Получены убедительные данные в пользу того, что при поражениях головного мозга способность зрительной системы к восстановлению у детей превышает таковую у взрослых. Эту особенность можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, у ребенка могут развиваться специфические механизмы реализации остаточных зрительных функций.
Примерами таких приемов могут служить отдельные длинные саккады и способность к визуальному поиску при врожденной гемианопсии. Другой причиной может быть то, что мозг ребенка обладает более эффективными эндогенными нейропротекторными, восстановительными и регенераторными механизмами, нежели мозг взрослого.
Третьей вероятной причиной, является то, что, возможно, у ребенка может происходить усиление тех зрительных функций, которые в норме реализуются неповрежденными кортикальными структурами вне первичной зрительной коры, что достоверно подтверждается у экспериментальных животных. Этим может обусловливаться почти полная сохранность функции фиксации движения (феномен Riddoch) у многих детей с неонатальной энцефалопатией.
В-четвертых: в настоящее время стало очевидным, что неврологические нарушения, вызванные фокальным повреждением головного мозга, невозможно объяснить только лишь дисфункцией пораженных структур. Клиническая картина определяется функциональными нарушениями нейронных систем, связанных с поврежденными структурами, но анатомически интактных.
Диашизис (угасание функций отдаленных структур головного мозга, анатомически связанных с пораженным участком) является основным фактором развития этих нарушений; также, возможно, играют роль деактивация, гиперактивность и межполушарный дисбаланс. Возможно, у детей лучше развита способность «перенастройки» этих пораженных связанных систем.
Наконец, представляется реальной способность экстрагеникулярной системы обеспечивать функцию зрения даже без участия зрительной коры (слеповидение).
Есть свидетельства, что эти процессы играют роль при восстановлении зрительных функции у детей с нарушениями зрения вследствие поражений головного мозга.
Дальнейшее изучение этих механизмов восстановления крайне важно для разработки программ реабилитации и образования таких пациентов.
Восьмидневный младенец с судорожными припадками и тяжелой гипогликемией. (А) Сагиттальная Т1-взвешенная томограмма, регистрируется аномально интенсивный сигнал затылочной коры. (Б) На аксиальной карте диффузии (ADC map) видно значительное снижение диффузии в обеих затылочных долях (стрелки).
У ребенка наблюдаются кортикальные нарушения зрения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на сайте
Оглавление темы «Нарушение зрения при поражении мозга.»:
Особенности восстановления ретинальной функции после витрэктомии у больных с тяжелой контузией и проникающими ранениями глазного яблока
Быков В.П., Цапенко И.В., Чекалова М.В.
НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава России Механические повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа [Гундорова Р. А. и соавт., 2009]. При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения закрытой и открытой травмы глаза выявляется некоторое несоответствие функциональных результатов клинической картине. Часто в отдаленном периоде после проникающей травмы глаза наблюдается восстановление зрительных функций, а после хирургического лечения контузии может наблюдаться необратимое ухудшение зрения за счет развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и субатрофии глазного яблока [Быков В. П., 1988, Зуева М. В., 1996]. Waters T. и соавт. (2008) считают развитие ПВР в отдаленном периоде ассоциированным с тяжелой контузионной травмой глаза. Однако сравнительный анализ специфики восстановления функциональной активности сетчатки при открытой и закрытой травме глаза до настоящего времени не проводился.
Цель — изучение особенностей восстановления ретинальной функции после витрэктомии при тяжелых контузиях и проникающих ранениях глазного яблока.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 157 пациентов (159 глаз) с контузией и проникающими ранениями глаза. Всем пациентам проводились витреоретинальные вмешательства.
В зависимости от характера травмы больные были разделены на 2 основные группы: I — с тяжелой контузионной травмой глазного яблока — 89 человек (57 %); II — с проникающей травмой глаз — 68 человек (43 %).
В каждой из групп были выделены 2 подгруппы: 1-я — больные с травматическими изменениями стекловидного тела (СТ) без признаков отслойки сетчатки — 31 человек (35 %) в I группе и 36 человек (53 %) во II группе; 2-я — больные с обширными изменениями СТ и посттравматической отслойкой сетчатки — 58 человек (65 %) и 15 человек (47 %) в первой группе и II группе соответственно.
Острота зрения (ОЗ) травмированных глаз у больных при поступлении в стационар была низкой, что ассоциировалось с наличием патологических изменений оптических структур или внутренних оболочек глаз: в 43,4 % случаев наблюдалось светоощущение с неправильной светопроекцией, у 5,6 % больных отсутствовало светоощущение, на 11 глазах ОЗ составляла 0,1-0,2 и лишь у одного пациента была > 0,3.
