Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Рассеянный склероз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Рассеянный склероз (множественный склероз, Multiple Sclerosis) – это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает головной мозг, спинной мозг и зрительные нервы.
Причины появления рассеянного склероза
Большинство нервных волокон покрыто миелиновой оболочкой. Мозг направляет электрические импульсы по нервам в различные части тела. Данные импульсы управляют всеми нашими произвольными и непроизвольными движениями. Здоровые нервы изолированы при помощи миелиновой оболочки, которая является защитным слоем, обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет от повреждения, ускоряет передачу нервного импульса. При рассеянном склерозе собственная иммунная система человека ошибочно атакует и разрушает миелиновую оболочку нервных волокон. В области потери миелина образуется рубцовая соединительная ткань, которая может исказить либо полностью заблокировать передаваемые импульсы. Какое-то время нервная система компенсирует сбои, но по мере прогрессирования заболевания выраженность симптоматики неуклонно нарастает от легкого онемения конечностей до паралича и/или слепоты. Термин «рассеянный склероз» означает наличие множественных рассеянных на различных участках головного и спинного мозга рубцовых очагов (или демиелинизирующих бляшек). 
Заболевание чаще диагностируют в возрасте 20–45 лет, но может встречаться и у детей. Мужчины болеют в 2 раза реже женщин, но именно у них патология протекает тяжелее и хуже поддается терапии.
Классификация заболевания
Выделяют некоторые типичные варианты течения рассеянного склероза:
- Ремиттирующее течение – наиболее частый вариант в дебюте заболевания. Характеризуется периодами обострений, чередующихся с периодами ремиссий (с полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями), отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. У многих пациентов ремиттирующее течение в последующем переходит во вторичное прогрессирование (с обострениями или без обострений);
- Прогрессирующее течение:
- первично-прогрессирующее – с самого начала заболевания в течение не менее одного года наблюдается нарастание тяжести симптомов заболевания без периодов улучшения;
- вторично-прогрессирующее – тяжесть симптомов заболевания нарастает на протяжении не менее 6 месяцев без стабилизации или улучшения после ремиттирующей фазы болезни, возможно прогрессирование с обострениями или без них.
Также рассеянный склероз классифицируют по активности заболевания — обострение или обнаружение новых очагов в головном и/или спинном мозге при МРТ-исследовании. Можно выделить следующие формы:
- активный рассеянный склероз (при наличии обострений или признаков активности заболевания по данным МРТ);
- неактивный рассеянный склероз (без обострений и без признаков активности по данным МРТ);
- рассеянный склероз с прогрессированием (выявляются новые очаги поражения);
- рассеянный склероз без прогрессирования (новые очаги поражения нервной системы не выявлены).
Различают также несколько особых форм заболевания, которые нуждаются в агрессивных методах лечения:
- злокачественная форма (болезнь Марбурга) характеризуется очень быстрым прогрессированием без периодов ремиссии, в самых тяжелых случаях может приводить к смерти пациента;
- агрессивная, или быстропрогрессирующая форма, при которой в течение года наблюдается два и более эпизода обострения, ведущих к нарастанию уровня инвалидизации;
- высокоактивная форма характеризуется двумя и более обострениями за год и значительным увеличением очагов поражения нервной системы по данным МРТ.
Симптомы рассеянного склероза Самые первые симптомы появляются тогда, когда поражено уже около 50% нервных волокон – то есть сначала заболевание никак себя не проявляет. Это объясняется тем, что здоровые клетки мозга берут на себя функцию пораженных участков. Признаки рассеянного склероза зависят от локализации основной части патологических очагов. По мере поражения новых зон симптоматика нарастает и становится более разнообразной. Поражение мозжечка и его путей: выраженное напряжение в ногах или в руках (за счет повышения мышечного тонуса), возможны параличи, нарушение координации движений, пошатывание при ходьбе, непроизвольные движения, тремор рук и ног, нарушение речевой функции, головокружения.
Поражение зрительного нерва: снижение зрения на один глаз вплоть до полной слепоты; черная точка в центре поля зрения; ощущение мутного стекла, пелены перед глазом — это проявления ретробульбарного неврита (патологии зрительного нерва на участке за глазным яблоком в результате поражения его миелиновой оболочки). Возникает нарушение движения глазного яблока, развивается двоение изображения (диплопия).
- Поражение спинного мозга: постоянная усталость и утомляемость, потеря контроля над опорожнением кишечника и мочевого пузыря, запоры и задержка мочеиспускания, изменения сексуальной функции, радикулопатии, симптом Лермитта (при наклоне головы вперед возникает ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, иногда отдающее в конечности), чувство жжения или боль в ответ на прикосновение, покалывание или онемение в конечностях, развитие спастического парапареза.
- Поражение ствола головного мозга: слабость или спазм мышц лица, перемежающееся онемение одной половины лица, центральный или периферический парез лицевого нерва, снижение слуха, снижение вкусовой чувствительности.
- Поражение больших полушарий головного мозга: снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов, нарушения поведения, излишняя тревожность, плохое настроение, депрессия или эйфория.
После приема горячей ванны и под действием жаркого климата состояние больного временно ухудшается. Это необходимо учитывать и стараться избегать перегрева, который может спровоцировать приступ. Лишенные миелиновой оболочки нервные волокна крайне чувствительны к повышению температуры.
