Содружественное косоглазие: сходящееся, расходящееся, альтернирующее

Патологии органов зрения серьезно влияют на здоровье.

Что такое содружественное косоглазие Симптомы Диагностика содружественного косоглазия Лечение содружественного косоглазия

Патологии органов зрения серьезно влияют на здоровье. Содружественное косоглазие обычно проявляется у малышей, начиная с 2-3 лет, и серьезно влияет на психику и формирование характера. Данной патологии свойственно стабильное отклонение глаз от точки фиксации.

Содружественное косоглазие: сходящееся, расходящееся, альтернирующее

Что такое содружественное косоглазие

Содружественная форма косоглазия отличается от паралитической тем, что глазные яблоки могут перемещаться в разных направлениях. При переводе взгляда они отклоняются в одну сторону.

Косоглазие классифицируется по ряду параметров. В зависимости от времени возникновения оно бывает врожденное и приобретенное с возрастом. По вовлеченности одного или обоих глаз – монолатеральное или альтернирующее косоглазие.

В зависимости от направления смещения зрачка выделяют вертикальное или горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие. На долю сходящейся формы патологии приходится 90% всех случаев. Нередко сочетание болезни с дальнозоркостью разной степени. Близорукость чаще комбинируется с содружественным расходящимся косоглазием.

Глазное яблоко не способно в достаточной мере сфокусироваться на объекте и отклоняется к виску.

К причинным факторам развития патологии также относятся заболевания ЦНС, анизейкония (состояние глаз, при котором существует значительная разница в размере изображений), пониженная острота зрения.

Симптомы

Симптоматика выраженной содружественной разновидности косоглазия визуально заметна. Она проявляется в том, что один глаз отклоняется в сторону. Больные могут жаловаться на раздвоенность изображения, при этом для пациентов характерен компенсаторный наклон головы.

Если человек долго читает или смотрит телевизор, органы зрения быстро утомляются. После длительного напряжения становится трудно установить фокус на предмете. В состоянии покоя на это действие затрачивается меньше усилий.

Диагностика содружественного косоглазия

Чтобы поставить диагноз, офтальмологу необходимо собрать анамнез и осмотреть пациента. Но эти меры не позволяют в точности определиться с планом лечения. Специалисту требуются результаты инструментальных и лабораторных обследований, тестов:

  • Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Проводится с применением особых очков со светофильтром. При рассмотрении больным цветных отверстий определяется состояние его бинокулярного зрения.
  • Синоптофор. Прибор позволяет выявить наиболее точные параметры зрительных функций и установить угол отклонения.
  • Тест Уорса. Исследование выявляет отклонения в положении глазного яблока, параметры моно- и бинокулярного зрения.
  • Растровая гаплоскопия. Зрительные поля разделяются вертикальными полосками и растрами. Исследование особенностей зрения пациента происходит в ходе фокусировки взгляда на точечном источнике света.

Все тесты безболезненные и подходят даже маленьким детям. Результаты исследований позволяют офтальмологу точнее определиться с диагнозом и курсом лечения.

Содружественное косоглазие: сходящееся, расходящееся, альтернирующее

Лечение содружественного косоглазия

Коррекция органов зрения при косоглазии происходит благодаря различным методам тренировки. Пациенту рекомендуется гимнастика для глаз, которую определяет офтальмолог. В качестве оптической коррекции применяются очки или линзы, нормализующие аккомодацию и конвергенцию.

Плеоптическая коррекция при косоглазии предполагает усилить нагрузку на косящий глаз. Для этого прибегают к аппаратным методам тренировки, пенализации (использовании специальных очков и глазных капель), окклюзии (закрывается здоровый глаз). Также применяется лазерная, магнитная, фотостимуляция, вакуумный массаж.

Восстановлению бинокулярного зрения посвящен ортоптический этап лечения косоглазия, затрагивающий определенные отделы мозга. Упражнения выполняются с применением синоптофора.

Завершает традиционное лечение диплоптический этап с применением линз, различных тренировок, в том числе с использованием компьютерных программ.

Если консервативное лечение содружественного косоглазия не дает результатов в течение года, прибегают к хирургической коррекции. При врожденной патологии возраст ребенка не может быть менее 3 лет.

Операция проходит в несколько этапов и включает в себя усиливающие и расслабляющие манипуляции.

В ходе реабилитации после хирургического вмешательства на косоглазии больной обязан выполнять гимнастику для глаз.

