Вакцинация от коронавируса после витреоретинальных операций на сетчатке глаза

Из пяти органов чувств зрение занимает лидирующую позицию в процессе познания окружающего мира. Около 90% информации человек получает именно с помощью глаз. К сожалению, не у всех людей зрение идеально. В случае возникновения проблем на помощь спешат врачи-офтальмологи.

Среди всех заболеваний глаз острого и хронического течения, которые приводят к инвалидности, патология сетчатки и стекловидного тела занимает лидирующее место. Число этих пациентов постоянно растёт. Это связано с увеличением средней продолжительности жизни, с ростом количества людей с такими заболеваниями, как сахарный диабет и артериальная гипертензия.

К патологии сетчатки и стекловидного тела относятся такие состояния, как:

пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, макулярным отеком;
макулярный разрыв;
витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
отслойка сетчатки;
тяжелая внутриглазная инфекция;
вывих хрусталика в стекловидное тело;
вывих искусственного хрусталика в стекловидное тело;
тяжелая травма глаза и её последствия;
рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).

Диабетическая пролиферативная ретинопатия занимает лидирующее место среди причин слепоты и инвалидности офтальмологических пациентов в возрасте 30-60 лет. Тракционная отслойка сетчатки и рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело — частые осложнения пролиферативной диабетической ретинопатии

Отслойка сетчатой оболочки — одно из тяжелейших заболеваний, которое может привести к полной слепоте и к гибели глаза как органа.

Глазная травма и ее последствия — одна из основных причин нарушения зрения у лиц трудоспособного возраста. Главная причина тяжелых осложнений — проникающие ранения глазного яблока с наличием внутриглазного инородного тела.

На сегодняшний день вышеуказанные проблемы можно успешно решить благодаря внедрению витреоретинальной хирургии в практику офтальмохирургов.
Витреоретинальная хирургия — комбинированное оперативное вмешательство, осуществляемое на сетчатке и стекловидном теле.
Главная цель при выполнении витреоретинальных операций — предотвращение потери зрения и восстановлении нормальной анатомии глаза.

Методами витреоретинальной хирургии являются:

витрэктомия,
экстрасклеральное пломбирование,
комбинация витрэктомии и экстрасклерального пломбирования.

Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело; «эктомия» — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела.

Операция витрэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика.

После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся: сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости, силиконовое масло.

При лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера.

Эндолазерной коагуляцией сетчатки или транссклеральной криоретинопексией сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов.

После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.

В подавляющем большинстве случаев хирургия при заболеваниях сетчатки проводится только в объеме витрэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, тогда витрэктомия выполняется в сочетании с операцией экстрасклерального пломбирования.

Экстрасклеральное пломбирование чаще используется при неосложненных формах регматогенной отслойки сетчатки. Обеспечивает приближение склеры к зоне дефекта сетчатой оболочки с последующим развитием хориоретинального рубца, ослаблением витреоретинальных тракций и блокированием ретинальных разрывов.

Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для конкретного глаза и пациента.

Современные безопасные и атравматичные методы, высокотехнологичное оборудование позволяют:

проводить сложнейшие комбинированные операции в объеме одного оперативного вмешательства,
использовать только местную анестезию,
проводить операции амбулаторно, что особенно актуально в период пандемии,
значительно сократить восстановительный период.

В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными.

Современная витреоретинальная хирургия характеризуется высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении длительного времени. У большинства оперируемых пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.

Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.

Витреоретинальная хирургия в Москве

01.11.2021

Витреоретинальная хирургия относится к группе операций, которые производятся внутри глаза, где расположены стекловидное тело (гелеобразная и прозрачная субстанция) и сетчатка (светочувствительная мембрана). Витреоретинальные процедуры выполняются с использованием специальных хирургических инструментов или лазеров. Операции на заднем отрезке глаза показаны при различных офтальмологических проблемах, включая диабетическую ретинопатию, дегенерацию желтого пятна, отслойку сетчатки. Этот вид хирургического лечения в Клинике им. Федорова используется при макулярных отверстиях, ЦМВ ретините, эпиретинальной мембране. Витреоретинальная хирургия применяется при кровоизлиянии в стекловидное тело, вызванном диабетической ретинопатией.

Методы:

Витреоэктомия.
Эписклеральное пломбирование.

Витреоретинальные операции — это амбулаторные вмешательства, которые не требуют предварительной госпитализации, и большинству пациентов необходимо минимальное время для выздоровления.

