Дальнозоркость и астигматизм после насечек на роговице

Если по утрам вы просыпаетесь, съедаете свой завтрак, одеваетесь, идете на работу и по дороге предметы вдалеке расплываются, точно в тумане, а вечером то же самое происходит с неоновыми вывесками и огнями ночного города – есть повод обратиться к окулисту.

Что такое астигматизм?

Астигматизм – это один из многочисленных и хорошо известных врачам дефектов зрения, разновидность аметропии (изменения преломляющей способности глаза).

Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, астигматизм определяется как сочетание в одном глазу двух или более значений рефракции, он не является самостоятельным видом клинической рефракции глаза, а представляет собой меру несферичности оптической системы глаза.

По сути, астигматизм представляет собой нарушение сферической формы роговицы или хрусталика глаза. Некоторые исследователи допускают, что астигматизм можно назвать даже не дефектом, а особенностью глаза, так как идеально сферические формы в практике окулистов встречаются крайне редко.

На что жалуются пациенты?

Как бы мы ни относились к этому понятию, зрение все равно страдает. Человек с астигматизмом видит предметы нечетко, особенно если у него астигматизм роговичного вида, но на этом список настораживающих симптомов не заканчивается.

Распространенные жалобы пациентов с астигматизмом:

ухудшение зрения вдаль и вблизи;
раздвоение предметов;
затруднение фокусировки;
быстрая утомляемость глаз;
головная боль (из-за зрительной нагрузки);
плохое зрение вдаль в темноте.

Итак, причиной астигматизма может стать как роговица, так и хрусталик глаза. Оптика глаза с астигматизмом похожа на неровную сферу, на которой лучам крайне сложно сойтись в одной точке, из-за чего происходит «расфокус» и искажение изображения. Таким образом, около сетчатки формируется изображение сложной объемной структуры. Этот процесс был назван коноидом Штурма.

Каким бывает астигматизм?

Разновидностей астигматизма множество. Он может различаться по степени: слабый, средний и высокий. По форме преломляющих поверхностей: общий, роговичный, хрусталиковый, роговично-хрусталиковый, внутренний (выделяется некоторыми специалистами).

По регулярности рефракции: правильный (регулярный) и неправильный (нерегулярный). Для объяснения этих и последующих разновидностей необходимо познакомиться с таким понятием, как меридианы глаза.

Меридианы астигматического глаза – это два сечения (меридиана), расположенные под углом 90⁰ друг к другу, в которых рефракция (преломление) наиболее сильная и наиболее слабая.

Правильный астигматизм – это астигматизм, при котором в каждом главном меридиане рефракция остается постоянной величиной, в то время как при неправильном астигматизме рефракция изменяется в пределах меридиана.

Первый вид можно улучшить с помощью очков и мягких линз, а второй вид поддается исправлению сложнее (иногда с помощью лазерной коррекции роговицы или жестких линз), так как чаще всего неправильный астигматизм носит приобретенный характер путем инфекции или аварии.

Существует также понятие физиологического астигматизма, при нем возможна самокомпенсация зрения. Такой астигматизм не влияет на зрение и не нуждается в коррекции.

Астигматизм также может быть прямым и обратным. При прямом астигматизме наибольшим преломлением обладает вертикальный меридиан, т.е. пациент воспринимает вертикальные линии лучше остальных. Обратный астигматизм характеризуется наибольшей преломляющей силой у горизонтального меридиана; как следствие, пациент четче воспринимает горизонтальные линии.

В соотношении с фокусировкой сетчатки астигматизм может быть дальнозорким (обозначается знаком «+»), близоруким (обозначается знаком «-») и смешанным (часть изображения попадает «перед», а часть «за» сетчатку).

Как офтальмологи определяют астигматизм?

Диагноз «астигматизм» вам может поставить только офтальмолог, даже если симптомы в точности совпали с описанными выше, самостоятельно его не определить. Для этого у врачей в рабочем арсенале есть несколько тестов и приборов. Это исследования на авторефрактокератометре, аберрометре, а также фороптере с подбором пробных линз для определения остроты зрения при максимальной коррекции.

Устройство с непроизносимым названием «авторефрактокератометр» – компьютерная процедура, позволяющая исследовать роговицу на наличие близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Результаты отличаются точностью и высокой скоростью, а сам прибор – продукт «2 в 1».

Изначально существовало два механических прибора: рефрактометр и кератометр. Рефрактометр был создан Де Зангом в 1908 году, а кератометр появился на основе прибора, изобретенного Хюнсикером в 1931 году.

