Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых. Лечится ли?

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых — лечение и результаты. Узнайте, как лечится эзотропия и нужна ли вашему ребёнку операция. Отвечает эксперт-офтальмолог профессор Яир Морад.

Сходящееся косоглазие (эзотропия) – это вид страбизма, при котором один или оба глаз косят по направлению к носу.

Обычно данный вид заболевания начинается у детей в возрасте 2-3 лет, но может проявиться и у грудничка. Сначала косоглазие непостоянное, но есть и случаи, когда явно заметно, что глаз у ребенка косит к носу. Со временем угол отклонения глаза увеличивается и становится более заметным.

Сходящееся косоглазие у детей. Интервью с экспертом

Почему нужно вовремя начать лечение?

Эзотропия у детей неизбежно приводит к развитию дополнительных проблем с глазами и зрением (ленивый глаз, снижение остроты зрения). У ребенка начинаются проблемы с концентрацией внимания, что приводит к задержке в развитии малыша и нежелании учиться.

Кроме проблем со здоровьем, дети становятся целью насмешек в саду, школе и во дворе, что приводит к психологическим травмам и проблемам с самооценкой, которые влияют на всю дальнейшую жизнь ребенка.

Паралитическое сходящееся косоглазие

В большинстве случаев паралитическое сходящееся косоглазие у ребёнка требует хирургического вмешательства. С помощью операции можно улучшить бинокулярное зрение, убрать двоение и добиться правильного положения глаз при взгляде прямо, но движение глаза в сторону будет ограничено из-за паралича глазодвигательных мышц или нерва, отвечающего за их движение.

Ребёнку с таким видом косоглазия требуется лечение. Обязательно обратитесь за помощью к детскому офтальмологу, который сможет дать нужные рекомендации.

Лечение сходящегося косоглазия

Коррекция очками

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

У большинства маленьких пациентов причиной страбизма является плохое зрение. Если зрение левого глаза хуже, чем на правом, левый глаз начинает косить к носу. Со временем происходит увеличение угла косоглазия.

Эзотропия у детей слабой и средней степеней зачастую корректируется с помощью правильно подобранных очков и не требует операции.

Окклюдер

Второй метод лечения – ношение окклюдера с целью усилить мышцы глаза, который косит в сторону носа. Здоровый глаз нужно закрывать на определенный период времени, что заставляет слабые мышцы второго глаза напрягаться, а мозг — получать изображение с «больного» глаза.

Упражнения от сходящегося косоглазия

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

В случае незначительного угла пациенту могут помочь упражнения с помощью специальной компьютерной программы, разработанной в США. В игровой форме программа помогает ребенку разрабатывать и усиливать мышцы глаз, постепенно увеличивая уровень сложности упражнений. Для работы с программой требуются специальные очки, которые прилагаются вместе с программой (диск).

Операция

В случае значительной эзотропии у ребёнка, когда безоперационные методы не приводят к положительным результатам, проводится хирургическое вмешательство. Во время операции производится усиление и укорачивание глазных мышц, что позволяет избавиться от страбизма и избежать всех негативных последствий, которые могут возникнуть при отсутствии должного лечения.

В каком возрасте рекомендуется проводить коррекцию?

Операция на косоглазие у детей в Израиле проводятся с 6-7 месячного возраста. К нам часто приезжают маленькие пациенты из России, Казахстана и Украины, где им советуют отложить хирургическое лечение до 4-5 лет. Ожидание неизбежно приведет к дополнительным проблемам, поэтому рекомендуется получить второе мнение хирурга-офтальмолога.

  • Современные методы коррекции косоглазия позволяют достичь отличных результатов фактически у всех пациентов, даже у тех, которые уже прошли операцию в прошлом и не получили нужного результата.
  • При необходимости коррекции правого и левого глаза, операция всегда проводится в один этап.
  • Лечится ли косоглазие у детей ботоксом, упражнениями или гомеопатией?
  • Кроме коррекции очками, тренировок на компьютере, ношения окклюдера или операции нет каких-либо дополнительных эффективных вариантов.