Больные проходили стандартное офтальмологическое обследование. При исследовании у 67 % больных в I группе и 69 % больных во II группе наблюдалось помутнение оптических сред глаза, связанное с гемофтальмом, травматической катарактой, рубцами роговицы. Электрофизиологические исследования (ЭФИ) выполняли до операции, через неделю, 1 и 6 месяцев после операции. Регистрировали пороги электрической чувствительности (ЭЧ) глаза, общую электроретинограмму (ЭРГ) и ритмическую ЭРГ (РЭРГ) на мелькания частотой 30 Гц (электроретинограф «Medelec», Франция). Операции проводились в различные сроки давности. У большинства пациентов, поступивших позднее 6 месяцев, наблюдались необратимые изменения глазных структур, что снижало эффективность хирургического лечения. В схему лечения обязательно входила медикаментозная терапия по общепринятым стандартам лечения последствий травм глаза и его придаточного аппарата.
Результаты и обсуждение.
В результате проведенного хирургического лечения у 95 % больных удалось сохранить глаз, как орган; в 8 случаях (из 159 глаз) произведена отсроченная энуклеация c формированием опорно-двигательной культи.
После операции отмечалось повышение количества больных с ОЗ 0,15 и выше (39 % по сравнению с 7,5 % до операции) и уменьшение числа пациентов с неправильной светопроекцией (43,4 и 14,5 % соответственно).
До операции у 66,5 % пациентов порог ЭЧ глаза был повышен. Степень его возрастания зависела от выраженности изменений в заднем отрезке глаза. На глазах с отслойкой сетчатки пороги ЭЧ были высокими. У 6 пациентов со сквозными ранениями глазного яблока ЭЧ не регистрировалась. У больных I группы без отслойки сетчатки наблюдалось угнетение a-волны ЭРГ (в среднем до 27,5 % от нормы), независимо от давности травмы, отражая существенные изменения в наружных слоях сетчатки. Степень снижения b-волны ЭРГ, которая характеризует функциональное состояние нейронов внутреннего ядерного слоя, зависела от давности травмы. В ранние сроки после травмы ее амплитуда составляла в среднем 38,7 % от нормы (р < 0,05). У пациентов, обратившихся в поздние сроки после травмы, b-волна была резко редуцирована (26,5 %, р < 0,05), а ее пиковая латентность удлинена в среднем до 50,7 мс (при норме 42-45 ms). РЭРГ была снижена до 28,8 % значений здоровых лиц (р < 0,01). Во 2-й подгруппе у большинства пациентов с контузией глаза ЭРГ не регистрировалась, что объяснялось тяжелыми патологическими изменениями в сетчатке и стекловидном теле (обширная и воронкообразная отслойка сетчатки, тотальный гемофтальм, ПВР). Отмечена резкая депрессия РЭРГ: до 2,8 % от нормы. Результаты ЭРГ коррелировали с низкой ОЗ у данных пациентов. У пациентов II группы без отслойки амплитуда a- и b-волн ЭРГ составляла в среднем 61,9 и 59,3 % от нормы соответственно. Наблюдалось увеличение времени кульминации b-волны (р < 0,05) до 50,2 ms. Во 2-й подгруппе II группы в большинстве случаев (81 %) ЭРГ не регистрировалась. Это объяснялось тяжелыми патологическими изменениями в сетчатке и стекловидном теле (разрывы сетчатки, отрывы от зубчатой линии, отслойка сетчатки, тотальный гемофтальм). Таким образом, установлено, что у больных с контузией глазного яблока без отслойки имеются более выраженные нарушения ретинального электрогенеза, чем при проникающих ранениях. В ранние сроки после операции у всех больных, независимо от характера травмы, ЭЧ в большинстве случаев улучшалась и нормальная ЭЧ глаза определялась уже в 40,9 % случаев (до операции — у 24,5 % больных). До операции повышенные пороги ЭЧ определялись в 66,5 % случаев, а после операции у 12 % больных отмечено их снижение, вплоть до значений здоровых лиц. Динамика ЭЧ свидетельствует об улучшении функционального состояния периферических отделов сетчатки уже в ранние сроки послеоперационного наблюдения у значительного числа больных. Восстановление ЭРГ в I группе после операции происходило медленнее, чем во II группе. В 1-й подгруппе (без отслойки сетчатки) уже через 7 дней после операции амплитуда a-волны общей ЭРГ повысилась на 27,4 %, значение амплитуды b-волны составило в те же сроки, в среднем 91,3 mV против 47,7 mV до операции. У больных второй подгруппы также наблюдалось повышение амплитуды a и b-волн общей ЭРГ на 17,2 % и 35,8 % соответственно, амплитуды РЭРГ — на 5,3 %. Возрастание амплитуды ЭРГ и РЭРГ можно объяснить не только улучшением прозрачности оптических сред глаза (удаление катаракты, устранение гемофтальма), но и прилеганием сетчатки в результате операции. У пациентов второй группы также возрастала амплитуда a- и b-волны ЭРГ соответственно на 10,2 % и 5,6 % в первой подгруппе, на 58,9 % и 41,3 % — во 2-й подгруппе, что