Об автоматическом приборе стало известно лишь в 1964 году, когда Арон Сафир сделал доклад «Автоматическая объективная рефракция» на заседании Американской академии офтальмологии и оториноларингологии.

Аберрометр – классический прибор для измерения зрения. Он состоит из электронно-оптического блока и программного обеспечения, позволяющего проводить диагностику низших и высших отклонений человеческого глаза от нормы.

Фороптер – прибор проверки зрения для определения информации, необходимой для рецепта на очки. Аппарат состоит из различных линз, применяемых для коррекции различных дефектов зрения. Среди них – и крестовый цилиндр Джексона, применяемый для коррекции астигматизма.

После того как астигматизм установлен, необходимо разобраться, что повреждено: роговица или хрусталик. Для обследования роговицы используют кератотопографию, а для анализа ее задней поверхности – Шаймфлюг камеру.

По результатам этих обследований врач дает заключение о состоянии роговицы. Также при диагностике астигматизма врач проверяет пациента на начальную форму кератоконуса (истончение роговицы и принятие конической формы).

Однако если вы хотите провести «диагностику» более простым способом (что, безусловно, не может являться квалифицированным ответом о вашем состоянии здоровья), существует простой оптический тест «Звезда Сименса».

По сути, это круг с диаметром 10 см, сформированный с помощью 54 черных лучей. Иллюстрация на белом фоне позволяет определить близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Изображение должно хорошо освещаться, не отсвечивать и не бликовать (на мониторе компьютера нужно учитывать возможное искажение). Располагаемся на расстоянии 5 метров от изображения, закрываем глаз рукой и рассматриваем круг около 2-3 минут.

Потом смотрим вторым глазом, а затем обоими. На астигматизм указывают: изменение черных линий в толщине и контрасте, центр звезды в форме эллипса, овала или без четкой формы.

Когда об астигматизме узнали впервые?

Впервые о нем узнали еще в начале XIX века. Многие ученые обнаруживали у себя недостатки зрения, однако до конца не могли дать этому верное объяснение. Так, естествоиспытатель Томас Юнг впервые описал собственный астигматизм в 1801 году. Он ошибочно предположил, что плохо видит из-за косого положения радужной оболочки и хрусталика по отношению к главной оси.

Спустя 10 лет немецкий преподаватель Фишер тоже обнаружил у себя астигматизм. Он приблизился к сути проблемы и в письме к своему ученику указал, что, по его мнению, происходит из-за ассиметричной формы роговой оболочки и не одинаковых размеров радиуса вертикального и горизонтального меридианов кривизны роговой оболочки.

Астигматизмом страдал и молодой астроном Айри. Он не только описал свои симптомы, но и определил, что обычные линзы не помогают при этом дефекте зрения, для этого необходимы цилиндрические стекла.

В клиническую практику термин «астигматизм» был введен в 1869 году профессором офтальмологии Дондерсом Францем Корнелиусом, основателем Нидерландского глазного госпиталя. Он же объяснил, почему цилиндрические стекла помогают и как их правильно подобрать.

Какие очки необходимы?

Воздействие дефекта можно частично компенсировать линзами сферической формы, а также специальными линзами или исправлением при помощи коррекции зрения (применяется только после осмотра и консультации врача).

В чистом виде астигматизм встречается редко, гораздо чаще он сочетается с дальнозоркостью или близорукостью. Поэтому линзы стоит также подбирать, учитывая все аспекты вашего зрения.

Астигматизм может меняться в течение жизни, поэтому лучше регулярно посещать окулиста на плановых осмотрах.

Материал подготовлен по данным из открытых источников.

Фото на главной: vrachibolezni.ru, zorsokol.ru

Источники:

Что такое дальнозоркий астигматизм? Его разновидности и методы лечения

15.08.2018

Зрительный орган человека занимает значительную часть коры головного мозга – около 40% всей ее поверхности связано со зрительными функциями.

Поверхность роговицы в норме представляет собой сферу, глазное яблоко – шар, где все лучи света фокусируются в одной точке.

Иногда развивается сложный дальнозоркий астигматизм, когда деформированная поверхность роговицы становится торической формы с неравномерной кривизной, а глазное яблоко сплющивается, приобретая аномалию. Причины появления этой глазной болезни могут быть разными.

Понятие дальнозоркого астигматизма

При астигматизме главные глазные меридианы располагаются перпендикулярно друг к другу, в одном из них – сильное преломление лучей света, в другом оно слабее. Одна из точек фокусировки расположена впереди сетчатки, вторая – за ней. В том месте, где лучи должны соединиться, образуется рассеянное пятнышко.