В нашей клинике Вы сможете получить консультацию грамотных офтальмологов с многолетним опытом и пройти полное обследование. Записывайтесь на прием по указанным контактам, выбрав комфортное для визита время.

Содружественное косоглазие

    Содружественное косоглазие возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей и является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком.

В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов. Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии.

Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.     Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте.

Это — патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.     Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции.

Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается, и один глаз начинает косить в сторону носа (рис. 30 см. в Приложении).     Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию.

Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклонятся кнаружи.     Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

    Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.     Основными признаками содружественного косоглазия являются:     1) сохранение подвижности глазных яблок, т.е.

при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена;     2) угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза);     3) отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.     Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте.

Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

    Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.     Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка.

Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.     В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия — резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне.

Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолатеральном косоглазии, реже при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

    По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Аветисову Э.С.):     1. Истерическая.     2. Рефракционная — при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).     3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 Д и выше).     4. Обскурационная (от лат. obscuratio — затемнение, помутнение).

— врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.     5. Дисбинокулярная — при расстройствах бинокулярного зрения.     6. Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).     Зрительная фиксация — это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет — это правильная центральная фиксация.

При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:     1) амблиопию с правильной центральной фиксацией;     2) амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией;     3) амблиопию с отсутствием фиксации.     В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

    В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, перенесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лечение и т.д.

Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движения обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории.

Для диагностики содружественного косоглазия и для выбора его лечения имеет также большое значение исследование функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия — исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета.

Читайте также:  Степени и виды астигматизма у детей и взрослых

При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.     Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии — состояние фиксации.     Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению.

В лечение косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И., Кащенко Т.П. и др.     Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечена только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано. Обычно проводится комплексное (терапевтическое и хирургическое) лечение. Прежде всего, после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция.

    Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие, назначают плюсовые линзы, как правило, на 0,5-1,0 меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация.

При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая — на 0,5 Д меньше степени астигматизма по вертикальному меридиану.     Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию.

Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 Д, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия.

Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 Д меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 Д и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.     При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают. Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.     Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия.     При установлении амблиопии проводится ее лечение сначала плеоптическое. Основным методом плеоптики является пенализация для близи и для дали.

    Окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза, слабой фиксацией. Локальный слепящий засвет — локальное раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом.

    Лазерплеоптика — метод локального раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки специальными гелий-неоновыми лазерами малой мощности и применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

    Для лечения амблиопии используются также макулотестер, действие которого основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально расположенных в области желтого пятна, основанного на феномене Гайдингера, хейроскоп (амблиотренер) — устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени.     Следующий этап лечения — ортоптика, которая объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза с коррекцией до 0,3 (назначается с 3-4-летнего возраста, когда ребенок может понимать поставленную задачу). Упражнения проводятся после первого этапа плеоптического лечения на специальном приборе для развития бинокулярного зрения — синаптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синаптофор применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. На нем можно определить объективные и субъективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С лечебной целью с помощью синаптофора можно устранить функциональную скотому, развить бифовеальное слияние изображений, фузионные резервы и подвижность глаз (рис. 31 см. в Приложении). Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это специальные лечебно-диагностические программы: «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия близком к 0), достигнутое предварительно терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля с наклейкой их на стекла очков. Основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (при сходящемся косоглазии — на височной стороне стекла и наоборот при расходящемся). Ортоптика развивает бинокулярное зрение в условиях гаплоскопии (разделение полей зрения), а диплоптика лишена этого недостатка. Задача диплоптики — развитие способности у пациента преодолевать ощущения двоения путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения у человека. Ее можно применять с 3-4-летнего возраста, но угол косоглазия должен быть близким к 0, достигнутым после всех видов лечения (терапевтического и хирургического).     При отсутствии одновременного зрения, бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика включает в себя, кроме упражнения по развитию рефлекса бификсации, упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивой фузии. Последнее применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.     В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей и др. для выработки стереоскопического зрения, т.е. достижения трехмерности восприятия пространства, необходимо продолжать упражнения на специальных стереоскопических приборах.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕНННОГО КОСОГЛАЗИЯ

    Проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если не устранена девиация (ортофория). Операция проводится в дошкольном возрасте. После операции проводится курс плеопто-ортоптического лечения с дополнением диплоптических упражнений. Операции заключаются или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и наоборот, в усилении действия слабой мышцы, т.е противоположной мышцы.     Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т.е. пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба на участок в зависимости от угла постоянного отклонения данного глаза, а также теномиопластику — удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивание по длине. Действие слабой мышцы усиливают сдвиганием места ее прикрепления ближе к лимбу (прорафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).     Иногда проводят комбинированные операции или в несколько этапов. Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.     Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции.

    Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.

Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского государственного университета организованы детские сады с плеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией при правильном положении глаз.

Страница источника: 112-119

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article23037

Операции при содружественном косоглазии

В процессе лечения больных до операции главное внимание необходимо уделять исправлению зрительной фиксации и повышению остроты зрения амблиопичного глаза, развитию способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов, получению достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Конечной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Операция должна способствовать, а не препятствовать достижению указанной цели.

В связи с этим современная тактика хирургического лечения косоглазия характеризуется отказом от выполнения форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца остается в своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком.

Целесообразность соблюдения приведенных принципов подтверждается результатами гистологических исследований, которые показывают, что на процесс регенерации большое влияние оказывает степень натяжения мышцы. Как чрезмерно сильное, так и слабое натяжение отрицательно влияет на нормальный восстановительный процесс в мышце.

Оптимальным возрастом для выполнения операции по поводу содружественного косоглазия большинство офтальмологов считают 4-6 лет, когда уже достаточно отчетливо виден эффект оптической коррекции аномалий рефракции и когда уже можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Читайте также:  Офтальмогипертензия, катаракта и болезни сетчатки - где лечат

Следует иметь в виду, что при возникновении косоглазия в раннем возрасте (на первом году жизни) развитие бинокулярной зрительной системы происходит неправильно, с самого начала приспосабливаясь к асимметричному положению глаз.

В таких случаях ранняя и идеально дозированная операция на глазных мышцах может создать условия для формирования нормального бинокулярного зрения, если к этому нет противопоказаний со стороны сетчатки.

Исходя из этих соображений, ряд авторов предлагают проводить операции по поводу косоглазия и в период раннего детства, особенно при очень большой девиации и наличии глазного тортиколлиса.

При обследовании больных до операции необходимо получить полноценные данные об остроте зрения и о зрительной фиксации, рефракции глаз, величине угла косоглазия, характере зрения при двух открытых глазах, подвижности глаз, способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов и фузионных резервах под углом косоглазия. Анализ этих данных позволит уточнить показания к операции, определить рациональную тактику ее проведения и предсказать вероятный исход.

Если после активного плеоптического лечения на амблиопичном глазу сохраняется низкая острота зрения (менее 0,3), препятствующая формированию бинокулярных связей, то с операцией спешить не следует.

При наличии выраженной девиации (более 10°) целесообразно все же сделать ее еще до поступления ребенка в школу, но учитывать возможность повторной операции в случае рецидива косоглазия. Об этом следует предупредить родителей ребенка.

Такую корригирующую операцию лучше производить в возрасте 10-12 лет, когда почти прекращается развитие лицевого скелета и глазниц, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз.

Наличие гиперметролии при сходящемся косоглазии и миопии при расходящемся косоглазии дает основание рассчитывать на появление после операции «частично-аккомодационных» свойств косоглазия. В таких случаях оптическая коррекция аномалий рефракции может оказать стабилизирующее влияние на положение глаз в послеоперационном периоде.

Одновременное зрение указывает на меньшую тенденцию к торможению зрительных восприятий отклоненного глаза, чем монокулярное зрение. Это создает более благоприятные условия для совместной деятельности обоих глаз. Однако первостепенное значение в указанном смысле имеет состояние фузии.

Выявленная еще до операции способность зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов существенно повышает эффективность послеоперационных ортоптических упражнений и возможность восстановления нормального бинокулярного зрения.

За счет этой способности, которая выступает в роли надежного «союзника» хирурга, может быть даже устранен небольшой угол косоглазия, оставшийся после операции.

Чем постояннее угол косоглазия, тем, как правило, лучше и стабильнее результаты операции. При изменяющемся угле косоглазия в расчет следует принимать его среднюю величину. Если в процессе обследования больного девиация периодически исчезает и появляется, причем диапазон отклонения глаза бывает значительным, то производить операцию не следует.

При небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций.

Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и бинокулярное зрение, выявленное на цветовом приборе, указывают на то, что у больного имеется так называемое асимметричное бинокулярное зрение.

В этих случаях, которые, правда, встречаются очень редко, операция не имеет смысла, так как после нее либо сохранится прежнее положение глаз, либо появится стойкое двоение.

