Роговичный кросслинкинг при кератоконусе — показания и противопоказания, возможные осложнения после операции

При запущенных стадиях заболевания прогрессирующее истончение глазной оболочки могут привести к дальнейшей перфорации (надрывам и разрывам) роговицы, что в последствии сильно усложняет лечение пациента. Все это обычно сопровождается болевыми ощущениями или сильным дискомфортом у Пациента.

Причины возникновения кератоконуса

Современная наука не дает точного ответа на вопрос о причинах заболевания. Однако на основе многолетних клинических исследований выделены ряд факторов, в числе которых: наследственные, перенесенные инфекционные и вирусные заболевания, нарушения эндокринной системы, некоторые хронические заболевания, перенесенные глазные операции и пр.

Признаки проявления кератоконуса

Основными признаками кератоконуса являются снижение зрения, невозможность улучшить остроту зрения привычными очками или линзами. Пациенты также могут отмечать блики, вспышки, искажение предметов, туманное изображение, красноту и сухость глаз.

При развитии кератоконуса чаще всего поражаются оба глаза. При этом степень нарушения зрения и поражения глаз может отличаться и иметь разную степень.

Диагностика кератоконуса

Выявление кератоконуса на ранней стадии дает возможность остановить патологический процесс, предотвратить угрозу потери зрения и избежать операции по пересадке роговицы.

Пациент записывается на прием, приходит к нам и проходит осмотр диагностику: 3D топографию глазной роговицы на томографе, (ее толщину, форму и структуру), ОКТ роговицы глаза.  Смотрим роговицу ее деформацию, исследуя заднюю и переднюю ее поверхность и шаймпфлюг сканов роговицы.

В общей сложности проводится обследование и оценка более чем по 50 параметрам.

Все эти исследования в совокупности с подробной историей болезни дают возможность осуществлять диагностику начального кератоконуса и дифференцировать его от первичного астигматизма или развивающейся близорукости.

Методы хирургического лечения (кросслинкинга) роговицы

Подготовка пациента к операции

На основе данных диагностики (если нет противопоказаний) офтальмохирург принимает решение о проведении (и разрабатывает индивидуальный план) хирургического лечения.

Далее, пациент течение одного дня проходит весь спектр необходимых анализов (общий анализ крови, а также на гепатит, РВ, ВИЧ и т.п. ). Анализы обычно бывают готовы в течение суток.

Стоимость лабораторных исследований входит в стоимость операции.

на сегодняшний день мы провели

Показания для применения методики кросслинкинга:

1. Первичные эктазии роговицы (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы).
2. Вторичные эктазии роговицы (после проведения рефракционных операций, передней радиальной кератотомии, кератопластики, травм роговицы).

3. Первичные эндотелиальные дистрофии.
4. Вторичные эпителиально- эндотелиальные дистрофии (буллезные кератопатии).

5. Эпителиальные и передне — стромальные дистрофии роговицы (рецидивирующие эрозии, помутнения после стерильных инфильтратов и инфильтративных кератитов).
6. Кератиты и язвы роговицы с установленным этиологическим фактором.

7. Кератопротекция во время проведения рефракционных операций.

Существуют различные схемы или протоколы применения кросслинкинга: со снятием и без снятия (трансэпителиальные) эпителия роговицы (эпи-он и эпи-офф методики).

• Фототерапевтическая кератэктомия ФТК — это метод, который применяется при поражении толлько поверхностных слоев роговицы. В принципе этого метода лежит применение эксимерного лазера, который позволяет как-бы выровнять поверхность роговицы.
• Фоторефракционная кератэктомия ФРК — является одним из основных методов лазерной коррекции зрения, при котором эксимерный лазер удаляет путем абляции (испарения) поверхностный слой роговицы с целью достижения оптимального рефракционного эффекта.

Выбор метода (протокола)  хирургического лечения роговицы зависит от конкретной клинической картины Пациента, подбирается нашим специалистом в каждом случае индивидуально.

1. Коллагеновый кросслинкинг роговицы. (традиционный метод)

Производится анестезия, затем специальным инструментом убирается верхняя часть роговой оболочки, после чего проводится закапывание раствора рибофлавина в течении 25-30 минут до достаточной степени пропитки тканей.

На втором этапе производится точечное локальное воздействие на роговицу ультрафиолетовым излучением с помощью специального прибора. Под действием ультрафиолета рибофлавин начинает образовывать прочные связи с тканями роговицы, происходит ее укрепление (происходит кросслинкинг роговичного коллагена). Данную процедуру еще можно сравнить с нанесением защитного укрепляющего шеллака для ногтей.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

Средняя продолжительность всех манипуляций составляет не более 60 минут.

2. Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)

Преимуществом использования данной технологии являются:

• уменьшение неприятных ощущений;
• сокращение реабилитационного периода;
• меньшая болезненность после операции;
• снижение риска осложнений.