Страбизм у детей невозможно вылечить лазером, ботоксом, гомеопатией или авторскими методиками гимнастики для глаз. Они просто-напросто не работают. Никаких результатов, кроме траты времени, денег и возможного ущерба здоровью ребёнка от данного лечения, не будет.

Вашему ребенку нужна помощь? Выберите нужную страницу

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее
Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

  1. Профессор Яир Морад
  2. Профессор Яир Морад – всемирно известный израильский офтальмолог, один из лучших специалистов в данной области.
  3. Образование, стаж и научная работа
  • опыт более 30 лет
  • окончил медицинский факультет Технологического университета имени Раппопорта
  • стажировка в области детской офтальмологии в Канаде
  • ординатура в клинике Шнайдер и больнице Ассаф Арофэ (Израиль)
  • автор многочисленных работ и исследований

Статьи о лечении косоглазия

Все публикации профессора

Сходящееся косоглазие и его лечение в Наро-Фоминске

Сходящееся косоглазие классифицируют, как содружественное и паралитическое. В случае содружественного косоглазия в разных позициях горизонтального взгляда имеются различия в угле отклонения до 5D. При паралитическом косоглазии в различных позициях взгляда угол отклонения различен, что объясняется нарушениями рестрикции или иннервации.

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Виды сходящегося косоглазия

В видовом отношении сходящееся косоглазие может быть аккомодационным и неаккомодационным. К аккомодационному сходящемуся косоглазию относят:

  • Рефракционное сходящееся косоглазие, которое бывает полностью или частично аккомодационным.
  • Нерефракционное сходящееся косоглазие, вызванное либо нарушением конвергенции, либо недостаточностью аккомодации.
  • Смешанное сходящееся косоглазие.

В свою очередь, неаккомодационное сходящееся косоглазие подразделяется на:

  • Эссенциальное инфантильное.
  • Основное.
  • Микротропию.
  • Эксцесс конвергенции.
  • Спазм конвергенции.
  • Паралич дивергенции.
  • Недостаточность дивергенции.

Еще одна классификация:

  • Вторичное.
  • Сенсорное.
  • Циклическое.
  • С острым началом.

Аккомодационное сходящееся косоглазие

Аккомодация и конвергенция – два обязательных элемента акта зрения на близком расстоянии. При этом, аккомодация является процессом фокусировки глаза на близко расположенном предмете с изменением кривизны хрусталиков.

Для достижения бифовеальной фиксации предмета, глаза конвергируют одновременно. И процесс аккомодации, и процесс конвергенции связаны количественно с расстоянием до видимого объекта с весьма постоянным соотношением относительно друг друга.

Поэтому причиной некоторых видов косоглазия становится изменение индекса АК/А.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

При нем АК/А индекс не меняется, а косоглазие возникает в ответ на сильную гиперметропию, составляющую от +4,0D.

Напряжение аккомодации, необходимое в этом случае для фокусировки в том числе и удаленных объектов происходит с усилением конвергенции, которая много выше отрицательных резервов фузии. При этом, происходит утеря контроля и возникает сходящееся косоглазие, нередко в манифестной форме.

Оно появляется в возрасте от 6 месяцев до 7лет. При фиксации взгляда на близком и дальнем объектах различие в угле косоглазия невелико и составляет менее 10 Д.

В процессе оптической коррекции имеющейся дальнозоркости такое косоглазие устраняется полностью. В случае частичного сходящегося косоглазия, оптическая коррекция гиперметропии может его уменьшить, но полностью не устранит.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Объясняется высоким индексом АК/Л при отсутствии серьезной гиперметропии, из-за чего усиление аккомодации происходит с непропорционально большим увеличением конвергенции. Существуют 2 типа не рефракционного аккомодационного сходящегося косоглазия:

Эксцесс конвергенции. В этом случае отмечается высокий индекс АК/А из-за увеличения АК (т.е. нормальная аккомодация при усиленной конвергенции).

  • Норма ближней точки аккомодации.
  • При фиксации объекта на дальнем расстоянии, положение глаз нормальное, сходящееся косоглазие возникает при фиксации объекта на близком расстоянии.