В результате человек видит искаженные предметы с размытыми очертаниями и вблизи, и на дальнем расстоянии. Полноценное изображение он, к сожалению, не может увидеть.

В случае если у пациента одновременно с астигматизмом развивается дальнозоркость, фокусировка лучей происходит за сетчаткой и заболевание носит название гиперметропический (дальнозоркий) астигматизм простой или сложной формы.

Симптомы дальнозоркого астигматизма:

Жжение в глазах.
Нечеткость зрения.
Двоение предметов.
Быстрая утомляемость глаз.
Головная боль.
Напряжение в глазах.

Причины заболевания могут быть приобретенными — см. подробнее здесь, но в большинстве случаев (до 98%) – это врожденная аномалия. Наследственный недуг может передаваться не только от родителей, но и через поколение.

Дальнозоркость и астигматизм

Смешанный и миопический астигматизм встречаются довольно часто. Дальнозоркость разной степени наблюдается в главных меридианах, и видимое изображение искажено в разных направлениях. Может развиться сложный дальнозоркий астигматизм сразу обоих глаз.

При таком заболевании человек страдает высокой степенью нарушения преломления световых лучей. Различают близорукий, смешанный и дальнозоркий астигматизм.

Виды дальнозоркого астигматизма:

1. Простая форма, когда в одном главном меридиане зрение в норме, а в другом наблюдаются признаки дальнозоркости.

2. Сложная форма, при которой в обоих глазных меридианах наблюдается разная степень дальнозоркости.

При смешанном астигматизме один глаз может быть близорук, а другой – дальнозоркий.

Сложный дальнозоркий астигматизм

Существенное значение при этом типе заболевания имеет степень астигматизма, различают всего 3 степени, определяемые расстоянием двух фокусов друг от друга:

У детей до 1 года сложный дальнозоркий астигматизм – это норма зрения.

По результатам разных исследований, у четверти людей планеты наблюдается физиологический астигматизм, когда разница преломления световых лучей составляет 0.5 диоптрий. Это отклонение не требует коррекции или лечения, погрешность даже не ощущается, т.к. у людей с таким зрением не наблюдается никаких симптомов и неудобств.

Дальнозоркий астигматизм у детей

Сложный дальнозоркий астигматизм левого глаза – довольно распространенный диагноз у детей младшего возраста. В этом случае коррекция с помощью очков распространяется только на один глаз, для второго в оправу вставляется обычное стекло.

Патология в настоящее время успешно лечится при помощи современных способов и аппаратов. Оптические дефекты на начальном этапе заболевания можно компенсировать ношением специально подобранных цилиндрических очков.

Постоянное ношение правильно подобранных очков позволяет полностью устранить искажение изображений и погрешности фокусировки лучей света.

Оптическая коррекция позволяет сохранить зрение и избежать осложнений. К 12 годам зрение может нормализоваться без применения хирургического вмешательства.

Методы лечения и их эффективность

Если заболевание не поддается оптической коррекции из-за сложности или запущенности, после излечения амблиопии назначают операцию.

Дальнозоркий астигматизм поддается успешному лечению хирургическими методами:

При лазерной термокератопластике форма поверхности роговицы подвергается изменениям: точечным методом при помощи лазера наносят ожоги в периферической области роговицы, в результате чего происходит сокращение коллагеновых волокон и форма поверхности роговицы корректируется в нужную сторону.
При термокератокоагуляции точечные ожоги наносятся тонкой иглой из металла, разогретой до определенной температуры.
Лазерный кератомилез на сегодняшний день является самым эффективным и безопасным методом хирургии в области коррекции оптических дефектов. Эксимерный лазер успешно применяют уже два десятка лет, он выпаривает ткани нужной толщины с поверхностного слоя роговицы, изменяя ее форму и степень кривизны.

Сложный дальнозоркий астигматизм – довольно серьезная патология, требующая длительной коррекции, но современные технологии позволяют избавиться от проблемы навсегда и восстановить полноценное зрение.

Случай замены хрусталика пациенту после перенесённой радиальной кератотомии

Над описанием клинического случая, представленного доктором Гилязевым Азатом Рустамовичем, работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 28 декабря 2020 г.Обновлено 2 февраля 2021

Пациент 59 лет обратился в клинику с целью коррекции зрения.

Мужчина жаловался на низкое зрение вдаль и вблизи, а также на снижение контрастности зрения.

В ночное время пациент видел значительно хуже, чем днём.

В 1994 году перенёс радиальную кератотомию (операцию по восстановлению зрения) в одном из филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. Близорукость до операции, со слов пациента, составляла около 6 диоптрий.