В отличие от стандартного кросслининга данный метод неинвазивный, является более совершенным и щадящим по отношению к Пациенту. Производится локальное воздействие пучком УФ света на патологическую роговицу с различным уровнем мощности и формами светового пучка.

Ключевое значение в успешно проведенной операции имеют квалификация офтальмохирурга и технические возможности клиники. В нашем глазном центре применяется современная высокотехнологичная система CL-UVR rapid в комплекте с которым идет около 2000 различных насадок для создания ультрафиолетовых пучков различной формы и мощности. В настоящее время подобных приборов в России всего 2 шт.

Техника воздействия на роговицу в каждом случае индивидуальна по показаниям, и врач на базе проведенной им комплексной диагностики (учитывает все нюансы) выстраивает собственную оперативного стратегию лечения.

В нашей клинике проведеноопераций по кросслинкингу

• Успех данной операции определяется квалификацией врача офтальмохирурга и индивидуально сформированным планом лечения на основе комплексной диагностики в нашем глазном центре.
• 
• Однако мы рекомендуем своим пациентам, (особенно приезжим с регионов) приносить историю болезни, результаты исследований для понимания общей картины протекания заболевания пациента.

Акселерированный кросслинкинг роговичного коллагена

Применяется при кератитах и воспалительных заболеваниях роговицы. В процессе операции врач-офтальмохирург при помощи специального оборудования создает между коллагеновыми волокнами роговой оболочки новые химические связи, усиливающие ее структуру и увеличивающие плотность.

Противопоказания к хирургическому лечению и возможные осложнения

Кросслинкинг роговицы глаза проводят только на ранней стадии кератоконуса. Кроме поздних стадий развития болезни, к числу противопоказаний относятся следующие:

• слишком истонченная роговица (менее 300 мкм);
• несовершеннолетний возраст;
• воспалительные болезни и состояния зрительных органов в острой фазе;
• общие патологии, затрагивающие дыхательную и сердечно-сосудистую системы;
• нервно-психические патологии.

Кросслинкинг

Your browser does not support the audio element.

Существует множество современных методик лечения и коррекции разных патологий зрения. Одна из них – кросслинкинг. Данный метод применяется при развитии и прогрессировании кератоконуса, но также имеет ряд других показаний.

Операция считается малотравматичной и малоинвазивной, поэтому имеет небольшое количество противопоказаний и возможных осложнений. Период восстановления несложный и непродолжительный. В данной статье рассмотрены все показания и противопоказания к проведению, вероятные осложнения и прочие особенности такого метода лечения патологий зрения как кросслинкинг.

Суть метода

Суть метода кросслинкинга заключается в укреплении роговичной структуры воздействием ультрафиолета с использованием рибофлавина (витамина В2).

Роговица является прозрачной наружной оболочкой глаза, прикреплённой к белочной склере и покрытой слизистой конъюнктивой.

В норме роговичная часть органа зрения обладает прочностью и прозрачностью, а также имеет сферическую физиологическую форму, обеспечивающую правильное преломление световых лучей.

При различных патологиях глаз роговичный слой может истончаться, менять свою структуру и форму, становясь чрезмерно тонким, выпуклым. Из-за таких патологических изменений возникают нарушения зрения: снижается его острота, изображение искажается (подобные проблемы со зрением характерны для симптоматики близорукости, астигматизма).

При кросслинкинге на роговичный слой оказывается двойное воздействие: ультрафиолетовыми лучами и рибофлавином. Витамин В2 одновременно укрепляет структуру и повышает светочувствительность тканей (их чувствительность к ультрафиолету).

А ультрафиолетовые низкоинтенсивные излучения воздействуют на клетки, что ведёт к распаду рибофлавиновых волокон, при котором выделяются значительные количества свободных кислородных радикалов. Кислород при высвобождении запускает полимеризацию коллагена и склеивание коллагеновых волокон.

Молекулы коллагена как бы склеиваются между собой, образуют новые скрещивающиеся связи. Роговица уплотняется и укрепляется, роговичный слой становится более прочным, сферичным и эластичным.

Метод кросслинкинга был разработан ещё в конце прошлого 20 века группой учёных, которыми руководил успешный и талантливый профессор и врач Теодор Зейлер. Он предложил применять данный метод лечения для коррекции разных патологий зрения, встречавшихся у пациентов.

Сначала методика тестировалась на животных, потом на донорских роговичных оболочках, и только после подтверждения эффективности и безопасности операции начали проводиться на людях. С 2004-го года коррекция кератоконуса и прочих проблем со зрением путём кросслинкинга получила широкое применение и часто стала использоваться врачами-офтальмологами, работающими с пациентами.

Полезно знать! Название метода сформировано из двух слов: «кросс» и «линкинг». И данный термин с английского языка переводится как «перекрещивающиеся связи». Такое наименование отражает суть роговичной коррекции.