С нарушенной аккомодацией. Низкая аккомодация объясняется высоким индексом АК/А, что происходит при снижении А так как ослабление аккомодации требует серьезных усилий, которые возникают с усилением конвергенции.

Удаление ближней точки аккомодации. Дополнительное аккомодационное усилие требуется при фиксации близкого объекта, что приводит к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Для него характерно сочетание гиперметропии с высоким индексом АК/А, когда при фиксации объекта на дальнем расстоянии, значительно увеличивается угол отклонения (свыше 10 Д) для фиксации объекта на близком расстоянии.

При фиксации далеко расположенного объекта девиация, как правило, корригируется очками. Если отсутствует коррекция бифокальными очками, сходящееся косоглазие будет сохраняться и при фиксации объекта на близком расстоянии.

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

О способах коррекции аномалий рефракции уже упоминалось выше. Специалисты клиники на Курзенкова, детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию аномалий рефракции, которые выявляют с помощью ретиноскопии после проведения циклоплегии.

Такая коррекция, при аккомодационном сходящемся косоглазии рефракционного характера, при фиксации близких и дальних объектов способна устранить угол.

Если ребенку более 8 лет, ретиноскопию выполняют без циклоплегии с назначением плюсовой коррекции, которую он максимально переносит.

В случае аккомодационного сходящегося косоглазия с высоким индексом АК/А целесообразны бифокальные очки. Такие очки облегчают аккомодацию, а также аккомодационную конвергенцию, что дает возможность ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию с нормальным положением глаз при фиксации видимых объектов на близком расстоянии. Это возможно с минимальной плюсовой коррекцией.

Бифокальные очки, у которых разделительная борозда приходится на нижний край зрачка особенно удобны. С возрастом, силу нижних линз обязательно постепенно уменьшать. В подростковом возрасте рекомендуется перейти на монофокальные очки. Прекращение очковой коррекции напрямую зависит от индекса АК/А и степени гиперметропии с астигматизмом.

Читайте также:  Axis - что это такое в записи у врача-офтальмолога

В дальнейшем, очки нужны лишь при работе на близком расстоянии.

У детей, имеющих аккомодационное сходящееся косоглазие и не желающих носить очки в Центре коррекции зрения может быть проведено кратковременное лечение миотиками из-за высокого индекса АК/А. Для этого назначается 4 раза в день экотиопата йодид 0,125% либо пилокарпин сроком на 6 недель.

По достижении необходимого терапевтического эффекта, частоту постепенно снижают до наименьшей эффективной дозы. Для предупреждения кист на радужке, возможных при применении экотиопата, одновременно может быть назначен дважды в день фенилэпинефрина 2,5%.

Лечение миотиками преследует целью стимуляцию «периферической» аккомодации. То есть при меньшем напряжении аккомодации, аккомодационная конвергенция индуцируется также в меньшей степени. Однако при таком лечении, как побочное действие возникает затуманивание зрения на дальние расстояния.

Кроме того, до хирургической коррекции, у нас обязательно проводится лечение амблиопии, что чрезвычайно важно.

Когда после лечения амблиопии, очки не устраняют отклонение глаза полностью, показана хирургическая коррекция. Хирургическое вмешательство при этом направлено на ослабление мышц, которые отвечают за конвергенцию.

У пациентов с одинаковой остротой зрения на глазах хирурги нашего центра выполнят двухстороннюю рецессию внутренних мышц, если отклонение при взгляде на близкие объекты больше, чем вдаль.

Если между величиной угла значительной разницы нет при взгляде на дальние и близкие объекты и зрение обоих глаз одинаково, то возможно проведение комбинированной операции — резекции медиальных и латеральных прямых мышц. Однако, возможна и билатеральная рецессия медиальных прямых мышц.

У пациентов, имеющих остаточную амблиопию на «ленивом» глазу проводят рецессию-резекцию.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Это идиопатическое состояние, которое развивающаяся у здоровых младенцев за первые шесть месяцев жизни при отсутствии ограничений подвижности глаз и патологий рефракции.