При усиленной аддукции считается целесообразным производить операцию с целью ослабить действие внутренних прямых мышц. Если же аддукция уменьшена, то следует выполнить операцию и на наружной прямой мышце.

При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь произвести операцию на косящем глазу, исходя из того, что на нем обычно больше выражены патологические нарушения.

Такая тактика находит больше понимания у больного и его близких, поэтому оправдана и в психологическом отношении.

При альтернирующем косоглазии вопрос о выборе глаза для выполнения операции, естественно, теряет смысл, но и в этом случае лучше вначале произвести операцию на том глазу, который имеет большие отклонения от нормы (например, по степени подвижности или по остроте зрения).

Исходя из физиологических соображений, следует отдать предпочтение операциям, усиливающим действие ослабленной .мышцы. Нужно учитывать также ширину глазной щели, помня, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие — несколько расширяют.

Эта рекомендация относится к косоглазию без местных мышечных дефектов (фиброз, контрактура, гипертрофия, аномалии мест прикрепления), которые в ряде случаев лежат в основе врожденного косоглазия.

В таких случаях усиление антагониста без предварительного или одновременного освобождения такой усиленной мышцы малоэффективно.

Даже при значительных углах косоглазия не следует одновременно производить операции более чем на двух мышцах, так как при этом во много раз возрастают трудности дозирования и вероятность получения гиперэффекта.

 Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу производят через 6-8 мес.

Об этом лучше всего предупредить больного или его родителей, иначе даже проведенный в соответствии с планом первый этап операции, не исправивший косоглазия полностью, может расцениваться ими как неудача.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует произвести операцию на этих мышцах.

Виды хирургических вмешательств

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц. 

  • Усиливающие
    • резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
    • тенорафия — укорочение путем образования складки из ее сухожилия;
    • прорафия — усиление степени натяжения мышцы в результате перемещения ее сухожилия кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее;
    • перекручивание — усиление степени натяжения мышцы с помощью винтообразного поворота ее вокруг своей оси после пересечения с последующим подшиванием к месту анатомического прикрепления.
  • Ослабляющие
    • свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере;
    • тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на некотором расстоянии от места анатомического прикрепления с помощью шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия;
    • частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев 2-3 неполных разрезов, несколько отстоящих друг от друга;
    • рецессия — перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере;
    • пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков;
    • фаденоперация — фиксация мышцы к склере за участком прилегания мышцы к глазному яблоку.

Для усиления действия мышц обычно производят резекцию. Тенорафию и прорафию выполняют редко, в основном при вмешательствах на косых мышцах. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия.

Значительно реже применяют пролонгацию, тенотомию с предохранительным швом и особенно редко частичную тенотомию. Свободную тенотомию выполняют только при некоторых атипичных формах косоглазия и при операции на косых мышцах.

Способы проведения каждой из указанных операций отличаются большим разнообразием. Однако это относится преимущественно к техническим деталям, а не к принципу самой операции. Применение многих из этих способов малооправдано: они либо не вносят в ход операции существенных изменений, либо чрезмерно усложняют ее.

Анестезия

У детей в возрасте до 10-14 лет операции на глазных мышцах следует проводить под наркозом, отдавая предпочтение смеси закиси азота и фторотана.

У взрослых и детей старшего возраста используют местную инфильтрацнонно-проводниковую анестезию. Нужно помнить, что болевые ощущения обычно возникают при натяжении глазодвигательных мышц, имеющих богатую иннервацию.

Чтобы устранить эти ощущения, необходимо вводить анестезирующее вещество в область мышечной воронки.

После троекратной инсталляции в конънктивальный мешок 0,5-1% раствора дикаина инъецируют 1,5-2 мл 2% раствора новокаина под оперируемую мышцу, а затем, несколько изменяя направление иглы, за глазное яблоко. Небольшое количество (0,3-0,5 мл) раствора новокаина следует ввести и под конъюнктиву в месте прикрепления мышцы.

Читайте также:  Армия и плохое зрение

Дозирование эффекта операции

«Вопрос вопросов» в хирургии косоглазия — это правильное дозирование эффекта операции. Установлено, что между степенью укорочения или перемещения мышцы и полученной величиной изменения угла косоглазия имеется высокая прямая корреляция. Это позволяет считать, что ориентировочный предварительный план дозирования эффекта операции на глазодвигательных мышцах возможен.

Схема дозирования при сходящемся косоглазии по Аветисову-Махкамовой.

  • Dev 30°  — 2-3 этапа операции, в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При расходящемся косоглазии наоборот- рецессия MRL, резекция MRM.