Показания для проведения витреоретинальной хирургии расширяются с внедрением новых технологий. Выполнение минимально инвазивных операций имеет много преимуществ, как для хирурга, так и для пациента.

Операция обычно длится 20-30 минут, а в некоторых случаях 2-3 часа. Все зависит от сложности патологии и профессионализма врача.

Сокращенное время хирургического вмешательства повышает эффективность лечения, а также уменьшает послеоперационные осложнения и травматизацию тканей глаза.

Витрэктомия

Специфический тип витреоретинальной хирургии глаза, процедура витрэктомии удаляет стекловидное тело, гелеобразное вещество, расположенное посередине глаза. Витрэктомия обычно проводится под местной анестезией, но в зависимости от состояния здоровья пациента, иногда выполняется под общим наркозом.

Во время витрэктомии офтальмохирург вводит в глазное яблоко мелкие инструменты. Хирург разрезает волокна, которые прикрепляют стекловидное тело к сетчатке, затем он его измельчает до состояния эмульсии и высасывает.

В ходе операции врач устраняет любые отверстия, слезы сетчатки или пятна, выравнивает области, где произошло отделение сетчатой оболочки, и удаляет стекловидные волокна или рубцовую ткань. Витреоретинальный хирург заполняет полость (тампонирует), где находилось стекловидное тело — газом,0.

9% физиологическим раствором или стерильным силиконовым маслом. Эта процедура необходима для восстановления нормального внутриглазного давления.

Показания для проведения витрэктомии

Процедура витрэктомии была разработана в офтальмохирургии для решения ряда проблем, связанных патологией глаз, таких как отслоение сетчатки, макулярное отверстие, эпиретинальная мембрана, пролиферативная витреоретинопатия, эндофтальмит. Она может быть использована для удаления инородного тела.

Как правило, витрэктомия показана пациентам страдающим сахарным диабетом. Данная процедура лечит такое грозное осложнение данного заболевания как кровоизлияние в стекловидное тело, тракционную отслойку сетчатки и гемофтальм. Витрэктомия значительно улучшает остроту зрения у этой группы пациентов.

При проведении витреоретинальной хирургии в нашей московской клинике им. Федорова мы применяем новейшие микрохирургические методы, используя три очень маленьких (микроскопических) отверстия по бокам глазного яблока.

Эти отверстия позволяют микрохирургическим инструментам получить доступ к внутренней части глазного яблока, чтобы удалить стекловидный гель и, при необходимости, поместить газ или стерильное силиконовое масло. Во время оперативного вмешательства витреоретинальный хирург использует очень маленькие разрезы (0.3-0.

5 мм) и специальные инструменты небольшого диаметра — 25G и 27G, что минимизирует травматизацию тканей глаза. В результате малоинвазивной методики проведения витрэктомии пациенты практически не испытывают дискомфорта во время проведения процедуры и очень быстро восстанавливаются после достаточно сложной операции. Клиника им.

Федорова имеет современную систему для витрэктомии CONSTELLATION® Vision System, производства американской компании Alcon.

Витэктомия при отслойке сетчатки

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование и назначается консультация витреоретинального хирурга. За 2 часа перед оперативным вмешательством человек должен приехать в Клинику.

Витэктомия начинается с оперативного удаления стекловидного тела, вызывающего отслоение сетчатой оболочки, с последующим смещением субретинальной жидкости с помощью тампонады (перфтордекалина или перфторуглерода) и рубцевания сетчатки путем применения лазерной коагуляции или криокоагуляции.
Стекловидное тело витреоретинальным хирургом удаляется внутренне, используя режущий аспирационный инструмент, непосредственно снимающий витреоретинальную тягу.

Затем стекловидное тело заменяется тампонадой. Она удерживает сетчатую оболочку напротив основного эпителия пигмента сетчатки до тех пор, пока вокруг отверстия сетчатки не образуется прочный шрам. Для этой цели выбирается смесь воздуха и газа или тампонада силиконовым маслом.

Закрытию помогает послеоперационное позиционирование, чтобы оптимально поместить пузырь тампонады на разрыв. Газы могут быть короткими (SF 6), средними (C 2 F 6) или длительно действующими (C 3 F 8).

Смесь воздуха и газа обычно вводят внутрь глаза в более простых ситуациях (например, когда отверстие находится в верхней части глазного яблока). Преимущество воздушно-газовой тампонады состоит в том, что она поглощается и, следовательно, не требует удаления.

Недостаток заключается в том, что смесь расширяется после операции.

