Замена хрусталика глаза при стероидной катаракте

Люди постоянно стремятся улучшить условия жизни. Это относится и к зрению. При таких нарушениях рефракции как близорукость, дальнозоркость, астигматизм используют различные виды коррекции. Одно из них — замена хрусталика с рефракционной целью. Это хирургическая процедура, которая позволит вернуть хорошее зрение и избавиться от очков и линз. Для чего нужно менять хрусталик и как это происходит, — мы расскажем в нашей статье.

Что такое хрусталик глаза

Хрусталик является частью оптической системы нашего глаза. Он представляет из себя линзу и находится внутри глазного яблока сразу за зрачком. Задача хрусталика преломлять лучи света и фокусировать изображение на сетчатке. Если по какой-то причине лучи света не будут попадать на сетчатку, то зрение станет размытым. Такое бывает у людей с близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом. 

Замена хрусталика

Чтобы скорректировать зрение, проводят операцию по замене хрусталика глаза: природный хрусталик заменяют интраокулярной линзой (ИОЛ).

ИОЛ фокусирует изображение прямо на сетчатку, тем самым улучшает остроту зрения — рефракцию. Искусственный хрусталик по своим свойствам похож на очки, которые находятся внутри глазного яблока.

ИОЛ ставят также и при катаракте, когда хрусталик мутнеет и перестает пропускать лучи света. 

Кому показана интраокулярная линза

Замена хрусталика — отличный вариант для людей, которые хотят сохранить свою работоспособность, вести активный и комфортный образ жизни. Этот способ подойдет пациентам, кому по каким-то причинам противопоказана лазерная коррекция. 

Замена хрусталика с рефракционной целью подходит:

• Взрослым пациентам.
• При высокой степени близорукости.
• При высокой степени дальнозоркости.
• При астигматизме.
• При пресбиопии (возрастной дальнозоркости).
• На начальной стадии катаракты.

Какие ИОЛ используют

Интраокулярные линзы бывают с различными оптическими свойствами. 

Монофокальные — имеют одну оптическую зону.

Такие ИОЛ дают остроту зрения на одно расстояние: на дальнее или ближнее. Обычно их выбирают при близорукости, чтобы хорошо видеть вдаль, а для чтения, вязания, вышивания понадобятся очки.

Мультифокальные — имеют несколько оптических зон.

Эти искусственные хрусталики позволяют хорошо видеть на разном расстоянии. Они бывают бифокальные и трифокальные.

• У бифокальных ИОЛ две оптические зоны: вблизи и вдаль.
• У трифокальных линз — три: вдаль, на среднее расстояние и вблизи.  
• Интраокулярные линзы изготавливают из специального прозрачного материала, который биологически совместим с глазной средой.
• Подробнее о каждом виде хрусталиков можно прочитать в этой статье.

Имплантация интраокулярной линзы

Перед заменой хрусталика пациент проходит полное комплексное обследование и сдает необходимые анализы.

Для имплантации ИОЛ используется метод факоэмульсификации (ФЭК), как и при удалении катаракты. Операция малоинвазивная и проводится под местной анестезией каплями. Непосредственно сама процедура занимает в среднем 20 минут. 

Ход операции:

• Веки пациента фиксируются специальным инструментом — блефаростатом.
• Хирург делает небольшие проколы шириной до двух миллиметров.
• Специальное микрохирургическое устройство — факомашина — с помощью ультразвука превращает хрусталик в эмульсию.
• Образовавшиеся хрусталиковые массы извлекаются.
• Врач устанавливает интраокулярную линзу внутрь глазного яблока.

Метод ФЭК не требует наложения швов: разрезы сами герметизируются по завершению операции.

После операции пациент в течение одного-двух часов остается в клинике под присмотром специалистов, а затем может возвращаться домой.

Интраокулярная линза ставится на всю жизнь. Если не возникнет никаких заболеваний зрительной системы, то эффект операции будет постоянный. В редких случаях может появиться осложнение в виде помутнения задней капсулы, где установлена линза.

Решить эту проблему можно с помощью лазерного лечения. Замена хрусталика с рефракционной целью позволит вам хорошо видеть, а врачи сети офтальмологических центров «Омикрон» помогут подобрать интраокулярную линзу, которая подойдет именно вам.

Желаем здоровья и отличного зрения!

​Операция по замене хрусталика: какие линзы подойдут вашим глазам

Статьи

Хрусталик — важнейший элемент оптической системы глаза, без него человек не смог бы видеть. По сути это линза, которая преломляет лучи света и фокусирует изображение на сетчатке.

Если хрусталик прозрачный, мы видим мир, как через чистое окно — предметы чёткие и ясные. При катаракте хрусталик мутнеет, и всё тускнеет, как будто окно не мыли уже много месяцев.

В этом случае нужна операция по замене природного хрусталика искусственным имплантом.