Мужчина не страдает хроническими заболеваниями, ведёт активный образ жизни, водит машину.

При осмотре на каждом глазу выявлено по 8 насечек на роговице, оставшихся после радиальной кератотомии. Также обнаружены начальные помутнения кортикальных слоёв хрусталика. Внутренние структуры глаза без особенностей.

Vis OD 0.08 (острота зрения правого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +2.25 ax 10 = 0.7 (острота зрения правого глаза с коррекцией).

Vis OS 0.08 (острота зрения левого глаза без коррекции) sph +5.75 cyl +1.25 ax 20 = 0.8 (острота зрения левого глаза с коррекцией).

По данным оптической биометрии, длина правого глаза — 26,07 мм, длина левого глаза — 26,02 мм.

По данным кератотопографии, кривизна роговицы в центральной зоне:

Правого глаза около 30,0 диоптрий (норма 40,7-46,6 диоптрий). Отмечается смещение центра оптической зоны от центра зрачка
Левого глаза около 30,0 диоптрий. Центр оптической зоны совпадает со зрачком.

Результаты кератотопографии на аппарате Oculyzer IIРезультаты оптической биометрии на аппарате Lenstar. Роговица в центре настолько плоская, что биометр не может определить её кривизну.Зрение до операцийЗрение после операций

Пациенту была проведена факоэмульсификация (удаление) катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы сначала правого глаза, а через 14 дней — левого. Обе операции прошли штатно, без осложнений и особенностей.

В первый день после операции зрение правого глаза улучшилось с 8 до 80 %: Vis OD 0.8 (-2) sph +0.75 cyl +0.75 ax 160 = 0.9 (+2).

Зрение левого глаза в первый день после операции также улучшилось с 8 до 80 %: Vis OS 0.8 н/к (некорригированная острота зрения).

На контрольном осмотре через 4 месяца острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 90 %, левого глаза — до 100 %. Без коррекции до 80 % и 90 % соответственно. Пациент теперь не нуждается в очковой коррекции для чтения.

Vis OD 0.7 -0.8 cyl -1.5 ax 85 = 0.9, вблизи 0.8.

Vis OS 0.9 sph -0.5 cyl -0.5 ax 120 = 0.9-1.0, вблизи 0.6.

Передняя дозированная радиальная кератотомия — методика коррекции зрения, широко распространённая в 1980-90-е годы во всём мире и особенно в России. Методика была внедрена в широкую практику профессором Святославом Фёдоровым. Это глубоко модернизированная техника радиальной кератотомии доктора Сато (Япония).

Надо отметить, что хирургия катаракты после перенесённой радиальной кератотомии имеет ряд особенностей и сложностей. Насечки наносились хирургом вручную при помощи скальпеля.

Соответственно, их глубина и расположение не всегда соответствовали запланированным, вызывая в ряде случаев выраженную нерегулярность роговицы.

Также с возрастом эластические свойства роговицы меняются и приводят к изменению и усилению рефракционного эффекта операции, что означает смещение зрения в сторону дальнозоркости.

Кроме того, расчёт интраокулярной линзы затруднён из-за нестандартной формы и параметров роговицы и требует тщательного подхода с использованием современных приборов и специальных формул (например, формула Barrett True-K). Расстояние между насечками составляет отдельную трудность при формировании хирургического доступа и среди хирургов до сих пор нет единого мнения относительно единственно правильного доступа.

Отдельно стоит отметить высокие ожидания пациентов, перенёсших рефракционную операцию в молодости. Они помнят то непередаваемое чувство, которое испытали в молодости, избавившись от очков, и рассчитывают на максимальный результат, которого не всегда можно достичь по объективным причинам.

Данный пациент в результате лечения улучшил остроту зрения и получил возможность читать без очков (благодаря особенностям роговицы после радиальной кератотомии).

Коррекция зрения после радиальной кератотомии

На нынешнем этапе развития офтальмологических технологий, данная проблема теряет свою актуальность. Восстановить зрение после операции радиальной кератотомии всем нуждающимся помогут специалисты нашей клиники.

Для этого будет применена одна из эффективных и безопасных методик, существующих на сегодняшний день. В каждом конкретном случае, ее выбор обусловлен результатами полного офтальмологического обследования.