В этих случаях возможно резкое изменение внутриглазного давления, поэтому в послеоперационном периоде пациенту нельзя поднимать тяжести и летать на самолете, так как это провоцирует тяжелые осложнения.

Кроме того, смеси воздух / газ приводят к значительному изменению преломления -50 Д. Наиболее часто используемыми газами при витреоретинальной хирургии являются гексафторид серы (SF6), перфторэтан (C2F6), а также перфторпропан (C3F8).

Как долго газ остается в глазу, зависит от того, какой вид газа был выбран врачом, в каком количестве он впрыскивается, а также от показателей внутриглазного давления.

В среднем они остаются в глазном яблоке в течение 14 дней (SF6) и 2 месяца (C3F8).

В сложных ситуациях в качестве тампонады используется стерильное силиконовое масло.

Основное преимущество применения силикона состоит в том, что такая тампонада стабильна, без расширения, в то время как недостатком является необходимость хирургического удаления.

Кроме того, этот вид масла у большинства пациентов вызывает изменение рефракции около +6 Д, что очень часто приводит к помутнению зрения.

Операции могут выполняться с пациентом под местной анестезией или общей анестезией, хотя первый способ предпочтительнее. Важно отметить, что закись азота анестезии не используется, так как при тампонаде газово-воздушной смесью внутриглазного давление повышается настолько высоко , что может привести к слепоте.

Послеоперационная реабилитация

Для того, чтобы избежать послеоперационных осложнений пациент должен строго выполнять все рекомендации врача. Через 1-2 часа после оперативного вмешательства он осматривается лечащим врачом или оперирующим офтальмохирургом. Он получает все необходимые рекомендации и только после этого может ехать домой.

Первые несколько недель после оперативного вмешательства пациент обследуется офтальмологом, частота визитов к врачу зависит от сложности патологии результатов хирургического лечения. Самый важный период — первые шесть недель, в течение которых происходит большинство осложнений.

Витрэктомия — сложная хирургическая процедура, которая имеет определенные осложнения. В витреоретинальной хирургии наиболее часто возникающими послеоперационными проблемами являются: повышение внутриглазного давления, повторная отслойка сетчатки, отек роговицы или внутриглазная инфекция.

В послеоперационном периоде пациент должен принимать определенные положения головы для того, чтобы плавающий пузырь или силиконовое масло прижимали сетчатку. Существуют различные позы, и только лечащий врач может сказать какая из них подходит пациенту.

Хотя витэктомия при отслойке сетчатки является объемной операцией, она абсолютно безболезненная для пациента. Он может испытывать легкий дискомфорт в глазах после вмешательства, но это обычно устраняется с помощью простых обезболивающих средств, таких как парацетамол или ибупрофен.

В послеоперационном периоде пациенты немного ограничены в своей деятельности местными симптомами (отек, покраснение, боль в оперированном глазу), ухудшением остроты зрения за счет тампонады и необходимостью использования глазных капель. Назначаются капли с антибиотиком и противовоспалительными препаратами.

Зрение в оперированном глазу обычно у пациента очень размыто в течение первых нескольких недель, но оно постепенно восстанавливается. Окончательное улучшение зрительной функции отмечается через несколько недель или месяцев после вмешательства.

Что такое эмпиретинальная мембрана?

Сетчатка представляет собой тонкий слой чувствительной к свету нейронной ткани, которая плотно прилегает к задней части глаза. Макула является частью сетчатки, которая отвечает за точное детальное центральное зрение. У некоторых людей у макулы развивается рубцовая ткань.

Эта рубцовая ткань называется эпиретинальной мембраной. Она стягивает сетчатку и вызывает складки и морщины. Аномальная рубцовая ткань может вызвать размытое зрение, а прямые линии выглядят изогнутыми или волнистыми.

При этом заболевании может быть выполнена витрэктомия с удалением аномальной рубцовой ткани.

Что такое макулярное отверстие?

Макулярное отверстие — это заболевание, которое повреждает макулу, центральный участок сетчатки. Этот тип болезни может привести к снижению зрения, что затрудняет чтение и выполнение задач, требующих мелких деталей.

Степень снижения зрения зависит от размера поражения и его глубины.

Витреоретинальная хирургия с удалением стекловидного тела и вставкой газового пузырька может помочь ткани сетчатки заполнить отсутствующее пространство, что значительно улучшает зрительную функцию глаза.

Витреоретинальная хирургия — это достаточно сложный и одновременно перспективный способ лечения заболеваний сетчатой оболочки глаза и патологии стекловидного тела. В Клинике им. Федорова работают лучшие витреоретинальные хирурги Москвы, которые помогают людям вернуть полноценное зрение.