Показания к проведению кросслинкинга

Первоначальное показание к проведению роговичной коррекции путём кросслинкинга – кератоконус.

При данной неинфекционной патологии органов зрения роговица истончается и под воздействием внутриглазного давления, которое всегда присутствует в зрительных органах, выпячивается, обретает не физиологически правильную сферическую форму, а выпуклую, конусообразную.

Из-за этого нарушаются функции зрения: оно снижается и частично искажается. Причем по мере прогрессирования кератоконуса зрительное восприятие постепенно ухудшается, что чревато необратимыми процессами, вплоть до полной слепоты.

Ранее кератоконус и его прогрессирование устранялись исключительно хирургическими операциями, предполагавшими полное удаление роговичного слоя с последующей пересадкой донорской роговицы.

Но с внедрением кросслинкинга коррекция кератоконуса, а также лечение прочих патологий органов зрения стали малоинвазивными, и поэтому оперативные вмешательства теперь проводятся гораздо реже. Во-первых, стандартная хирургия имеет больше осложнений и противопоказаний.

Во-вторых, малоинвазивный роговичный кросслинкинг доказал свою эффективность и помог многим пациентам улучшить зрение, избежать радикального оперативного лечения и остановить прогрессирование патологий.

В число показаний к проведению кросслинкинга роговицы входят следующие:

• кератоконус или его стремительное прогрессирование (это основное показание, которое при отсутствии лечения вызывает снижение и ухудшение зрения);
• кератомаляция (заболевание, сопровождающееся размягчением тканей роговицы);
• язвы на роговичной поверхности;
• кератэктазия (вторичный роговичный кератоконус) вследствие эксимерной лазерной коррекции зрения;
• краевая дегенерация роговицы (редкая болезнь, имеющая дегенеративный характер и провоцирующая истончение роговичной оболочки по краям);
• дистрофия Фукса;
• буллёзная кератопатия – роговичная патология, приводящая к отёку тканей и болевому синдрому;
• тяжёлые, последние стадии кератоконуса
• кератоглобус – в большинстве случаев наследственная (реже приобретённая) патология, при которой роговица в передней зоне выпячивается и обретает чрезмерно выпуклую форму (данное показание по структурным изменениям и причинам развития схоже с кератоконусом).

Важно! Любое показание выявляет исключительно врач на приёме во время комплексной диагностики.

Противопоказания

Кросслинкинг имеет противопоказания, и каждое противопоказание может быть выявлено врачом во время диагностики, когда осуществляется плановый приём, или при осмотре непосредственно перед операцией.

Противопоказаний несколько, и к ним относятся:

• минимальная толщина роговицы (менее 350-400 микрон);
• возраст пациента до 18 лет (в некоторых клиниках он снижается до 15-и лет, но каждый случай врач рассматривает индивидуально);
• наличие острых воспалений глаз: кератита, увеита, конъюнктивита, склерита;
• рубцы на роговице (данное противопоказание делает невозможной коррекцию из-за наличия соединительных тканей, которые мешают формированию связей между коллагеновыми волокнами);
• непереносимость пациентом применяемых препаратов (рибофлавина либо местных анестезирующих средств);
• обострения имеющихся хронических заболеваний;
• острые инфекции;
• психические расстройства.

Не каждое противопоказание, указанное выше, является абсолютным. Так, после купирования воспалений в глазах процедура может проводиться, как и во время ремиссии хронической болезни.

Для пациентов с острыми инфекциями следует выждать пару недель после полного выздоровления.

А если противопоказание – это психическое расстройство, то коррекция путём кросслинкинга возможна, когда больной спокоен и чувствует себя удовлетворительно.

Какие эффекты достигаются в ходе коррекции

Роговичная коррекция методом кросслинкинга при лечении кератоконуса и прочих проблем со зрением имеет сразу несколько эффектов:

• уплотнение тканей, создание прочной структуры;
• восстановление физиологически правильной формы, которую должна иметь здоровая роговица;
• замедление или остановка истончения роговой оболочки глаза;
• прекращение дальнейшего развития патологии;
• предоставление возможности отложить или даже полностью избежать хирургического вмешательства по поводу пересадки роговой оболочки;
• сохранение или повышение остроты зрения: у половины людей после процедуры зрение улучшается на одну строку (диагностика проводится путём визометрии с таблицами), примерно у 30% зрение повышается на две строчки, а около 10% наблюдают улучшение зрения на целых три строки.

Разновидности кросслинкинга

Есть два вида кросслинкинга:

1. Традиционный, предполагающий удаление верхнего слоя эпителия роговицы. Такая манипуляция позволяет увеличить чувствительность тканей к воздействию, а также обеспечить более глубокое и мощное воздействие ультрафиолета (чем больше лучей проникнет в структуру, тем крепче она станет).
2. Трансэпителиальный, при котором эпителий роговицы остаётся нетронутым и полностью сохраняется. Данный метод менее травматичен и инвазивен, имеет более короткий и простой период восстановления, но обычно является менее эффективным и требует применения особых концентрированных растворов, проникающих в ткани максимально глубоко.