Нашим пациентам, мы можем предложить:

Лазерную коррекцию зрения Возможность проведения лазерной коррекции зрения сохраняется во многих случаях даже при наличие рубцов от насечек на роговице. Лазерная коррекция зрения может быть проведена одним из следующих вариантов:

ReLEx SMILE (СМАЙЛ) – микроинвазивная новейшая технология, сохраняющая биомеханическую стабильность роговицы.
Персонализированный Фемто-ЛАСИК (Super Femto-LASIK).
Транс-ФРК (Трансэпителиальная фоторефракционная кератотомия).

Имплантацию ICL – интраокулярных контактных линз. Если послеоперационные изменения в роговице носят выраженный характер с наличием истончений, грубых рубцов или приобретенного астигматизма высокой степени, лазерная коррекция зрения невозможна.

В этом случае, отличный прогноз имеет восстановление зрительных функций методом имплантации ICL контактных линз. Это интраокулярные (внутриглазные) линзы, установка которых происходит за радужку, перед не имеющим изменений естественным хрусталиком глаза пациента. Линзы не требуют специального ухода и абсолютно не видны внешне.

Операция является обратимой и линзы при необходимости могут быть удалены или заменены.

Рефракционную замену хрусталика. Пациентам старше 40 лет с имеющимися в естественном хрусталике глаза необратимыми изменениями (факосклероз, начальная катаракта) мы можем рекомендовать рефракционную замену патологически измененного естественного хрусталика глаза мультифокальной интраокулярной линзой (ИОЛ).

Операция аналогична вмешательствам, проводимым при хирургическом лечении катаракты. Проводится амбулаторно и имеет минимальный восстановительный период. Имплантируемая интраокулярная линза полностью берет на себя функции удаленного хрусталика и позволяет хорошо видеть на различных расстояниях абсолютно без очков.

Что нужно сделать?

Собственно, никаких экстраординарных шагов предпринимать не придется. Все, что необходимо сделать, это записаться на консультацию в нашу клинику. По результатам офтальмологического осмотра и с учетом пожеланий пациента будет подобран оптимально возможный метод коррекции зрения, который гарантировано даст наилучший результат.

Все операции подобного рода, в клинике выполняет доктор медицинских наук ведущий рефракционных хирург — Шилова Татьяна Юрьевна.

При этом, гарантией достижения максимально возможных результатов операции становятся: опыт и мастерство признанных специалистов, 100% немецкие технологии, которые внедрены в нашей клинике и высокие европейские стандарты услуг в области медицины, которых придерживается весь наш персонал.

Автор
Шилова Татьяна Юрьевна
Врач-офтальмолог высшей категории, профессор, микрохирург
Подробнее

Вы можете воспользоваться следующими услугами по восстановлению зрения в нашей клинике:

Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины

Передняя радиальная кератотомия (РК) — кераторефракционная операция, предусматривающая нанесение на роговицу передних неперфорирующих надрезов, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при интактной центральной зоне диаметром не менее 3 мм.

Надрезы с таким направлением корректнее обозначать как меридиональные, однако наибольшее распространение в качестве названия этой операции получил термин «радиальная кератотомия». В 70—80-е годы прошлого столетия РК широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции сферической миопии и астигматизма.

По примерным оценкам в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова к 2000 г. было выполнено свыше 600 тыс. РК, а в США к 1995 г. более 1 млн [1—3].

Клинический опыт и анализ данных литературы позволяют условно разделить негативные проявления рефракционных хирургических вмешательств, и РК в частности, на непосредственно осложнения, побочные симптомы и отдаленные последствия [4—7].

Осложнения в типичном понимании этого термина, как правило, в той или иной степени влияют на функциональный результат вмешательства: их возникновение непредсказуемо и, естественно, нежелательно.

К характерным интра- и послеоперационным осложнениям РК можно отнести перфорации и «прорезание» роговицы в центральной зоне, грубое рубцевание роговицы, индуцированный астигматизм, снижение максимальной остроты зрения (англ. — BCVA).

Побочные симптомы РК могут иметь место даже при отсутствии осложнений и достижении прогнозируемого рефракционного эффекта: флюктуация остроты зрения, повышение чувствительности к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности. Наконец, некоторые негативные проявления (последствия) рефракционных операций могут манифестировать в отдаленные сроки после операции.

К отдаленным последствиям РК можно отнести повышенную «чувствительность» роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей тонометрии, рефракционные ошибки при расчете оптической силы интраокулярной линзы и, наконец, прогрессирующую гиперметропию (англ. progressive hyperopia) [4, 8—11].

Прогрессирующая гиперметропия проявляется сдвигом рефракции в сторону гиперметропии, появлением или усилением роговичного астигматизма. Как правило, такие изменения рефракции после РК начинаются в отдаленные сроки после операции у пациентов старше 45—50 лет, у которых в результате проведения РК была достигнута рефракция, близкая к эмметропической.