Целесообразно во время операции вносить некоторые коррективы в дозирование. Если мышца, подлежащая резекции, выглядит дряблой, то степень предполагаемого ее укорочения увеличивают на 1-2 мм.

Известно, что под влиянием наркотических веществ глаза отклоняются кверху и кнаружи, причем величина этого отклонения сильно варьирует. В связи с этим: при проведении наркоза по положению глаз на операционном столе нельзя судить об эффекте вмешательства на глазных мышцах. В этих условиях принцип предварительного дозирования операции является единственно возможным.

Пользоваться таблицей дозирования операции исправления косоглазия следует и в тех случаях, когда ее производят под местной анестезией.

В этом случае можно оценить результат хирургического вмешательства непосредственно на операционном столе и внести некоторые коррективы в намеченную схему дозирования.

Однако такая оценка затруднена из-за того, что под влиянием новокаина угол косоглазия также изменяется в довольно широких пределах. Желательно во время операции придать глазам больного положение некоторого гиперэффекта.

Инструментарий

В качестве шовного материала при хирургических вмешательствах на мышцах глаза используют тонкий и прочный кетгут 1,0 и 2,0, шелк 2,0 и 3,0 для конъюнктивы, шелк 1,0 для прошивания мышц и шелк 3,0 и 4,0 для наложения лигатуры на мышцу. Применяют также биологические швы. Особенно удобны синтетические швы, которые после операции не нужно снимать.

Ведение послеоперационного периода

После операции в глаз инсталлируют 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия или другого антисептика и накладывают повязку, как правило, бинокулярную. Перевязки делают ежедневно. Швы с конъюнктивы снимают на 4-5-й день. Если на мышцу накладывали шелковые швы, то их снимают на 6-7-й день.

Ортоптические и диплоптические упражнения по показаниям начинают возможно раньше, как только позволяет состояние глаз. Эти упражнения улучшают подвижность глаз, способствуют устранению остаточной девиации и восстановлению бинокулярного зрения. Выписывают больных из стационара на 5-7-й день после операции.

Ни до, ни после операции не следует назначать медикаментозные средства, действующие на аккомодацию и опосредованно на конвергенцию, например раствор атропина. Такие препараты оказывают временное влияние на положение глаз, иногда вызывают парадоксальное действие и создают дополнительные трудности при оценке эффекта операции.

Лучше воздействовать на положение глаз с помощью повязки. Если после исправления сходящегося косоглазия наблюдается гипоэффект, то целесообразно оставить бинокулярную повязку на несколько дней.

Такое естественное устранение аккомодации исключает также импульс к конвергенции, обусловливая тем самым тенденцию к расхождению зрительных осей.

При выраженном гиперэффекте целесообразно оставить монокулярную повязку для подключения аккомодации и конвергенции.

После хирургического исправления расходящегося косоглазия поступают наоборот: при гипоэффекте предпочитают монокулярную повязку, при гиперэффекте — бинокулярную. Другие виды «ортоптических» повязок себя не оправдывают.

Сходящееся косоглазие у детей: 3 главных вопроса

Сходящееся косоглазие у детей – наиболее часто встречающийся вид нарушения симметрии глаз, а потому с этим диагнозом связано много вопросов обеспокоенных родителей. И самый главный из них, конечно же, как от него избавиться. Чтобы это понять, необходимо разобраться еще в двух: откуда оно взялось и как проявляется.

Как возникает косоглазие?

Зрительные механизмы начинают развиваться с самого рождения. От нескольких месяцев, и даже дней и часов зависит формирование зрения ребенка. Сначала каждый глаз учится смотреть по отдельности, возникает монокулярное зрение. Затем возникают связи между глазами, они учатся работать совместно, а также появляется конвергенция и дивергенция, т.е.

способность сводиться к носу, чтобы смотреть на близкий объект, и расходиться в исходное положение. Одновременно развивается аккомодация (способность фокусироваться на различных расстояниях). Итогом становится формирование бинокулярного зрения – т.е. объемного, получаемого от двух симметрично движущихся глаз.

Если на любом из этих этапов происходит сбой, зрение может развиваться по альтернативному пути и привести к косоглазию.

Родовые травмы, повреждение высших структур головного мозга в родах. Косоглазие возникает от того, что от мозга не подается команда глазодвигательным мышцам.

Возникают неполадки в системе движения глаз, в ответ глаза передают в мозг рассогласованную информацию. Это наиболее сложный вид сходящегося косоглазия у детей, т.к.