Витреоретинальная хирургия в глазном центре доктора Коновалова

Одним из наиболее сложных разделов микрохирургии глаза является витреоретинальная хирургия – операции на заднем отрезке глаза. Это реконструктивные вмешательства на сетчатой оболочке и содержимом витреальной полости. Сложность данных операций объясняется с одной стороны чрезвычайной тонкостью и ранимостью тканей, на которых производится вмешательство, с другой стороны структуры заднего отрезка глаза достаточно удалены от рук хирурга. Вся эта хирургия является высокотехнологичной, то есть требующая современного технологически безупречного оборудования, расходных материалов и высококлассных специалистов.

Глазное яблоко человека ограниченно наружной оболочкой — роговицей и склерой. Внутреннее содержимое глаза условно разделено на передний и задний отрезок. В переднем отрезке находится хрусталик, радужка и цилиарное тело, в заднем отрезке расположены стекловидное тело, сетчатая и сосудистая оболочки, зрительный нерв.

Сетчатка глаза (ретина) отвечает за световосприятие и является чрезвычайно сложной, тонкой и чувствительной тканью. Любое нарушение ее положения, кровоснабжения чревато серьезной, часто непоправимой потерей зрения.

Стекловидное тело (витреум) это прозрачная гелеобразная субстанция, заполняющая полость глаза между хрусталиком с сетчаткой (витреальная полость) и выполняет роль светопроведения и формообразования, участвует в обмене веществ.

С годами стекловидное тело постепенно изменяется, оно теряет свою прозрачность, отслаивается от сетчатки. Это ощущается как появление в поле зрения плавающик точек, нитей. Отслойка стекловидного тела может нарушить целостность сетчатки и вызвать потерю зрения.

Часто стекловидное тело меняет структуру из-за общих изменений происходящих в организме. Нарушение углеводного обмена, артериальная гипертония, коллагенозы могут нарушать прозрачность и структурность витреума, и, как следствие вызывать снижение зрения.

Лечение патологии заднего отрезка глаза часто представляет довольно сложную задачу, так как ткани, из которых состоят внутренние оболочки глаза, плохо регенерируют, до сих пор нет их искусственных аналогов. Кроме того, проникновение лекарственных препаратов в задний отрезок глаза затруднено из-за существования гематоофтальмического барьера.

Все операции заднего отрезка глаза условно разделены на экстрасклеральные, когда вмешательство происходит на поверхности глазного яблока, и эндовитреальные, когда хирург манипулирует внутри витреальной полости, также возможна комбинация обоих методов. Как правило хирург с помощью проколов получает доступ к внутренним оболочкам глаза, частично или полностью удаляет стекловидное тело (витректомия), расправляет и освобождает от рубцов сетчатку, фиксирует ее с помощью лазера и заканчивает вмешательство введением заменителей стекловидного тела (сбалансированный раствор, смесь газов, силикон). Силикон обычно удаляется из глаза примерно через 2-4 месяца, газ рассасывается самостоятельно. Операции проводятся под операционным микроскопом, снабженным сложными оптическими системами бесконтактного осмотра глазного дна, специальными микроинструментами и наконечниками через микродоступы (протяженность их составляет около 0,5 мм). Данная микроинвазивная технология позволяет свести к минимуму операционную травму глаза, избежать длительного послеоперационного периода, сократить сроки реабилитации больных.

Каковы наиболее частые причины (показания) для витреоретинальных вмешательств?

1. Разрыв и отслойка сетчатки

Чаще возникает у лиц близоруких или перенесших хирургические вмешательства на глазах. При возникновении отслойки сетчатки пациент видит плавающие пятна, вспышки света, искажение предметов, ощущает снижение зрения, сужение поля зрения в виде «занавески».

При этом чрезвычайно важным является своевременное оказание хирургической помощи. Для сохранения зрения важно уложить сетчатку на место в максимально короткие сроки, каждый день просрочки операции может стать решающим.

Поэтому операционное вмешательство должно быть проведено в самое ближайшее время. Производится витректомия, сетчатка освобождается от фиброзных пленок, укладывается на место, фиксируется лазером.

В качестве заменителей стекловидного тела чаще всего используются силикон и газо-воздушные смеси. Является витреоретинальной операцией III — IV категории сложности.

2. Гемофтальм

В этом случае происходит массивное кровоизлияние в витреальную полость и стекловидное тело пропитывается кровью. Наиболее частыми причинами гемофтальма являются разрывы сосудов сетчатки на фоне ее отслойки, диабетических изменений глаза, при артериальной гипертонии, после тяжелых травм. Проявляется резким снижением зрения, плавающими пятнами перед глазом.