Как известно, механизм ослабления рефракции после РК связан с увеличением радиуса кривизны («уплощением») центральной зоны роговицы вследствие некоторого уменьшения радиуса кривизны («укручения») ее средней периферии под действием сил внутриглазного давления (ВГД).

Рефракционный эффект РК носит индивидуальный характер и при прочих равных условиях зависит от глубины просечения и диаметра центральной, свободной от надрезов зоны роговицы и в меньшей степени от количества надрезов. Техника Р.К.

, обеспечивающая достижение максимального рефракционного эффекта, предполагает нанесение 4—8 передних радиальных надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной зоны 3 мм.

Таким образом, основными составляющими «уплощения» роговицы после РК являются непосредственно надрезы, силы ВГД и исходные биомеханические параметры роговицы, конкретно — устойчивость к воздействию, изменяющему форму (жесткость).

Экспериментально выявлено уменьшение разрушающей нагрузки и деформации роговицы в момент разрушения в результате нанесения на нее передних неперфорирующих и не пересекающих лимб надрезов [4, 12].

Клиническими признаками снижения жесткости роговицы после РК являются флюктуация остроты зрения, повышенная чувствительность роговицы к контузионным травмам, возможность расхождения рубцов во время операции факоэмульсификации катаракты, существенная зависимость рефракционного эффекта операции от типа заживления кератотомических надрезов. Как правило, прогнозируемый эффект РК имеет место при так называемом I типе заживления надрезов. В этом случае при биомикроскопии в роговице наблюдают нежные, строго линейные помутнения в проекции надрезов. Более грубое заживление (II—III типа) сопровождается значительным регрессом рефракционного эффекта, главным образом, вследствие повышения жесткости роговицы [4, 13]. Вероятность контузионных разрывов роговицы в зоне надрезов возрастает именно при заживлении I типа. Морфологические исследования энуклеированных в результате тяжелых контузионных повреждений глаз после РК позволили И.П. Хорошиловой-Масловой сделать вывод о целесообразности «…рассматривать заживление роговичных насечек не как замедленный, годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания (выделено авторами), связанный … с ингибицией кератобластической активности…» [14].

Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные после операции сроки следует рассматривать как усиление рефракционного эффекта за счет дальнейшего «уплощения» роговицы в центральной зоне.

Исходя из механизма изменения кривизны роговицы после РК, можно предположить, что возможными причинами таких изменений рефракции могут быть повышение ВГД и/или возрастное снижение жесткости роговицы.

Возможность возрастных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, и роговицы в частности, доказана исследованиями на значительном клиническом материале [15].

При сравнении биомеханических параметров роговицы пациентов различных возрастных групп (18—45 и 60—75 лет соответственно) выявлено среднее снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 1,3 и 1,1 мм рт.ст.

соответственно на фоне среднего уменьшения толщины роговицы в центральной зоне на 22 мкм. Данные изменения косвенно указывают на снижение жесткости роговицы.

Кроме этого следует учитывать возможность увеличения риска развития глаукомы у пациентов с миопией [15—18].

Исследования, раскрывающие механизм прогрессирующей гиперметропии после РК, в литературе не представлены.

Целью настоящей работы явилось изучение возможных причин прогрессирующего сдвига рефракции в сторону гиперметропии у пациентов в отдаленные сроки после РК.

В исследование были включены 33 пациента (64 глаза), которым ранее была выполнена РК (все пациенты были направлены для обследования в связи с подозрением на глаукому).

В зависимости от наличия прогрессирующего изменения рефракции в сторону гиперметропии пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (сравнения) составили 15 пациентов (29 глаз без признаков изменения рефракции в отдаленном периоде после РК), 2-ю группу (основную) — 18 пациентов (35 глаз с признаками гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после РК).

Сроки обследования после ранее проведенной операции РК составляли 24—32 года (в среднем 26,8 года).

Пациенты были обследованы с применением базовых и специальных офтальмологических методов. При биомикроскопии роговицы определяли количество и тип заживления надрезов.

Оценивали биомеханические показатели роговицы с помощью ее двунаправленной апланации на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США), фактор резистентности роговицы (СRF), роговичный гистерезис (CH) и толщину роговицы в центральной зоне с помощью встроенного в прибор пахиметра. Анализировали значения показателей офтальмотонуса, измеряемых биомеханическим анализатором.