изначально глаза не научились смотреть (не сформировались правильные связи между глазами и мозгом).

Микрокровоизлияния в сетчатку глаза в процессе родов. Зрение начинает формироваться сразу после рождения.

За несколько дней, пока кровоизлияние рассасывается, глаз не успевает вовремя включиться в работу и начинает отставать в развитии (возникает слабовидение, или амблиопия с нецентральной фиксацией).

Мозг исключает его из процесса развития бинокулярного зрения, т.к. информация поступает с нецентрального участка глаза, и глаз начинает косить.

Анизометропия, или разная оптическая система глаз. Когда, например,  один глаз +2, а другой +6. Тот глаз, который передает в мозг слабую, не четкую информацию, постепенно исключается из работы, не развивается, проявляет слабовидение и может начать «косить».

Высокая дальнозоркость (от +5 диоптрий и выше). Для аккомодации на близком расстоянии ребенку приходится сильно напрягать мышцы. Часто, к 3-4 годам, когда малыш начинает активно играть игрушками, смотреть картинки, глазодвигательные мышцы не выдерживают напряжения и начинают «отъезжать».

Стресс и психологические причины, в результате которых один из участков в схеме «мозг – глаза – мозг» начинает буксовать, т.к. сформированные бинокулярные связи еще не стойкие. Механизм такого косоглазия можно сравнить с заиканием.

Каким бывает сходящееся косоглазие у детей?

Сходящееся содружественное косоглазие – от центральной оси отклоняются оба глаза поочередно, угол отклонения одного глаза такой же, как и у другого. При этом изображение не двоится, но отсутствует бинокулярное зрение.

В зависимости от механизма развития содружественного косоглазия выделяют:

  • Аккомодационное сходящееся косоглазие связано с оптикой глаз (сопровождается ухудшением аккомодации – дальнозоркостью или близорукостью). Восстановить симметрию помогают очки;
  • Неаккомодационное сходящееся косоглазие не связно с оптикой глаз. Чаще всего является результатом родовых травм;
  • Частично аккомодационное совмещает оптические и моторные нарушения.

Несодружественное косоглазие – угол отклонения правого и левого глаза не совпадают, ограничена подвижность глаза в связи с параличом глазодвигательных мышц.

Также выделают сходящееся монолатеральное косоглазие, когда косит только один глаз, и сходящееся альтернирующее косоглазие, когда поочередно могут отклоняться оба глаза.

Как исправить сходящееся косоглазие у детей?

Как нет единой причины косоглазия, так нет и единого рецепта исправления. Врожденные формы косоглазия, когда изначально не сформированы правильные нейронные связи, самые сложные для исправления. Формированию таких связей служат офтальмологические аппараты.

В частности, синоптофор применяется для обучения глаз бинокулярному зрению. При амблиопии, анизометропии сначала необходимо устранить функциональное неравенство глаз, улучшить зрение слабого глаза, а затем восстанавливать нейронные связи, заново учить глаза смотреть ровно.

Этому служат заклейки (окклюзии) сильного глаза с целью подавить неправильно сформированные связи и ношение очков. При дальнозоркости и косоглазии применяется прибор синоптофор для восстановления бинокулярного зрения и очки.

Косоглазие, вызванное скрытой формой, требует снятия напряжения с помощью очков и коррекцию окклюзиями.

Очки, окклюзии и выполнение рекомендаций врача-офтальмолога являются основными методами коррекции косоглазия.  Важными помощниками служат аппараты и программы для тренировки глаз. Однако надо понимать, что исправление косоглазия – процесс долгий.

Он занимает до 7-10 лет и требует огромного терпения и целеустремленности. Ведь даже операция не является панацеей. Хирург может исправить косметический дефект, поставив глаза на место.

Но он не в силах восстановить правильные нейронно-мышечные связи, от которых зависит полноценное бинокулярное зрение. Через несколько лет исправленные хирургом глаза могут разъехаться/съехаться  снова, если их не научить смотреть правильно. Это под силу только самому человеку.

Как взрослому, чьё косоглазие не исправили в детстве, так и маленькому — вместе с родителями: любящими, настойчивыми и терпеливыми.

Врачи Офтальмологической клиники Светланы Богачевой специализируются на коррекции сходящегося косоглазия у детей, в т.ч. его сложных форм. Стандартный осмотр врача-офтальмолога длится один час. Проводится полное обследование зрительной системы, позволяющее все тайное сделать явным и назначить индивидуальный курс коррекции.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *