Прогрессирующий супрануклеарный парез взора

Прогрессирующий супрануклеарный парез (ПСП) известен также под названиями прогрессирующий супрануклеарный парез взора (ПСПВ), синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского.

ПСП относится к редким нейродегенеративным заболеваниям — примерно 6 из 100 000 человек имеют данное заболевание. Как правило, симптомы заболевания проявляются после 60 лет, но в редких случаях могут возникнуть и раньше.

ПСП был впервые описан в 1964 году на основе небольшой серии клинических случаев как быстро прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основными особенностями которого являются вертикальный супрануклеарный парез взора и гибель нервных клеток, в основном в стволе мозга.

В настоящий момент благодаря интенсивным исследованиям понимание ПСП изменилось. Сейчас ПСП определяют как таупатию — агрегацию тау-протеина, ассоциированного с микротрубочками. Агрегация тау-протеина вызывает тау-иммунореактивные повреждения тканей базальных ганглиев, промежуточного мозга, ствола мозга и мозжечка, редко — неокортекса.

Достоверная диагностика ПСП возможна при нейропатологическом исследовании.

Первоначально ПСП был классифицирован как Паркинсон-плюс синдром. Сейчас ПСП включают в заболевания, ассоциированные с фронтотемпоральной деменцией, на основе наличия тау-патологии и вовлеченности фронтальных отделов мозга.

ПСП является сложным клиническим синдромом.

Первым проявлением в большинстве случаев является постуральная неустойчивость и падения, вскоре после первых симптомов у многих пациентов появляются поведенческие нарушения, брадикинезия, широкий спектр глазных моторных дефектов, лицевые спазмы, бессонница, спастическая/атаксическая дизартрия. Менее распространенные симптомы — психоз, депрессия, апраксия, дистония, тремор. Разнообразие симптомов обуславливает сложности при диагностике ПСП.

На основе анализа клинических и патологических черт выделяют три основных варианта ПСП:

1. типичный (описан ниже);
2. атипичный с преобладающими симптомами поражения корковых отделов мозга — фронтотемпоральная деменция, кортикобазальный синдром и апраксия речи;
3. атипичный с преобладающими симптомами поражения подкорковых ядер (бледного шара (globus pallidus), подталамического ядра Льюиса (nucleus subthalamicus) и черной субстанции (substantia nigra)) — паркинсонизм (отвечающий на лечение леводопой), акинезия.

• При клинической диагностике ПСП широко используются критерии, предложенные в 1996 году Американским Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и Сообществом ПСП (SPSP).
• Диагностические критерии NINDS-SPSP
• Выделяют три степени уверенности в заболевании (низкая, средняя, высокая).
• I. Основные критерии включения 

II. Дополнительные критерии включения

1. симметричная акинезия или ригидность;
2. аномальное положение шеи, особенно ретроколлис;
3. слабый или отсутствие ответа на терапию леводопой;
4. дисфагия и дизартрия с ранним началом;
5. раннее начало когнитивных нарушений, в том числе апатия, нарушения абстрактного мышления, снижение беглости речи, синдром лобной доли.

III. Критерии исключения

1. энцефалит в анамнезе;
2. синдром чужой конечности, фокальная фронтальная или темпоропариетальная атрофия;
3. галлюцинации, не связанные с дофаминергической терапией;
4. деменция альцгеймеровского типа (амнезия, афазия, агнозия);
5. выраженные симптомы поражения мозжечка или необъясненная гипотензия и расстройство мочеиспускания;
6. ассиметричное проявление паркинсонизма, например, брадикинезия;
7. нейровизуализационные данные, указывающие на структурные нарушения иной этиологии, например, инфаркт на уровне базальных ганглиев или ствола головоного мозга, атрофия.

В 2017 году Международное сообщество паркинсонизма и двигательных расстройств выпустило новые диагностические критерии ПСП (MDS-PSP), включающие разные фенотипы.

Критерии MDS-PSP основываются на оценке 4 групп симптомов: окуломоторная дисфункция [О], постуральная неустойчивость [П], акинезия [А], когнитивная дисфункция [К]. В каждой группе выделяют 3 типичных симптома, соответствующих степени вероятности ПСП (уверенности в диагнозе): 1 — высокая, 2 — средняя, 3 — низкая вероятность.

I. Основные критерии диагностики

II. Дополнительные критерии диагностики

Клинические:

1. резистентность к леводопе;
2. гипокинезия, спастическая дизартрия;
3. дисфагия;
4. фотофобия.

Нейровизуализация:

1. преимущественная атрофия среднего мозга или гипометаболизм;
2. дегенерация постсинаптических дофаминергических нейронов в стриатуме.