Диагностика рассеянного склероза
В целом клинические проявления болезни очень разнообразны, что затрудняет постановку диагноза. Два основных клинических признака, подтверждающие наличие рассеянного склероза:
- симптомы проявляются в различных отделах центральной нервной системы;
- наличие по крайней мере двух приступов болезни, возникновение которых разделено по времени периодом не менее одного месяца.
Диагноз «рассеянный склероз» ставится в последнюю очередь, то есть после исключения других причин подобного многоочагового поражения мозга.
Методы диагностики:
Оценка жалоб, симптоматики, клинических нарушений. При неврологическом осмотре врач проверяет функцию нервной системы: рефлексы, равновесие, координацию и зрение, а также проводит поиск областей онемения. Офтальмологическое обследование с обязательной оценкой остроты зрения, полей зрения, состояния глазного дна. Пациенту с подозрением на рассеянный склероз рекомендованы следующие лабораторные анализы для оценки общего состояния организма и определения возможности назначения последующей терапии:
- клинический анализ крови развернутый;
Пункция спинного мозга проводится с целью обнаружения признаков заболевания в спинномозговой жидкости.
- Оценка уровня терифлуномида в крови – активной формы препаратов, применяемых для лечения взрослых пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом.
Может потребоваться проведение анализа крови для исключения системных заболеваний и инфекций, которые в некоторых случаях обусловливают похожую клиническую картину. Диагноз подтверждается при обнаружении бляшек демиелинизации при магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга. Наиболее достоверно исследование на аппаратах от 1.5 Т с введением контраста. Отсутствие бляшек диагноз не опровергает. Компьютерная томография позволяет получить подробные рентгеновские снимки головного и спинного мозга. Методом «вызванных потенциалов» можно измерить точность и быстроту реакции центральной нервной системы на определенный импульс.
К каким врачам обращаться
При рассеянном склерозе требуется динамическое наблюдение у врача-невролога, осмотры окулиста с проверкой полей зрения и глазного дна. Часто бывают необходимы консультации узких специалистов, лабораторные и инструментальные исследования для исключения другой причины появления того или иного симптома.
Лечение рассеянного склероза
Лечение назначается индивидуально и зависит от стадии и тяжести заболевания.
Гормональная терапия: пульс-терапия большими дозами гормонов (кортикостероидов).
Капельницы с этими противовоспалительными и угнетающими иммунитет препаратами ускоряют восстановительные процессы и уменьшают продолжительность обострения.
Гормоны вводятся коротким курсом, поэтому выраженность их побочных эффектов минимальна, но для подстраховки вместе с ними принимают препараты, защищающие слизистую желудка, препараты калия и магния, витаминно-минеральные комплексы.
Применение высокообъемного плазмофереза рекомендуется в случае неэффективности курса терапии глюкокортикостероидами. Иммуномодулирующее действие плазмафереза связано с выведением антител, продуктов распада миелина, провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и других иммунологически активных веществ. При наличии обострения возможно использование метаболической терапии альфа-липоевой кислотой. В случае наличия обострения у пациентов младше 18 лет и беременных женщин применяют высокодозные иммуноглобулины. β-интерфероны назначают для профилактики обострений заболевания, уменьшения тяжести обострений, торможения активности процесса, продления активной социальной адаптации и трудоспособности. Иммуномодуляторы предотвращают разрушение миелина, смягчают течение болезни, снижают частоту и тяжесть обострений. При неуклонно прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза используют иммуносупрессоры и цитостатики. Их назначение оправдано при неэффективности гормональной и другой иммуномодулирующей терапии.
Симптоматическая терапия включает антиоксиданты, ноотропные средства, аминокислоты, витамины Е и группы В, антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты, энтеросорбенты, антидепрессанты.
В периоды ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, массаж, гидротерапия – за исключением всех тепловых процедур и инсоляции. К сожалению, полностью рассеянный склероз не излечим, можно лишь уменьшить проявления этого заболевания, улучшить качество жизни и продлить периоды ремиссии. Схема лечения должна соблюдаться не только во время обострений, но и в периоды ремиссий, когда болезнь внешне не проявляется.
Осложнения
Большинство больных рассеянным склерозом могут передвигаться самостоятельно. Вместе с тем, есть и те, кому необходимы костыли, инвалидное кресло или другие вспомогательные средства, облегчающие передвижение.
Без надлежащего или из-за неправильно подобранного и неэффективного лечения у больных регистрируются судорожные припадки, паралич (чаще – ног), существенно снижаются показателя когнитивной сферы, депрессия, эпилепсия, пневмония, вторичный пиелонефрит, гиперкератоз стоп, у лежачих больных – пролежни и сепсис. При поражении сердечного и дыхательного центров нервной системы наступает летальный исход.
Прогнозы относительно рассеянного склероза не очень радостные, однако при своевременной диагностике и назначении адекватного лечения можно сохранять относительное здоровье еще многие годы. Профилактика рассеянного склероза Диагноз «рассеянный склероз» – не приговор. С ним можно жить, заниматься спортом, путешествовать, работать, создавать семью. Нужно только бережнее относиться к своему здоровью: избегать стрессов, инфекционных заболеваний, отказаться от курения, алкоголя и регулярно проходить медицинские осмотры. Главная задача больного – вовремя принимать необходимые препараты.
Источники:
- Рассеянный склероз. Клинические рекомендации. Минздрав России, 2018.
- Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, том 21.
- Якушина Т.И. Рассеянный склероз и беременность. Влияние патогенетической терапии рассеянного склероза на состояние здоровья новорожденных. Русский журнал детской неврологии. 2020;15(3-4):19-25.
- Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Лечение пароксизмальных нарушений при рассеянном склерозе. Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе
Пароксизмальные нарушения наблюдаются в виде отдельных острых эпизодов, длящихся от нескольких секунд до нескольких минут и имеющих тенденцию к стереотипному, повторному возникновению.
Пароксизмальные состояния наблюдаются у 1—4% больных PC. Такие приступы не сопровождаются эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Некоторые из этих состояний являются характерными только для PC. Они изредка могут быть первыми его симптомами.
Приступы могут возникать в период обострения или изолированно.
Период, в который наблюдаются пароксизмальные нарушения при PC, исчисляется несколькими неделями или месяцами, а затем они самопроизвольно разрешаются. Больного следует подробно расспросить о наличии таких нарушений, т. к.
они могут значительно ухудшать качество жизни, вызывая дискомфорт или мешая повседневной деятельноcти. Большинство пароксизмальных расстройств при PC поддаются лечению противосудорожными средствами.
Препаратом выбора является карбамазепин.
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия — ТН) протекает приступоообразно в форме эпизодов боли в лице, в зоне иннервации ветвей тройничного нерва.
Эти эпизоды могут иметь провоцирующие факторы, а также возникать самопроизвольно. Они наблюдаются у 1-2% больных PC.
Характеристики ТН при PC не отличаются от таковых при ТН иного генеза, за исключением того, что у больных PC ТН наблюдается чаще, поражает людей более раннего возраста и чаще бывает двусторонней.
Кроме этого, при рассеянном склерозе чаще встречается атипическая ТН с более длительными эпизодами интенсивной боли, накладывающейся на ощущение постоянного дискомфорта в лице.
Карбамазепин, применяемый самостоятельно, а также в комбинации с баклофеном или фенитоином, полностью снимает болевые ощущения в части случаев и уменьшает боль у большинства пациентов.
Если карбамазепин оказывается неэффективным, то рекомендовано энтеральное применение активного антипсихотического средства — пимозида.
Этот препарат следует использовать с большой осторожностью, т. к. у большинства больных он вызывает появление нежелательных побочных эффектов.
К последним относятся чрезмерная сонливость, нарушение концентрации внимания, тремор рук, непроизвольные движения во сне и легкие паркинсоноподобные нарушения.
Если боль не поддается контролю перечисленными терапевтическими средствами или при их приеме возникают серьезные осложнения, то рекомендовано решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
К другим сенсорным или болевым пароксизмальным симптомам относятся такие ощущения, как жгучие парестезии, очень сильные или ноющие боли, ощущения дрожания, спонтанный феномен Лермитта и зуд. Большинство таких эпизодов длятся от нескольких секунд до нескольких минут.
Чаще в процесс вовлекаются конечности, хотя может страдать любая часть тела. Пароксизмальный зуд отличается от других приступов тем, что его эпизоды длятся обычно не менее 30 минут и иногда наблюдается поражение отдельных дерматомов, особенно это касается области плеч и шеи.
Все перечисленные пароксизмальные расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению карбамазепином в небольших дозировках.
Тонические спазмы — это сильные спазмы, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут, начинаются в конечности или туловище и затем распространяются вверх или вниз, иногда пересекая среднюю линию тела.
Во многих случаях интенсивная боль или неприятное ощущение начинается с «триггерной зоны» и предшествует наступлению спазма или сопровождает его. У других больных подобных явлений не наблюдается. Спазмы могут возникать спонтанно или их можно спровоцировать движением, прикосновением к «триггерной зоне», гипервентиляцией.
У каждого больного тонические спазмы (с болью или без нее) протекают очень стереотипно. Такие эпизоды могут возникать при обострении PC или в период стабилизации. Тонические спазмы следует отличать от флексорных спазмов.
Тонические спазмы более интенсивны, обычно сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и не связаны со степенью спастичности. Флексорные спазмы лучше всего поддаются лечению баклофеном, а тонические лечат карбамазепином в дозировке 200—400мг/сут.
если карбамазепин не оказывает положительного результата, то следует попробовать назначить его альтернативный препарат — фенитоин, который обычно менее эффективен.
— Также рекомендуем «Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе.»
Оглавление темы «Рассеянный склероз. Лечение рассеянного склероза.»: 1. Ишемический инсульт. Течение и прогноз ишемического инсульта. 2. Рассеянный склероз. Эпидемиология рассеянного склероза. Патогенез рассеянного склероза. 3. Формы рассеянного склероза. Прогноз при рассеянном склерозе. Диагностика рассеянного склероза. 4. Дифференциальный диагноз рассеянного склероза. Выявление рассеянного склероза. 5. Лечение рассеянного склероза. Симптоматическая терапия рассеянного склероза. 6. Лечение утомляемости и чувствительности к повышению температуры при рассеянном склерозе. Лечение поведенческих расстройств при рассеянном склерозе. 7. Лечение пароксизмальных нарушений при рассеянном склерозе. Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе. 8. Лечение дизартрии и атаксии при рассеянном склерозе. Лечение боли и дисфункции мочевого пузыря при рассеянном склерозе. 9. Лечение мозжечковой дисфункции при рассеянном склерозе. Иммуномодулирующая терапия рассеянного склероза. 10. Профилактика обострений и прогрессирования рассеянного склероза.
