Замена капель при глаукоме при непереносимости

Что такое открыто- и закрытоугольная глаукома: причины, симптомы, лечение и профилактика

Глаукома представляет собой офтальмологическую болезнь, которая развивается вследствие повышения внутриглазного давления (внутриглазной гипертензии).

Это приводит к нарушению нормального функционирования волокон зрительного нерва с последующим снижением остроты зрения. Название заболевания происходит от двух греческих слов, переводящихся на русский язык как «голубой, тускло-синий» и «опухоль».

Это обусловлено характерным изменением цвета зрачка с обычного на мутноватый зелено-голубой.

Называют несколько причин развития первичной глаукомы:

• Наследственная предрасположенность. Считается, что появлению глаукомы способствует наличие мутации определенных генов, которая может передаваться по наследству.
• Этнически обусловленные характеристики строения глаза. Население восточноазиатских стран более склонно к развитию заболевания, чем представители европеоидной расы. Это объясняется меньшим объемом передней камеры их глаз.
• Аномалии развития плода во время беременности. Нарушение внутриутробного формирования органов зрения может привести к врожденной глаукоме.

Вторичная глаукома становится возможна при:

• Офтальмологических заболеваниях. Катаракта, травмы и опухолевые процессы, затрагивающие органы зрения, могут привести к нарушению внутриглазного давления с последующим появлением глаукомы.
• Наличии диабета. Сахарный диабет способен стать причиной  нарушения притока крови к глазу, что является предпосылкой к развитию глаукомы.

Компетентное лечение данного заболевания имеет огромную важность, так как при отсутствии своевременно оказанной врачебной помощи человек может полностью лишиться зрения. Правильно разработанная медикаментозная тактика позволяет замедлить или полностью остановить прогрессирование патологии.      

В чем важность профилактики глаукомы?

Если человек входит в группу потенциального риска появления данного заболевания, он должен приложить максимум усилий для предотвращения его развития.

В первую очередь это касается лиц старше 40 лет, людей с выраженной дальнозоркостью и близорукостью, больных диабетом, эндокринными, нервными и сосудистыми заболеваниями, а также тех, у кого показатели внутриглазного давления находятся в верхней границе нормы.

Несмотря на то, что патология чаще встречается в пожилом возрасте, нельзя исключать ее развитие у детей и подростков (особенно при наличии предрасполагающих факторов). Поэтому важность профилактики глаукомы у детей и в пожилом возрасте одинакова.

Глаукома: меры профилактики

Для лиц, входящих в группу риска, важно соблюдение основных правил профилактики глаукомы глаза. Она включает следующие меры:

• Регулярное проведение профилактического осмотра у окулиста. Во время обследования врач проводит тонометрию – измерение внутриглазного давления контактным, бесконтактным, пальцевым или аппланационным методом. Полученные результаты сравнивают с возрастными показателями относительно нормы. Также эти данные используются для наблюдения за глаукомой в динамике. Помимо тонометрии, офтальмолог должен провести периметрию – исследование полей зрения. Уменьшение периферического зрения и угла обзора является характерным признаком глаукомы, поэтому выполнение периметрии обязательно должно входить в число профилактических мероприятий. Кроме названных обследований, офтальмологический осмотр обычно включает в себя гониоскопию – исследование, позволяющее определить строение угла передней камеры глаза.
• Своевременное лечение офтальмологических заболеваний. Катаракта, а также невылеченные инфекционные и воспалительные процессы, затрагивающие глазное яблоко, являются предпосылками к развитию более серьезных осложнений. Поэтому для профилактики глаукомы крайне важно вовремя обращаться к врачу при наличии любых заболеваний глаз.
• Закапывание глаз специальными офтальмологическими каплями. Действие каплей для профилактики глаукомы может быть направлено как на увеличение оттока внутриглазной жидкости, так и на уменьшение ее производства. В обоих случаях происходит снижение внутриглазного давления. Также существуют комплексные препараты с гибридным действием, выполняющие обе эти задачи одновременно. Капли для профилактики глаукомы глаза могут быть произведены на основе синтетических простагландинов, натуральных и синтетических холиномиметиков, симпатомиметиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, антиферментов. Чтобы профилактическое закапывание глаз было максимально эффективным и не нанесло человеку вреда, нельзя заниматься самолечением: профилактика глаукомы с использованием капель должна осуществляться по рекомендации офтальмолога и под его контролем. Также нужно учитывать, что применение капель от глаукомы может иметь побочные эффекты, среди которых покраснение слизистой оболочки, сужение и расширение зрачка, жжение и отечность глаз, нарушения сердечного ритма.
• Выполнение упражнений. Существуют специальные комплексы упражнений и самомассажа, позволяющие снизить внутриглазное давление.
• Коррекция питания. Желательно есть продукты, в состав которых входят витамины Е, А, В и С. Это могут быть цитрусовые, ягоды шиповника и черники, болгарский перец, шпинат, морковь, яблоки, растительные масла, жирная морская рыба, пророщенная пшеница, орехи и семечки, молочные продукты. От алкоголя, острых и соленых продуктов придется отказаться, так как они способствуют задержке жидкости в организме и повышают давление.
• Уменьшение чрезмерного зрительного напряжения. Людям, имеющим склонность к развитию глаукомы, не рекомендуется смотреть на источники света, читать в полумраке, долго смотреть телевизор (тем более – с близкого расстояния).
• Коррекция режима работы и отдыха. В первую очередь это касается людей, проводящих длительное время перед монитором компьютера. Чтобы снизить нагрузку на глаза, им необходимо делать регулярные 10-15-минутные перерывы. Также важно уделять сну не меньше 8 часов в сутки, бывать на свежем воздухе.
• Выполнение посильной физической нагрузки. В качестве профилактики глаукомы рекомендованы пешие прогулки, дыхательная гимнастика, занятия йогой и пилатесом, плавание. Желательно воздержаться от кардио- и аэробных тренировок, поднятия тяжестей, прыжков и резких наклонов, а также упражнений, провоцирующих приток крови к голове.
• Отказ от посещения бани и сауны. Пребывание в жарко натопленных помещениях является стрессом для организма и может стать причиной повышения внутриглазного давления.
• Уменьшение или полный отказ от длительного пребывания в наклоненной позе. Такое положение способствует повышению внутриглазного давления. В частности, это касается дачников, проводящих долгое время в огороде, нагнувшись к грядкам.

Народные средства профилактики глаукомы

Народные методы профилактики глаукомы и развития слепоты от глаукомы включают в себя рецепты для наружного применения и для приема внутрь. В первом случае речь идет об использовании самодельных капель, компрессов и мазей, а во втором – о принятии внутрь отваров и настоев трав, действие которых направлено на общее укрепление организма, улучшение лимфодренажной системы и нормализацию давления.

В состав рецептов для наружного применения при профилактике глаукомы могут входить следующие компоненты:    

• Алоэ. Лист алоэ срезать, промыть и измельчить. Полученную кашицу залить горячей водой, дать остыть, процедить и промывать глаза.
• Листья аниса. 2 столовых ложки листьев аниса заливают 1 л кипятка и дают настояться до полного остывания, после чего процеживают и промывают полученным настоем глаза.
• Семена укропа. Сухое сырье помещают в два чистых полотняных мешочка, завязывают их и на несколько минут помещают в кипяток. Затем остужают до приятной температуры и кладут на глаза до полного остывания.  

Для приготовления рецептов для приема внутрь при профилактике глаукомы используются:

• Фруктовые и овощные соки. Рекомендуется пить ежедневно перед приемом пищи.
• Черника. Ягоды едят как в чистом виде, так и измельчив их и смешав с медом.
• Настой шиповника. Ягоды заливают теплой водой, дают настояться нескольких часов, затем процеживают и пьют в течение дня.

Выводы

Если у вас была диагностирована глаукома или если вы входите в группу риска развития этого заболевания, не отчаивайтесь. Соблюдение врачебных рекомендаций и несложных правил профилактики поможет вам притормозить или полностью остановить процессы развития патологии, не допустить снижения остроты зрения и его потери.

Капли для лечения глаукомы — традиционное консервативное лечение глаз

Содержание

Глаукома – опасное офтальмологическое заболевание, связанное с подъемом внутриглазного давления. Для его лечения сегодня применяется несколько медицинских методов, включая: консервативную терапию лекарственными препаратами, хирургическое вмешательство и лазерное воздействие.

Все виды лечения имеют целью нормализацию внутриглазного давления, улучшение кровообращения в тканях зрительном нерве, стабилизацию функции зрения.

Медикаментозное лечение глаукомы

В качестве консервативного лечения глаукомы чаще всего применяют специальные капли для глаз. Капли закапывают в определенном режиме, который подбирается врачем офтальмологом отдельно для каждого глаза.

Такая терапия наилучшим образом подходит на ранних стадиях заболевания и потому широко распространена в клинической практике. Кроме того, капли применяют, как дополнение к другим методам лечения – хирургическому и лазерному.

У глазных капель для лечения глаукомы разный состав и разный способ действия. Некоторые из них снижают выработку водянистой влаги. Другие, включают особые механизмы и улучшают отток внутриглазной жидкости, что способствует снижению внутриглазного давления. Существуют и комбинированные глазные капли, которые способны действовать в двух этих направлениях.