Подготовка

Чтобы коррекция была безопасной и действенной, необходимо подготовиться к лечению. Подготовка стандартная и несложная, включает обследование пациента офтальмологом и другими специалистами.

Офтальмолог и оперирующий хирург выявляют главное противопоказание (или сразу несколько), а также оценивают риски развития осложнений. Другие специалисты анализируют общее состояние человека и дают согласие на процедуру или запрещают её.

Подробные рекомендации даёт врач-хирург.

Ход процедуры

Лечение методом кросслинкинга проводится в несколько этапов:

1. Пациент садится в специальное кресло, фиксирует голову, запрокидывая её.
2. Врач закапывает местный анестетик.
3. Устанавливается расширитель для век.
4. При традиционном кросслинкинге особым шпателем снимается верхний роговичный слой. При трансэпителиальной методике этот этап пропускается.
5. Затем в течение двадцати-тридцати минут закапывается раствор с рибофлавином.
6. Хирург при осмотре с помощью щелевой лампы проверяет, насколько равномерное и глубокое проникновение вещества.
7. Если раствор хорошо пропитал ткани, то примерно полчаса на глаз воздействует ультрафиолет, излучаемый специальным прибором.
8. Далее хирургом закапываются антибиотик и противовоспалительный местный препарат.
9. Надевается лечебная линза.

Коррекция длится около 1,5 часов. После человек сразу может отправляться домой. Лечение второго глаза возможно только спустя три месяца.

Восстановление

Период восстановления непродолжительный, зависит от начального состояния роговицы и от того, по какому поводу осуществляется коррекция. Чаще всего реабилитация длится в течение одной-трёх недель, но иногда растягивается до двух-трёх месяцев.

В первые дни после проведения операции возможны боязнь света, мутное зрение, болевые или дискомфортные ощущения, отёчность и покраснение глаз. Эти симптомы проходят самостоятельно в течение двух-трёх дней.

Врач-хирург даст следующие рекомендации, которые нужно соблюдать после лечения методикой кросслинкинга:

1. Носить лечебную линзу не менее трёх дней (снимается она в стационаре хирургом).
2. Следить за гигиеной, не допускать загрязнений органов зрения и попадания в них воды (в первую неделю).
3. В течение 3-5 дней (обычно до удаления линзы) применять местный назначенный антибиотик в виде капель.
4. Избегать физических нагрузок до полной регенерации роговицы.
5. Планово посещать врача (он назначает приёмы).
6. Не планировать зачатие в течение трёх месяцев (для женщин).

Осложнения

Осложнение – редкое явление. Но вероятны такие последствия:

• ухудшение зрения, но временное и обратимое (обычно зрение восстанавливается самостоятельно в сроки от месяца до года);
• дискомфортные ощущения, раздражение глаз;
• помутнение роговицы: наблюдается в течение одного-шести месяцев, но не влияет на зрение и проходит самостоятельно;
• продолжительный срок регенерации (до одного месяца или дольше);
• обострение герпетической инфекции с локализацией на органах зрения;
• инфекции;
• расплавление роговицы (встречается крайне редко).

Важно! Если возникло любое осложнение, требуются незамедлительное обращение к врачу и коррекция возникших проблем.

Все преимущества, недостатки

Коррекция разных ухудшений функционирования органов зрения путём кросслинкинга имеет положительные и отрицательные стороны.

Плюсы:

• метод лечения имеет довольно большое количество показаний;
• данная коррекция малоинвазивная и малотравматичная;
• лечение таким способом имеет не так много противопоказаний;
• безболезненность за счёт применения анестезии;
• отсутствие необходимости использования общего наркоза (общий наркоз – серьёзное противопоказание для некоторых пациентов);
• низкая вероятность осложнений (осложнение может развиться из-за несоблюдения рекомендаций врача, из-за врачебных ошибок или из-за серьёзных патологий органов зрения);
• иногда коррекция кросслинкингом улучшает зрение;
• коррекция и остановка прогрессирования кератоконуса у пациентов;
• быстрое и несложное восстановление после процедуры;
• относительно невысокая стоимость лечения.

Недостатки:

• коррекция таким методом как роговичный кросслинкинг не всем по карману;
• существует вероятность развития осложнений (осложнение может возникнуть как из-за ошибок хирурга, так и по вине пациента;
• такое лечение не улучшает зрение значительно (хотя иногда улучшение наблюдается, и определённый процент пациентов начинает лучше и чётче видеть);
• нельзя сделать кросслинкинг сразу на оба глаза (коррекция проводится поочерёдно на каждый глаз с определённым интервалом).