ассоциировалось с прилеганием отслоенной сетчатки, удалением шварт, гемофтальма, мутного хрусталика. На сроках наблюдения 3 и 6 месяцев после операции определена следующая динамика функциональных показателей. ЭЧ в большей степени улучшалась в 1-й подгруппе, независимо от характера травмы. У больных I группы 2-й подгруппы наблюдались повышенные пороги (120-170 мкА) даже в отдаленные сроки после операции, ОЗ оставалась низкой (от светоощущения до 0,1). Во II группе больных нормализация ЭЧ отмечена у 66 % больных 1-й подгруппы, что коррелировало с повышением ОЗ до 0,3 и выше. У 6 пациентов со сквозными ранениями и тяжелыми патологическими изменениями витреоретинальных структур порог ЭЧ оставался значительно повышенным (170—200 мкА), ОЗ была ниже 0,1. У всех больных с контузией выявлено угнетение биопотенциалов сетчатки по сравнению с предыдущим исследованием в среднем на 10 % (ОЗ у 57 % больных составляла менее 0,1). В 43 % случаев были выявлены офтальмоскопические признаки ПВР, подтвержденные данными УЗИ. В то же время, у большинства пациентов (54 %) с открытой травмой отмечено дальнейшее улучшение функционального состояния сетчатки и повышение ОЗ (0,2 и выше). У 6 пациентов со сквозными ранениями пневматическим оружием ЭРГ не регистрировалась, отсутствовало светоощущение, в дальнейшем им была проведена энуклеация.
Выводы. Установлено, что, несмотря на нарушение целостности оболочек глаза при проникающей травме, функциональная активность сетчатки после хирургического лечения восстанавливается в большей степени, чем при закрытой травме глаза.
Контузионная травма глаза патогенетически имеет большее поражающее действие на внутренние оболочки глаза, «запуская» дистрофические процессы, что в дальнейшем может привести к таким тяжелым последствиям, как субатрофия глазного яблока и потеря глаза.
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article11364
Как зеницу ока. Обзор травм глаза
Повреждения органов зрения, увы, встречаются в повседневной жизни достаточно часто. Травматические повреждения глаз занимают лидирующие позиции среди причин слепоты и получения инвалидности.
Чаще всего происходят субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительные травмы роговицы, век и конъюнктивы. При этом наиболее опасны гифема, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаза. Редко встречаются: разрыв роговицы, травма сетчатки глаза, перелом глазного дна, повреждение зрительного нерва или слезного канала, смещение хрусталика.
Причины травм глаза
Острые травмы часто возникают при повреждении очков или масок, т. е. средств, которые должны защищать. Осколки разбитого стекла или пластика становятся причиной множества проникающих ранений глазного яблока, резаных ран век и лица. Также острые повреждения можно получить от ногтей, веток деревьев, и в некоторых видах спорта, например, баскетболе, водном поло, регби, борьбе.
Тем не менее большинство травм глаза тупые (контузии). Любой объект, летящий с высокой скоростью, может нанести тупую травму. Если предмет большой, часть энергии поглощается окружающими тканями, которые тоже могут быть повреждены (вплоть до перелома носа, скуловой кости).
Впрочем, даже большой и относительно «мягкий» футбольный мяч может выпячиваться вглубь глазницы и травмировать глаз.
Глазное яблоко достаточно упругое, и когда оно «сдерживает» удар, то кинетическая энергия передается дальше на тонкие стенки глазницы и происходит т. н. перелом дна глазницы, и часть содержимого глазницы перемещается в гайморову полость.
Подобное повреждение приводит к «утоплению» глазного яблока в глазницу и ограничивает его подвижность, что вызывает диплопию.
Травмы глаз и век чаще всего случаются на спортивных соревнованиях (13% всех случаев). Самые травмоопасные в этом отношении виды спорта, по данным статистики Норвегии: футбол (до 35%), хоккей с мячом (13%), сквош (до 11%), гандбол (до 7%). В Шотландии футбол также лидирует (до 33%), затем — сквош (до 30%), хоккей с шайбой (до 10%), теннис (до 10%) и бадминтон (до 8%).
В США первую позицию занимает баскетбол, а пейнтбол идет на втором месте (до 21%). Возможно, реальная опасность этих видов спорта не так высока, а всё дело в их популярности.
Если движущийся (летящий) предмет имеет небольшой диаметр, то у него больше шансов повредить глаз. Удары такими предметами вызывают повреждения век и роговицы (в зависимости от того, были веки открыты или закрыты в момент удара).
Удар деформирует глазное яблоко и, как следствие, повышается внутриглазное давление. Происходит смещение радужной оболочки и хрусталика кзади, вплоть до их разрыва. В результате контузии может травмироваться и задняя стенка глаза.