Капли от глаукомы: польза и вред

Современные медицинские препараты от глаукомы, как правило, очень эффективны, правда, не всегда полностью безвредны.

Традиционно, капли — это раствор действующего вещества и необходимый консервант, к примеру, бензалкония гидрохлорид. Однократно и в малых дозах он абсолютно безвреден.

Но годы закапывания снижающих давление растворов, особенно когда врач не меняет препарат, делает его воздействие на поверхность глаза довольно опасным.

Ведь при длительном использовании бензалкония гидрохлорида может возникнуть синдром сухости глаз, который сопровождается покраснением глаза, сухостью и дискомфортом.

Многие пациенты не переносят современные препараты из-за возникновения местных или общих аллергических реакций. Также нередки и системные реакции организма на их применение: снижение артериального давления, нарушение сердечного ритма, бессонница, головокружение и пр.

Как назначается медикаментозная терапия

Задача грамотного врача — выбрать из огромного арсенала препаратов с похожим действием, подходящий конкретному пациенту, или найти ему адекватную замену при необходимости. Когда это не получается, прибегают к хирургической помощи.

Лечение глаукомы каплями может быть назначено специалистом только по итогам полного офтальмологического обследования. Все препараты подбираются строго индивидуально и применяются по рекомендованной схеме.

Самолечение, в случае с глаукомой, особенно опасно, ведь на кону здоровье глаз и возможность видеть. Поэтому необходимо применять именно те препараты, которые назначил врач, и строго придерживаться курса лечения.

О хирургических  методах лечения глаукомы, включая лечение глаукомы лазером, можно узнать на этой странице.

Как правильно закапывать капли при глаукоме?

Капли для глаз при глаукоме назначаются для снижения внутриглазного давления до безопасного уровня. Регулярное закапывание помогает предотвратить разрушение глазного нерва. Если начать лечение своевременно, процесс можно контролировать. Игнорирование проблемы неизбежно приведет к снижению зрения, а в отдельных случаях и полной его потере. При этом глаза, не различающие света, нередко причиняют сильные мучения, и глазное яблоко приходится удалять. 

Какие капли выбрать

Все препараты, назначаемые при глаукоме, предназначены для коррекции ВГД и предотвращения разрушения волокон глазного нерва. Однако механизм их действия неодинаков. Одни снижают выработку внутриглазной жидкости (дорзопт, клофелин и др.), другие улучшают ее отток (ксалатан, пилокарпин и др.), третьи обладают комбинированным действием (фотил-форте, ксалаком и др.).

К препаратам первой очереди, назначаемых при глаукоме и глазном давлении, относятся простагландины и их аналоги. Данные составы способствуют отведению внутриглазной жидкости через дополнительные пути. К группе аналогов простагландинов относятся: ксалатан, люмиган, траватан, тафлупрост, список можно продолжать, препаратов очень много.

Выбор конкретного средства зависит как от рекомендаций врача, так и от финансовых возможностей пациента, так как цена, особенно на импортные препараты, может отличаться довольно значительно.

Ориентироваться на рейтинг не нужно, поскольку действие составов на организм человека во многом индивидуально, многое зависит от формы глаукомы, сопутствующих заболевания и других факторов.

Приобретать лекарство самостоятельно, на основании рекламы, недопустимо.

Возможна повышенная чувствительность и индивидуальная непереносимость, которая будет проявляться в виде жжения, дискомфорта, покраснения, головной боли и др. Заметив эти симптомы, нужно повторно обратиться к врачу, он подберет другой состав или предложит средство, снимающее дискомфорт.

Важно: хранить флакон с лекарством после вскрытия следует не более 1 мес.

Простагландины эффективны, безопасны и удобны в применении. Закапывать лекарство нужно всего 1 раз в день. А эффект длится более 24 часов. Препарат позволяет снизить давление на 3-12 и более мм. рт. ст.

, однако действует мягко, степень понижения зависит от исходного ВГД. Максимальный эффект достигается через 12 часов. Однако нужно учитывать, что заметное понижение давления после закапывания капель начинается только через 2 часа.

Поэтому важно строго придерживаться графика приема, чтобы не допустить приступа.

Обращаясь к врачу, нужно обязательно сообщить ему об имеющихся заболеваниях. Так как разные составы имеют разные противопоказания. Одни неприменимы при наличии сердечной недостаточности и астме, другие несовместимы с диабетом. Есть и препараты, которые предназначены для людей с определенными хроническими заболеваниями.

Если простагландины не дают желаемого эффекта, назначается препарат комбинированного действия. Их эффективность выше, однако при легких формах глаукомы применять сильнодействующие средства не рекомендуется.

Также нужно учитывать, что корректировать ВГД можно не только глазными каплями, но и препаратами орального применения, это ацетазоламид, глицерол.

У каждого из них есть свои достоинства и недостатки, о возможности применения в конкретном случае нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Как закапывать

Правильное закапывание капель позволит избежать травмирования и различных побочных эффектов. Сделать это несложно, со временем, освоив технику, пациенты выполняют процедуру автоматически, не задумываясь о последовательности действий.

Техника закапывания антиглаукомных капель:

•  Сядьте удобнее и слегка запрокиньте голову назад. Поднимите взгляд вверх.
• Указательным пальцем оттяните нижнее веко так, чтобы образовался небольшой карманчик, и закапайте лекарство второй рукой.
• После нанесения мягко надавите указательным или средним пальцем на внутренний угол глаза, чтобы перекрыть носослезный канал и удержать лекарственный препарат в глазу. Это позволит достигнуть максимального эффекта и сведет к минимуму побочное действие. Удерживать средство достаточно в течение 3-5 минут.
• Повторите те же действия со вторым глазом.

В процессе закапывания важно не касаться пипеткой ресниц, чтобы не нарушить стерильность препарата, а также не травмировать глаз.

Пожилым людям рекомендуется выбирать препараты, которые оснащены травмобезопасным наконечником и дозатором. Конъюнктива способна вместить только одну каплю раствора.

Закапывание второй нежелательно, однако если нет уверенности в попадании лекарства в нужное место, следует закапать вторую каплю. 

Когда от лекарства можно отказаться

Несмотря на то, что глаукома является хроническим заболеванием, и ее полное излечение невозможно, со временем, строго следуя рекомендациям врача, можно добиться устойчивой ремиссии. Такую глаукому называют сгоревшей. Давление при этом стабилизируется, регресс зрения фактически прекращается. Закапывать капли при сгоревшей глаукоме и катаракте при снижении давления уже не нужно.

Чтобы определить наличие ВГД, нужно обратиться к врачу. Выявить проблему самостоятельно не всегда возможно. Так как дискомфорт и боль в глазах ощущаются только при закрытоугольной глаукоме, сопровождающейся резкими скачками давления.

Открытоугольная форма более коварна, она часто почти не ощущается. Возможна и глаукома, при которой давление находится в норме, но у верхней ее границы, что ведет к нарушению кровообращения, а потому также требует приема лекарств.

Для получения адекватного лечения, необходимо регулярно проходить обследование, даже если самочувствие не ухудшается.

На основании вновь полученных данных врач вносит изменения в курс лечения для достижения наилучшего результата. Таких мер в большинстве случаев бывает достаточно для того, чтобы замедлить регресс и сохранить зрение.

Даже если требуется хирургическое вмешательство, после него ВГД необходимо поддерживать с помощью глазных капель. 

В клинике Clean View проводится весь комплекс процедур для успешного лечения глаукомы. Подробнее по телефону +7 (499) 141-13-75.

Какие спреи назальные категорически нельзя при глаукоме

Правильно ответить на вопрос, какие капли от насморка можно при глаукоме, может только лечащий врач. Это связано с тем, что применение сосудосуживающих препаратов может вызвать обострение заболевания глаз или повышение артериального давления. Поэтому такая бaнaльная болезнь, как простуда и насморк при глаукоме требует особенного внимания.

Безопасное лечение насморка при глаукоме

Подбор лекарственных препаратов при глаукоме и гипертонии проводится таким образом, чтобы избежать сужения и без того напряженных стенок сосудов.

Поэтому при этих заболеваниях бaнaльная простуда становится проблемой, так как отек слизистой носа снижается именно при использовании сосудосуживающих препаратов.

Применение подобных лекарств при глаукоме способствует резкому развитию болезни.

Капли подобного действия имитируют работу симпатической системы, вызывая рефлекторный спазм капилляров. В носу их количество велико, и суммарный спазм приводит к ощутимому снижению отечности.

При этом в сосудах повышается сопротивление кровотоку.

А так как назальные препараты — это раствор деконгестантов на водной основе, действующее вещество практически сразу поступает в кровь и системно действует на весь организм.

Чем труднее крови циркулировать, тем выше ее давление в сосудах. Поэтому при гипертонии и глаукоме использование популярных и недорогих сосудосуживающих средств запрещено, так как происходит обострение симптомов, появляются болевые ощущения в глазах и зрение падает.

Применяемые капли

Выбирать капли в нос при глаукоме должен окулист или ЛОР. Чаще всего применяются гормональные смеси. Их эффективность снижена по сравнению с сосудосуживающими препаратами, однако не наносят вред пациенту с болезнями глаз. Чаще всего используются лекарственные средства с непродолжительным действием, но возможностью справиться с сильным отеком, такие как:

• «Назонекс»;
• «Беконазе»;
• «Насобек»;
• «Фликоназе»;
• «Альцедин».

Препарат применяется при аллергии.

Выбор лекарственного препарата осуществляется в индивидуальном порядке, особенно при наличии сопутствующих болезней.

К примеру, если пациент страдает от различных форм аллергии, применяется «Аллергодил» или «Реактан».

Если пациенту по медицинским показаниям запрещен прием гормональных лекарств, выписываются терапевтические капли — увлажняющие, растительные или антигистаминные препараты. Чаще всего выписывается:

• «Ифирал»;
• «Назаваль»;
• «Гистимент»;
• «Аллергодил»;
• «Кромгексал»;
• «Насоль»;
• «Аквамарис».

Лечение первичной открытоугольной глаукомы бетаксололом без консерванта: оценка гипотензивного эффекта и глазной поверхности

В настоящее время офтальмологи для лечения глаукомы применяют препараты различных фармакологических групп [1, 2].

После разработки и внедрения в клиническую практику аналогов простагландинов последние два десятилетия β-блокаторы и простагландины остаются препаратами первого выбора в лечении глаукомы.

В последние годы все чаще стали встречаться данные о непереносимости лекарственной терапии первичной глаукомы из-за развития нежелательных эффектов после применения глазных капель [3].

В связи с этим ряд фармацевтических компаний проводят большую работу не только в области разработки новых групп препаратов, но и при производстве препаратов с доказанной эффективностью без консервантов (одноразовые тюбики-капельницы), а также выполняют замену консерванта бензалкония хлорида на более безопасные стабилизаторы [4].

В своей практике офтальмологи часто назначают инстилляции селективного β-блокатора бетаксолола, который, обладая хорошим офтальмогипотензивным эффектом, практически не дает системных побочных эффектов [5].

В Российской Федерации офтальмологи для лечения глаукомы применяют глазные капли бетаксолола без консерванта (бетаксолол БК, или ксонеф БК), но в литературе отсутствуют работы о сравнительной оценке офтальмогипотензивной эффективности и поверхности глаз больных с глаукомой при назначении глазных капель бетаксолола и бетаксолола БК (ксонеф БК). В связи с этим целью работы стала оценка гипотензивного эффекта глазных капель ксонеф БК у больных с глаукомой.

Под амбулаторным наблюдением находились 22 пациента (42 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I—II стадии в возрасте от 55 до 83 лет (14 женщин и 8 мужчин). Средний возраст больных составлял 70,5±9,5 года, медиана —74 года (половина наблюдаемых были старше 74 лет).

У пациентов выявлены сопутствующие заболевания глаз: возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в «сухой» стадии (4 глаза), начальная катаракта (10 глаз), артифакия (2 глаза). Кроме того, больные с ПОУГ страдали артериальной гипертензией (16 человек), сахарным диабетом 2-го типа (3), ишемической болезнью сердца (5).

Все пациенты с глаукомой находились на диспансерном учете офтальмолога с диагнозом ПОУГ от 6 мес до 4 лет. Внутриглазное давление (ВГД) у них было компенсировано двукратными инстилляциями раствора бетаксолола, который пациенты использовали от 3 мес до 2 лет.

После получения информированного согласия всем 22 больным (42 глаза) в инстилляции (2 раза в сут) проведена замена бетаксолола на бетаксолол БК. В исходное обследование больных на фоне инстилляций бетаксолола входили визометрия и тонометрия по Маклакову (10 г).

Приверженность больных к лечению оценивалась с помощью анкеты Мориски—Грина [6]: набравшие 4 балла считались комплаентными, менее 3 баллов — некомплаентными. Проводилась оценка суммарной слезопродукции по тесту Ширмера. Стабильность прекорнеальной пленки определялась по пробе Норна.

Кроме того, использовали витальный краситель лиссаминовый зеленый для выявления погибших и дегенеративно измененных эпителиальных клеток на поверхности глаза. Оценку результатов окрашивания в каждой зоне выполняли по C. Francky [7]. Через 2 и 4 нед после замены препарата проводили контроль ВГД обоих глаз.

Через 2 мес после замены препарата на инстилляции бетаксолола БК обследование повторяли (анкетирование, визометрия, тест Ширмера, проба Норна, окраска лиссаминовым зеленым, тонометрия). Результаты обследования первых пациентов показали необходимость проведения комплекса исследований (исходно и через 2 мес) в течение двух дней, так как последовательное использование витальных красителей для поверхности глаза в течение короткого времени может приводить к ошибочным заключениям.

С помощью критериев Уилкоксона (W) и Мак-Нимара (χ2) проверена статистическая значимость изменения признаков в динамике, с помощью критериев Фридмана (χr2) и множественных сравнений Даннета (q’) — ВГД.

Статистическая значимость изменения признаков в динамике проверена с помощью критериев Уилкоксона (W) и Мак-Нимара (χ2). Динамика ВГД изучена с помощью критерия Фридмана (χr2) и критерия множественных сравнений Даннета.

Изменение признаков считалось статистически значимым при уровне достоверности р

Медицинский центр ОПТИКА

Posted at 14:25h
  Проблематика зрения
by bdmin

Больные глаукомой часто вынуждены  использовать широкий круг гипотензивных препаратов различных групп. На рубеже  20-21 в.в.

произошел прорыв в медикаментозном лечении глаукомы: появились аналоги простагландинов (АП) –латанопрост и другие препараты  данной  группы, местные формы ингибиторов карбогидразы, адреномиметики,  которые в дополнение а кране использовавшимся  β-адреноблокаторам (ББ) и миотикам сформировали антиглаукомный кластер современной офтальмофармакологии.

Но, к сожалению, существующий арсенал препаратов пока не смог радикально решить многочисленные проблемы лечения глаукомы, и поиск новых направлений ее лекарственной терапии продолжается.

В настоящее время несколько групп антиглаукомных лекарственных средств с качественно новыми механизмами действия находятся на стадии клинических исследований (агонисты рецепторов аденозина, агонисты простаноидных рецепторов, донаторы оксида азота, малые интерферирующие РНК-ингибиторы β2-адренергических рецепторов).

В некоторых странах уже разрешены для клинического применения препараты с механизмом действия, основанным на ингибировании регуляторного фермента Rho-киназы, которые снижают офтальмотонус путем прямого действия на трабекулярный отток, однако их эффективность по снижению внутриглазного давления (ВГД) от исходного уровня составляет 25%, что уступает эффективности АПГ. Таким образом, гипотензивное действие ожидаемых в ближайшей перспективе препаратов вряд ли превзойдет эффект уже имеющихся.

Еще одним направлением офтальмофармакологии, призванным повысить эффективность медикаментозного лечения глаукомы, стало создание различных вариантов фиксированных комбинаций (ФК). В настоящее время наиболее востребованными оказались сочетания АПГ и ББ, ББ и ИКА, ББ и АМ.

 ФК позволяют лучше снижать уровень ВГД и повышать приверженность пациентов лечению (комплаентность). Перспективы данного направления связывают с появлением новых комбинаций и увеличением количества компонентов (до 3 и более).

Однако и здесь не приходится ожидать кардинального изменения ситуации, а значит, необходима оптимизация лечения в рамках существующего спектра лекарственных препаратов.

Хронотерапия

Одним из интересных и многообещающих направлений современной фармакотерапии является хронотерапия. Основная идея метода — прицельное назначение препарата в определенное время суток с учетом циркадных ритмов для достижения максимального эффекта.

Циркадные ритмы играют важную роль в поддержании гомеостаза в организме человека. Они влияют на различные физиологические системы: от регуляции уровня глюкозы и инсулина в крови до выработки кортизола и мелатонина, изменения температуры тела и работы вегетативной нервной системы .

Сейчас хронотерапия активно применяется при лечении различных заболеваний  и в частности глаукомы.

Известно, что ВГД, глазное перфузионное давление и глазной кровоток изменяются согласно циркадным ритмам, а глаукома прогрессирует, даже несмотря на, казалось бы, хорошо контролируемые показатели офтальмотонуса.

Так, исследования, проведенные у пациентов с глаукомой, которые использовали местно ББ, и пациентов с гипертонической болезнью на фоне лечения пероральными ББ показали, что лечение у обеих групп хуже в ночное время.

Все эти данные ставят перед нами вопрос: возможна ли оптимизация медикаментозного лечения глаукомы с учетом временного фактора?

Хронотерапия может осуществляться двумя путями: 1) подбором времени воздействия, исходя из представлений о нормальном ритме функций и изменений, которые наступают в данной группе больных (групповая хронотерапия); 2) подбором времени воздействия на основе изу­чения ритмов конкретного больного (индивидуальная хронотерапия). Предполагается, что понимание зависимости фармакологического эффекта от временного состояния биосистемы позволяет отказаться от шаблонного назначения лекарственных веществ, повысить результативность лечения при одновременном снижении дозировок и выраженности побочных реакций.

Суточные колебания ВГД

С развитием новых технологий появляются новые данные, касающиеся колебаний уровня ВГД. Суточные колебания уровня ВГД при глаукоме впервые были описаны А. И. Масленниковым в журнале «Вестник офтальмологии» в 1905 г.

У большинства пациентов уровень ВГД в 10:00 имеет наибольшее среднее значение, однако это не является единственным вариантом нормы. Предложены различные классификации типичных суточных кривых, характерных как для здоровых лиц, так и для больных глаукомой.  Бывают следующие типы суточных тонометрических кривых:

1. Нормальный (падающий утренний — утром выше вечером ниже);
2. Обратный (возрастающий вечерний – утром ВГД ниже, вечером выше);
3. Дневной – максимальное повышение ВГД 12.00-16.00
4. «Двугорбая кривая» — максимальные значения ВГД повторяются дважды в течение суток Максимальные пики в 12.—и в 16.00, минимальные пики в  00 -16.00 ;
5. «Плоская кривая» — уровень ВГД в течение суток примерно одинаков;
6. «Неустойчивая кривая» понятно из названия.

Разработано несколько устройств для 24-часового контроля уровня ВГД. Первым доступным для обычного клинического использования подобным устройством была сенсорная контактная линза Triggerfish (Sensimed AG, Швейцария). Принцип ее работы основан на регистрации изменений кривизны роговицы на фоне колебаний ВГД.

Благодаря такому способу измерения офтальмотонуса к настоящему времени описан ряд специфических особенностей суточных кривых в зависимости от вида, стадии глаукомы.

Использование устройств для круглосуточного мониторирования позволило по-новому взглянуть на некоторые аспекты оценки эффективности проводимого лечения, а именно рассматривать еще одну перспективу фармакотерапии — индивидуализированный подход.

Рядом исследований подтверждается невозможность выявления всех пиков ВГД в дневное время при однократном измерении.

Так, в работе Y. Barkana et al. (2006) почти две трети пациентов имели пиковые значения офтальмотонуса во «внеофисное» время, в т. ч. в ночные часы, причем выявление этих показателей у трети пациентов привело к немедленной смене терапии.

При лечении глаукомы важно учитывать индивидуальный суточный тип ВГД. Под колебаниями  уровня ВГД понимают разность между измерениями в течение суток или нескольких дней, недель, месяцев и даже лет.

Суточные колебания офтальмотонуса измеряют в течение определенного дня или 24-часового цикла. Краткосрочными колебаниями называют разницу ВГД в период от нескольких дней до месяцев.

Долгосрочные колебания описывают флуктуацию ВГД в течение нескольких месяцев и лет.

В ряде исследований подчеркивается роль колебаний офтальмотонуса как независимого фактора риска прогрессирования разных типов глаукомы (глаукомы нормального давления, псевдоэксфолиативной глаукомы и первичной открытоугольной глаукомы).

Важно помнить, что и сами местные гипотензивные лекарственные препараты действуют неодинаково в течение суток. За последние десятилетия 24-часовой мониторинг ВГД позволил исследовать 24-часовую эффективность многих гипотензивных препаратов. Было показано, что АПГ и ФК значительно уменьшают суточные колебания ВГД.

24-часовой контроль уровня ВГД показал разную эффективность препаратов в течение дня. Так, латанопрост снижал офтальмотонус на 30% в 10:00 с дальнейшей тенденцией к снижению гипотензивного эффекта в течение дня до 19%. Аналогичный результат показало использование травопроста.

Тимолол поддерживал эффективность снижения ВГД на уровне 25% (утром) с постепенным снижением до 18–15% в вечернее и ночное время. Бримонидин продемонстрировал самое слабое 24-часовое снижение уровня ВГД (14%) и низкий контроль характеристик офтальмотонуса в вечернее и ночное время (от 10% до 6%), при лучшем контроле в утренние часы (19% и 20%).

Дорзоламид понижал уровень ВГД на 18% утром, на 14–15% в дневное время и на 21–23% вечером.

С точки зрения хронофармакотерапии наибольший интерес вызывают препараты, назначаемые 1 р./сут, поскольку возникает вопрос о времени их назначения с позиций максимальной эффективности. В случае глаукомы это АПГ и ФК, куда они входят как один из компонентов.

АПГ стали препаратами первого выбора благодаря своей доказанной высокой эффективности в снижении уровня ВГД от 31–33% при однократной ежедневной инстилляции, хорошему профилю безопасности и лучшим показателям комплаентности.

Первым препаратом группы АПГ, который появился в клинической практике в 1995 г., был латанопрост 0,005%, разработанный в Швеции группой ученых.

 Именно вечерние инстилляции латанопроста в первых опубликованных работах (1995) показали хорошую эффективность снижения уровня ВГД, что и легло в основу инструкций по применению для большинства АПГ.

Позже в 6-месячном рандомизированном многоцентровом исследовании с 3 параллельными группами было показано, что вечернее применение латанопроста статистически достоверно превосходит утреннее по среднему суточному снижению ВГД и составляет 31% и 27% соответственно.