Стоимость

Сколько стоит роговичный кросслинкинг? Цена операции зависит от разных факторов, а именно от того, какой врач и в какой клинике делает процедуру, каким методом проводятся манипуляции, в каком городе располагается офтальмологический центр. Так, в Москве средняя стоимость кросслинкинга составляет примерно 15-25 тысяч рублей.

В размер оплаты включаются работа врача, предварительный осмотр и диагностика для выявления показаний и противопоказаний, применяемые материалы и препараты (рибофлавин, местный анестетик), а также последующие приёмы для проверки динамики восстановления глаз и состояния пациента.

Где делать кросслинкинг

Кросслинкинг делают в офтальмологических клиниках, принимающих пациентов с разными патологиями органов зрения. Но важно выбрать профильный центр, имеющий лицензию на оказание медицинских услуг, а также оснащённый специальным современным оборудованием.

Врач, который осуществляет приём пациентов и проводит лечение патологий органов зрения, должен иметь высокий уровень квалификации, достаточный опыт.

Чтобы оценить возможности клиники и её специалистов, можно записаться по телефону на предварительную консультацию. Проводя приём, врач осуществит осмотр.

Диагностика позволит выявить противопоказание и оценить риски, проанализировать состояние глаза и здоровья пациента, степень прогрессирования патологии роговицы.

В нашей клинике работают самые лучшие специалисты. Запись осуществляется по телефону, также можно отправить онлайн-заявку с сайта или заказать обратный звонок. Мы перезвоним или свяжемся иным удобным способом, чтобы уточнить детали, записать вас на приём, объяснить схему проезда или осветить подробности лечения.

Роговичный кросслинкинг – эффективное лечение кератоконуса и прочих патологий органов зрения.

Коррекция таким современным способом позволяет укреплять структуру роговицы, сохранять её правильную сферическую форму и останавливать развитие патологий.

Лечение даст результаты, если провести его своевременно и обратиться к опытному специалисту. Зрение сохранится, и вы сможете избежать нежелательных последствий.

Сделать операцию кросслинкинг при кератоконусе глаза в Красноярске

Кросслинкинг (cross-linking) – перспективная технология лечения прогрессирующего кератоконуса. При этом заболевании роговица ослабевает и выпячивается. С помощью малоинвазивной процедуры кросслинкинга наши врачи избавят вас от необходимости травматичной пересадки роговицы.

В чем суть метода кросслинкинг?

Технология кросслинкинг изобретена в Германии. Ее идея состоит в укреплении роговичной структуры за счет создания дополнительных химических связей между коллагеновыми волокнами.

На поверхность глаза наносят жидкий витамин В2 (рибофлавин), затем роговицу облучают лазером. В результате между коллагеновыми волокнами выстраиваются новые перекрестные связи, формирующие роговичную арку. Этот процесс отражен в самом названии: cross-linking переводится с английского как перекрещивающиеся связи.

Существуют два варианта кросслинкинга:

1. С удалением верхнего эпителиального слоя специальным инструментом. Такая методика ускоряет впитывание рибофлавина, усиливает его действие, но требует более длительного восстановления.

2. Без удаления эпителиального слоя (трансэпителиальный кросслинкинг) — более щадящая методика, при которой риск инфекции ниже, а глаз восстанавливается быстрее.

   Рибофлавин в этом случае усваивается не полностью, поэтому некоторые исследователи считают такую методику менее эффективной.

Стандартная операция кросслинкинг проходит в несколько этапов:

• Под анестезирующими глазными каплями с роговицы снимают поверхностный слой — эпителий.
• Ежеминутно в течение 20 минут на роговицу наносят раствор рибофлавина.
• Следующие 30 минут рибофлавин закапывают уже под ультрафиолетовым излучением.
• После процедуры надевают защитные линзы, которые нельзя снимать 2–3 дня.

Все манипуляции занимают час-полтора, после чего вы можете отправляться домой. Еще неделю нужно капать противовоспалительные и антибактериальные капли. После процедуры бывает незначительное раздражение эпителиального слоя, что временно расстраивает слезную функцию. Слезная пленка восстанавливается в течение нескольких недель, и неприятные ощущения пропадают.

В чем особенность кросслинкинга в нашей клинике?

Мы проводим локальный кросслинкинг по запатентованной методике С.И. Анисимова. Технология подразумевает персонализированный подход. Мы анализируем данные кератотопографии и кератотензотопограммы и рассчитываем распределение механических напряжений в роговице. Это позволяет разработать индивидуальную диафрагму, через которую лазер облучает роговицу. Так мы можем спрогнозировать действие ультрафиолетовых лучей и усилить результат процедуры.

ВНИМАНИЕ!!! Первая цифра номера телефона вносится автоматически как +7.

Оставьте свой номер телефона. Вам перезвонит администратор клиники.

• Запишитесь на прием
• Стоимость локального кросслинкинга
• 18 500 руб.

Какой результат ожидать от кросслинкинга?

Кросслинкинг роговичного коллагена не восстанавливает зрение, он только останавливает истончение и выпячивание роговицы. Острота зрения остается прежней, поэтому пациентам требуется оптическая коррекция. Кросслинкинг можно сочетать с другими методами лечения кератоконуса. Исследования показывают, что спустя год после процедуры у пациентов снижается астигматизм.

Кросслинкинг эффективен на начальной стадии кератоконуса, когда искажение роговицы незначительно. В 99% случаев разрушение роговичной структуры останавливается, зрение стабилизируется.

Поэтому важно вовремя обнаружить заболевание и начать лечение. Не ждите ярких проявлений заболевания, приходите к нам на прием при любых дискомфортных ощущениях в глазах.

Профилактические осмотры помогут выявить изменения роговицы на начальном этапе.

Врачи рекомендуют укрепить роговицу и перед лазерной коррекцией зрения LASIK, которая иногда ослабляет роговичную структуру. С помощью кросслинкинга мы восстанавливаем строму роговицы, останавливаем прогрессирование кератоконуса. Таким способом мы избавляем вас от необходимости пересадки роговицы (кератопластики), стоимость которой выше, чем цена на кросслинкинг.

Стоимость лечения кератоконуса

Коллагеновый кросслинкинг роговицы

Кросслинкинг – метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг также известен, как crosslinking method, CCL method, UV-x-linking, UVA method, С3-R.

Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.

В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга.

К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза.

Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении кросслинкинга для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году.

Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994).

Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.

По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.

Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба.

В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке.

После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Видео — суть процедуры (анимация)

1. Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
2. Высвобождение радикалов кислорода;
3. Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки. В среднем, прочность увеличивается в 3 раза!

Показания

В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения кросслинкинга растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Кросслинкинг показан при:

• кератоконусе;
• пеллюцидной маргинальной дистрофии;
• ятрогенной кератоэктазии – кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
• кератомаляции – таянии роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
• буллезной кератопатии

Противопоказания

• толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки);
• низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
• возраст пациента меньше 15 лет;
• наличие рубцов;
• аллергический конъюнктивит.

Ход операции

Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 2 основные методики — традиционный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.

Традиционная методика (Epi-Off или «Дрезденский протокол»)

Операция делится на 2 этапа.[1]

1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.

2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут. Рекомендуемые параметры, согласно «Дрезденскому протоколу» — интенсивность 3,0 мВт / см2, 9-миллиметровая апертура на расстоянии 50 мм от вершины роговицы.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

Трансэпителиальный кросслинкинг (Epi-On)

При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется. Он разрыхляестя и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специального препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период и меньше риск возникновения различных осложнений.

Учитывая схожую ффективность с традиционным кросслинкингом, но при этом быстрое восстановление и намного больший комфорт для пациента — мы предпочитаем именно эту методику.[2]

Сравнение трансэпителиаьлного и традиционного метода

В течение длительного времени осложнения кросслинкинга совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились после 2009 года на профессиональных когрессах (ESCRS) и в специализированной литератруе.[3] В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:

1. Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
2. Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
3. Задержка реэпителизации.
4. Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
5. Расплавление (melting) роговой оболочки.
6. Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.

Нужно отметить, что со всеми этими осложнениями, как правило, удается справиться, а применение трансэпителиальной технологии минимизирует риски.

Видео операции кросслинкинга при кератоконусе

Необходимо понимать, что поскольку кросслинкинг практикуется с 2004 года, полная информация обо всех отдаленных результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе.

[4] При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные показывают, что после процедуры прочность роговицы увеличивается более чем на 300%.

По суммарным исследованиям — прогрессирование кератоконуса на 1-2 стадии в течение 5 лет (срок наблюдения) останавливается в 85% случаев.

После операции у 25% пациентов наблюдается улучшение остроты зрения на 1–2 строчки – это следствие уплощения роговой оболочки.

Поскольку основной задачей, стоящей перед кросслинкингом при кератоконусе, является приостановка развития патологического процесса, эффект улучшения остроты зрения является своеобразным приятным «бонусом».

Пока неясно, почему у одних пациентов он проявляется, а у других отсутствует, поэтому планировать его невозможно. Кроме этого эффекта, у 30% пациентов улучшается посадка жестких контактных линз, что становится возможным из-за того же уплощения роговой оболочки.

Цены на кросслинкинг

Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 60 000 рублей (как при epi-on так и epi-off методе). Выбор методики определяется на консультации со специалистом.

Список источников

1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620-7.
2. Di Y, Wang J, Li Y, Jiang Y. Comparison of Standard and Transepithelial Corneal Cross-Linking for the Treatment of Keratoconus: A Meta-analysis. J Ophthalmol. 2021 Jan 29;2021:6679770. doi: 10.1155/2021/6679770. PMID: 33575037; PMCID: PMC7864754.
3. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009 Aug;35(8):1358-62.

Кросслинкинг в лечении кератоконуса

При возникновении кератоконуса происходит ослабление и растяжение роговицы с одновременным утончением ткани и появлением выпуклости на поверхности роговицы. На практике кератоконус как заболевание встречается в 1 случае из примерно 2000, как у мужчин, так и у женщин. Возникновение симптомов обычно происходит до двадцатилетнего возраста.

Пациент отмечает снижение остроты зрения, появление засветленных областей, искажение изображения. Для лечения кератоконуса в немецкой клинике Артемис применяют самые современные технологии – имплантацию, кератопластику и кросслинкинг.

Кросслинкинг – это новый и очень эффективный метод, который увеличивает жесткость роговицы, благодаря чему процесс ее дальнейшей деформации останавливается.

Причины кератоконуса

Причины возникновения кератоконуса пока не выяснены.

Достоверной причиной его развития является наследственность, а также влияние определённых заболеваний (например, нейродермит, кератоконъюнктивит), метаболических нарушений, микротравмы слизистой глаз.

Замечено, что среди больных кератоконусом много людей, страдающих аллергией (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический насморк) и принимающих длительное время кортикостероиды.К предрасполагающим факторам также относят:

• наследственные особенности роговицы;
• некачественные или неправильно подобранные линзы;
• неблагоприятная экология (высокая радиация);
• длительное пребывание на солнце или в солярии.

Еще совсем недавно болезнь чаще развивалась в странах Ближнего Востока, но в последнее время частота постановки диагноза «кератоконус» возросла в несколько раз и в других странах мира.  Вторичный кератоконус обычно вызывается ятрогенными причинами (например, после эксимерлазерной коррекции зрения — ЛАСИК).

Признаки кератоконуса

Так как роговая оболочка является важной частью оптической системы глаза, то проявления кератоконуса вызывает различные признаки. При кератоконусе разрушается часть клеток роговицы, в результате теряется жидкость, внутриглазное давление увеличивается и выпячивает роговицу наружу в виде конуса. Из-за изменения толщины роговицы возникает астигматизм.

Начальный признак кератоконуса– это уменьшение остроты зрения. Прогрессирующая близорукость и выраженный астигматизм требуют частой коррекции зрения с помощью очков. Причем искривление роговицы со временем возрастает.

Сначала патология касается одного глаза, но в дальнейшем к нему присоединяется и второй. Кератоконус – это, как правило, двухстороннее заболевание.

Если одной лишь коррекции зрения очками недостаточно, то возникают такие феномены зрения как раздвоение изображения, мерцание, тени или лучи в виде звёздочек вблизи источника света.

В этом случае приходится часто менять очки, поэтому пациент переходит на линзы, но и они вскоре перестают помогать, так как их прилегание к роговице быстро становится неполным.  На поздних стадиях конусовидная деформация становится видна даже невооруженным глазом.

Основные симптомы кератоконуса:

• глаза быстро устают;
• пациент испытывает жжение в области глаз;
• в темное время суток зрение снижается;
• · картинка становится расплывчатой и нечеткой;
• для изображения характерна многоконтурность;
• при фокусировке на источник света в сумерки вокруг него появляется свечение;
• приходится часто корректировать зрение с помощью разных оптических средств;
• в дальнейшем роговица выпячивается настолько, что видна визуально.

Кератоконус прогрессирует относительно медленно, симптомы нарастают в течение 12- 15 лет. У половины пациентов болезнь может перейти в длительную ремиссию, у другой половины — зрение стабильно ухудшается.

Иногда (до 5%) кератоконус осложняется отеком роговицы. Это происходит за счет разрыва пограничной мембраны между эндотелием роговицы и стромой и выходом экссудата в роговичные слои. Разрыв обычно сопровождается сильной болью, выраженным отеком роговицы и покраснением глаза. Это состояние требует немедленного осмотра офтальмологом.

методы лечения кератоконуса

Врач, учитывая характер течения кератоконуса, назначает лечение. Лечение зависит от степени поражения роговицы и возраста пациента. Оно может быть терапевтическим и хирургическим.

На первых стадиях болезни оптическая коррекция будет выполняться с помощью очков. В дальнейшем офтальмолог подберет комбинированные контактные линзы, которые могут механически вдавить выпячивание роговицы и несколько улучшить зрение. Такие линзы должен выбирать и подбирать врач, который учитывает все особенности заболевания, но даже идеально подобранные линзы не излечивают от кератоконуса.

На начальной стадии может помочь и стабилизировать процесс эксимерлазерная технология. Иногда применяется термокератопластика – утолщение роговицы благодаря использованию коагулятора. Врач может посоветовать послойную кератопластику с удалением истонченной собственной роговицы  и с имплантацией роговицы донора.

При остром кератоконусе необходима срочная медицинская помощь, так как есть угроза прободения роговицы и последующей потере зрения. Хоть, как правило, кератоконус не ведет к полной слепоте.