Операция должна быть проведена при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении нескольких дней. Измененное стекловидное тело иссекается, вместо него вводится сбалансированный раствор либо газо-воздушные смеси. Острота зрения после операции во многом зависит от сохранности центральных отделов сетчатки.

Является витреоретинальной операцией I — II категории сложности.

3. Эпиретинальный фиброз сетчатки

Развивается обычно после 50 лет. Незначительный фиброз сетчатки требует динамического наблюдения. При нарастании отрицательной динамики (снижение зрения, усиление искажений, увеличение отека сетчатки) применяется оперативное лечение.

Целью операции является сохранение зрения. После удаления стекловидного тела центр сетчатки освобождается от стягивающих ее фиброзных пленок. Стекловидное тело заменяется на сбалансированный раствор либо газо-воздушные смеси.

Является витреоретинальной операцией II категории сложности.

4. Макулярный

(центральный

) разрыв сетчатки

При отслоении стекловидного тела от сетчатки возможен ее центральный разрыв. Учитывая, что эта часть сетчатки отвечает за центральное зрение, пациент ощущает появление искажений предметов, снижение остроты зрения в течении нескольких дней или недель.

Очень важным является оказание помощи как можно раньше, пока разрыв из частичного не перешел в полный. В этом случае есть шансы на сохранение высокого зрения. При полном разрыве восстановление зрения происходит не часто и при условии, если разрыв произошел недавно.

Является витреоретинальной операцией II — III категории сложности.

5. Пролиферативный диабет глаза

В случаях тяжелого поражения глаза при диабете, освободить сетчатку от фиброзных пленок, устранить гемофтальм и тракционную отслойку сетчатки помогает витреоретинальное вмешательство. В качестве заменителей стекловидного тела как правило используют силикон и газо-воздушные смеси.

В тяжелых случаях силикон в глазу оставляют на длительные сроки. За 1 – 2 недели до основного вмешательства в стекловидное тело вводят анти-VEGF препараты для снижения риска операционных осложнений. Хирургическое вмешательство позволяет сохранить и несколько улучшить зрение.

Является витреоретинальной операцией II — IV категории сложности.

6. Вывих хрусталика в стекловидное тело

В случае обрыва связок хрусталик (естественный или искусственный) может сместиться в витреальную полость. В этот момент пациент резко теряет зрение. Оперативным путем удаляют стекловидное тело, хрусталик. Искусственный хрусталик устанавливают на место используя шовную фиксацию. Является витреоретинальной операцией I — II категории сложности.

7. Травмы глаза

В случае тяжелой травмы проводятся сложные комбинированные реконструктивные вмешательства, целью которых является восстановление поврежденных органов и тканей, удаление инородных тел глазного яблока и его придатков. Послеоперационная острота зрения зависит от степени повреждения светопроводящих и световоспринимающих структур. Важной является своевременность оказания офтальмологической помощи. Является витреоретинальной операцией III — IV категории сложности.
Нередко вместе с патологией стекловидного тела и сетчатки встречается патология переднего отрезка глаза (хрусталика, роговицы). В таком случае хирургические вмешательства производятся на переднем и заднем отрезках раздельно или комбинированным способом.
Важно, чтобы на время операционного вмешательства все системы и органы больного находились в состоянии компенсации, поэтому накануне вмешательства пациенты сдают анализы и проходят обследование у врачей смежных специальностей. Исключение составляют срочные вмешательства (травма, отслойка сетчатки), когда промедление может привести к серьезным осложнениям, значительной потере зрения. Относительными противопоказаниями к витреоретинальной хирургии являются острые или хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Восстановление зрения после витреоретинальной операции происходит не сразу. Во- первых, сетчатка восстанавливается не сразу, период адаптации может продолжаться не один месяц. Во-вторых, часть нервных клеток и волокон может быть безвозвратно потеряна. В-третьих, заменители стекловидного тела мешают нормальному светопреломлению до тех пор, пока не растворятся или не будут удалены.
В послеоперационном периоде важно избежать осложнений. Поэтому накануне и после операции пациенты используют противовоспалительные капли, которые назначаются лечащим врачом нашего центра. Также пациенты активно наблюдаются у нас примерно около месяца, соблюдают ограничительный режим. Важным является ограничение физических нагрузок, профилактика травм глаза, переохлаждений. Через месяц большинство ограничений как правило отменяются.