Такие события длятся миллисекунды, но «след» оставляют на всю жизнь.
Разрывы радужной оболочки по краю зрачка приводят к невозможности его сужения, а разрывы по периферии — к образованию ложного зрачка. Повреждение нервов радужной оболочки вызывает неспособность регулировать поступление света в глаз.
Тупая травма глаза приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело. Гифему видно сразу, это своеобразный маркер серьезного повреждения, при этом орган зрения должен быть обследован офтальмологом.
Ранение век
Поверхностные ранения век повреждают только кожные покровы и мышечный слой, а сквозные ранения повреждают все слои века.
Поскольку кожа век отличается большой растяжимостью и рыхлостью подкожной клетчатки, здесь очень рано появляются отек и кровоизлияния.
Кожа век становится напряженной, цвет при этом от темно-синего до фиолетового. Возможно распространение отека на веко другого глаза.
Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.
По виду раны нельзя делать вывод о степени повреждения глубжележащих тканей. Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.
Если рана расположена вертикально, то края ее зияют вследствие разрыва поперечных мышечных волокон. При ранении века может образоваться подкожная эмфизема. Это говорит о нарушении целостности костей придаточных пазух носа.
Незначительные ранения век заканчиваются благоприятно, но если рана инфицировалась, возможно рубцевание и деформация века.
Если раны века инфицировались, могут образоваться рубцы, а это в свою очередь приводит к рубцовому вывороту века. При повреждении мышцы, поднимающей верхнее веко, может появиться птоз травматического генеза. При подозрении на внедрение инородного тела в ткани век, глазницы или слезных органов нужно провести рентгенографию глазницы.
Лечение
Первая помощь при ранении века — кожу вокруг раны следует обработать антисептиком (мирамистин, этакридин, пиклоксидин, борная кислота), а при загрязнении раны, нужно ее очистить и промыть раствором перекиси водорода, после чего наложить асептическую повязку.
Если рана века небольшая, горизонтально расположенная, то хирургического вмешательства она не требует. Если же рана зияет — хирургическая помощь необходима.
При невозможности провести первичную хирургическую обработку своевременно, ее обязательно надо провести позже — даже через несколько дней и при отсутствии признаков нагноения. Обрабатывая раны века, необходимо бережно относиться к поврежденным тканям и не допускать их иссечения.
Если ранения век сквозные, то используют ушивание «в два этажа»: «первый» — швы на конъюнктиву и хрящ, а «второй» — швы на кожу века.
Инородное тело конъюнктивы
Инородное тело конъюнктивы (обычно это мелкие частицы земли, угля, камня или металла, песчинки, волоски злаковых растений) может остаться на поверхности или внедриться в нее, нарушив целостность эпителиального покрова, в последнем случае образуется воспалительный инфильтрат.
В клинике преобладают симптомы раздражения глаза: светобоязнь, боль, блефароспазм и, естественно, ощущение присутствия инородного тела. При осмотре или при биомикроскопии можно увидеть инородное тело на конъюнктиве или внутри нее.
Инородное тело может перемещаться вследствие мигательных рефлекторных движений глаза. Часто оно задерживается в бороздке века, на его внутренней поверхности. Тогда при выворачивании века обнаруживается воспалительный инфильтрат с сосочками в центре которого — инородное тело (волосок злаковых растений и т. д.).
Часто повреждение конъюнктивы приводит к субконъюнктивальному кровоизлиянию. Это может произойти из‑за банального растирания глаза. На склере появляется кроваво-красное пятно.
Несмотря на «ужасный вид» такое кровоизлияние не опасно: оно рассасывается самостоятельно через две-три недели и не приводит к нарушению зрения. Но иногда за кровавым пятном можно пропустить перфорацию глазного яблока.
Поэтому, при малейшем подозрении, пострадавшего следует отправить на осмотр к офтальмологу.
Лечение
При поверхностном расположении чужеродную частицу можно без труда удалить смоченным в дезинфицирующем растворе ватным тампоном. Если произошло внедрение вглубь тканей глаза, нужно закапать в глаз раствор тетракаина (0,5 %), а далее удалить специальной иглой или пинцетом. При невозможности удаления таким способом проводят иссечение участка конъюнктивы вместе с инородной частицей.
Удалять следует крупные осколки угля, камня, стекла, металла, вызывающие сильное раздражение. А мелкие частички песчинок, камня, не вызывающие раздражения, можно не удалять, они «выйдут» сами благодаря мигательным движениям глаза.
Ранения роговицы глаза
Чаще всего ранения роговицы вызваны царапанием ногтем или другим инородным телом, но встречаются и более серьезные повреждения, например, химические ожоги.
Все ранения роговицы делятся на линейные и лоскутные. Они могут быть различной величины и формы. Клинические проявления: слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм. Если присоединяется инфекция, то можно обнаружить воспалительную инфильтрацию краев раны.
Для постановки диагноза непрободного ранения роговицы, кроме анамнестических и клинических данных, используют следующий способ: капли раствора флуоресцеина (1%), закапывают в конъюнктивальный мешок с последующим промыванием раствором хлорида натрия (изотоническим). Травмированный участок роговицы приобретет желто-зеленый цвет.
Лечение
Анальгетики при травме роговицы глаза не используют, т.к. это задерживает процесс заживления. Эпителизация происходит в течение нескольких дней без следа. Если повреждение было глубоким, возможно, после заживления останется участок помутнения, снижающий (иногда) остроту зрения. В целом прогноз при травмах роговицы благоприятный.
Инородное тело в роговице глаза
Инородные частицы могут задерживаться на поверхности роговицы или проникать в глубину глазных тканей (чаще металлические частицы).
Это зависит от скорости полета, наличия острых углов и зубцов на инородном теле.
Проникая в ткань глаза, инородное тело нарушает целостность и вызывает развитие воспалительного инфильтрата, видимого при осмотре в виде ободка. Появляется сосудистая перикорнеальная реакция.
В клинике преобладают: слезотечение, светобоязнь, чувство «соринки в глазу», блефароспазм, боль в глазу. Присутствует конъюнктивальная инъекция. При невозможности удалить — инородное тело роговицы может самостоятельно постепенно отторгнуться путем демаркационного воспаления. При внедрении химикатов возможно осумковывание и развитие гнойного кератита.
Лечение
Предварительно обезболив, нужно удалить инородное тело с роговицы помощью смоченного в борной кислоте (2 %) ватного тампона. При глубоко расположенных частицах применяют копье или желобоватое долото. Мельчайшие частички угля, пороха, песка, камня чаще не удаляют, если они не вызывают болезненных реакций.
А вот тела, способные окислиться (сталь, железо, медь, свинец и т. д.), нужно обязательно удалить, иначе они вызовут воспалительную реакцию с образованием инфильтрата. Инородные тела роговицы могут проникать в переднюю камеру глаза, вызывая ее полное опорожнение. В таких случаях обязательно стационарное лечение.
Прогноз при поверхностно расположенных инородных телах роговицы благоприятный — они не оставляют следов. Но извлечение чужеродных частиц из глубоких слоев приводит к помутнению, снижающему остроту зрения.
Гифема
Так называется кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Гифема может появиться в результате травмирования сосудов радужной оболочки. При этом происходит опущение крови на дно передней камеры глаза.
Непосредственно видна кровавая полоска в нижних отделах передней камеры. Внешний вид гифемы меняется в зависимости от изменения положения головы пострадавшего.
Возможно быстрое рассасывание гифемы, в течение одного-двух дней, но иногда процесс заживления затягивается.
Если размеры гифемы небольшие, острота зрения может не пострадать. Но при любом размере пострадавший должен быть осмотрен офтальмологом.
Лечение
Цель лечения гифемы — предотвратить кровотечение, способное привести к глаукоме с помутнением роговицы. Больному на три-четыре дня прописывают постельный режим. Назначают препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. В целом прогноз благоприятный.
Смещение хрусталика
Смещение хрусталика происходит при тупых травмах глаза. Здесь имеет место повреждение цинновой связки, появляется неравномерность передней камеры, что приводит к дрожанию радужной оболочки (иридодонез). Визуально определяется край вывихнутого хрусталика. При офтальмоскопии мы видим как бы два диска зрительного нерва.
Смещение хрусталика сочетается с катарактой травматического генеза, вторичной глаукомой, иридоциклитом. В случае с полным отрывом цинновой связки образуется вывих хрусталика и его смещение в переднюю камеру глаза, а иногда в стекловидное тело. При этом передняя камера глаза углубляется, зрачок суживается. В таких случаях резко появляется иридоциклит и острый приступ глаукомы.
Главный симптом смещения хрусталика — дрожание радужной оболочки, или иридодонез. Дрожание радужки иногда можно увидеть невооруженным глазом. Но лучше это наблюдать в свете щелевой лампы. Но дрожание радужки может быть не всегда.
В таких случаях выявить смещение хрусталика помогают такие симптомы, как разная глубина передней и задней камеры глаз вследствие выраженного давления, а также перемещение стекловидного тела кпереди, туда, где опора хрусталика ослаблена.
Подвывихи хрусталика чаще всего появляются в верхнем внутреннем квадранте. В хрусталике при вывихе развиваются дегенеративные процессы с последующим помутнением, а в редких случаях — его полное рассасывание.
Лечение глаза после травмы
Так как при неосложненном смещении хрусталика зрение снижается несущественно, то и лечения не требуется. Но в случае осложнений в результате травмы глаза (помутнение хрусталика, вторичная глаукома) требуется его удаление и замещение на искусственный хрусталик.
Кровоизлияние в стекловидное тело глаза: симптомы и лечение
Удар в область стекловидного тела проявляется кровоизлиянием. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела расширяет его, а кровь в орбикулярном пространстве приводит к образованию специфического ободка (полоски), который окружает сзади периферию хрусталика.
Ретролентальное кровоизлияние рассасывается дольше, чем орбикулярное. Иногда незначительные кровоизлияния могут быть незаметны и обнаруживаются позже, когда «спустятся» в нижний отдел передней камеры.
Под гемофтальмом понимают массивное кровоизлияние в стекловидное тело, занимающее значительную часть последнего.
Примерно на третьи сутки после травмы кровь в стекловидном теле подвергается процессу гемолиза с потерей эритроцитами гемоглобина, вследствие чего они становятся бесцветными и позже исчезают. А гемоглобин эритроцитов приобретает вид зерен, которые в последующем поглощаются фагоцитами.
Образуется гемосидерин, который оказывает токсическое действие на сетчатку. Иногда кровь полностью не рассасывается и происходит организация сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.В клинической картине гемофтальма преобладает потеря остроты зрения от состояния светоощущения до полной слепоты.
Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют увидеть за хрусталиком темно-коричневую зернистую, иногда с красноватым оттенком массу крови, пропитывающую стекловидное тело. Офтальмоскопия показывает отсутствие рефлекса с глазного дна. Позже, при рассасывании сгустка крови, можно наблюдать деформацию стекловидного тела с его разжижением.
Гемофтальм необходимо отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.
Гемофтальм приводит к развитию дегенеративных процессов в стекловидном теле.
Лечение
При кровоизлиянии в стекловидное тело назначают постельный режим и повязку с холодом на пораженный глаз. Применяют препараты кальция (таблетки, глазные капли и внутримышечные инъекции), гемостатики (викасол).
Чтобы ускорить рассасывание кровоизлияния используют гепарин (субконъюнктивально на 1–2 сутки) и ферментные препараты, йодид калия. Лечение гемофтальма: постельный режим с приподнятым головным концом. Используют бинокулярную повязку 2–3 дня.
Применяют хлорид кальция, пилокарпин 1% 2 раза в день, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивально вводят раствор дицинона (12,5%). Затем, через 2–3 дня применяют рассасывающие препараты: дионин, калия йодид, лидаза. Также показаны кортикостероиды (под конъюнктиву) и фибринолизин.
В позднем периоде лечения неплохо помогают ультразвуковая и физиотерапия. Если положительного эффекта от терапии нет, то необходимо провести отсасывание стекловидного тела, а иногда и иссечение его части. Удаленное стекловидное тело замещают луронитом (препаратом гиалуроновой кислоты).
Не нужно забывать о том, что и при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, эндокринная патология) возможно развитие гемофтальма. Но при этих заболеваниях гемофтальм занимает незначительную часть стекловидного тела.
Прогноз зависит от площади кровоизлияния. Если кровоизлияние по площади занимает 1/8 стекловидного тела, то оно часто рассасывается. При площади 1/8—1/4 стекловидного тела — образуются шварты, что приводит к отслойке сетчатки.
В плане восстановления зрительных функций и сохранения органа при тотальном гемофтальме, когда сгусток крови занимает более ¾ стекловидного тела, прогноз неблагоприятный. В стекловидном теле происходят необратимые деструктивные изменения (организация сгустка крови, образование спаек).
Может развиться тракционная отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока.
10 фактов о реабилитации после черепно-мозговой травмы
2019-07-23
Травматическая болезнь головного мозга имеет фазовый характер: 3 дня – острейшая фаза; 3 недели – острая фаза; после 3 недель – промежуточный период. Наиболее оптимальное начало реабилитации – 1 месяц с момента травмы.
- Какие методы восстановления наиболее эффективны?
- Как адаптироваться к жизни с ограниченными функциональными способностями?
- Как максимально восстановить утраченные функции?
Реабилитация после черепно-мозговой травмы не только продлевает жизнь, но и в значительной мере улучшает ее качество!
- 50 000 человек в России ежегодно получают травму головного мозга различной степени.
- Жертвой травматической болезни головного мозга чаще становятся молодые люди.
- Вероятность возвращения к активной жизни многократно возрастает, если человек восстанавливается под контролем специалистов реабилитационного центра и соблюдает клинические рекомендации при сотрясении головного мозга.
2. Самые распространенные нарушения после травм головного мозга
- Нарушение двигательных функций –координация, баланс, походка, функция рук.
- Сенсорные нарушения – вкус, прикосновение, слух, зрение, осязание.
- Нарушение сна – бессоница, усталость, низкий уровень энергии.
- Медицинские осложнения – спастичность, посттравматическая эпилепсия,окостеневание мягких тканей, гидроцефалия.
- Когнитивные расстройства – расстройства памяти, речи, внимания, способности к обучению, нарушение мышления.
- Изменения в личности и поведении – апатия, раздражительность, агрессия, отсутствие мотивации.
Когнитивный дефицит, изменения личности и поведенческие расстройства более выражены, чем физическая недееспособность.
3. Методы реабилитации после травмы головы, признанные во всем мире
При когнитивных расстройствах:
- Нейропсихологическая коррекция(тренировка памяти, внимания, прагматики,эмоционального контроля).
- Медикаментозная терапия.
- Занятия с логопедом.
- Психотерапия (музыкотерапия, групповая, Гештальт терапия, поведенческая,обратная связь).
При двигательных нарушениях:
- Стабилометрия (координация, балнс).
- PNF-терапия.
- Акватерапия.
При соматических нарушениях:
- Медикаментозная терапия.
- Физиотерапия (магнитотерапия,транскраниальная терапия).
- Диеты.
- Охранительный режим (противопролежневый матрас, сестринский уход).
- Семейное консультирование.
Чем раньше начнется реабилитация, тем выше ее эффективность!
4. Временные периоды в процессе восстановления после ЧМТ
Травматическая болезнь головного мозга имеет фазовый характер: 3 дня – острейшая фаза; 3 недели – острая фаза; после 3 недель – промежуточный период.
Наиболее оптимальное начало реабилитационного лечения – 1 месяц с момента травмы. Последующие 1,5–2 года после выписки из стационара – это наиболее эффективный период для восстановления.
В последующем прогресс максимального восстановления менее активен.
$1 – в реабилитацию сегодня или $17 – на обеспечение жизни завтра?
Такова официальная статистика инвестирования средств восстановление после травматического повреждения головного мозга. Вложения в раннюю реабилитацию экономят значительные средства, которые придется вкладывать в будущем из-за развивающейся недееспособности и функциональной ограниченности (покупка коляски, услуг сиделки и прочее).
Большую роль в восстановлении человека играет поддержка близких и родных людей.
Вот почему родственникам рекомендуется знать об особенностях посттравматического состояния как можно больше и владеть навыками ухода за пациентом. Для его скорейшего выздоровления крайне важно создать комфортную атмосферу.
7. Сколько должна длиться реабилитация?
В идеале, для максимального прогресса в восстановлении, острое реабилитационное лечение должно совпадать с заживлением и реорганизацией нервной ткани головного мозга – это ранний послегоспитальный период.
Наличие функционального прогресса, его скорость – лучший показатель к реабилитации. Функциональное «плато» может наступить в любое время.
3 месяца – активная реабилитация, первые 1-2 года – максимальная реабилитация, в последующие 3 года процесс происходит более пассивно.
8. Мультидисциплинарный подход
Мультидисциплинарный подход – лучшая методика реабилитации, признанная во всем мире, включает в себя двигательную реабилитацию, адаптационно-бытовую и психо-эмоциональную (речевую, когнитивную). Реабилитационный процесс обеспечивает команда специалистов, в составе которой:
- доктор-реабилитолог, его основная задача лечение настоящих и профилактика будущих осложнений, присущих заболеванию, медикаментозная терапия;
- физический терапевт отвечает за восстановление двигательных функций и подбирает индивидуальные методики в зависимости от состояния пациента (PNF, Бобат, экзарта, кинестетика, занятия в бассейне и прочее);
- эрготерапевт восстанавливает социально-бытовой компонент жизни (одевание, личная гигиена, приготовление пищи, хобби);
- логопед – функции речи и глотания;
- нейропсихолог – борьба с депрессией, апатией, восстановление памяти;
- медсестра осуществляет контроль своевременного приема лекарств, физиопроцедуры, сопровождение, уход.
9. Как измерить качество реабилитации?
Мировое сообщество реабилитологов определило показатель FIM (TheFunctionalIndependenceMeasure) как наиболее подходящую шкалу, которая дает возможность оцифровывания функциональных возможностей человека. Делает возможным измерение реабилитационного сервиса, его прогресса и оплаты страховыми компаниями.
FIM включает в себя показатели, характеризующие навыки самообслуживания (одевание, умывание, пользование расческой и др.), двигательные характеристики (ходьба, баланс, ходьба по ступенькам и др.) и когнитивные показатели (память, речь,коммуникация и др.).
В целом, FIM состоит из 18 основных разделов – функций, организованных по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 – это абсолютная зависимость, а 7 баллов – полная самостоятельность.
Применение высоко стандартизированной международной шкалы позволяет с достаточной точностью прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения и реабилитационной терапии. Оценка по шкале FIM проводится на момент поступления пациента и на момент выписки.
Показатель качества реабилитации – это изменение FIM в день. В лучших реабилитационных центрах США этот показатель равен 1,5, т.е. FIM прирастает на 1,5 единицы в день.
10. Необходимость реабилитации и пример позитивного преодоления
Серьезные черепно-мозговые травмы зачастую рассекают жизнь человека на “до” и “после”, психологическое состояние пациентов сопровождается депрессиями, апатией, эмоциональными расстройствами. Человеку кажется, что он обречен.
Однако доверив процесс восстановления докторам реабилитационного центра, кроме профессиональной медицинской помощи, он получает поддержку людей, оказавшихся в аналогичной ситуации.
Нет ничего более ободряющего, чем наглядный пример позитивного преодоления последствий травмы другим человеком, который дарит надежду и побуждает к действию.
Отсутствие реабилитации под наблюдением специалистов толкает пациентов и их родственников на путь самолечения, что приводит к неизбежным осложнениям, понижению качества жизни и впоследствии может даже и к смерти (гидроцефалия,глубокий венозный тромбоз, нейроэндокринные нарушения).
Операции на сетчатке глаза (при дистрофиях, разрывах, отслоении) — цены, отзывы
Профессор Татьяна Шилова — главный врач, микрохирург, офтальмолог высшей категории
Цены на склеропластическую операцию по поводу отслойки сетчатки:
| 1 категории сложности | 50 500 руб. |
| 2 категории сложности | 59 500 руб. |
| 3 категории сложности | 77 500 руб. |
Цены на переднюю витрэктомию:
| 1 категории сложности | 34 500 руб. |
| 2 категории сложности | 43 500 руб. |
| 3 категории сложности | 53 500 руб. |
Цены на периферическую витрэктомию:
| 1 категории сложности | 14 500 руб. |
| 2 категории сложности | 18 500 руб. |
| 3 категории сложности | 20 500 руб. |
Цены на микроинвазивную витрэктомию (25-27G):
| 1 категории сложности | 80 500 руб. |
| 2 категории сложности | 96 500 руб. |
| 3 категории сложности | 124 500 руб. |
Цены на витрэктомию (23G):
| 1 категории сложности | 65 500 руб. |
| 2 категории сложности | 80 500 руб. |
| 3 категории сложности | 96 500 руб. |
Цены на ревизию полости стекловидного тела:
| 1 категории сложности | 27 500 руб. |
| 2 категории сложности | 37 500 руб. |
| 3 категории сложности | 46 500 руб. |
Цены на микроинвазивную ревизию полости стекловидного тела (25-27G):
| 1 категории сложности | 55 500 руб. |
| 2 категории сложности | 68 500 руб. |
| 3 категории сложности | 85 500 руб. |
Цены на введение силиконового масла в полость стекловидного тела:
| 1 категории сложности | 24 500 руб. |
| 2 категории сложности | 27 500 руб. |
| дополнительное | 20 500 руб. |
Цены на удаление эпиретинальных мембран:
| 1 категории сложности | 35 500 руб. |
| 2 категории сложности | 53 000 руб. |
| 3 категории сложности | 69 000 руб. |
Цены на удаление субретинальной неоваскулярной мембраны:
| 1 категории сложности | 26 500 руб. |
| 2 категории сложности | 36 000 руб. |
| 3 категории сложности | 52 000 руб. |
Цены на закрытие сенильного макулярного отверстия:
| 1 категории сложности | 27 000 руб. |
| 2 категории сложности | 34 000 руб. |
| 3 категории сложности | 43 000 руб. |
Цены на коагуляцию:
| Эндодиатермокоагуляция | 13 000 руб. |
| Эндолазеркоагуляция круговая периферическая | 25 500 руб. |
| Эндолазеркоагуляция отграничительная (один квадрант) | 10 500 руб. |
Цены на прочие манипуляции:
| Пневморетинопексия при отслойке сетчатки | 25 500 руб. |
| Удаление силиконовой пломбы | 20 500 руб. |
| Тампонада полости стекловидного тела перфторорганическими жидкостями | 23 500 руб. |
| Тампонада полости стекловидного тела газом (воздухом) | 29 500 руб. |
| Ретинотомия и ретинэктомия | 23 500 руб. |
| Удаление жидкого силиконового масла из полости стекловидного тела | 53 500 руб. |
| Удаление перфторорганических жидкостей из полости стекловидного тела | 53 500 руб. |
| Эндодренирование субретинальной жидкости | 11 500 руб. |
| Задний капсулорексис с витрэктомий вторичной катаракты | 14 500 руб. |
| Базальная иридэктомия | 14 500 руб. |
| Микроинвазивная ревизия передней камеры | 13 500 руб. |
Цены на наблюдение специалистом (включает подбор очков):
| Терапевтическое послеоперационное наблюдение с манипуляциями в течение 1 месяца | 4 500 руб. |
| Терапевтическое послеоперационное наблюдение с манипуляциями в течение 3-х месяцев | 6 500 руб. |
| Динамическое наблюдение при заболевании сетчатки в течение 1 года | 15 000 руб. |
| Динамическое наблюдение VIP в течение 1 месяца | 20 000 руб. |