Для оценки ВГД использовали различные неапланационные методы тонометрии: динамическую контурную (тонометр Pascal, «Zeimer», Швейцария), точечную контактную (ICare Pro, «Tiolat», Финляндия) и транспальпебральную (ТГДЦ-01 diaton, Россия).

Обследование на глаукому, помимо тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, включало компьютерную статическую периметрию (прибор Humphrey Field Analyzer i750, «Carl Zeiss Meditec», Германия) по протоколу SITA-Standard (центральный пороговый тест 30−2) и конфокальную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва с помощью ретинального томографа HRT III («Heidelberg Engineering», Германия). Применяя указанные методы, оценивали среднее снижение светочувствительности сетчатки (MD), среднее изменение паттерна светочувствительности (PSD) и стереопараметры диска зрительного нерва (в первую очередь соотношение экскавация/диск).

Результаты заносили в протокол исследования. Статистический анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как количество наблюдений было малым, а распределение показателей ненормальным. Для количественных показателей рассчитывали медиану, первый и третий квартили. Достоверность для независимых выборок оценивали с применением критерия U Вилкоксона—Манна—Уитни.

При сравнении биомикроскопической картины роговицы было отмечено, что количество радиальных надрезов в 1-й и 2-й группах отличалось незначительно (медианы 12 и 10 соответственно). Сферический эквивалент рефракции в 1-й группе в среднем составил 0 дптр, во 2-й — (+)3,5 дптр.

Выявлено достоверное различие показателей толщины роговицы в центральной зоне: медиана значения во 2-й группе была меньше на 56 мкм (p

Дальнозоркий (гиперметропический) астигматизм у детей

Заболевание лечит: Детский офтальмолог

Содержание статьи

Астигматизм – это заболевание, при котором отсутствует фокусная точка зрения. Развитие такого нарушения связано с неправильной формой роговицы глаза, реже – хрусталика.

Когда у человека нормальное зрение, то свет, попадающий в глаз, преломляется в оболочке роговицы и хрусталике сферической формы.

При преломлении на сетчатке свет фокусируется в одну точку, благодаря которой сетчатка «считывает» образы, а мозг «читает» их как зрительные данные.

При астигматизме при преломлении светового луча создается две точки, поэтому на любом расстоянии изображение предмета расплывается и искажается.

При гиперметропическом астигматизме у детей преобладает дальнозоркость. Такое заболевание связано с неправильным строением роговой оболочки – ее неравномерной толщиной. Изображение на сетчатку передается искаженным, размытым. То есть мало того, что формируются две точки преломления вместо одной, фокус еще и находится не на сетчатке, а позади нее.

Виды гиперметропического астигматизма

В медицине принята классификация болезни по форме нарушения преломления в двух перпендикулярных меридианах:

Простой гиперметропический астигматизм (Н) – искажение проходит по одному меридиану, а в другом рефракция в норме.
Сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз (НН) – рефракция у ребенка искажена по двум меридианам. При этом по одному может быть дальнозоркость, а по другому – близорукость или тоже дальнозоркость. Ребенок видит очень искаженную картинку, потому что присутствует высокая степень патологии преломляющей способности. Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637486 Kulp MT, Ying GS, Huang J, Maguire M, Quinn G, Ciner EB, Cyert LA, Orel-Bixler DA, Moore BD; VIP Study Group Associations between hyperopia and other vision and refractive error characteristics // Optom Vis Sci. 2014 Apr;91(4):383-9. doi: 10.1097/OPX.0000000000000223

Степени развития заболевания

Гиперметропический астигматизм классифицируется на степени, в зависимости от того, как преломляется свет в меридианах глаз. В соответствии с этим признаком выделяют три степени заболевания:

Слабая – до 3 единиц, самая распространенная и хорошо поддающаяся лечению.
Средняя – 3-6 единиц.
Сильная – свыше 6 единиц – результат серьезных нарушений на роговице.

Данное заболевание лечится, но чем больше его степень, тем хуже прогноз и сложнее добиться хорошего результата. Болезнь, обнаруженная в раннем возрасте, позволяет корректировать зрение с положительными результатами, у взрослых прогноз гораздо хуже.

Причины возникновения болезни

Дальнозоркий астигматизм может быть врожденным и приобретенным.

Врожденная форма обуславливается генетической предрасположенностью, то есть болезнь передается ребенку от родителей или одного родителя. В данном случае нарушения зрения обнаруживаются уже с рождения.

Если гиперметропия находится в пределах 0,5 диоптрий, то условно это норма. Выше 1 диоптрия – вероятность прогрессирования болезни.