III. Необходима дифференциальная диагностика со следующими состояниями:

Типичные знаки на структурной МРТ:

– «Микки Маус» на аксиальном Т2-взвешенном изображении (атрофия покрышки среднего мозга при относительной сохранности крыши среднего мозга (четверохолмия) и ножек мозга);

– «Колибри» / «пингвин» на сагиттальном Т2-взвешенном изображении (атрофия покрышки среднего мозга и расширение межножковой цистерны при сохранности моста мозга);

– «Вьюнок» («Утренняя слава», «Morning glory») на аксиальном Т2-взвешенном изображении (покрышка среднего мозга вогнута в латеральной части).

На данный момент не существует эффективного лечения ПСП, однако доступны методы купирования симптомов заболевания. Антипаркинсонические препараты (ropinirole) имеют ограниченную эффективность.

Улучшение симптомов постуральной неустойчивости в ответ на леводопу наблюдается у некоторых пациентов, однако эффект минимален и непродолжителен.

Современные исследования препаратов для лечения ПСП сосредоточены на удалении аномального тау-протеина или предотвращении его накопления.

Для облегчения симптомов ПСП широко применяются немедикаментозные средства. Наиболее распространенноые — приспособления, помогающие ходить, или инвалидные кресла в тяжелых случаях. Эффективность глубокой стимуляции мозга и других хирургических процедур, показанных при болезни Паркинсона, не доказана.

Гастростомия показана при невозможности глотать самостоятельно или риске удушья.

Заболевание прогрессирует, вызывая существенную инвалидизацию в течение 3–5 лет с момента начала заболевания. Заболевание связано с рядом осложнений: пневмония, травмы головы, переломы. Наиболее распространенная причина смерти — пневмония. При учете медицинских потребностей пациента, продолжительность жизни составляет 10 и более лет с момента появления первых симптомов.

1. Hoglinger G.U., et.al. (2017). Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria. Mov Disord. 32(6): 853–864.
2. Litvan I., et.al. (1996). Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): Report of the NINDS-SPSP International Workshop. Neurology, 47(1): 1–9.
3. Jalal M.J., et.al. (2017). 'Humming bird sign', 'Mickey Mouse sign', and 'morning glory sign' in progressive supranuclear palsy. Menoufia Med. J., 30(1): 325–326.

Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич — это дегенеративное церебральное заболевание с преимущественным поражением среднего мозга, ядерно-корковых путей, подкорковых образований. Составляющими клинической картины выступают акинетико-ригидная форма паркинсонизма, атаксия, офтальмоплегия, когнитивное снижение, псевдобульбарный синдром. Диагностика осуществляется по клиническим данным, результатам церебральной МРТ и цереброваскулярных исследований. В терапии препаратами выбора являются леводопа, мемантин, антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) — дегенеративное поражение головного мозга неясной этиологии.

Наряду с болезнью Альцгеймера, мультисистемной атрофией, кортикобазальной дегенерацией, болезнью Пика, ПНП относится к таупатиям, характеризующимся образованием включений тау-протеина в нейронах и глиальных клетках.

Прогрессирующий надъядерный паралич впервые был подробно описан в 1963-64 годах канадскими неврологами Стилом и Ричардсоном в соавторстве с патоморфологом Ольшевским, в честь которых носит название синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского.

Распространённость заболевания согласно различным информационным источникам варьирует в пределах 1,4-6,4 случая на 100 тыс. населения. Манифестация клинической симптоматики приходится на возрастной период от 55 до 70 лет, с возрастом вероятность развития заболевания увеличивается. Лица мужского пола в большей степени подвержены болезни по сравнению с женщинами.

Прогрессирующий надъядерный паралич

Этиофакторы, запускающие дегенеративные процессы определённой церебральной локализации, остаются неизвестными. Большинство случаев болезни имеют спорадический характер. Отдельные семейные варианты с предположительным аутосомно-доминантным наследованием были выявлены после 1995 года.

Молекулярно-генетические исследования показали, что некоторые формы ПНП обусловлены дефектами кодирующего тау-белок гена, локализованного в локусе 17q21.31.

Наиболее вероятным представляется мультифакторный механизм возникновения патологии, реализующийся на фоне генетической предрасположенности.

Ведущим патогенетическим механизмом считается дисметаболизм церебральных внутриклеточных белков, сопровождающийся избирательной агрегацией отдельных белков (тау-протеина, убиквитина) в определённых группах мозговых клеток.

Патологические включения нарушают жизнедеятельность нейронов, запускают процесс деградации и запрограммированной гибели (апоптоза).

Дегенеративные изменения носят селективный характер, распространяются преимущественно на средний мозг, зубчатые мозжечковые ядра и подкорковые структуры: черную субстанцию, бледный шар, таламус, ретикулярную формацию, субталамическое ядро. В меньшей степени поражается кора префронтальных и височных зон.