Что из себя представляет искусственный хрусталик

Искусственный хрусталик называют интраокулярной линзой (ИОЛ). Грубо говоря, это микроскопические очки, которые помещают внутрь глазного яблока. ИОЛ изготавливают из полимерного прозрачного материала, который биологически совместим с тканями глаза, поэтому он не ощущается как инородное тело, а окружающие даже при близком расстоянии не отличат искусственный хрусталик от природного.

Как выбрать хрусталик

Какой хрусталик лучше при катаракте, определяет врач для каждого конкретного случая, после комплексного обследования зрительной системы пациента. На компьютерном оборудовании параметры линзы задаются под каждого пациента. Хрусталик должен соответствовать всем особенностям глаза.

Что важно при подборе ИОЛ:

• возраст
• состояние зрительной системы
• анатомические особенности глаза
• образ жизни, профессия
• пожелания пациента
• финансовые возможности

Хрусталики могут различаться по форме, материалу, оптическим и физическим свойствам, производителю, цене. В офтальмологическом центре «Омикрон» цены на замену природного хрусталика искусственным варьируются от 30 до 100 тысяч рублей.

Виды хрусталиков

По типу коррекции зрения: монофокальные и мультифокальные

Монофокальную ИОЛ чаще всего используют из-за ее доступности по цене. Но такой хрусталик не станет равноценной заменой природному. Главное свойство такой линзы — один фокус. Пациенту придется выбрать: хорошо видеть вблизи или далеко.

Чаще всего при помощи таких линз убирают близорукость. А для чтения или вышивания дополнительно используются очки. Но бывали случаи в медицинской практике, когда после имплантации монофокальных линз человек хорошо видел и далеко, и близко без дополнительной коррекции.

Этот феномен описан в научных работах.

Мультифокальные интраокулярные линзы практически ничем не уступают природному хрусталику. С их помощью можно хорошо видеть и далеко, и близко. «Расплата» за несколько фокусов — блики и эффект гало (круги вокруг источника света), с которыми иногда могут сталкиваться пациенты.

Еще один минус — такие ИОЛ в разы дороже монофокальных. К тому же они не подойдут людям, у которых есть проблемы с сетчаткой или изменения на глазном дне.

Для пациентов с астигматизмом лучшие хрусталики при катаракте — торические. Они имеют особую форму — в них встроен цилиндр, который компенсирует неправильную форму роговицы. Таким образом, решаются две проблемы — удаление катаракты и коррекция астигматизма.

По форме: сферические и асферические

У сферических линз поверхность изогнутая. За счет этого световой пучок неравномерно рассеивается по поверхности, появляются блики, от этого качество зрения страдает. По мнению некоторых ученых, сферические линзы увеличивают глубину фокуса, что позволяет хорошо видеть предметы вблизи и на среднем расстоянии.

Асферические линзы плоские. Световые лучи преломляются равномерно и фокусируются в одной точке. Изображение получается четким, без искажений. Но они дороже сферических.

Единого мнения, какая линза лучше при катаракте, сферическая или асферическая, у ученых нет.

В исследовании, где сравнивалась эффективность тех и других, авторы пришли к выводу: значимых различий между показателями остроты зрения с коррекцией и без у асферических и сферических линз нет. Дискуссия на эту тему продолжается.

Доказанное преимущество асферических ИОЛ, особенно важное для автомобилистов, — сокращение риска ослепления в темное время суток от встречных машин.

Линзы с дополнительными функциями

Бывают хрусталики с цветными фильтрами, которые защищают от негативного солнечного излучения. Благодаря желтому пигменту такие хрусталики не пропускают на сетчатку лучи UV-спектра.

 

Как проходит операция

Процедура по замене хрусталика называется факоэмульсификацией и длится 15–20 минут:

1. Хирург-офтальмолог делает микроскопический разрез на передней стенке глаза.
2. При помощи ультразвука или лазера «разбивает» помутневший хрусталик, превращая его в эмульсию.
3. Жидкость легко выводится.
4. На освободившееся место помещают имплант. Он гибкий, его вводят в свернутом состоянии, в капсуле линза сама распрямляется и занимает нужное пространство.

Основатель и генеральный директор офтальмологического центра «Омикрон» Александр Падар:

Хрусталик имплантируется в свою родную капсулу, это живая ткань, живые клетки, которые продолжают делиться. Развитие «вторичной» катаракты возможно, но это — малый процент среди пациентов с искусственным хрусталиком.

Чтобы этого не допустить, ИОЛ производят из специального материала, со специальными оптическими свойствами, которые препятствуют развитию «вторичной» катаракты и другим осложнениям.

Сама линза помещается на всю оставшуюся жизнь.

Мы рассказали об основных типах ИОЛ, но окончательное решение, какой хрусталик ставить при катаракте, принимает врач после тщательной диагностики, чтобы новый хрусталик служил долго и без нареканий.

В сети офтальмологических клиник «Омикрон» пациенты получают полную медицинскую и информационную поддержку. Например, для тех, кто решается на лазерную коррекцию зрения — подготовлено полезное руководство. Оно бесплатное и доступно для всех!

