда не косит),  неаккомодационное и частично аккомодационное (очки уменьшают угол косоглазия или переводят его из постоянного в периодическое).

Так же в зависимости от стороны отклонения бывает сходящееся (глаз косит в сторону носа), расходящееся (глаз косит к уху), вертикальное и смешанное косоглазие. При монолатеральном косоглазии всегда отклоняется только один глаз, а при альтернирующем отклоняется то один, то другой глаз.

При содружественном косоглазии сохраняется объем движений глаз, угол косоглазия парных глаз одинаковый, нет двоения изображения (диплопии). Аккомодационное косоглазие часто возникает в возрасте около 3 лет, при несоответствующей возрасту ребенка рефракции (высокая дальнозоркость и близорукость).

Положение глаза зависит от преобладающей мышцы (при дальнозоркости усиливается конвергенция к носу – сходящееся косоглазие, при близорукости конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи – расходящееся косоглазие).

При своевременной и адекватной очковой коррекции – аккомодационное косоглазие корректируется и зрение формируется физиологически.

Важно показать ребенка детскому офтальмологу в 3 года, когда зрительные нагрузки на близком расстоянии резко усиливаются (много рисует, учит буквы, развивает мелкую моторику рук…).

Неаккомодационное косоглазие связано с нарушением правильной работы глазодвигательных мышц (часто вследствие внутриутробного или раннего постнатального нарушения ЦНС). Поэтому часто нарушения рефракции не выражены, соответственно медикаментозное лечение аккомодации (пенализация, продленная атропинизация) и назначение очков не помогут (но это не означает, что данные методы не могут быть использованы в комплексной терапии).

Исходя из вышеизложенного, складываются основные принципы и направления лечения косоглазия.

Коррекция косоглазия не может быть эффективной без повышения остроты зрения, т.е. устранения амблиопии (плеоптическая терапия).

Обычно применяется окклюзия («заклейка» специальным глазным детским пластырем или окклюдером на соответствующее стекло очков) – «выключение» лучше видящего глаза (если уже сформировалась «ложная макула», то иногда на короткий срок требуется выключение косящего глаза).

Так же не редко используется пенализация (создание искусственного затруднения зрения ведущего глаза с помощью матового стекла и медикаментозного паралича аккомодации – при этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, а лучшим становится амблиопичный глаз).

Для формирования истинной макулы используются методы локальной световой (лазерной) стимуляции центрального отдела сетчатки косящего глаза при эксцентричной фиксации. Иногда с этой же целью в кабинетах охраны зрения используют засвет сетчатки по методике «последовательного образа», когда проводят экранирование истинного центра сетчатки неким образом при резком засвете окружающей сетчатки и образ достаточно длительно сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвета.

Все же основным этапом в лечении косоглазия является ортоптическая терапия – формирование сведения и слияние двух картинок, полученных от разных глаз в единую – развитие бинокулярного зрения (в отличие от плеоптической терапии, которую можно начинать сразу после выявления косоглазия, ортоптика проводится у детей в основном старше 3 лет и при остроте зрения худшевидящего глаза более 0,3 с максимальной очковой коррекцией по стандартной таблице). Существует множество аппаратов, компьютерных программ, тренажеров и пособий для ортоптики, но основным из них является синоптофор, где упражнения проводятся со стереоскопическими картинками, постепенно сближая (или разводя в зависимости от вида косоглазия) их с целью правильного формирования слияния изображений в центральном зрительном анализаторе.

Нередко используется методика диплоптики, которая развивает способность преодолевать искусственно вызванное двоение через восстановления правильной зрительной фиксации центрами сетчатки обоих глаз (призменные очки и тренажеры).

Хирургия косоглазия заключается в ослаблении сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) – удлинение (миотомия) или перемещение (рецессия кзади, теномиопластика) места прикрепления глаза и усиления слабой мышцы – укорочение (резекции, тонорафия) или перемещения места прикрепления (рецессия кпереди). После операции так же продолжают использование плеоптических и ортоптических методик лечения.

Важным для профилактики развития содружественного косоглазия является раннее выявление нарушений рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм, анизометропия), начиная с 6-7 месяцев жизни и с раннего младенческого возраста (после 3 месяцев) обращать внимание на правильного движения глаз у ребенка, строго соблюдая гигиену зрения (не использовать близкие фиксированные игрушки перед лицом в кроватке и на ковриках, а так же исключить доступ ребенка к электронным экранам).

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте при парезах и параличах глазодвигательных мышц. Может возникать как следствие поражения центрального зрительного аназизатора (травмы головного мозга, токсическое действие, ишемии, опухоли и воспаление) , так и непосредственно мышц (травмы орбиты, опухоли, воспаления непосредственно самих мышц или нервов).

При паралитическом косоглазии ограничены или отсутствуют движения глаза в сторону пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза всегда больше угла косоглазия пораженного, часто встречается двоение изображения, что может приводить к глазному тортиколлису (вынужденный поворот или наклон головы в сторону пораженной мышцы). Конвергенция так же бывает часто нарушена.

Лечение паралитического косоглазия, кроме методик, характерных для коррекции содружественного, сначала состоит в возможности максимальной компенсации или стабилизации основного заболевания.

Поэтому сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют строго индивидуально (например, при посттравматическом паралитическом косоглазии хирургическую коррекцию рекомендуют не ранее 6 месяцев после травмы).

Угол косоглазия по Гиршбергу: как определяют, норма и отклонения

Косоглазие — распространенное офтальмологическое заболевание, которое может развиваться в любом возрасте. Чаще всего патология является врожденной либо появляется в результате нарушения рефракционной способности глаз. Во время установления диагноза и определения необходимой терапии одним из важнейших показателей считается угол косоглазия по Гиршбергу.

• Поделиться
• Твитнуть
• Поделиться
• Класснуть
• Отправить
• Вотсапнуть

Особенности развития страбизма

Косоглазие еще называется гетеротропией или страбизмом. Болезнь заключается в том, что один или оба глаза в момент взгляда прямо отклоняются от центра.

В таком состоянии, посмотрев на определенный объект, человеку в головной мозг поступают две различные картинки, которые не могут скомпоноваться в единое изображение.

Чтобы предотвратить такое раздвоение, центральная нервная система блокирует картинку, поступающую от косящего глаза.

Важно знать! Косоглазие приводит к тому, что патологический глаз прекращает участвовать в зрительном процессе. На фоне этого развивается синдром ленивого глаза или амблиопия.

Наиболее распространенными причинами страбизма являются:

• инфекционные патологии зрительного аппарата;
• травмы головы и глаз;
• болезни центральной нервной системы;
• офтальмологические патологии;
• соматические заболевания и т. п.

Гетеротропия сопровождается визуальным дефектом, степень выраженности которого зависит от угла отклонения глазного яблока от центральной оси при взгляде прямо. Кроме этого, болезнь характеризуется следующими симптомами:

• диплопия;
• быстрое переутомление;
• ощущение тяжести в глазах;
• накладывание картинок;
• проблемы с чтением;
• нарушение глубины восприятия и чувства объема.

Игнорирование косоглазия вызывает снижение остроты зрения, может даже привести к частичной или полной слепоте.

Методы диагностики

Диагностика страбизма показана при наличии таких симптомов:

• зрачок и радужная оболочка расположены асимметрично по отношению к глазной щели;
• глаз постоянно отклоняется в сторону;
• отсутствие бинокулярного зрения;
• снижение остроты зрения в одном глазу.

Что такое угол страбизма?

В норме у человека зрительный аппарат находится в идеальном мышечном равновесии. В таком состоянии положение глаз и направление медианов роговиц симметрично. При нарушении функционирования мышц возникает смещение зрительных линий и вертикальных медианов.

Степень сдвига этих воображаемых линий по отношению к зрачку называется углом страбизма, который исчисляется в градусах. Первичный угол гетеротропии у косящего глаза, вторичный — у больного.

Как определить?

При обычном офтальмологическом осмотре для измерения отклонений зрительной оси применяется метод определения угла страбизма по Гиршбергу. Суть его заключается в распознавании световых рефлексов на роговице пациента.

Для этого используется зеркало офтальмоскопа. О возможном сдвиге доктор судит, исходя из степени смещения рефлекса — специфического блика.

В норме угол косоглазия составляет 20 градусов — это означает, что рефлекс расположен в центре радужки.

Шкала Гиршберга

В таблице приведены возможные отклонения:

Угол страбизма в градусах	Положение рефлекса
Здоровый глаз	В центре зрачка
15	С края зрачка
30	У края радужки
45	На границе края радужной оболочки
60	На склере

Определение угла косоглазия по Гиршбергу считается наиболее распространенными методом диагностики заболевания. Но на точность результатов влияет несколько факторов: освещение, расположение тени, расстояние зрительного аппарата от офтальмоскопа. Поэтому очень важно обратиться к квалифицированному специалисту с большим опытом работы.

Анализ результатов

Согласно результатам угла страбизма устанавливается точный диагноз и степень косоглазия. Эти показатели требуются для определения эффективного лечения.

Дополнительные методы

Есть еще дополнительные способы определения угла косоглазия — периметрия и замер на синоптофоре. Но они применяются не так часто, по сравнению с методом Гиршберга.

Использование периметра

Этот метод диагностики косоглазия используется в офтальмологии достаточно редко, поскольку считается устаревшим. Для определения угла страбизма в данном случае потребуется рамочный периметр и две восковые свечки. в полутемном помещении пациент усаживается на стул, его подбородок фиксируется в специальной подставке, периметр с установленной в нем свечкой ставится напротив глаз.

После этого доктор зажигает первую свечку, а вторую устанавливает так, чтобы ее блик отражался в середине зрачка. По световым отблескам и определяется угол косоглазия. Таким способом установить этот параметр можно только в кабинете специалиста, самостоятельно провести процедуру не получится.

Замер на синоптофоре

Одним из самых точных методов определения угла страбизма является замер на специальном приборе — синоптофоре.

В него вставляются кассеты с определенными изображениями, которые требуется совмещать при помощи перемещения оптических головок.

После того, как больной прокрутил ручку до необходимой отметки, световые пучки совпали со зрачками, доктор фиксирует показатель угла косоглазия, который отображается на шкале.

Влияние угла косоглазия на лечение

Способ лечения страбизма напрямую зависит от угла косоглазия. Если этот параметр находится в пределах 0-15 градусов, то рекомендуется аппаратная либо оптическая терапия. Откнонение в более, чем 15 градусов требует коррекции исключительно хирургическим методом.

Методы лечения патологии

Лечение пациента с косоглазием направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Существует несколько эффективных методик терапии в данном случае:

1. Коррекция с использованием очков и контактных линз. Этот способ применяется при любых отклонениях. Суть его заключается в том, что подбираются специальные очки или линзы, которые способствуют восстановлению остроты зрения, схождению глаз и аккомодации. Такое лечение незаменимо при страбизме, вызванном близорукостью, дальнозоркостью, другими патологиями аккомодации.
2. Аппаратная терапия. Использование специализированных аппаратов помогает стимулировать плохо видящий, амблиопичный глаз. Наиболее распространенными являются компьютерные программы, фото-, магнито-, лазеростимуляция, вакуумный офтальмологический массаж.
3. Ношение окклюзивной повязки. Специальная повязка накладывается на здоровый глаз. Пациент смотрит только больным. Это способствует стимуляции, усилению нагрузки на патологический глаз. То есть, исключается из зрительного процесса здоровый, фиксирующий глаз. Такой принцип является основой аппаратной терапии, применения компьютерных программ.
4. Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение используется в ситуациях, когда на протяжении 1-1,5 лет другие методики терапии не дают положительного результата, состояние пациента в течение этого времени не улучшается. оптимальный возраст для проведения процедуры — 3-5 лет. Сначала пересекается сухожилие либо пересаживается мышца для ослабления мышечной регуляции. Второй шаг операции заключается в усилении действия глазодвигательной мышцы методом ее укорачивания.

Обратите внимание! Главным недостатком хирургического вмешательства считается высокий риск развития осложнений, таких как ухудшение остроты зрения, полная или частичная слепота, кровотечения, инфицирование, недостаточная коррекция страбизма. Поэтому к выбору хирурга-офтальмолога следует подходить очень ответственно.

Еще одним дополнительным методом коррекции косоглазия являются упражнения для глаз. Они эффективны для пациентов с небольшим отклонением угла страбизма от центральной оси. Зрительная гимнастика помогает восстановить бинокулярное зрение, укрепить глазную мышцу.

Практически все манипуляции основаны на поочередном наблюдении глазами за движением объектов в разнообразных направлениях. Чтобы достичь положительного результата, необходимо ежедневно заниматься по схеме, разработанной офтальмологом в индивидуальном порядке.

Также страбизм можно лечить народными средствами, которые могут служить вспомогательным методом терапии:

1. Корень аира. Из этого ингредиента нужно приготовить настой. Следует взять 10 г корня, залить его 1 стаканом кипящей воды, оставить настаиваться в течение 1 часа. Принимать по 50 мл 3 раза в сутки за 30 минут до приема пищи.
2. Капустные листья. Необходимо положить несколько листьев в кипящую воду, варить до тех пор, пока они полностью не разварятся. Вытащить из воды, немного размять. Готовую кашицу употреблять 3-5 раз в день небольшими порциями, запивая оставшимся капустным отваром.
3. Шиповник. Необходимо взять 100 г ягод шиповника, залить 1 л кипятка, немного проварить на маленьком огне. Оставить настояться в течение 5-6 часов. Пить готовый отвар по 1 стакану 3-4 раза в сутки, для большей эффективности можно добавлять немного меда.
4. Лимонник китайский. Нужно измельчить 100 г плодов, залить 0,5 л водки. Ингредиенты тщательно перемешать, оставить настаиваться в течение 10 дней, при этом настойку требуется взбалтывать каждый день. Принимать готовое лекарство по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Изначально гетеротрофия становится эстетическим дефектом, который существенно портит качество жизни, нанося урон самооценке и деятельности больного в целом. Однако с течением времени игнорирование заболевания усугубляет состояние. Человек сталкивается с серьезными нарушениями зрения, вплоть до инвалидности. Поэтому следует знать, что косоглазие хорошо поддается лечению на начальных стадиях.

Чтобы избежать развития гетеротрофии, необходимо уделять внимание профилактическим мероприятиям как взрослым, так и в детском возрасте. Особенно уязвимы становятся женщины в период беременности. Главной профилактикой косоглазия являются регулярные осмотры у офтальмолога. Доктор сможет своевременно выявить патологию, назначить необходимое лечение.

Определение угла косоглазия

Отклонение глаза измеряется в градусах. Определение угла косоглазия осуществляется различными методами, из которых самым простым является метод Гиршберга.

Измерение угла косоглазия по Гиршбергу: пациент фиксирует взгляд на отверстии зеркала офтальмоскопа, а врач отмечает, как на косящем глазе отражается свет от офтальмоскопа. На некосящем глазе свет отражается посередине зрачка.

Отражение пучка света на косящем глазе на краю зрачка свидетельствует об угле косоглазия в 15 градусов. При косоглазии в 25-30 градусов пучок отражённого света падает посередине радужки.

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза.

Результаты измерения угла косоглазия влияют на дальнейшее лечение:

• Угол больше 15 градусов является показанием к хирургическому вмешательству.
• Угол меньше 10 градусов является показанием к аппаратной коррекции.

Методика Гришберга проста, но недостаточно точна. Более точные результаты можно получить на периметре или на синоптофоре.

Измерение угла косоглазия на периметре: пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной дуге периметра, а врач отмечает, на какой отметке дуги периметра расположить вторую свечу, чтобы она симметрично отражалась во втором зрачке. Это исследование проводится в затемненном помещении, а пациент усаживается за периметром с фиксированным в специальной подставке подбородке.

Определение угла косоглазия на синоптофоре: в кассеты устанавливаются объекты для совмещения (например, квадрат и кружок), оптические головки перемещаются, пока световые пучки не совпадут со зрачками глаз больного. Попеременным выключением объектов, и перемещением оптических головок добиваются остановки установочных движений глаз. Угол косоглазия отображается на шкале.

Определение угла косоглазия производится вместе с другими исследованиями.

• определение остроты зрения;
• исследование объема движений;
• определение угла косоглазия по Гиршбергу;
• исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста,
• исследование рефракции с использованием авторефрактометра и ретиноскопа;
• исследование переднего отрезка, проводящих сред глаза,
• исследование глазного дна с помощью щелевой лампы и офтальмоскопа.

‘

Урок №143. Как неправильно лечится косоглазие и как правильно его лечить

Уважаемые слушатели нашего домашнего университета!

Сегодня мы рассмотрим и обсудим один из многочисленных подобных клинических случаев из жизни. К нам поступила девочка из Волгограда, ей 5 лет, диагноз – косоглазие. Она обследовалась в крупных, серьезных офтальмологических клиниках Волгограда и Москвы.

В Волгограде был поставлен диагноз – сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие, гиперметропия, амблиопия слабой степени. Определили угол отклонения глаз кнутри на 20-25 ˚ без очков и в очках.

Острота зрения:
OD: 0,7 в очках +1,75 = 0,9-1,0
OS: 0,7 в очках +2,25 = 0,9-1,0
Рефракция в условиях циклоплегии (под тропикамидом):
OD +2,5д, cyl +0,5д  ax 90
OS +3,5д, cyl  +0,5д  ax 90
Характер зрения – монокулярный.

Были выписаны очки OD +1,75  OS +2,25
В рекомендациях: хирургическое лечение;
плеоптоортоптическое лечение 2-3 раза в год амбулаторно;
окклюзия 2:1.

В Москве диагноз похожий – постоянное сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие, гиперметропия средней степени с астигматизмом слабой степени. В этой клинике определили угол отклонения к носу на 15˚ с гипертропией, т.е. подъемом правого глаза на 5˚
В рекомендациях точно также хирургическое лечение;
стимуляция развития бинокулярного зрения;
окклюзия попеременная каждого глаза;

• после операции заниматься на синоптофоре (попеременные мигания под объективным углом, тренировка слияния 10-15 минут).
• Что выявили в нашем центре?
• Положение головы: правильное
  Положение глаз: девиация OD: convergence по Гиршбергу до 20˚ OD ↑ 7˚
                                   девиация OS: convergence по Гиршбергу до 20˚ OS ↓ 7˚
  Подвижность глаз: без ограничений
  Cover test: OD: установка к латерали и вниз
                       OS: установка к латерали и вверх
  Характер зрения: монокулярный
  Острота зрения: OD = 1,0    в очках 1,0
                           OS = 1,0    в очках 1,0
  Характер зрительной фиксации: центральная
• Бифовиальное слияние: отсутствует

Функциональная скотома: присутствует
Передние оптические среды: прозрачны
Диск зрительного нерва: бледно-розового цвета с четкими границами
Калибр сосудов сетчатки: в норме

1. Диагноз: сходящееся содружественное альтернирующее с вертикальным компонентом неаккомодационное косоглазие, гиперметропия слабой степени обоих глаз.
2. Замечания по клиническому ведению пациента:

1. ни в одной из клиник не определяли главный параметр – наличие бифовиального слияния, а оно отсутствует;
2. не определили наличие скотомы, а она ярко выражена;
3. в диагнозе звучит понятие «амблиопия», но никакой амблиопии у ребенка нет, так как острота зрения без очков и в очках равна 1,0;
4. в диагнозе не должен звучать «астигматизм», т.к. у ребенка с высокой остротой зрения степень астигматизма равна 0,5 диоптрии и относится такой вид астигматизма к физиологическому, не требующий как диагноза, так и цилиндрической коррекции;
5. абсолютно не оправдана окклюзия;
6. в назначениях, т.к. не была выявлена скотома не было рекомендованы действия по ее ликвидации и достижения бифовиальной фиксации и последующей бифовиальной стимуляции;
7. в рекомендациях отмечается плеоптоортоптическое лечение. Плеопто – это значит лечение амблиопии, т.е. лечить то, чего нет;
8. нигде не осуществили очень важное исследование – офтальмокоордиметрию, которая позволяет судить о состоянии глазодвигательного аппарата всех 12 наружных мышц глаз, определив тем самым слабость или чрезмерную силу каждой из них; и тем самым определить в предоперационный период на какой мышце работать, какую ослаблять, какую усиливать, а также определить дозировку хирургического вмешательства, т.е. насколько изменять положение мышц;
9. безусловно самое главная врачебная ошибка – это при наличии выше указанных недостатков рекомендовать хирургическое лечение.

Как правильно поступить:
1) все врачебные усилия направить на ликвидацию скотомы для чего осуществить:

• призматическую коррекцию, учитывающую горизонтальное и вертикальное отклонение до достижения отсутствия установочных движений глаз вдаль. Призматическая коррекция обеспечивает выведение фовеол обоих глаз, т.е. установку для восприятия одномоментно их мозгом. Т.е. призмы, изменяя ход луча, направляют фовеолы к мозгу для последующей бифовиальной их стимуляции.
• категорически не допускать окклюзию
• интенсивное ортоптическое и диплоптическое лечение

В Центре реабилитации зрения г.Севастополя осуществлено:

1. полное офтальмологическое обследование
2. провести офтальмокоордиметрию не удалось, т.к. имеется функциональная скотома
3. пробная призматическая коррекция на период лечения                   

OD = 20∆ Bas 195˚

OS = 20∆ Bas 15˚

Графическое пояснение положения призм

Угол разворота при постановке призм учитывался на основе реального нахождения глаз в системе координат по ТАБО.

Так, правый глаз находясь в первом квадранте призмой основанием базисом при угле 195 градусов отклоняет глаз в сторону третьего квадранта.

Аналогично левый глаз, находясь в третьем квадранте отклоняется призмой с основанием 15 градусов в сторону первого квадранта
Этим самым осуществлена бифовиальная установка и подготовка тем самым глаз и мозга к лечению

3) проведено в очках с призмами интенсивное ортоптическое и диплоптическое лечение на аппаратах лечебного конвейера.

Проведенное лечение обеспечило возможность корректировки разворота призм с базисами (основаниями) исключительно по-горизонтали, т.е. в процессе дальнейшего лечения отпала необходимость в вертикальной составляющей

4) осуществлено, учитывая гиперметропию, определение максимальных плюсовых линз для последующего подключения децентрированного эффекта при назначении новых децентрированных сферопризматических очков ДСПО.

Такими номиналами являются OD +2,5 на оба глаза с достижением остроты зрения 1,0 и максимальным смещением центров линз к вискам.

Смещение линз в таком случае вызывает появление перед глазом дополнительной призмы, основаниями к вискам, что является дополнением к наклеиваемым призмам Френеля.

4) наклеены призмы Френеля         

OD = 20∆ Bas 180˚

OS = 20∆ Bas 0˚

• Графическое пояснение положения призм
• Данная призматическая коррекция выявила отсутствие установочных движений вдаль.
• В результате проведенного лечения:

1. Ликвидирована функциональная скотома
2. Появилось бифовиальное слияние
3. Созданы условия для проведения офтальмокоордиметрии

1. Рекомендовано:
   1) применение корректора осанки для выработки привычки сидеть ровно;
   2) очковая коррекция: ДСПО +  призмы Френеля
   3) регулярное применение на дому домашних тренажеров по методикам Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца: ортоптика: Бивизиотренер БВТр, разделитель полей зрения – РПЗ; диплоптика: ОКП-Д и для контроля – тест Баголини
   4) 1-2 раза в год аппаратное лечение в специализированном учреждении
2. 5) ежемесячно передавать сведения о зрении в г.Севастополь:

• картины теста Баголини
• наличия или отсутствия установочных движений
• наличия или отсутствия диплопии (двоения)
• девиации – отклонение глаз по Гиршбергу

6) при определении хирургического вмешательства хирургу подробно изучить функции глазодвигательных мышц по результатам офтальмокоордиметрии и только после этого осуществлять манипуляции на мышцах глаз.

Уважаемые слушатели нашего университета, думаю, что среди вас есть и врачи. Я попытался в этом клиническом случае донести до всех очень важную информацию, так как она поможет избавить наших пациентов от ненужных операций, а если нужных, то от возможных осложнений после них, минимизировать количество операций.

Этот клинический случай поможет хирургам, а также всем офтальмологам узнать очень много полезного о значении призм, децентрировании линз, особенно об очень важном исследовании – офтальмокоордиметрии. Ведь наш главный тезис по Гиппократу – не навреди. Этот клинический случай — среди множества описанных нами. Мы не ставили целью обидеть или унизить наших коллег.

Наша цель – помочь коллегам, а самое главное – помочь нашим маленьким и большим пациентам!

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>

Определение угла косоглазия по Гиршбергу и другими методами

Косоглазие – это распространенная офтальмологическая проблема, возникающая в любом возрасте. Чаще всего заболевание носит врожденный характер или возникает на фоне нарушения рефракционной способности глаз.

При постановке диагноза врач определяет не только причину и степень запущенности, но и угол косоглазия. Это важный показатель, без которого невозможно подобрать эффективную терапию. Определить величину угла косоглазия можно разными методами.

Чаще всего с этой целью используется метод Гиршберга.

Особенности развития косоглазия

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – это офтальмологическое заболевание, при котором один или оба глаза при взгляде прямо отклоняются от центральной оси.

При таком патологическом состоянии при взгляде на какой-нибудь предмет в мозг поступает 2 различные картинки, которые не способны соединиться в единое изображение. Во избежание раздвоения ЦНС исключает картинку, получаемую от косящего глаза.

Это приводит к тому, что больной орган зрения перестает участвовать в зрительном процессе, развивается амблиопия или синдром ленивого глаза.

Причины гетеротропии могут быть самыми разнообразными: инфекционные процессы, травмы глаз и головы, патологии ЦНС, офтальмологические болезни, соматические патологии и многое другое. Страбизм сопровождается внешним дефектом, степень выраженности которого зависит от угла отклонения от центральной оси. Также заболевание проявляется такими симптомами:

• диплопия;
• быстрая утомляемость;
• тяжесть в глазах;
• накладывание изображений;
• трудности с чтением;
• нарушение глубины восприятия и чувства объема.

При отсутствии лечения косоглазие приводит к снижению остроты зрения и может даже привести к развитию частичной или полной слепоты.

Методы диагностики

В норме у здорового человека глазные яблоки двигаются параллельно относительно друг друга и находятся на отметке 0 (ноль) градусов. При гетеротропии один из зрачков отклоняется от центральной оси. Степень такого отклонения определяется в градусах. Диагностика страбизма может осуществляться различными способами, но чаще всего используются следующие методики:

• определение угла косоглазия по Гиршберга;
• использование периметра;
• выявление величины отклонения на синоптофоре.

Для того, чтобы понять, какой из этих методов наиболее информативный и достоверный, необходимо рассмотреть каждый из них более детально.

Определение угла косоглазия по шкале Гиршберга

Наиболее распространенный метод определения угла косоглазия. Процедура проводится с помощью специального прибора офтальмоскопа и выглядит следующим образом:

1. Пациент смотрит прямо в отверстие офтальмоскопа, расположенное посередине прибора.
2. Офтальмолог с помощью офтальмоскопического зеркала фиксирует, каким образом свет отражается на глазных яблоках.
3. Если отклонений от центральной оси нет, то световые блики находятся посередине зрачка. В случае наличия страбизма свет отражается на краю зрачка или радужке. Скопление световых лучей происходит в том месте, где зрачок должен находиться в нормальном состоянии.
4. Врач фиксирует полученные сведения и подбирает тактику лечения.

Величина угла косоглазия по Гиршбергу определяется по тому, на каком расстоянии от зрачка находится отражение света. Если блики попадают на периметр зрачка, то угол страбизма составляет до 15 градусов. Световые лучи на краю зрачка свидетельствуют об отклонении величиной 15-20 градусов, а на радужной оболочке – 25-30 градусов.

Использование периметра

Такой способ диагностики уже давно устарел и в современной офтальмологии применяется достаточно редко. Для определения угла косоглазия таким методом понадобится рамочный периметр и пара обычных восковых свечей.

Суть данной процедуры заключается в следующем. В затемненном помещении пациент садится на стул, его подбородок фиксируется в специальной подставке, а периметр с закрепленной в нем свечой располагается напротив глаз.

Затем врач зажигает свечу и располагает вторую свечу так, чтобы ее пламя симметрично отражалось в середине зрачка. По световым бликам в глазах офтальмолог определяет угол косоглазия.

Замер угла косоглазия на синоптофоре

Наиболее точный метод определения угла косоглазия, который осуществляется с помощью синоптофора – специального прибора.

В синоптофор вставляются специальные кассеты с изображениями, которые необходимо совмещать с помощью перемещения оптических головок.

После того, как пациент докрутил ручку до нужной отметки, и световые пучки совпали со зрачками глаз, врач фиксирует угол страбизма, отображаемый на шкале.

Как влияет угол страбизма на метод лечения?

Метод лечения напрямую зависит от величины угла косоглазия. Если данный показатель находится в пределах 0-15 градусов, то назначается аппаратная или оптическая коррекция. При отклонении в более чем 15 градусов справиться с проблемой можно только хирургическим путем.

Лечение страбизма

Лечение страбизма зависит от степени выраженности отклонения. Если угол косоглазия по Гиршбергу небольшой, то проводится консервативная терапия, осуществляемая несколькими методами:

• коррекция зрения очками или линзами;
• окклюзионные повязки на здоровый глаз;
• применение аппаратных методик и компьютерных программ;
• медикаментозные препараты.

В запущенных случаях проводится операция.

Упражнения для глаз

Упражнения для глаз являются одним из эффективных методов лечения косоглазия с небольшим углом отклонения от центральной оси. Зрительная гимнастика способствует восстановлению бинокулярного зрения и укреплению глазодвигательных мышц. Большинство упражнений заключаются в поочередном наблюдении глазами за движением предметов в различных направлениях.

Автор статьи: Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в х.

Косоглазие (гетеротропия, страбизм)

Лечение должно быть начато как можно раньше для предупреждения развития осложнений, таких как амблиопия.

В первую очередь устраняют причины, вызвавшие косоглазие, если таковые имеются. Затем главная цель — достигнуть центральной фиксации, устранить косоглазие или сделать его альтернирующим (перемежающимся).

Сначала подбирают адекватную коррекцию зрения в зависимости от вида и степени аметропии. При этом возможно нормальное положение глаз, если страбизм аккомодационный.

Затем используют методы плеоптики для лечения амблиопии – «выключают» из зрительного процесса не косящий глаз. Для этого устанавливают непрозрачный экран (заклейка), закрывая лучше видящий глаз на срок, устанавливаемый индивидуально. На ночь экран убирают. Таким образом, косящий глаз становится фиксирующим.

Очковую и контактную коррекцию назначают с 6-9-месячного возраста (до этого ребенок не фиксирует объект и глаза могут «плавать»).

Используют специальные аппараты для повышения остроты зрения и закрепления центральной фиксации (аккомотренер, амблиопанорама, макулостимулятор).

Также при амблиопии используют метод пенализации, когда в лучший глаз заказывают атропин, создавая искусственно анизометропию. В этом случае косящий глаз так же становится фиксирующим.

После достижения нужной остроты зрения (0,4-0,5) начинают ортоптическое лечение. При этом методе развивают способность глаз к слиянию, например, на синоптофоре, бинариметре. Поля зрения разобщены и перед каждым глазом видна своя картинка, вместе они образуют единый предмет (мышка с хвостиком и без ушей + мышка с ушами и без хвостика = целая мышка).

Методы диплоптики при большом угле косоглазия (более 10 градусов) применяют только после оперативного лечения. Их цель – установить и закрепить нормальное бинокулярное зрение.

С помощью призм сначала создают искусственную диплопию, а затем побуждают к бификсации. При этом к глазам приставляют попеременно сферо-призматические линзы различной силы.

Также используют аппараты  (Диплоптик-П) и компьютерные программы («Контур»,«EYE»).

Физиотерапия воздействует на ослабленные мышцы. Применяют электромиостимуляцию и дарсонвализацию области глаза.

Величина угла косоглазия определяет тактику лечения. Если изначально угол косоглазия более 15 градусов, то вероятнее всего неизбежно хирургическое лечение.

Если угол косоглазия 20 градусов и больше, то операция рекомендуется сразу после адаптации к очкам и заклейке. При малых углах косоглазия ‒ менее 10 градусов, часто ограничиваются только аппаратным лечением.

В любом случае ведение пациента предполагает логическую последовательность лечебных действий с целью восстановления бинокулярного зрения.

Консервативное и аппаратное лечение в любом случае нужно проходить не менее 2 раз в год.