В последнее время хорошо себя зарекомендовал  малоинвазивный и очень эффективный метод кросслинкинга. Что же это за метод и почему он становится популярным?

Метод кросслинкинга для лечения кератоконуса

В конце 90-х годов в Университетской клинике Дрездена был создан метод кросслинкинга для лечения первопричин возникновения кератоконуса.  При помощи поперечного сплетения коллагенных нитей впервые удалось провести механическую стабилизацию выпуклости роговицы, а также замедлить прогрессирование заболевания, не прибегая к операции.

Этого удалось достичь при помощи фотохимического процесса, в ходе которого рибофлавин (витамин В2), активизированный ультрафиолетовым излучением, высвобождает свободные радикалы азота.

Затем свободные радикалы связывают углерод с коллагеновыми фибриллами, которые соседствуют с группами азота.

Путём поглощения ультрафиолетовых лучей рибофлавин защищает и укрепляет глубинные структуры, такие как эндотелий роговицы.

Лечение с применением метода кросслинкинга назначается при запущенных стадиях кератоконуса. Чтобы стабилизация имела клинический смысл, острота зрения с очками или контактными линзами должна составлять перед операцией минимум 0,3. Прогностически неблагоприятным для результата лечения является максимальный показатель искривления >55 диоптрий, рубцы на роговице и возраст пациента.

Противопоказания к кросслинкингу:

• беременность,
• острая стадия воспаления глаз,
• герпес на глазах,
• толщина роговицы менее 400 мкм;
• возраст менее 18 лет;
• аллергическая реакция на рибофлавин;
• катаракта.

Как проходит кросслинкинг?

Само вмешательство проходит в амбулаторных условиях с применением капельной анестезии. Больной во время процедуры лежит на специальном кресле. Поверхность эпителия очищают, а затем каждые 2 минуты закапывают рибофлавин 0,1% в течение 30 минут.

Если роговая оболочка несколько утончена, то с помощью гипотонического рибофлавина набухание (насыщение) может составить 400 мкм. В заключение роговую оболочку облучают ультрафиолетовыми лучами в  течение 30 минут на площади диаметром 8-9 мм.

Для постоянного показателя интенсивности 3mW/cm² важно соблюдать необходимое расстояние источника ультрафиолетового излучения до роговицы.

В заключение процедуры роговую оболочку обмывают и производят установку мягкой защитной контактной линзы.

Послеоперационный период кросс-линкинга

После операции антибиотик закапывают 4 раза в день в течение недели, 4 раза в день в течение 2 недель, и по необходимости применяют связывающее средство. Контактную линзу снимают, как правило, через 3 дня после заживления эпителия. До тех пор пока эпителий остаётся открытым глаза могут слезиться, чесаться и болеть.

Реабилитационный период кросс-линкинга

Во время обследований, которые происходят через 3, 6 и 12 месяцев после операции, ход выздоровления контролируется на основе данных остроты зрения неоткорректированной и после коррекции, а также данных топографии.

При помощи щелевой лампы часто можно определить тонкую разграничительную линию между роговицей, получившей сетчатую структуру, и ещё не объединившейся в сеть.

Результаты исследований подтверждают стабилизацию в большинстве случаев, уменьшение максимальной силы рефракции роговицы и частичное улучшение остроты зрения. В первые недели выздоровления могут проявляться такие побочные эффекты, как сухость глаз и чувствительность к свету.

Показатели рефракции и остроты зрения могут колебаться в течение первых месяцев после операции. У некоторых пациентов появляется дымчатое помутнение, которое в большинстве случаев исчезает. Эта процедура малотравматична. В качестве факторов риска, иногда выступают замедленное выздоровление эпителия.

Очень редко возникают инфекции, вследствие которых могут возникнуть рубцы на роговице или может ухудшиться острота зрения. Если толщина роговицы переходит минимальные размеры, то возможны повреждения эпителия.

Положительные стороны кросслинкинга.

1. Малоинвазивность.
2. Нетравматичность.
3. Эффективность.
4. Местная анестезия.
5. Проводится в амбулаторных условиях.
6. Длительный эффект (более 10 лет).
7. Манипуляцию можно проводить повторно.

Кросслинкинг дает прекрасный эффект не только при лечении кератоконуса, но и при некоторых других глазных заболеваниях (дистрофия роговицы, кератомаляция,например). Клиника Артемис оснащена высококлассным оборудованием.

Квалифицированные специалисты лечат патологию зрения любой степени сложности и выполняют уникальные операции.

При обращении в клинику Вам гарантируется не только высокий уровень медицинской помощи, но и оптимальный выбор лечения.

Если Вы хотите задать вопросы по методике кросслинкинга и показаниям к нему, если Вы нуждаетесь в консультации опытного врача, звоните нам и мы разрешим все Ваши проблемы!