В нем — ответы на популярные вопросы и подробное объяснение, почему не нужно бояться операции.

Удаление катаракты лазером (фемтокатаракта)

В данной статье речь пойдет о удалении помутневшего хрусталика глаза с помощью фемтосекундного лазера. Если Вас интересует лазерное лечение вторичной катаракты (фиброза задней капсулы хрусталика, после факоэмульсификации с помощью ИАГ-лазера), то рекомендуем перейти на материал ЛАЗЕРНАЯ ДИСЦИЗИЯ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ.

В чём отличие лазерного лечения катаракты от традиционной операции?

«Фемтокатаракта» – это не какая-то особая разновидность заболевания. Этим термином (возможно, и впрямь не слишком удачным) обозначают один из методов лечения катаракты, основу которого составляет применение лазеров с ультракоротким импульсом (фемтосекундных).

Сокращение продолжительности фотонного воздействия имеет фундаментальное значение: чем короче световой «укол», тем меньше травматичность, ограниченнее операционное поле и ниже риск нежелательных последствий.

Поэтому в технологической эволюции лазеров импульсного действия счет уже давно идет на столь малые интервалы времени, что их не то что представить – даже цифрами записать трудно. Так, фемтосекунда представляет собой 0,000000000000001 долю обычной секунды.

Однако и фемтосекундные лазеры на сегодняшний день уже не являются технологическим пределом: сообщается о выпуске первых лабораторных образцов генераторов с аттосекундным импульсом («фемто» = 10 15, «атто» = 10 18).

При замене катарактального хрусталика фемтосекундный лазер применяется на наиболее опасном, в плане последствий, этапе и участке: для разгерметизации глазного яблока и формирования доступа к хрусталиковой капсуле.

По сравнению с контактным микрохирургическим инструментарием лазерный скальпель обнаруживает столь явные преимущества, что, по-видимому, в ближайшем будущем такая методика войдет в стандартные протоколы имплантации ИОЛ.

Преимущества лазерного лечения катаракты

• Управляемая компьютером сверхточная система наведения и фокусировки луча позволяет до предела минимизировать воздействие, ограничив его той глубиной и той площадью, которая необходима для удаления эмульсифицированного (разжиженного) мутного хрусталика и введения сложенной линзы.
• Разрез, длина которого не превышает 1,5-1,6 мм, затем легко герметизируется естественным путем, без каких-либо швов или дополнительных процедур.
• Кроме того, мощный лазерный луч используется и для самой эмульсификации, будучи еще менее травматичным для окружающих внутриглазных тканей и структур, чем используемый до недавнего времени ультразвук.

Недостатки фемтосекундной операции

Главных недостатков у методики «фемтокатаракта» два:

• Высокая стоимость операции. В сравнении с обычной факоэмульсификацией цены на удаление помутневшего хрусталика лазерным методом отличаются в разы (более 100 000 рублей, без учета ИОЛ), при этом результат, как правило аналогичный.
• Значительное увеличение времени операции, т.к. хирургический процесс разделяется на 2 этапа: фемтосекундный и ультразвуковой. Часто необходимая аппаратура находится в разных отделениях клиники, что создает необходимость транспортировки пациента. Все это вместо того, чтобы снижать риск осложнений, наоборот, увеличивает вероятность их появления.

Этапы проведения операции по удалению катаракты при помощи лазера

1. Прежде всего, производится самая тщательная прецизионная диагностика с помощью ОКТ (оптический когерентный томограф) и строится трехмерный план операции.
2. Затем контролируемый компьютером фемтосекундный лазер создает необходимый доступ к хрусталику; все процессы отображаются в 3D-режиме на мониторе.

3. Лазерными импульсами размельчается ядро пораженного хрусталика.
4. Формируется отверстие для его эвакуации, причем столь ровное и отцентрированное, что для человеческой психомоторики и координации движений такая точность совершенно недоступна.

5. Факоэмульсификация (разжижение хрусталика) завершается ультразвуковым способом, остаточное вещество выводится, затем на освободившееся место внедряется, разворачивается и надежно закрепляется та или иная модель интраокулярной линзы.

Таким образом, лишь на заключительном этапе операции полностью автоматизированные действия уступают место традиционной микрохирургии.

Видео операции

Относительными противопоказаниями к проведению фемтокатарактальной лазерной операции являются тенденция к помутнению роговичной оболочки, слишком позднее обращение за помощью (этап перезрелой, набухающей катаракты) и некоторые сугубо индивидуальные анатомические особенности (аномальное строение передней камеры глаза, зрачка и т.п.), что встречается редко.

В целом же, новейшая методика фемтолазерного лечения катаракты не получила широкого распространения, т.к. не имеет явных преимуществ для пациента ни по стоимости, ни по конечному результату.

Стоимость операций при катаракте

В нашем офтальмологическом центре мы предлагаем Вам быстро, без боли и швов провести факоэмульсификацию катаракты и имплантировать высокотехнологичные хрусталики ведущих мировых производителей (Alcon, Baush&Lomb, Zeiss).

Конечная стоимость операции складывается из предоперационного осмотра, хирургического вмешательства и цены имплантируемой ИОЛ.

При необходимости могут быть применены и другие методы удаления катаракты (интра- и экстра-капсулярная экстракция).

Наименование операции по удалению катаракты	Цена (руб., 1 глаз)(без стоимости хрусталика)
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ	от 45 000
Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ	65 000
Интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ	70 000

Цены на ИОЛ, имплантируемые при операции

Наименование интраокулярной линзы	Страна производства	Цена ИОЛ (руб., 1 шт.)
MZ60BD Cилко	США	5 000
Hydro-Sense Aspheric Rumex Ltd	Великобритания	9 000
Acrysof Multi-Piece Alcon	США	19 500
Acrysof Natural Alcon	США	19 500
Acrysof IQ Alcon	США	22 000
ZEISS CT ASPHINA 509 M	Германия	23 500
Acrysof ReSTOR Alcon	США	48 000
Acrysof SND1T5 Restor Toric Alcon	США	70 000
ZEISS АT LISA 809 M	Германия	51 000

Более подробно о ценах на хирургию катаракты и искусственные хрусталики Вы можете уточнить у администраторов нашего офтальмологического центра по телефонам указанным на сайте.

Общие сведения о заболевании

Катаракта – группа заболеваний, аномалий и патологических процессов, общим следствием которых является помутнение хрусталика.

В свою очередь, хрусталик представляет собой внутриглазную естественную линзу диаметром около 10 мм, способную менять (в зависимости от напряжения мышечных волокон срощенного с ним цилиарного тела) форму и кривизну поверхности, – от относительно плоской до почти сферической, – а, следовательно, и силу рефракции, т.

е. преломления света. Таким способом эволюция обеспечила глазу возможность аккомодации (подстройки, автоматической фокусировки) для четкого восприятия объектов на любом расстоянии.

Очевидно, что прозрачность преломляющих сред в любой оптической системе имеет критически важное значение.

Обусловленное катарактогенными факторами помутнение хрусталика негативно сказывается как на качестве изображения, проецируемого на макулярную зону сетчатки (страдает центральное зрение, в норме наиболее четкое и ясное, появляются разного рода оптические аберрации), так и на общей светочувствительности глаза (все заметней становится тенденция к «куриной слепоте» – снижении зрительных функций при недостаточном освещении). На сегодняшний день не существует способов ни остановить этот процесс, ни, тем более, обратить его вспять, т.е. вернуть хрусталику утраченную прозрачность.

Консервативное лечение, даже если оно начато на ранних стадиях и включает комплекс наиболее эффективных из известных мер, способно лишь замедлить прогрессирующее помутнение, – в какой-то степени и на какое-то время (что зависит от ряда индивидуальных показателей, напр.

, от возраста начала заболевания, темпа нарастания патологии, общего эндокринного фона, сопутствующих заболеваний и т.д.).

По сей день катаракта, особенно запущенные и быстро прогрессирующие ее формы, удерживает печальное лидерство в перечне причин слепоты, приобретенной в зрелом, пожилом и старческом возрасте.

Решение о необходимости радикального офтальмохирургического вмешательства принимается самим пациентом: одни люди предпочитают «до последнего» мириться с неотвратимо подступающей слепотой, обходясь все более сильными очками, другие – склонны к решительным мерам уже на начальных этапах заболевания.

Единственным реальным способом восстановить зрительные функции при катаракте – это замена функционально несостоятельного хрусталика искусственным имплантатом, т.е. внутриглазной, или интраокулярной, линзой (ИОЛ).

Методология насчитывает «всего лишь» шестьдесят с небольшим лет, однако за это время грозная и беспощадная болезнь перестала быть неизлечимой.

Разработаны и с успехом применяются все более совершенные и многофункциональные модели линз: мультифокальные, асферические, торические, даже аккомодирующие подобно природному хрусталику.

Однако в любой методике имплантации ИОЛ остаются и «слабые звенья», одним из которых является необходимость операционного доступа к отжившему хрусталику – проще говоря, разреза в роговичной оболочке (при имплантации жесткой линзы) или в склере (если используется тонкая и гибкая линза мягкого типа, которая вводится в хрусталиковую сумку сложенной и разворачивается уже на месте). В первом случае разрез может достигать 7 мм и более, требуя наложения послеоперационных швов (что само по себе всегда нежелательно), во втором – примерно от 1,6 до 3 мм. Однако в любом случае хирургическая составляющая имплантации с неизбежностью вовлекает здоровые ткани, повышая риски осложнений и побочных эффектов.

На помощь в решении данной проблемы пришла технология, которая, несмотря на исключительную (по медицинским меркам) молодость, уже прочно завоевала в офтальмологии статус «третьей силы» – наряду с терапией и хирургией.

Речь идет об использовании оптических квантовых генераторов, – лазеров, – благодаря которым офтальмология в последние десятилетия стала, по оценкам ВОЗ, одной из наиболее эффективных и безопасных отраслей медицины как таковой.

Широко известны операции по лазерной коррекции зрения, лечению глаукомы, предотвращению отслоения сетчатки и т.д.

Глава. 26. Факоэмульсификация катаракты на глазах с миопией очень высокой степени

Дэвид Чанг

     По какой бы причине ни проводилась факоэмульсификация, будь то хирургия катаракты или удаление хрусталика с рефракционной целью, наличие в сопутствующем диагнозе миопии высокой степени представляет ряд сложностей. Очень важно на таких глазах исключить разрыв задней капсулы хрусталика, поскольку в них исходно имеется риск развития отслойки сетчатки 1 . Важно понимать трудности, с которыми встретится хирург, оперируя такие глаза, и знать, как их преодолеть. Наряду с синерезисом стекловидного тела, у пациентов с миопией высокой степени в более раннем возрасте, чем обычно, встречается ядерная катаракта и катаракта в виде масляных капель 2-6. Некоторые врачи высказали гипотезу о том, что при наличии синерезиса в стекловидном теле большее количество кислорода из сосудистой оболочки поступает к хрусталику, и это может являться основной причиной развития ядерной катаракты 7 .

•     Расчёт силы интраокулярной линзы
•     Анестезия и разрезы
•     Капсулорексис
•     Синдром смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы
•     Факоэмульсификация и техника имплантации ИОЛ

    Первой трудностью, с которой встречается хирург при экстракции катаракты у пациентов с миопией очень высокой степени, является правильный расчёт силы интраокулярной линзы (ИОЛ) 8. И хотя преимущества бесконтактной биометрии широко признаны, миопические глаза с передне-задней осью более 26 мм создают уникальную проблему: как правильно измерить длину передне-задней оси на глазах с миопической стафиломой 9 . Иммерсионная ультразвуковая биометрия, как правило, локализует самую заднюю часть глазного яблока, но не измеряет расстояние до фовеа, если её часть находит на стафилому. IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) и Lenstar (Haag Streit USA, Mason, OH) являются бесконтактными биометрами, работа которых основывается на принципе лазерной когерентной интерферометрии; эти аппараты позволяют измерять расстояние от роговицы до центральной ямки и их применение предпочтительно для расчёта силы ИОЛ на миопических глазах.     Формулы расчёта оптической силы ИОЛ при очень высокой степени миопии или гиперметропии, как правило, не позволяют получить точного результата. При условии, что измерение является точным, многие формулы предполагают учёт линейного соотношения между длиной передне-задней оси и эффективным положением ИОЛ. Холлидей доказал, что выбор более глубокого эффективного положения ИОЛ в глазах с длинной передне-задней осью не всегда является верным; его формула Holladay 2, помимо длины передне-задней оси, использует ещё и другие параметры, позволяющие более точно спрогнозировать эффективное положение ИОЛ 10. Хоффер заключил, что среди современных формул формула SRK/Т, в сравнении с формулами HofferQ и Holladay 1, является более точной для расчёта силы ИОЛ на глазах с длинной передне-задней осью 11 .     Пациентам с миопией очень высокой степени имплантируют ИОЛ со слабой положительной или даже отрицательной оптической силой. К счастью, сегодня несколько фирм изготавливают ИОЛ со слабой положительной или отрицательной силой. Даже если сила рассчитанной ИОЛ оказывается малой или даже нулевой, её всё же рекомендуется имплантировать. Поскольку линза плотно «сжимает» капсульный мешок, создаются условия для ингибирования фиброзных изменений капсулы и развития вторичной катаракты; также ИОЛ послужит барьером для пролапса стекловидного тела в случае проведения ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика 12 , если таковая когда-либо потребуется. При использовании формулы SRK/T наблюдается небольшая плюсовая гипер-коррекция при расчёте отрицательной ИОЛ, поэтому рекомендуется при расчёте силы ИОЛ закладывать миопическую рефракцию цели 13 .     По причине увеличенной длины передне-задней оси глаза и истончённой склеры повышается риск перфорации склеры во время проведения парабульбарной и перибульбарной анестезии 14. Местное обезболивание с введением лидокаина в переднюю камеру или без него успешно заменило введение анестетика с помощью иглы. К сожалению, местная анестезия не блокирует болевые ощущения, вызываемые синдромом смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, которое приводит к значительному растяжению тканей увеального тракта 14 . В следующих параграфах данной главы описываются приёмы по избежанию развития данного синдрома, которые важно знать хирургам, предполагающим экстракцию катаракты под местной анестезией. Выполнение операционного разреза также представляет сложность на глазах с миопией очень высокой степени из-за истончения периферии роговицы и уменьшения ригидности склеры. Роговичный тоннельный разрез необходимо выполнять более длинным, чтобы он был самогерметизирующимся. Следует избегать ранней перфорации десцеметовой оболочки при уменьшенной толщине роговицы. В конце операции на операционную рану необходимо наложить узловой шов, если её состоятельность вызывает сомнения.     Трудности в контроле направления лоскута передней капсулы во время капсулорексиса в случае внезапного обмельчания передней камеры хорошо известны. То же самое можно сказать и для случаев увеличения объёма передней камеры на глазах пациентов с миопией очень высокой степени или после витрэктомии. Количество вискоэластика, которое требуется ввести для адекватного заполнения передней камеры, очень большое, что приводит к дислокации хрусталика кзади. Во время формирования капсулорексиса отмечается тенденция к изменению направления движения лоскута в сторону периферии, предположительно, из-за тракции со стороны цинновых связок. Векторы тракций направлены как кпереди, так и кзади, а также к периферии, так как хрусталик смещается кзади под воздействием вискоэластика или тока ирригационной жидкости.     При экстракции катаракты на таких глазах следует избегать разрыва задней капсулы; также, с целью минимизации риска фиброза задней капсулы, край отверстия капсулорексиса должен перекрывать край ИОЛ по окружности 360°. Наряду с тщательным удалением кортикальных масс и острым задним краем ИОЛ, это позволит снизить вероятность развития вторичной катаракты, требующей впоследствии проведения ИАГ-лазерной капсулотомии 12, 16, что чревато развитием отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин 1 .     Выполнить капсулорексис оптимального диаметра сложно, поскольку у пациентов с миопией очень высокой степени отмечается увеличение диаметра роговицы и переднего отрезка глаза, вследствие этого хирурги ненамеренно выполняют капсулорексис большего размера. В таком случае не будет возникать блокирования пролиферации эпителиальных клеток хрусталика (описанного доктором Ниши) между краями ИОЛ и отверстием капсулорексиса 16 . Одним из очевидных преимуществ экстракции катаракты с фемтосекундным сопровождением является возможность автоматически задать необходимый диаметр капсулорексиса. При мануальной технике одним из вариантов подстраховки от выполнения капсулорексиса большего диаметра является изначальное формирование капсулорексиса меньшего размера (рис. 26-1). После имплантации ИОЛ при необходимости диаметр отверстия можно увеличить. Косой разрез в передней капсуле хрусталика с помощью капсульных ножниц позволит сформировать новый лоскут, который можно захватить пинцетом (рис. 26-2). Разрез должен быть косым, а не радиальным, что обеспечит контролируемое увеличение отверстия по окружности 360°. Изогнутые ножницы с тупым концом Uthoff-Gills для капсулотомии (Katena K4-5126; Katena Eye Instruments, Denville, NJ) имеют форму, позволяющую выполнить косой разрез в любую сторону от основного разреза. Если передняя камера слишком глубокая, то следует удалить некоторое количество вискоэластика, чтобы формировать отверстие в плоскости радужки, а не за ней (рис. 26-3).     При выполнении факоэмульсификации на глазах у пациентов с миопией очень высокой степени или после витрэктомии наблюдается смещение кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, как только начинается подача ирригационной жидкости 17 . Впервые это явление было описано в 1994 году доктором Виль-брандтом. Доктор Роберт Сионни проводил интраоперационную эндоскопию с целью подтверждения того, что это вызвано формированием обратного зрачкового блока, поскольку радужка по кругу прижимается к хрусталику гидростатическим давлением ирригационной жидкости 15 . Приподнимая радужку от хрусталика с помощью дополнительного инструмента, пупиллярный блок прекращается, что позволяет уравновесить гидростатические силы кпереди и сзади от радужки.     Значительное увеличение глубины передней камеры, вызванной развитием данного синдрома, приводит к появлению внезапных болевых ощущений у пациента, которому выполнили местную анестезию, и значительно увеличивает тракцию со стороны цинновых связок. Эмульсификация ядра хрусталика затруднена при значительном углублении передней камеры, поскольку манипуляции инструментами и факоэмульсификационной иглой во время операции выполняются под острым углом к хрусталику. При резком разрешении обратного зрачкового блока во время операции радужка внезапно сокращается таким образом, что диаметр зрачка значительно уменьшается по сравнению с дооперационными параметрами. Доктор Сионни предположил, что такое изменение диаметра зрачка может быть связано с выходом простагландинов при значительном растяжении цилиарного тела.     В целях профилактики смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы факоэмульсификационную иглу вводят в переднюю камеру, заполненную вискоэластиком, в нулевой позиции ножной педали. Далее хирург с помощью факоэмульсификационной иглы приподнимает радужку в зоне, противоположной выполнению разреза, до начала подачи ирригационной жидкости и переключения педали в первую позицию (рис. 26-4). Имеется другой способ, в соответствии с которым хирург приподнимает край зрачка с помощью второго инструмента до момента подачи ирригационной жидкости. Возможно проведение других манипуляций после выявления смещения кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, которые позволят постепенно купировать обратный зрачковый блок и направить циркуляцию ирригационной жидкости в заднюю камеру для компенсации гидростатических сил спереди и сзади радужки. Гидравлически расширенный зрачок, по мере купирования данного синдрома, постепенно будет сужаться.     Очень трудно «скальпировать» ядро при чрезмерно глубокой камере. Своевременное распознавание и купирование синдрома смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы кзади является особенно важным при использовании техник факоэмульсификации «Разделяй и властвуй» или «Остановись и расколи». Меньший размер ядра, катаракта по типу масляных капель, наблюдаемая в особенности у более молодых пациентов, позволяют использовать как технику фако-чопа, так и супракапсулярную. Таблица 26-2. Риск развития стероидной гипертензии: относительный риск Для минимизации растяжения роговичного разреза во время имплантации ИОЛ глазное яблоко должно быть относительно твёрдым. Ввиду увеличения объёма переднего отрезка глаза, часто стандартного количества вискоэластика недостаточно для поддержания необходимого тургора глазного яблока (рис. 25-5, А). Альтернативой открытию нового флакона с вискоэластиком является введение солевого раствора за капсульный мешок при находящемся в передней камере дисперсивном вискоэластике (рис. 26-5, В). Поскольку выход такого вискоэластика из камеры исключён, глазное яблоко останется твёрдым, что гарантирует успешную имплантацию ИОЛ с помощью инжектора.

    Риск развития стероидной гипертензии

    В 2011 году опубликованы результаты ретроспективного исследования по анализу факторов риска развития послеоперационной стероидной гипертензии в неосложнённых случаях экстракции катаракты 18 . Были изучены 1642 медицинские карты пациентов, которым была проведена операция по экстракции катаракты в течение последних двух лет (все операции были проведены одним хирургом). Дополнительно к инстилляциям фторхинолона и нестероидных противовоспалительных средств всем пациентам был назначен 1% раствор преднизолона ацетата. Стероидная гипертензия была определёна, как повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) до 28 мм рт. ст., повышение ВГД на 25% от исходного, дооперационного значения, и затем падение на 25% после прекращения инстилляций преднизолона. Критериями исключения являлись: повышение ВГД в первые 72 часа после операции и повышение ВГД, связанное с интраоперационными осложнениями.     В целом, у 2,4% пациентов наблюдалась стероидная гипертензия, у 85% из них в анамнезе не отмечалось глаукомы или офтальмогипертензии (таб. 26-1). И тем не менее отмечалось статистически значимое увеличение развития стероидной гипертензии как при увеличении длины передне-задней оси, так и при снижении возраста пациента. Сочетание обоих факторов определило группу пациентов самого высокого риска развития стероидной гипертензии: пациенты моложе 55 лет с длиной передне-задней оси не менее 29 мм. В данной группе отмечалось 46-кратное увеличение развития стероидной гипертензии (табл. 26-2). У пациентов данной группы отмечались очень высокие цифры ВГД на первой неделе послеоперационного периода.     Результатами данного исследования можно считать рекомендации по назначению более слабого стероида, такого как 0,5% лотепреднол этабонат, и, по крайней мере, избегание назначения 0,05% дифлупредната пациентам с миопией очень высокой степени. В частности, рекомендуются более частые измерения ВГД пациентам моложе 65 лет с длиной передне-задней оси не менее 25 мм, которые инстиллируют в послеоперационном периоде стероиды.     

    Литература

    1. Lois N., Wong D. Pseudophakic retinal detachment // Surv. Ophthalmol. 2003. – Vol. 48. – P. 467-487.     2. Kaufman B.J., Sugar J. Discrete nuclear sclerosis in young patients with myopia // Arch. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 114. – P. 1178-1180.     3. Chen S.N., Lin K.K., Chao A.N. et al. Nuclear sclerotic cataract in young patients in Taiwan // J. Cataract Refract. Surg. – 2003. – Vol. 29. – P. 983-988.     4. Tuft S.J., Bunce C. Axial length and age at cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30. – P. 1045-1048.     5. Lin H.Y., Chang C.W., Wang H.Z., Tsai R.K. Relation between the axial length and lenticular progressive myopia // Eye. – 2005. – Vol. 19. – P. 899-905.     6. Kubo E., Kumamoto Y., Tsuzuki S., Akagi Y. Axial length, myopia, and the severity of lens opacity at the time of cataract surgery // Arch. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 124. – P. 1586-1590.     7. Harocopos G.J., Shui Y.B., McKinnon M. et al. Importance of vitreous liquefaction in age-related cataract // Invest Ophthalmol. Vis Sci. 2004. – Vol. 45. – P. 77-85.     8. Pierro L., Modorati G., Brancato R. Clinical variability in keratometry, ultrasound biometry measurements, and emmetropic intraocular lens power calculation // J. Cataract Refract. Surg. – 1991. – Vol. 17. – P. 91-94.     9. Bose L.T., Moshegov C.N. Comparison of the Zeiss IOL Master and applanation A-scan ultrasound biometry for intraocular lens calculations // Clin. Experiment. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 31. – P. 121-124.     10. Hoffer K.J. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas // J. Cataract Refract. Surg. – 1993. – Vol. 19. – P. 700-712. ERRATA 1994. – Vol. 20. – P. 677 and 2007. – Vol. 33. – P. 2-3.     11. Hoffer K.J. Clinical results using the Holladay 2 intraocular lens power formula // J. Cataract Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 1233-1237.     12. Ram J., Pandey S.K., Apple D.J. et al. Effect of in-the-bag intraocular lens fixation on the prevention of posterior capsule opacification // J. Cataract Refract. Surg. – 2001. – Vol. 27. – P. 367-370.     13. MacLaren R.E., Sagoo M.S., Restori M., Allan B.D. Biometry accuracy using zero- and negative-powered intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. – 2005. – Vol. 31. – P. 280-290.     14. Gadkari S.S. Evaluation of 19 cases of inadvertent globe perforation due to periocular injections // Indian J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 55. – P. 103-107.     15. Cionni R.J., Barros M.G., Osher R.H. Management of lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30. – P. 953-956.     16. Nishi O., Nishi K., Wickstrom K. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lenses with sharp rectangular edges // J. Cataract Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 1543-1549.     17. Wilbrandt H.R., Wilbrandt T.H. Pathogenesis and management of the lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg. – 1994. – Vol. 20. – P. 48-53.     18. Chang D.F., Tan J.J., Tripodis Y. Risk Factors for steroid response among cataract patients // J. Cataract Refract. Surg. – 2011. – Vol. 37. – P. 675-681

Страница источника: 329-336

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44556

Ультразвуковая факоэмульсификация — замена хрусталика глаза

Сегодня среди пациентов глазных клиник очень распространена процедура ультразвуковой факоэмульсификации — это операция по замене помутневшего, переставшего выполнять свои функции хрусталика глаза. Подобная операция проводится в большинстве офтальмологических клиник с применением современного оборудования.

Причины востребованности факоэмульсификации

Операция по замене хрусталика обладает массой достоинств и позволяет вылечить множество заболеваний глаз. Восстановить функцию зрения стремятся многие люди, а выбирают ультразвуковую факоэмульсификацию по следующим причинам:

• безболезненный и безопасный процесс
• проводится на любой стадии заболевания
• отсутствуют послеоперационные швы
• операция производится быстро, реабилитационный пери од короткий
• показания к операции могут быть разнообразными — катаракта, астигматизм, вывих хрусталика, возрастная дальнозоркость, невозможность использования линз или очков
• проведение операции возможно в любом возрасте

Как проводится замена хрусталика операционным путем

• проводится местная анестезия или общий наркоз
• на стенке глаза при помощь лазера делается разрез
• вводится специальное устройство, воздействующее на хрусталик ультразвуком, разрушая его
• производится аспирация массы разрушенного хрусталика
• на свободное место устанавливается интраокулярный искусственный хрусталик — специальная линза, выполненная из инертных материалов и обладающая повышенной прозрачностью
• после операции разрез зарастает естественным путем

Почему пациенты выбирают ультразвуковую факоэмульсификацию

Выбор пациентов во многом зависит от комфортного реабилитационного периода и возможности быстрого возвращения к повседневным делам и полноценной жизнедеятельности. Другими причинами подобного решения являются:

• отсутствие необходимости снимать швы в дальнейшем после проведения операции посещать хирурга-офтальмолога для совершения специальных процедур;
• операцию можно назначать при начальном развитии катаракты, не дожидаясь ее «созревания»;
• гибкая и эластичная интраокулярная линза — незаметный аналог хрусталика, отлично выполняет все необходимые функции.

Как избежать осложнений после операции по замене хрусталика

Точное следование рекомендациям доктора, правильное отношение к здоровью, профилактика инфекционных заражений и контроль за собственной жизнью гарантировано ведут к полному восстановлению зрения и отсутствию осложнений после проведения ультразвуковой факоэмульсификации.

Рекомендации для послеоперационного периода

Сразу после завершения операции по замене хрусталика глаза, нужно подождать 30 минут, затем можно вставать, начинать двигаться, принимать пищу или пить. Через час, после осмотра врача, пациенту можно пойти домой. На следующий день визит к доктору придется повторить — нужен контроль за прооперированным органом.

Посещение врача происходит в течение двух недель, с промежутками в несколько дней. Также первые 5-6 дней не рекомендуется спать на той стороне, где проводилась операция.

Основной задачей пациента врачи называют внимательный уход за глазами. Стоит тщательно проводить дезинфекцию и пресекать попадание любых загрязнений в поврежденную область.

Нельзя перегружать зрение работой, требующей большого напряжения глаз.

 Уже через месяц практически все ограничения снимаются, и пациент остается с острым зрением и удовольствием от качественной работы врачей.