Причины приобретенного заболевания:

операции на глазах;
травмы глаз;
подвывих хрусталика;
воспалительные заболевания глаз;
болезни зубов или челюстей, из-за которых деформируется стенка глазницы;
болезни роговицы, которые сопровождаются нарушением пограничной мембраны – язва, бельмо и др.

Методы диагностики

После физикального осмотра детский офтальмолог может назначить следующие обследования:

Визометрия – определение остроты зрения с помощью таблицы.
УЗИ глазного яблока – контактное ультразвуковое исследование.
Биомикроскопия – визуальный осмотр тканей и оптических сред глаза. Основывается на контрасте между освещенными и неосвещенными зонами. Позволяет подробно рассмотреть радужку, роговицу, хрусталик, переднюю камеру глаза, центральные области глазного дна, стекловидное тело.
Скиаскопия – глаз освещается пучком света, который отражен от зеркала, и врач наблюдает за движением теней в области зрачка.
Офтальмоскопия – осмотр глазного дна.
Компьютерная кератотопография – назначается в сложных случаях, представляет собой получение цветной карты глазной поверхности, методика аппаратная, бесконтактная и безболезненная.

Домашние тесты

Для определения заболевания есть много схематических тестов, которые можно найти в интернете. Некоторые можно сделать самостоятельно:

Тест «Звезда Сименса» – на монитор компьютера выводится круг диаметром 10 см, который сформирован из 54-х черных лучей, фон белый, лучи одинаковы по размеру и цвету. Тест проводится утром, яркость монитора должна быть средней. Ребенок снимает очки или линзы и отходит на 5 м от экрана. Сначала он закрывает один глаз и смотрит на картинку 2-3 секунды, потом – второй и снова смотрит 2-3 секунды. Потом нужно посмотреть на картинку обоими глазами. При астигматизме линии визуально утолщаются, изгибаются, меняется их контрастность, в центре круга появляется овал или бесформенное изображение.
Тест «Прямые линии» – при астигматизме ребенок видит прямые линии, нарисованные или созданные на компьютере, кривыми.
Тест «Темные линии» – на мониторе нужно изобразить круг, состоящий из прямых темных линий, как лучей. Ребенок проходит тест, не снимая очки. Нужно сесть перед рисунком на расстоянии 35 см, посмотреть, закрыв один глаз. Все линии в норме должны быть резкими и отчетливыми, одинаково темными. При астигматизме одни линии нормальные, а другие более светлые и размытые.

Лечение гиперметропического астигматизма

Заболевание корректируется двумя способами – с помощью очков или контактных линз либо хирургически.

Очковая коррекция

Сам дефект такая коррекция не устраняет, а принудительно изменяет рефракцию, восстанавливая остроту зрения. Дети до 3 лет не могут носить очки аккуратно. Поэтому возможна коррекция жесткими контактными линзами специальной формы. Если степень болезни слабая, то можно таким способом придать роговице правильную форму.

Детям старше 3 лет выписывают очки, они профилактируют дальнейшее развитие болезни.

Хирургическое лечение

Полностью устранить дальнозоркий астигматизм можно только оперативными способами. Есть разные виды вмешательств, которые восстанавливают зрение:

Инфракрасная коагуляция (термокератокоагуляция) – проводится с помощью разогретой иглы. Этой иглой на роговице делают точечные ожоги. После этого в центре роговицы происходит коагуляция (свертывание) коллагена, благодаря чему центральная часть становится более выпуклой, а на периферии – плоской. В результате на всей роговице восстанавливается рефракция.
Лазерная коагуляция – воздействие лазерным лучом на центр роговицы для коррекции ее формы.
Гиперметропический лазерный кератомилез – с помощью лазерного луча на роговой оболочке делают небольшие надрезы, чтобы получить доступ к средним слоям роговицы. На них и производится коррекция. Это одна из самых передовых операций с хорошим результатом.

Операция рекомендована после 18 лет. В более раннем возрасте хирургическое вмешательство показано только при высокой степени дальнозоркого астигматизма.

После операции уже через несколько дней ребенок хорошо видит, его зрение полностью восстанавливается.

Способы профилактики

Специальных способов профилактики именно гиперметропического астигматизма нет. Необходимо беречь глаза от травм, своевременно лечить заболевания переднего отдела глаза и хрусталика. Также полезна будет регулярная глазная гимнастика, курсовые приемы витаминов для укрепления зрения.

Источник: Е.П. Тарутта, О.В. Проскурина, Н.А. Тарасова, Г.А. Маркосян

Анализ факторов риска развития близорукости в дошкольном и раннем школьном возрасте // Анализ риска здоровью, 2019, №3, с.26-31