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное, демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС). Оно является гетерогенным, иммуноопосредованным и обусловленным воздействием комплекса генетических и окружающих факторов.
Наибольшую распространенность РС отмечают в западных странах — 1 случай на 400 человек при соотношении мужчин и женщин 1 : 3.
Средний возраст дебюта заболевания колеблется при рецидивирующе-ремиттирующей форме между 20 и 35 годами, тогда как средний возраст начала первично-прогрессирующей формы — 40 лет (однако у 10 % пациентов отмечается манифестация в детском или юношеском возрасте). Общая продолжительность жизни у больных РС снижена в среднем на 7–14 лет относительно остальной популяции.
- Рецидивирующе-ремиттирующая форма рассеянного склероза (РРРС) имеет волнообразное течение с четко выделяющимися периодами обострений, после которых следует полное или частичное восстановление функций организма.
- Вторично-прогрессирующая форма (ВПРС), как правило, характеризуется нарастающей выраженностью проявлений с переходом от ремиттирующего течения к последующему усилению неврологической симптоматики (вне зависимости от наличия последующих рецидивов после манифестации РРРС).
- Первично-прогрессирующая форма (ППРС) характеризуется неуклонным нарастанием от момента начала заболевания с редкими эпизодами стабилизации и незначительными периодами улучшений.
- Клинически изолированный синдром (КИС) — первый клинический эпизод, наводящий на мысль о воспалительном демиелинизирующем заболевании ЦНС. Проявления КИС могут быть моно- или мультифокальными. Не у всех пациентов с КИС развивается РС, однако при сочетании КИС с изменениями на МРТ, похожими на РС, шансы прогрессирования в РС значительно увеличиваются.
На данный момент принято считать, что прогрессирование заболевания при РРРС происходит ступенчато, от рецидива к рецидиву, однако исследователи предлагают вовсе перестать обозначать эту форму в рамках РС, ввиду наличия прогрессирования вне зависимости от рецидивов среди подавляющего числа пациентов [1].
▶ Вам может быть интересно: Подкаст о деменции, выпущенный Medical Channel совместно с Merz
- Болезнь Шильдера — заболевание, которое обычно наблюдается среди детей и подростков, характеризующееся массивной демиелинизацией в виде асимметричных очагов в белом веществе. Имеет плохой прогноз: ухудшение состояния через несколько месяцев или лет, корковая слепота, геми- или параплегия. В некоторых случаях заболевание отзывается на терапию стероидами и другую иммуносупрессию.
- Концентрический склероз Бало — изначально рассматривался как один из вариантов болезни Шильдера. На МРТ визуализируется характерная картина чередующегося здорового и поврежденного белого вещества, что свидетельствует о прогрессировании процесса кнаружи от желудочков. Концентрический склероз Бало часто ассоциируется с более выраженными воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости и более быстрым развитием, в сравнении с типичным РС.
- Вариант Марбурга — имеет острое начало, обычно монофазное течение и плохой ответ на терапию. Смерть пациента может наступить в течение нескольких недель или месяцев.
Ключевым аспектом патогенеза являются фокальные бляшки (повреждения) — зоны демиелинизации, обычно располагающиеся вокруг посткапиллярных венул и сопровождающиеся нарушением целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).
Изменение проницаемости ГЭБ и дальнейший каскад иммуно-опосредованных реакций описаны ниже. Огромную роль в формировании и прогрессировании заболевания играют T- и B- лимфоциты, провоспалительные цитокины, такие, как фактор некроза опухолей-α (ФНОα), интерлейкины (ИЛ-2, -17, -6, -12, -22, -23), хемокиновые рецепторы и их лиганды и т. д. [2]
Ранние фазы РС (КИС и РРРС) характеризуются наличием активных очагов демиелинизации.
Эти очаги обусловлены тяжелой лимфоцитарной инфильтрацией (в основном CD8+ T-лимфоцитами, CD20+ B-лимфоцитами и в меньшей степени CD4+ Т-лимфоцитами), активированной микроглией (фагоцитирующей миелиновый «мусор» по периферии очага), макрофагами и крупными, иногда многоядерными, реактивными астроцитами.
Наличие таких поражений не характерно для первично и вторично прогрессирующих форм, что предполагает меньшую выраженность атак у пациентов. Для данных форм свойственно наличие неактивных или малоактивных очагов.
Они имеют отчетливую границу, меньшее клеточное представительство, видимую демиелинизацию, сниженное количество аксонов, астроглиоз, активированную микроглию (без макрофагов) только на периферии бляшек и меньшую плотность лимфоцитов. Однако в 57 % случаев у пациентов с ПП и ВП формами РС встречаются как активные, так и неактивные очаги поражения, при этом активные очаги коррелируют с тяжестью заболевания.
Другие типы бляшек включают в себя хронически активные и медленно распространяющиеся очаги поражений. Хронически активные чаще встречаются среди пациентов с длительным течением заболевания и при ВПРС. Для них свойственно наличие макрофагов по краям очага с меньшим их количеством в центре поражения.
Медленно распространяющиеся поражения выявляются у пациентов с ВПРС.
Они демонстрируют медленно прогрессирующую демиелинизацию и аксональную дегенерацию, характеризуясь неактивным центром демиелинизации, активированной микроглией по краям очага, поврежденными аксонами и макрофагами, содержащими миелиновые «мусор».
Вдобавок к фокальным поражениям макроскопически нормальное белое вещество (МНБВ, или NAWM — normal-appearing white matter) при РС часто демонстрирует диффузное воспаление и нейро-аксональные нарушения.
Аномалии в МНБВ определяются у пациентов с РРРС, но гораздо более выражены у пациентов с прогрессирующими формами.
Они включают в себя снижение плотности волокон, обусловленное аксональной дегенерацией и демиелинизацией; лимфоцитарную и макрофагальную инфильтрацию, диффузно активированную микроглию и глиоз.
Первоначально МНБВ относилось к вторично обусловленным проявлениям аксонального поражения внутри очагов, однако эти распространенные нарушения слабо коррелирует с количеством, размерами, локализацией и выраженностью фокальных поражений белого вещества головного и спинного мозга, что наводит на мысль о независимости этих явлений.
Среди пациентов с РС наблюдается обширная корковая демиелинизация в переднем мозге и мозжечке, обычно на ранних стадиях заболевания (в т. ч. и при КИС) и с куда большей выраженностью среди пациентов с прогрессирующими формами; в исключительных случаях вовлекается более 60 % коры.
Поражения могут наблюдаться в базальных ядрах, а также в спинном мозге, где демиелинизация серого вещества куда более обширна, нежели белого.
Механизмы, лежащие в основе дифференциации демиелинизации белого и серого вещества еще до конца не изучены, однако разница может зависеть от наличия продемиелинизирующих растворимых факторов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Корковые очаги в преобладающем количестве наблюдаются в бороздах и на поверхности щелей коры, а расположение их часто связано с локализацией воспалительных инфильтратов мягкой мозговой оболочки.
Само формирование поражений, вероятно, обусловлено провоспалительными медиаторами, секретирующимися из менингеальной оболочки.
В отличие от очагов в белом веществе, корковые поражения демонстрируют меньшую проницаемость ГЭБ, выраженность отека, воспалительную активность микроглии и макрофагов, а также более существенную ремиелинизацию.
В очагах можно увидеть рассеченные нейриты, апоптоз нейронов, потерю нейро-аксональных связей, глиальных клеток. Кроме того, вне очага поражения коры обнаруживается схожее с МНБВ серое вещество — также макроскопически нормальное, — внутри которого происходит процесс потери синапсов.
В зависимости от локализации в сером веществе принято идентифицировать следующие типы поражения:
- Тип 1. Поражения по кортико-субкортикальной границе — вовлекают одновременно серое и белое вещество.
- Тип 2. Малые поражения — периваскулярные интракортикальные очаги, не вовлекающие белое вещество либо поверхность мягкой оболочки, прилегающей к мозгу.
- Тип 3. Субпиальные поражения — распространяющиеся от мягкой мозговой оболочки к коре. Наиболее часто встречаются у пациентов с РС, вовлекая поверхностные слои коры больших полушарий, обычно не распространяясь дальше 3–4 слоев.
- Тип 4. Поражение проходит сквозь всю кору, останавливаясь на границе с белым веществом.
При РС может наблюдаться ремиелинизация очагов, что, как предполагается, является морфологическим субстратом клинически заметного восстановления после обострения. Очаги ремиелинизации, так называемые «теневые бляшки», характеризуются полным или частичным восстановлением миелина, четко ограничиваясь от МНБВ.
Ремиелинизация имеет гетерогенную выраженность и происходит в границах самой бляшки, чаще встречаясь в очагах серого вещества (90 %) и реже — белого (40–50 %).
Встречаемость ремиелинизации и ее характер зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, локализации очага и наличия клеток-предшественников олигодендроцитов и целостности аксонов.
В механизмы аутоиммунного поражения вовлечены как резидентные клетки ЦНС (микроглия и астроциты), так и периферические Т- и B-лимфоциты и миелоидные клетки. Совместная их деятельность обусловливает секрецию огромного количества провоспалительных и нейротоксичных веществ, приводя к демиелинизации, нейродегенерации и нейровоспалению (рис. 1).
Т-клеточное вовлечение. Изначально предполагалось, что именно Т-клеточная агрессия вносит основной вклад в развитие РС. Наиболее известные данные собраны на основе экспериментов, проводившихся путем гиперактивации Т-клеточного иммунитета для развития у животных экспериментального аутоиммунного энцефалита (ЭАЭ).
Его развитие было обусловлено активацией провоспалительных ЦНС-специфичных эффекторных Т-клеток (включая CD4+ и CD8+), которые проникали в паренхиму ЦНС, где обеспечивали периваскулярную демиелинизацию и активацию глиальных клеток, повреждая нейро-аксональные связи.
Одна из потенциальных причин развития РС — нарушение работы регуляторных Т-клеток (Трег), модулирующих работу эффекторных Т-лимфоцитов. Так были исследованы факторы, обусловливающие отсутствие нормальной работы регуляторных клеток, например, снижение экспрессии кластера дифференцировки FOXP3+.
Кроме того, редуцированное количество или недостаточный противовоспалительный ответ для Трег, экспрессирующих CD46, CD39, γ-интерферон (ИФНγ), а также дефицит фолликулярных Tрег клеток в крови у пациентов с РС, рассматриваются как способствующие нарушению функции эффекторных T-клеток.
Т-хелперы 17 типа (Тх17) — один из самых широко изученных типов Т-клеток, оказывающий непосредственное влияние на, возможно, активацию и экзацербацию аутоиммунного процесса.
Предполагается, что именно Тх17 и CD8+ эффекторные клетки ответственны за прицельную бомбардировку олигодендроцитов и нейронов (точные механизмы прямой аутоагрессии неизвестны, но мы обсудим их позже), вовлекая в это дело еще и макрофагов.
Другие эффекторные клетки, такие как Т-хелперы 1 типа (Тх1, CD4+), секретирующие ИФНγ, провоспалительные ИЛ, ФНОα и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), также играют не последнюю роль.
Точный прикладной механизм ГМ-КСФ в развитии РС не ясен, однако известна его способность активировать миелоидные клетки и CD8+ инвариантные T-клетки, связанные со слизистыми (MAIT), что было продемонстрировано на модели ЭАЭ.
Для активации Т-клеток в рамках РС необходима презентация антигена со стороны антигенпрезентирующих клеток (АПК), таких как B-лимфоциты и миелоидных клеток (макрофагов, дендритных клеток, микроглии) на периферии и в ЦНС. Тем не менее еще до конца не изучены антигены, активация через которые обусловливает развитие РС.
На экспериментальной модели ЭАЭ фокус внимания был сосредоточен на основном белке миелина (ОБМ), протеолипидном белке миелина (или, липофилине) и миелиновом олигодендроцитарном гликопротеиде (МОГ).
Разумеется, множество исследований поддерживают теорию о повышении частоты активации, поддержании провоспалительного ответа, вследствие экзацербации Т-лимфоцитов через представление этих антигенов. Однако наличие аутореактивных на эти антигены Т- и B-клеток может встречаться и у здоровых людей, никак не проявляющих симптомы заболевания.
Это приводит к выводу о недостаточности одних аутореактивных клеток для развития заболевания. Кроме миелиновых белков к развитию РС у детей может подталкивать наличие активации Т-клеточного иммунитета к белкам, вовлеченным в формирование нейро-аксональных связей.
Также в качестве одного из звеньев патогенеза рассматривается молекулярная мимикрия в случае инфицирования вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Эпидемиологические исследования демонстрируют ассоциацию между инфицированием ВЭБ, риском развития РС и временем манифестации заболевания.
Молекулы ВЭБ схожи с ОБМ; иммунный ответ CD4+ и CD8+ клеток на вирусные частицы теоретически может привести к развитию РС. Более того, вирус способен индуцировать провоспалительную активацию B-клеток на периферии, что в свою очередь формирует аутореактивные Т-клетки, провоцируя рецидивы РС. Кроме того, иммунная аутоактивация может быть следствием поражения ЦНС, повышения проницаемости ГЭБ и прохождения через него белков миелина, с дальнейшим распознаванием неизвестных ранее для периферических иммунных клеток молекул как антигенов.
Кроме миелиновых антигенов, аутоиммунная активация может развиваться на молекулы клеточной мембраны нейронов и глии. Важным явлением взаимодействия Т-лимфоцитов и миелоидных клеток является то, что они способны потенцировать друг друга, а также принимать как провоспалительный, так и противовоспалительный фенотипы.
Провоспалительные АПК, такие как B-клетки и миелоидные клетки, могут способствовать активации Тх1 и Тх17, которые в свою очередь обусловливают рецидивы РС.
Циркулирующие миелоидные клетки пациентов с РС имеют выраженный провоспалительный профиль, включая экспрессию микроРНК-155 (MiR-155), секрецию цитокинов ФНОα, ИЛ-12, -6, -23, -1b, которые также вовлечены в дифференциацию Тх1 и Тх17.
Один из главных вопросов — как аномально активированный иммунитет действует на иммунологически привилегированный орган? На данный момент обсуждается нарушение проницаемости ГЭБ, облегчающее миграцию провоспалительных клеток в паренхиму ЦНС.
Не так давно был описан дренаж ликвора через глубокие лимфатические узлы шеи (опосредованно) [3].
Таким образом, иммунная система может постоянно контактировать с ЦНС, осуществляя нормальную надзорную функцию, тогда как при РС данный контакт обусловливает развитие аутоагрессии.
Лечение рассеянного склероза бесплатно по полису ОМС — МСЗ.РФ
Когда человек сталкивается с неизлечимым заболеванием, то часто падает духом, зная, что болезнь не победить. Это неправильная линия поведения! Сегодня в отношении многих тяжелых заболеваний, как, например, в случае с рассеянным склерозом, своевременно начатое лечение может надолго законсервировать недуг на одной стадии.
О причинах возникновения рассеянного склероза, современных методах его диагностики и лечения рассказала Екатерина Валериевна Попова, д.м.н., заведующая межокружным отделением рассеянного склероза ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ».
— Что сегодня науке известно о рассеянном склерозе?
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание. Это значит, что иммунитет человека начинает воспринимать ЦНС (центральную нервную систему) как чужеродную и пытается ее уничтожить, вырабатывая антитела.
В результате образуются очаги воспаления в различных отделах спинного или головного мозга. Со временем симптомы накапливаются, что приводит к инвалидизации пациента.
Точная причина заболевания до сих пор неизвестна, но ученые из разных стран мира не прекращают вести работу по этому вопросу.
Сейчас уже можно точно сказать о главенствующей роли генетической предрасположенности, но и здесь не все так однозначно. Один человек может родиться с этой генетической предрасположенностью, но заболевание не разовьется.
А у другого будет какой-то триггерный фактор (пусковой механизм), что дестабилизирует иммунную систему и запустит болезнь.
Чаще всего роль пускового механизма выполняют хронические инфекции, стрессовые ситуации или влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (металлургические и нефтеперерабатывающие производства в месте проживания).
Стоит отметить, что если нет генетической предрасположенности, то какой бы токсический фактор не присутствовал в жизни человека, у него заболевание не разовьется.
Россия, по сравнению с США, Канадой и странами Скандинавии, по количеству заболеваемости рассеянным склерозом относится к зоне умеренного риска. Но существует зональность: жители северных регионов более подвержены заболеванию, чем те, кто живет на юге.
— С чего начинается рассеянный склероз?
Симптомы заболевания очень разнообразны и зависят от того, в каком отделе ЦНС возник очаг воспаления. Наиболее часто встречаются оптические невриты — когда возникают какие-то проблемы со зрением. Например, человек вдруг теряет зрение на один глаз, что сопровождается болевым синдромом.
Возможны и другие сценарии: нарушение чувствительности в конечностях или развитие слабости в мышцах, вплоть до прихрамывания на одну ногу, головокружения. Самое главное — это стойкие симптомы, которые держатся не меньше суток. И у них нет других причин, которые могли бы вызвать такую патологию.
В этом случае пациенту нужно сразу же обращаться к врачу, чтобы ему своевременно оказали необходимую помощь.
— Какие способы диагностики рассеянного склероза наиболее информативны?
К сожалению, не существует какого-то одного гена, на который мы могли бы взять анализ крови и сказать, что у этого человека есть предрасположенность к рассеянному склерозу. У каждого человека это своя комбинация разных участков генов, которые могут вызвать заболевание.
Поэтому мы, в первую очередь, тщательно изучаем анамнез пациента, исключаем любую другую сопутствующую патологию, которая может имитировать картину рассеянного склероза, и подтверждаем диагноз при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).
На сегодняшний день в большинстве случаев именно МРТ может поставить точку в этом вопросе. Но бывают ситуации, когда возникают затруднения с дифференциацией рассеянного склероза от других заболеваний, например системных, которыми занимаются ревматологи.
Поэтому мы проводим дообследования, в том числе и люмбальную пункцию.
Это классическая схема.
Но мы все чаще сталкиваемся с тем, что пациент сам назначает себе МРТ (например, при головной боли), она выявляет какие-то очаги и, почерпнув «знания» из интернета, что это 100% рассеянный склероз, человек в панике бежит к нам со словами «Спасите, умираю!». Однако далеко не все очаги, которые мы обнаруживаем по данным МРТ, являются очагами рассеянного склероза. Вывод очевиден: не надо заниматься самодиагностикой.
Лучшие методы диагностики рассеянного склероза — молоточек опытного невролога и помощь МРТ-специалистов.
— Как обычно протекает заболевание?
У большинства пациентов отмечается ремитирующее течение рассеянного склероза: когда мы отмечаем периоды обострения, сменяющиеся ремиссией (временным улучшением).
Если пациент не принимает специальные препараты, то через 10 – 15 лет мы отмечаем у него переход во вторично-прогрессирующий тип течения (когда мы видим отсутствие обострений и периода ремиссии, а инвалидизация неуклонно растет).
Это вязано с тем, что с течением времени у каждого человека идет изменение иммуннологических реакций. И если в более молодом возрасте у нас превалирует воспалительный компонент, то у пожилых людей начинают преобладать процессы нейродегенерации.
Поэтому нам очень важно подойти к периоду, когда пациент перейдет ко вторично-прогрессирующему течению, с минимальными потерями — минимальным количеством очагов по данным МРТ. Тогда качество жизни пациента сохранится на достаточно высоком уровне.
Вторая форма течения заболевания — первично-прогрессирующий рассеянный склероз, на долю которого приходится около 10% случаев. Здесь с самого начала нет признаков обострения, резкого возникновения какого-то неврологического дефицита. Симптомы появляются постепенно и выражены слабо.
Например, отмечается небольшое онемение мизинца, которое медленно распространяется на всю кисть. Или на фоне физической нагрузки пациент замечает легкую слабость, например, в правой ноге, потом она уже присутствует постоянно, но нет резких ухудшений.
К сожалению, такие пациенты обращаются к нам поздно, потому что их явно ничего не беспокоит, они могут многие годы наблюдаться в поликлинике с диагнозом «остеохондроз позвоночника».
И значительно реже (3 – 5% случаев) встречаются агрессивные формы течения рассеянного склероза, когда воспалительная реакция ЦНС у пациента сразу выражена настолько бурно, что он попадает в реанимацию.
В этом случае важно своевременно поставить диагноз, понять, что это не опухоль и не инсульт, потому что терапия при таких агрессивных формах достаточно специфическая.
Если подобных пациентов с самого начала стабилизировать, болезнь переходит в достаточно спокойное доброкачественное течение.
— Расскажите об основных принципах лечения рассеянного склероза
Сегодня диагноз «рассеянный склероз» — не приговор, поскольку мы имеем в арсенале достаточно большое количество препаратов, которые способны изменить течение заболевания.
Проблема заключается в следующем: во всем мире нет таких тестовых систем, которые бы позволили нам сразу правильно подобрать препарат для каждого пациента. Поэтому мы подбираем препараты и смотрим, подходят они или нет. Если не подходят — меняем.
И трагедия заключается в том, что если нам не удается с самого начала подобрать терапию, то обострения продолжаются, неврологический дефицит накапливается и пациент может инвалидизироваться.
Если же нам удается с самого начала подобрать препараты, то прогноз благоприятный: пациенты живут долго и счастливо и, пройдя мимо по улице, вы не скажете, что они чем-то больны. Наоборот: они строят семьи, рожают детей, воспитывают внуков и при этом находятся «на своих ногах».
Рассеянный склероз не влияет на продолжительность жизни: времена, когда он был причиной смерти, остались в глубоком прошлом!
— Как вы «ставите на ноги» пациентов с рассеянным склерозом?
Бывает, что пациент приходит и рассказывает, что он читал (слышал), как другой с таким же диагнозом, как у него, долгое время уже сидел в инвалидном кресле, а потом ему дали некую волшебную таблетку (или сделали один укол), и он вылечился, встал и пошел. Это очень опасный миф, так не бывает.
Терапия рассеянного склероза разделяется на несколько видов. Первое направление — применение препаратов, изменяющих течение заболевания. Они не уберут тот неврологический дефицит, который уже есть к этому моменту, но успокоят иммунную систему, чтобы в последующем не было новых обострений.
Второе направление — купирование обострений, для чего используют гормональную терапию, согласно международным стандартам ВОЗ. В тяжелых случаях, когда не помогают гормоны, мы прибегаем к проведению плазмофереза, а может дойти и до использования химиотерапии.
Третье — симптоматическая терапия. Например, у пациента повышен тонус мышц правой ноги. Мы назначаем миорелаксанты, потому что, если есть скованность в ноге, у пациента будут проблемы с передвижением.
И еще одно важное направление, о котором сейчас много и активно говорят, — это реабилитация. Пациентов надо обучать адаптироваться к тому неврологическому дефициту, который имеют, и жить с ним, минимально привлекая постороннюю помощь.
У тех, кто страдает рассеянным склерозом, как правило, есть большая психологическая проблема: им жизненно важно чувствовать себя нужными. При постановке диагноза многие пациенты впадают в депрессивное состояние и уходят с работы.
Именно это категория больных быстро инвалидизируется — доказанный факт.
Для эффективного лечения рассеянного склероза не стоит искать мифическую «кремлевскую таблетку»: надо доверять своему лечащему врачу и четко следовать его назначениям всю жизнь.
— Лечение является бесплатным для всех пациентов, даже если они живут не в Москве?
В нашей больнице пациенту, проживающему в любом регионе страны, можно бесплатно в рамках ОМС получить консультацию и стационарное лечение в отделении.
Окружное отделение рассеянного склероза в ГКБ №24 — это амбулаторно-консультативная служба, но к нам постоянно обращаются за помощью не только пациенты из других городов России, но даже из стран СНГ. В неврологическом отделении больницы достаточно большое количество коек по профилю рассеянного склероза.
— Чем лечение рассеянного склероза в московской ГКБ №24 отличается от того, которое могут предложить в больницах других регионах РФ?
У нас накоплен огромный опыт в решении данной проблемы, давно сложился профессиональный коллектив.
Мы индивидуально подходим к каждому пациенту и располагаем хорошо оснащенным отделением физиотерапии, где большая часть наших пациентов проходит лечение в период стационарного лечения.
При выписке дается перечень эксклюзивных рекомендаций по дальнейшей тактике ведения в отношении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.
В ближайшем будущем в наших планах открыть отделение реабилитации для пациентов с рассеянным склерозом. Там обязательно будет массаж, ЛФК с индивидуальным подбором упражнений для укрепления мышц, которые ослабевают в ходе обострения, и многое другое.
Нельзя выделить одно универсальное средство для лечения рассеянного склероза и реабилитации с подобным диагнозом. Залог успеха в использовании комплекса терапевтических мер. Поэтому мы всегда стараемся работать с пациентом с разных сторон, используя мультидисциплинарный подход.
| Для того, чтобы попасть в больницу на плановую госпитализацию с диагнозом «рассеянный склероз», нужно позвонить по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88 или оставить заявку на сайте мсз.рф. Услуги проекта по информированию граждан, как и медицинская помощь пациентам в больнице предоставляются бесплатно. | ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ |
Источник: информационный проект «Москва — столица здоровья»