Впрочем, последующие исследования, касающиеся этой группы препаратов, носили противоречивый характер. Так, в перекрестном исследовании А. Konstas et al. (2006) сравнивали 24-часовую эффективность латанопроста при утреннем и вечернем применении. Авторы пришли к выводу, что оба режима одинаково эффективно снижают уровень ВГД.

Опираясь на данные этих исследований, можно сделать вывод о том, что возможно для каждого пациента индивидуально выбирать время применения АПГ с учетом циркадных ритмов профиля ВГД.

Основный механизм действия ББ — снижение выработки внутриглазной жидкости. Существуют циркадные ритмы ее выработки с тенденцией к уменьшению в ночное время, что коррелирует с более низким уровнем снижения ВГД при применении этой группы гипотензивных средств в ночное время и более выраженным гипотензивным эффектом в утренние часы.

Применяются ББ 2 р./сут, однако при этом они обладают рядом системных побочных эффектов (снижение частоты сердечных сокращений, риск бронхоспазма, увеличение инсулинорезистентности), что ограничивает их использование у определенной группы пациентов и нежелательно в ночное время.

С целью увеличить продолжительность действия ББ и использовать их 1 р./сут, улучшая тем самым профиль безопасности, были разработаны гелевые формы тимолола для однократного введения. Пик действия таких форм достигается через 2–3 ч после применения.

Исследования показали статистически значимое снижение уровня ВГД при однократном использовании препарата в утренние часы по сравнению с таковым при приеме в вечерние часы.

Были сделаны выводы, что применение гелевой формы утром было так же эффективно, как и применение стандартных капель 2 р./сут.

ИКА (Ингибиторы Карбоангидразы) согласно инструкции применяют 2–3 р./сут. По данным одних работ, они обладают сопоставимой ночной и дневной эффективностью при регулировании офтальмотонуса.

По данным других исследований 24-часовой эффективности снижения уровня ВГД, дорзоламид более эффективен в ночное время.

Среднее снижение уровня ВГД при использовании ИКА происходит на 16% в дневное время и на 21% в ночное.

Препарат группы АМ бримонидин 0,2% уменьшает свой гипотензивный эффект ночью. Снижение среднего 24-часового уровня ВГД при применении бримонидина (2 р./сут) составляет 14–19%. По данным некоторых исследований, минимальная эффективность приходится на поздний ночной и ранний утренний период, снижение ночной гипотензивной эффективности было сопоставимо с таковым при применении ББ.

Лечение с использованием ФК  (Фиксированные комбинации) имеет ряд преимуществ. Они удобны в применении в связи с меньшей кратностью инстилляций и, следовательно, патологическим воздействием на эпителий роговицы и лучшими показателями комплаентности.

В 3-месячном проспективном многоцентровом перекрестном исследовании (n=60) применение ФК биматопрост/тимолол (ФКБимТ), назначаемой в вечерние часы, позволило добиться снижения ВГД на 35,3% от исходного, в то время как использование инстилляций утром — на 33,8% (p=0,005).

В 3-недельном двойном слепом рандомизированном исследовании А. Hommer et al. (2007) ФКБимТ сравнивали c применением биматопроста и тимолола или с монотерапией биматопростом (n=445). Утреннее применение ФКБимТ так же эффективно снижало уровень ВГД, как и сопутствующее лечение биматопростом вечером и тимололом 2 р./сут.

В 4-месячном исследовании у 32 пациентов определялась эффективность утреннего или вечернего применения ФК травопрост/тимолол (ФКТрТ). Было выявлено, что лучше снижение уровня ВГД происходит при утреннем использовании по сравнению с вечерним — 18,4 и 19,2 мм рт. ст. соответственно.

Заключение

Несмотря на большое количество и объем выполненных исследований, не получен однозначный ответ на вопрос об оптимальном времени инстилляции антиглаукомных капель. С учетом понимания, что уровень ВГД не является постоянным показателем, целью медикаментозной терапии глаукомы является минимизация суточных флуктуаций и стабильное снижение офтальмотонуса в течение 24 ч.

Правильным решением, возможно, может стать индивидуализированный подход к лечению каждого пациента с учетом знания суточного профиля ВГД, возраста, скорости прогрессирования заболевания. Лечение должно выстраиваться так, чтобы целевой уровень ВГД определялся в том числе и на основе информации о 24-часовой эффективности препаратов.

Все это может быть достигнуто путем улучшения фармакотерапии глаукомы с использованием индивидуализированного подхода с применением хронофармакотерапии в ежедневной практике лечения таких пациентов.

По материалам РМЖ «Клиническая Офтальмология»  №2, 2020 год.  Авторы:  Гетманова А.М., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Куроедов А.В., Онуфрийчук О.Н