Патоморфологическая картина ПНП представлена наличием нейрофибриллярных клубочков, глиальных включений, нитевидных белковых образований в нейронах указанных церебральных структур. Макроскопически определяется атрофия среднего мозга с существенным уменьшением его сагиттального размера.

Поражение среднего мозга обуславливает надъядерный паралич глазодвигательной мускулатуры, дегенерация кортико-бульбарных трактов — псевдобульбарные проявления.

Нейрохимические исследования выявляют пониженную концентрацию дофамина в стриатуме, лежащую в основе паркинсонического симптомокомплекса.

Прогрессирующий надъядерный паралич характеризуется неспецифичным клиническим дебютом. Симптоматика этого периода представлена непривычной утомляемостью, сниженной работоспособностью, цефалгиями, головокружением, пониженным настроением, сужением круга интересов, нарушениями сна, включающими бессонницу ночью и гиперсомнию днём.

В последующем присоединяются симптомы акинетико-ригидного паркинсонизма. Постуральный тремор у большинства пациентов отсутствует. Мышечная ригидность выражена преимущественно в аксиальной мускулатуре — мышцах, идущих вдоль шейного отдела позвоночника, соединяющих его с черепом. Больные жалуются на скованность в шее, спине.

Повышение тонуса в задних мышцах шеи приводит к типичному «горделивому» положению головы пациента. Характерна паркинсоническая атаксия, обусловленная расстройством координации положения туловища и нижних конечностей относительно центра тяжести.

Затруднения в поддержании равновесия в процессе ходьбы приводят к частым падениям назад.

Отличительной особенностью ПНП выступает офтальмоплегия, возникающая в среднем спустя 2-3 года от дебюта заболевания. На фоне замедленного движения глазных яблок происходит паралич взора в вертикальной плоскости, пациент не может опустить глаза вниз. Из-за редкого моргания больной ощущает дискомфорт, жжение в глазах.

Возможны расплывчатость зрения, расстройство конвергенции, блефароспазм. Прогрессирующий надъядерный офтальмопарез сопровождается ограничением взора вниз и вверх, со временем может приводить к глазодвигательным нарушениям в горизонтальной плоскости.

При развитии полной офтальмоплегии формируется ретракция верхних век, что придаёт лицу удивлённое выражение.

В клинической картине ПНП относительно рано возникают псевдобульбарные проявления: дизартрия, дисфагия, насильственный плач или смех. Происходят изменения личностно-эмоциональной сферы, больные становятся замкнутыми, апатичными, демотивированными, безразличными.

Когнитивные нарушения в большинстве случаев присоединяются в разгаре болезни, в 10-30% случаев — на стадии дебюта. Характерно интеллектуальное снижение, расстройства абстрактного мышления и памяти, зрительно-пространственная апраксия, элементы агнозии.

Деменция наблюдается у 60% пациентов с 3-летним стажем заболевания.

В начальном периоде падения больного без возможности скоординировать свои движения приводят к ушибам и переломам. Спустя несколько лет прогрессирующий олигобрадикинетический синдром приковывает пациентов к постели. При отсутствии должного ухода обездвиженность опасна развитием контрактур суставов, пролежней, застойной пневмонии.

Прогрессирующий псевдобульбарный паралич обуславливает попёрхивание пищей с риском асфиксии, аспирационной пневмонии. Ночные апноэ могут стать причиной внезапной смерти во сне.

Серьёзным осложнением является присоединение интеркуррентных инфекций (пневмонии, цистита, пиелонефрита), поскольку на фоне сниженного иммунитета существует высокий риск развития сепсиса.

Вероятными ранними критериями ПНП являются начало после 40-летнего возраста, прогрессирующий характер, парез горизонтального взора, выраженная постуральная неустойчивость с эпизодами падений. Постановка достоверного диагноза возможна при наличии гистологически подтверждённых патогномоничных для ПНП изменений в тканях мозга. Перечень необходимых диагностических исследований включает:

• Осмотр невролога. В неврологическом статусе ведущим синдромом является симметричная олигобрадикинезия. Наблюдается гипомимия, ретроколлис (патологическая установка шеи), парез вертикального взора, симптомы орального автоматизма, повышение сухожильных рефлексов. Выражена постуральная неустойчивость.
• Нейропсихологическое тестирование. Проводится психиатром, нейропсихологом с использованием специальных тестов, заданий (шкалы MMSE, MоCА, теста рисования часов). Требуется для оценки наличия и степени выраженности когнитивного снижения. Надъядерный паралич проявляется замедленным мышлением, быстрой истощаемостью, умеренной выраженностью интеллектуальных нарушений.
• МРТ головного мозга. Выявляет расширение III желудочка, атрофические изменения среднего мозга, базальных ганглиев, премоторных зон лобной коры и височных областей. Позволяет исключить внутримозговую опухоль, энцефалит, рассеянный склероз, инсульт.
• Оценку церебральной гемодинамики. Данные о кровоснабжении мозга могут быть получены путём дуплексного сканирования, УЗДГ, МРТ сосудов. Необходимы для исключения дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистого паркинсонизма, сосудистой деменции.

Дифференциальная диагностика осуществляется с болезнью Паркинсона, вторичным паркинсонизмом травматической, инфекционной, токсической, сосудистой этиологии, деменциями альцгеймеровского типа, поздней формой нейроакантоцитоза.

От классической болезни Паркинсона надъядерный паралич отличается симметричностью паркинсонизма с момента его появления, быстрым развитием когнитивных расстройств, офтальмоплегией, ретроколлисом, выраженной атаксией, малым эффектом дофаминергической терапии.

Достоверно дифференцировать прогрессирующий надъядерный паралич от прочих таупатий можно по особенностям патоморфологических изменений.

Эффективная терапия, способная остановить прогрессирующий дегенеративный процесс, пока не найдена. Осуществляется симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния пациента.

Проведенные фармакотерапевтические исследования не сопровождались плацебо-контролем, слабо доказывают эффективность медикаментозной терапии.

В лечении когнитивных нарушений возможно применение мемантина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы, для коррекции психоэмоциональной сферы — антидепрессантов с психоактивирующим действием (флуоксетина, пароксетина).

Большинство неврологов считают необходимым назначение стартовой дофаминергической терапии. У половины больных наблюдается определённое облегчение состояния на фоне приёма препаратов леводопы, однако данный эффект длится не более двух лет. Противопаркинсонические фармпрепараты прочих групп (ингибиторов МАО, агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов КОМТ) не показали своей эффективности.

При надъядерном параличе наблюдается безостановочное прогрессирование симптоматики. Проводимая терапия не оказывает существенного эффекта на течение болезни. Продолжительность жизни пациентов колеблется в пределах 5-15 лет.

Летальный исход обусловлен интеркуррентными инфекциями, затяжным апноэ сна, аспирационной пневмонией.

В связи с отсутствием ясного понимания этиологии и патогенеза нозологии разработка профилактических мероприятий не представляется возможной, исследования заболевания и методов его лечения продолжаются.

Надъядерный паралич

Тяжелые двигательные и когнитивные нарушения могут быть результатом дегенеративных процессов в центральной нервной системе. Так, прогрессирующий надъядерный паралич характеризуется возникновением двигательных расстройств, характерных для паркинсонизма, и дополнительных симптомов, связанных с работой глазных яблок и когнитивными способностями пациента. К возможным осложнениям болезни относят воспалительные заболевания легких, возникающие из-за нарушения глотательного рефлекса. Консультация специалиста поможет пациенту узнать больше о таком патологическом состоянии, как надъядерный паралич: лечение, проявления, негативные последствия, риски, прогноз и другие важные аспекты.

Основные сведения и прогноз

Прогрессирующий надъядерный паралич в отечественной медицинской литературе также называют супрануклеарным парезом взора. Это тяжелое дегенеративное заболевание головного мозга, обусловленное морфологическими и биохимическими изменениями в органе.

Основная симптоматика болезни связана с двигательными нарушениями, возникающими на фоне недостатка нейромедиаторов в клетках головного мозга. Нарушается походка и координация в пространстве, ухудшается подвижность мышц глазных яблок. Мужчины и женщины страдают от такой патологии одинаково часто.

Кроме того, нет никакой зависимости этиологии от этнического происхождения или образа жизни человека.

Согласно современной классификации, надъядерный паралич относится к разновидностям атипичных паркинсонизмов. Такие расстройства совмещают симптоматическое ядро болезни Паркинсона с другими патологическими признаками.

В частности, супрануклеарный парез взора отличается от паркинсонизма наличием паралича глазных мышц и быстрым прогрессированием.

Тем не менее ранние стадии патологии практически ничем не отличаются от болезни Паркинсона, поэтому для врача очень важно провести дифференциальную диагностику.

В отличие от многих расстройств двигательной активности, обусловленных дегенеративными процессами в головном мозге, супрануклеарный парез не связан с нарушением функций коры больших полушарий.

С помощью исследований специалистам удалось установить, что этиология этого заболевания преимущественно связана с недостатком медиаторов в головном мозге и отложением аномальных белков в нейронах.

При этом этиология надъядерного паралича сложнее механизма развития болезни Паркинсона, поэтому при таком расстройстве требуется совершенно иное лечение.

Наши пансионаты:

Дом Доброты в Солнечногорске

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни после манифестации заболевания примерно равна 10 годам. Медикаментозная терапия помогает замедлить развитие паралича и облегчить состояние больного, однако полноценное лечение отсутствует.

Считается, что раннее начало болезни способствует улучшению прогноза, однако уточнить эти данные пока не удалось. Уже через несколько лет после появления первых симптомов пареза пациентам требуются костыли или инвалидное кресло.

Наиболее распространенные причины смерти связаны с легочными инфекциями и прогрессирующим нарушением дыхания.

Причины возникновения

Центральная нервная система является анатомической структурой, отвечающей за высшую регуляцию всех процессов жизнедеятельности человека.

Головной и спинной мозг контролируют дыхание, сердцебиение, постоянство химического состава внутренней среды организма и другие функции. В частности, кора больших полушарий головного мозга отвечает за сознание и произвольные движения скелетной мускулатуры.

Когда человек собирается изменить положение своего тела, в коре головного мозга формируется электрический импульс, который достигает определенных скелетных мышц через спинной мозг.

В итоге в нервно-мышечном синапсе выделяется специальное вещество, способствующее возникновению сокращения. Для того чтобы все эти функции выполнялись без нарушений, в головном мозге должно поддерживаться морфологическое и биохимическое постоянство.

Молекулярные исследования помогли ученым установить, что прогрессирующий надъядерный паралич возникает на фоне патологических изменений в среднем и переднем мозге человека. Это подкорковые структуры головного мозга, к функциям которых относится в том числе и контроль двигательной активности.

Нарушение функций происходит в черной субстанции, бледном шаре, субталамическом, зубчатом и красном ядрах. Патология развивается на фоне дефицита специальных медиаторов, поддерживающих взаимодействие нейронов друг с другом. В частности, в головном мозге пациентов возникает дефицит дофамина, серотонина, норадреналина, гамма-аминомасляной кислоты и ацетилхолина.

Также отмечается отложение аномальных тау-белков в нейронах и поддерживающих клетках центральной нервной системы.

Поскольку образование всех белков в организме происходит под контролем ДНК, генетический фактор является основной формой предрасположенности к патологии.

Предположительно, прогрессирующий надъядерный паралич передается как аутосомно-доминантный признак, связанный с изменением генов 17 хромосомы.

Манифестация недуга в пожилом возрасте отчасти может быть обусловлена естественными дегенеративными процессами в нейронах головного мозга. Исследователи не выявили ни одного случая возникновения болезни у людей младше 40 лет.

Симптомы и осложнения

Как уже было сказано, первичные симптомы супрануклеарного пареза взора связаны с двигательными нарушениями, характерными для болезни Паркинсона. Отличием является лишь быстрое прогрессирование патологии. Вторичные нарушения, указывающие на атипичный паркинсонизм, возникают позже и, как правило, затрагивают когнитивные функции центральной нервной системы.

Основные признаки:

• Нарушение чувства равновесия во время ходьбы. Признак варьируется от легкого нарушения походки до частых падений.
• Невозможность сфокусировать взгляд на определенном объекте.
• Трудности с перемещением взора вниз и раздвоенность контуров видимых объектов.
• Слабая подвижность мимической мускулатуры.
• Неуверенность в своих движениях.
• Проблемы с артикуляцией и нарушение рефлекторного проглатывания пищи.
• Повышенная чувствительность к свету (фотофобия).
• Нарушение сна.
• Потеря интереса к любимым видам времяпровождения.
• Импульсивное поведение, включая неадекватные эмоциональные проявления.
• Нарушение памяти и интеллектуальных функций.
• Невозможность принятия решений.
• Депрессия и тревога.

Постепенное прогрессирование заболевания может приводить к более тяжелым последствиям, включая инвалидизацию пациента. Обычно уже через 5-7 лет после возникновения первых признаков надъядерного пареза больной теряет способность самостоятельного обеспечения собственных потребностей.

Возможные осложнения:

• Воспаление и инфекционный процесс в легочной ткани на фоне нарушения глотательного рефлекса. Пневмония может быть обусловлена тем, что дыхательный тракт пациента не закрывается полностью во время питания, в результате чего пища проникает в легкие. Это опасное заболевание, которое тяжело протекает в старческом возрасте.
• Травмирование костей, мягких тканей и внутренних органов при падении.
• Респираторная недостаточность, развивающаяся из-за пареза дыхательных мышц.

Раннее лечение и реабилитационная помощь помогают предотвратить развитие тяжелых осложнений и продлить жизнь больному.

Методы диагностики

Заболеваниями центральной нервной системы занимаются неврологи. Во время приема специалист спросит пациента о жалобах, изучит анамнестические данные для выявления факторов риска и проведет неврологический осмотр. Уже на этапе осмотра врач может обратить внимание на ограниченную подвижность мышц глазного яблока, паркинсонизм и когнитивные изменения. Основными способами дифференциальной диагностики являются сбор анамнеза и неврологический осмотр, однако для уточнения состояния пациента специалисту могут потребоваться результаты других обследований.

Назначаемые диагностические процедуры:

• Магнитно-резонансная томография и другие методы визуального исследования головного мозга, позволяющие получить объемное изображение органа.
• Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, электроэнцефалография и прочие тесты для исключения других заболеваний ЦНС, проявляющихся атипичным паркинсонизмом.

После первичного осмотра и изучения результатов инструментальных тестов невролог сможет точно сказать, есть ли у пациента надъядерный паралич.

Лечение

На сегодняшний день врачам неизвестны способы полной коррекции этого заболевания, поэтому основные методы терапевтического лечения направлены на устранение осложнений и облегчение состояния пациента. Также важна реабилитация, позволяющая улучшить качество жизни больного и замедлить прогрессирование патологии.

Основные способы лечения:

• Назначение лекарственных средств, используемых при паркинсонизме. Это препараты, увеличивающие концентрацию дофамина в головном мозге.
• Введение ботулотоксина в отдельные мышечные волокна глазного яблока для устранения симптомов зрительного пареза.

Способы дополнительной помощи:

• Назначение очков с бифокальными линзами.
• Специальные упражнения для улучшения работы дыхательных мышц.
• Физиотерапия.

Таким образом, надъядерный паралич, симптомы которого в основном связаны с двигательной активностью, невозможно полностью устранить. Тем не менее очень важно сразу пройти обследование у врача при появлении признаков болезни для того, чтобы подобрать симптоматическую терапию.

Прогрессирующий надъядерный паралич

         Прогрессивный супрануклеарный паралич ( PSP или синдром Стиэла-Ричардсона-Ольшевского — иногда называют по имени врачей, которые описали его в 1963 году) является дегенеративным заболеванием, связанным с постепенным ухудшением и гибелью определенных структур головного мозга.

Примерно 6 человек из 100 000 населения имеют прогрессивный супрануклеарный паралич.  Это синдром обычно описывается , как таутопатия. Первоначальными симптомами в 75% случаев являются : потеря равновесия, падение вперед , ускоренная ходьба , в процессе которой пациент может наступить на какие-то предметы и упасть.

Другими распространенными первоначальными симптомами являются изменения личности, общее замедление движения и нарушения зрения.

         Позднее появляются дрегие симптомы и признаки — это деменция (обычно включающая рассторможенность и способность организовывать информацию), прерывистая речь , затруднение глотания , нарушение сна ,  контрактура лицевых мышц, недержание мочи и запоры, затруднение взора  особенно в вертикальном направлении, Последнее объясняет некоторые из падений у этих пациентов, поскольку они не могут смотреть вверх или вниз. Пациенты обычно жалуются на трудности при чтении из-за неспособности правильно смотреть вниз. Примечательно, что офтальмопарез, имеющий место у этих пациентов , в основном касается произвольного движения глаз и невозможности совершать вертикальные саккады, что часто бывает более сложно, чем делать нисходящие саккады.

         Причина прогрессивного супрануклеарного паралича неизвестна.  Менее 1% из тех, кто имеет PSP, имеют члена семьи с таким же расстройством.

Вариант в гене, кодирующем тау — белок , называемый гаплотипом H1 , расположенный на хромосоме 17 связан с PSP. Почти все пациенты  с PSP получили копию этого варианта от каждого родителя, но это касается примерно двух третей населения в целом.

Однако, наплотип Р1 представляется необходимым , но его недостаточно для того , чтобы вызвать прогрессиный надъядерный паралич ; другие гены ,а также экологические токсины рассматриваются , как другие возможные факторы , влияющие на причину PSP.

             Пострадавшие клетки головного мозга являются как нейронами, так и глиальными клетками . В нейронах выявляются нейрофибриллярные клубочки , которые являются отложениями тау — белка , частью скелета клетки головного мозга.

  Эти нейрофибриллярные клубочки  часто отличаются от тех, которые наблюдаются при болезни Альцгеймера, но могут быть структурно похожи, когда они встречаются в коре головного мозга.  Их химический состав обычно отличается, однако, он может быть и аналогичен таковым у клубочков, наблюдаемых при кортикобазальной дегенерации .

Отложения  тау-белка в астроцитах или скоплений астроцитов  также считаются диагностически значимыми. В отличие от  NFT, они могут быть более распространены в коре.

В некоторых случаях видны тельца Льюи , но неясно, является ли это вариантом или независимым или  совместным процессом, а в некоторых случаях PSP может сосуществовать с кортикобазальной дегенерацией, болезнью Паркинсона и / или болезнью Альцгеймера , особенно у взрослых пациентов.

Основными областями поражения являются:

• базальные ганглии , особенно субталамическое ядро , субстанция нигра и глобус паллидус ;
• ствол мозга,  особенно части среднего мозга, где локализовано «надядерное» движение глаз;
• кора головного мозга , особенно лобных долей ;
• дентальное ядро мозжечка ;
• спинной мозг , особенно в области, где локализован контроль над мочевым пузырем и кишечником.

              Некоторые считают, что PSP, кортикобазальная дегенерация и лобно-височная деменция являются вариациями одного и того же заболевания. Другие считают их отдельными заболеваниями. PSP как было показано в некоторых исследованимях может сочетаться с болезнью Пика.

          Прогрессивный надъядерный паралич , часто первоначально диагностируется, как болезнь Паркинсона из-за замедленности движений и трудностями , возникающими при ходьбе; или , как болезнь Альцгеймера из-за нарушения поведения.

Однако, это одно  из целого ряда заболеваний, которые в совокупности называют расстройствами сопровождающимися синдромом паркинсонизма.

   Плохой ответ на леводопу наряду с симметричным началом проявления симптоматики может помочь отличить это заболевание от болезни Паркинсона.

Кроме того, пациенты с вариантом Ричардсона обнаруживают тенденцию иметь вертикальную или аркообразную позу, в отличие от наклоненной вперед позы, выявляемой  при других паркинсонических расстройств, хотя PSP-паркинсонизм может также проявляться сутулой позой. Ранние падения характерны для  синдрома Ричардсона.

          Клинические PSP часто разделяют на две подгруппы : прогрессирующий надъядерный паралич — Ричардсона и классический тип PSP — паркинсонизм, в последнем случае можно получить ответ на леводопу. Для лечения может быть также полезен амантадин. Есть некоторые свидетельства того, что золпидем может улучшить двигательную функцию и движения глаз.  

Трудности диагностики прогрессирующего надъядерного паралича

Введение. Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), или болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского, относится к дегенеративным заболеваниям головного мозга.

Для ПНП характерно прогрессирование акинетико-ригидного синдрома, раннее развитие постуральной неустойчивости, сочетающееся с надъядерной офтальмоплегией, псевдобульбарным синдромом и деменцией лобного типа. Заболевание было впервые описано в 1963-1964 гг. канадскими неврологами J. Steel и J. Richardson совместно с патоморфологом J. Olszewski.

Авторы представили 7 случаев неизвестного нейродегенеративного заболевания, проявляющегося ригидностью мышц шеи и верхней части туловища, псевдобульбарными нарушениями, надъядерной офтальмоплегией и деменцией. В нашей стране ПНП впервые был описан в 1980 г. на примере двух пациентов, наблюдавшихся в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.

Сеченова. По данным различных популяционных исследований, ПНП выявляется в 4-7% случаев паркинсонизма, его распространенность достигает 5×10-5. Дебют заболевания приходится на средний и пожилой возраст, мужчины болеют несколько чаще.

Этиология и патогенез ПНП окончательно не изучены. Заболевание относится к группе «тау-патий». К этой группе, помимо ПНП, относятся болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, паркинсонизм-БАС-деменция, кортикобазальная дегенерация, а также ряд наследственных заболеваний (наследственные мультисистемные тау-патии).

Морфологически ПНП характеризуется дегенеративными изменениями нейронов с формированием нейрофибриллярных клубочков в веществе среднего мозга, моста, базальных ганглиях и зубчатых ядрах мозжечка. Нейрохимические изменения характеризуются снижением концентрации дофамина и его метаболитов в хвостатом ядре и скорлупе.

Подавляющее число случаев ПНП имеют спорадический характер, однако De Yebenes и др. в 1995г., а затем и другие авторы описали семьи с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования заболевания. Согласно данным молекулярно- генетических исследований, одна из форм ПНП (PSNP1) может быть вызвана гетерозиготной мутацией в гене, который локализован на 17q21.31 и кодирует тау-протеин.

Заболевание начинается с таких неспецифических симптомов, как повышенная утомляемость, угнетенное настроение, головокружение, головная боль, артралгии, сонливость или бессонница, снижение работоспособности, сужение сферы интересов и круга общения.

Со временем на первый план выходят более специфические симптомы: постуральная неустойчивость с частыми падениями (60% случаев), дизартрия (33%), замедленность движений (13%), расстройства зрения (13%).

Весьма редко начальными симптомами бывают дисфагия, застывания при ходьбе, изменения поведения или паралич вертикального взора.

В дебюте заболевания в результате поражения нигростриарного сегмента развиваются характерная мышечная ригидность и прогрессирующая олигобрадикинезия. Паркинсонизм при ПНП симметричен, развивается рано, и более выражен в аксиальной мускулатуре, нежели в конечностях; типично характерное повышение тонуса в разгибателях шеи и спины («горделивая осанка»).

Тремор покоя обычно отсутствует, и наиболее часто синдром паркинсонизма представлен акинетико-ригидной формой, не поддающейся терапии леводопой.

Походка при ПНП может значительно отличаться от таковой при болезни Паркинсона и носит характер «паркинсонической атаксии»: больной не может правильно скоординировать движения туловища и ног по отношению к центру тяжести, что приводит к частым падениям назад без попыток удержать равновесие.

Позднее присоединяются надъядерные глазодвигательные нарушения, в патогенезе которых решающую роль играет дегенерация дорсальных отделов среднего мозга. Движения глаз нарушаются сначала в вертикальной плоскости, а в последующем постепенно развивается полная офтальмоплегия с ретракцией верхних век и появлением характерного «удивленного» выражения лица.

Сравнительно рано у больных ПНП также развиваются тяжелые псевдобульбарные проявления – дизартрия, дисфагия, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач.

У значительной части пациентов уже на развернутой стадии заболевания присоединяются когнитивные и эмоционально-личностные расстройства, отражающие дисфункцию лобных долей.

При постановке диагноза должна быть учтена вся клиническая картина в целом, а также особенности ее развития. Для постановки диагноза широко применяют критерии NINDS-SPSP, обладающие высокой специфичностью [1-7].

Важными проблемами ведения больных ПНП являются сложность диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания, а также низкая эффективность лечения противопаркинсоническими препаратами.

Цель. Представление собственного наблюдения ПНП с атипичным дебютом и течением.

Больная П., 54-х лет, поступила в клинику с жалобами на ограничение движения глазных яблок; скованность, неловкость и дрожание в конечностях, больше в левых; нарушение походки, слюнотечение, недержание мочи.

Из анамнеза известно, что она больна с 49 лет, когда появились ограничения движений глазных яблок, больше слева, симметричное опущение век, общая слабость.

При неврологическом осмотре выявлен двусторонний офтальмопарез: симметричный полуптоз верхних век, парез взора вниз и вверх, ограничение подвижности глазных яблок в стороны. Двигательных нарушений в конечностях не было, мышечная сила была достаточной, рефлексы – сохранены, симметричны.

На основании результатов проведенных обследований (игольчатая ЭМГ, гистологическое исследование мышечного биоптата), сведений о диагностированной ранее у матери пациентки прогрессирующей мышечной дистрофии (ПМД), проявившейся в возрасте 60 лет глазодвигательными расстройствами, было высказано предположение о наличии у больной офтальмоплегической ПМД Грефе.

Спустя три года появились скованность и неловкость в левых конечностях, а затем – легкий тремор в них. В течение года аналогичная симптоматика появилась в правых конечностях. С этого же времени стала отмечать напряжение мышц шеи, нарушение походки, слюнотечение, периодически недержание мочи.

При осмотре в возрасте 54 лет в неврологическом статусе ведущим являлся экстрапирамидный синдром: олигобрадикинезия более выраженная в аксиальных отделах, быстро нарастающая замедленность движений головы и туловища; грубая гипомимия, придающая лицу маскообразность; мышечная ригидность с преобладанием в разгибателях мышц шеи и спины, феномен «зубчатого колеса»; низкоамплитудный тремор покоя в сочетании с умеренным постурально-кинетическим дрожательным гиперкинезом в руках, с преобладанием слева. При ходьбе выявлялась подкорковая астазия, руки согнуты в локтях. Имелись грубые глазодвигательные нарушения до степени офтальмоплегии с двух сторон. Рефлексы с конечностей высокие, симметричные. Выражена вегетативная недостаточность (гиперсаливация, периодически недержание мочи).

• Нейропсихологическое исследование выявило когнитивные нарушения умеренной степени выраженности (MMSE: 25 баллов, MоCА-тест: 23 балла).
• При МРТ головного мозга выявлена атрофия лобной и височной долей, расширение третьего и четвертого желудочков, атрофия покрышки среднего мозга.
• При повторной игольчатой ЭМГ и ЭНМГ признаков первично-мышечного поражения и нарушений нервно-мышечной передачи не выявлено.
• Полученная информация позволила изменить диагноз: Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского); выраженный синдром паркинсонизма, акинетико-ригидно-дрожательная форма; офтальмоплегия; постуральная неустойчивость; умеренные когнитивные нарушения; вегетативная недостаточность (гиперсаливация, периодически недержание мочи).
• За период наблюдения на протяжении более 1 года были предприняты попытки подбора противопаркинсонических препаратов; пациентке назначались комбинации противопаркинсонических средств в максимальных суточных дозах с использованием различных групп (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, препараты леводопы), однако значительного клинического эффекта достигнуть не удалось.

Заключение. Особенностью данного клинического случая является атипичный дебют ПНП c развития офтальмопареза. Последующее развитие паркинсонизма и постуральных нарушений является типичным для клинической картины ПНП. Однако выраженная вегетативная недостаточность, которая выявлялась у пациентки, не характерна для этого заболевания.