Как правило, при нем наблюдается большой (более 30D) постоянный угол. Больные в большинстве своем в первичном положении имеют альтернирующую фиксацию правого глаза и перекрестную фиксацию — при взгляде влево, а левого глаза — при взгляде вправо.

Из-за этого может создаваться неверное впечатление о наличии двухсторонней недостаточности абдукции, аналогичной билатеральному параличу шестой пары нервов головного мозга. Однако продемонстрировать абдукцию обычно можно при вращении ребенка или в маневре «голова куклы».

При возникновении сложностей с этим, возможна односторонняя окклюзия, выявляет способность к абдукции другого глаза.При эссенциальном инфантильном сходящемся косоглазии может наблюдаться горизонтальный нистагм, латентный или манифестно-латентный.

В привязке к возрасту ребенка, аномалия рефракции составляет примерно +1,5 D.

Кроме того, присутствует асимметрия оптокинетического нистагма и гиперфункция нижней косой мышцы, которая обнаруживается изначально либо развивается позже.К трем годам, большинство больных имеют диссоциированную вертикальную девиацию. Возможность развития бинокулярного зрения крайне низкая.

При офтальмологическом осмотре в Глазной клинике на Курзенкова первично проводят диагностику, для исключения врожденного двухстороннего паралича шестой пары черепных нервов, одним из указанных выше способов и сенсорного сходящегося косоглазия, возникшего из-за органической патологии глаз.

Также, должен быть исключен синдром блокады нистагма, фиксированное косоглазие, синдромы Duane и Mobius.

Лечение инфантильного сходящегося косоглазия

Правильное положение глаз в идеале должно быть восстановлено к году или к двум годам ребенка. Для этого проводят операцию предварительно устранив амблиопию, а также серьезные аномалии рефракции.

Операция предполагает проведение двухсторонней рецессии внутренних прямых мышц, которая может составлять 6,5 или более миллиметрах при наличии больших углов.

Стоит учитывать также и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Остаточное сходящееся косоглазие не превышающее 10 D является допустимым ассоциированное с combats diplopia и combats confusion (периферической фузией и центральной супрессией). Даже при отсутствии у ребенка бифовеального слияния такой малый угол всегда стабилен.

Инфантильное сходящееся косоглазие требует длительного лечения. В последующем чрезмерная коррекция нередко требует рецессии внутренней прямой мышцы повторно либо резекции наружных прямых мышц (одной или обеих).

Позже может развиться гиперфункция у нижней косой мышцы, как правило, это происходит к двухлетнему возрасту.

Поэтому, мы всегда предупреждаем родителей о возможной необходимости дальнейшего хирургического лечения, вопреки изначально полученному хорошему результату.

Хирургическое лечение вначале одностороннее и, только к шести месяцам возникает необходимость провести хирургическую операцию для второго глаза. Для этого применяются техники миотомии, миоэктомии и резекции для ослабления функции нижней косой мышцы.

После первой хирургической коррекции, спустя несколько лет может проявиться диссоциированная вертикальная девиация, особенно, если у ребенка определяется нистагм. Для нее характерно следующее.

Поднимающийся вверх глаз при нарушении внимания или при эксциклодевиации под заслонкой. При удалении заслонки, пораженный глаз начинает двигаться вниз, при том, что другой глаз его движения не сопровождает.

Таким образом, понятно, что на ДВД закон Hering не распространяется и отклонение носит обычно двухсторонний асимметричный характер. В таком случае, хирургическое лечение несет только косметический результат.

Оно заключается в рецессии верхней прямой мышцы, возможно применение/неприменение техники Faden или передислокация нижней косой мышцы, хотя полная коррекция в этой ситуации достигается довольно редко. В половине случаев, все равно, с течением времени может развиться амблиопия.

Если после проведения операции положение глаз становится правильным либо почти правильным, может быть заподозрен аккомодационный компонент, когда имеет место реконвергенция. В этой связи с целью коррекции возникающего аккомодационного компонента у всех детей обязательно исследование рефракции.

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Основное сходящееся косоглазие

К его симптомам специалисты относят:

  • Отсутствие значимых нарушений рефракции.
  • При фиксации объектов на дальнем и ближнем расстоянии определяется одинаковый угол.

Лечение подобного косоглазия в нашей клинике — только хирургическая операция.

Эксцесс конвергенции

Симптоматика данного нарушения включает незначительные нарушения рефракции. Присутствие ортофория либо эзофории незначительной степени при фиксации объекта вдали. Также возможна эзофория при нормальном либо сниженном индексе АК/А и фиксации объекта на близком расстоянии. Ближайшая точка аккомодации, обычно в норме.

Лечение предполагает хирургическую операцию с двухсторонней рецессий внутренних прямых мышц косящего глаза.

Циклический окуломоторный спазм

Это периодический феномен, нередко истерического характера, хотя может быть вызван поражением органического генеза (опухолью либо травмой задней черепной ямки).

В процессе атаки Циклический окуломоторный спазм сопровождается следующими симптомами:

  • Эзотропией из-за присутствующей конвергенции.
  • Ложной близорукостью обусловленной спазмом аккомодации.
  • Параллельным миозом.

В качестве лечения рекомендуется ношение бифокальных очков и применение циклоплегических средств.

Недостаточность дивергенции

Как правило, она поражает здоровых людей молодого возраста.

Симптоматика патологии, включает:

  • Эзотропию в процессе фиксации объектов вдали (периодическая или постоянная).
  • При фиксации объекта вблизи минимальную девиацию либо ее отсутствие.
  • Снижение отрицательных резервов фузии.
  • Полную двухстороннюю абдукцию.
  • Отсутствие возможных неврологических болезней.

В качестве лечения специалисты глазного центра на Курзенкова рекомендуют призматическую коррекцию, которая продолжается до восстановления, в большинстве случаев происходящего спонтанно. При минимальном успехе лечения или полном его отсутствии назначается операция с двухсторонней резекцией наружных прямых мышц косящего глаза.

Паралич дивергенции

Состояние характерно для любого возраста. При нем, необходимо провести дифференциальную диагностику с одно- или двухсторонним параличом шестой пары черепных нервов.

Для паралича дивергенции характерно:

  • Сходящееся косоглазие, не изменяемое или уменьшающееся при взгляде кнаружи, чего не происходит при параличе черепных нервов.
  • Отсутствие или снижение отрицательных резервов фузии.

Состояние нередко возникает на фоне неврологических заболеваний, к примеру, при ЧМ травме, цереброваскулярных нарушений, опухолей мозга.

Сенсорное сходящееся косоглазие

Сенсорное сходящееся косоглазие возникает по причине одностороннего снижения зрения, которое препятствует фузии или снижает ее. Как к примеру, при катаракте, гипоплазии либо атрофии зрительного нерва, ретинохориоидите обусловленном токсоплазмозом или при ретинобластоме.

У детей с косоглазием обязательно исследование глазного дна с применением мидриатиков.

Вторичное сходящееся косоглазие

Данное состояние возникает после гиперкоррекции экзодевиации. При небольшом отклонении, лучше отложить хирургическую коррекцию, так как в течение нескольких месяцев нередко происходит спонтанное улучшение.

Сходящееся косоглазие, возникающее остро

Это может произойти в результате внезапной декомпенсации микротропии и сходящегося косоглазия. При этом, пациент отмечает двоение в глазах. В диагностике необходимо исключать параличи шестой пары нервов черепа и дивергенции.

Читайте также:  Травма глаза - после удара глазное яблоко не двигается

Циклическое сходящееся косоглазие

Данное состояние (ЦЭО) очень редкое и характеризуется поочередно происходящим манифестом сходящегося косоглазия чередующимся ортофорией. Может длиться не менее 24 часов за атаку и продолжаться месяцами и годами, пока в конечном счете, не приведет к сходящемуся косоглазию постоянного характера, которое в нашем центре коррекции зрения, рекомендуется лечить только хирургически.

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Стоимость лечения косоглазия в Наро-Фоминске

Цены на лечение различных видов сходящегося косоглазия в нашей клинике определяются, исходя из индивидуального состояния глаз пациента и выбранной тактики лечения. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!

Косоглазие. Сложное лечение, индивидуальный подход

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующееСтрельникова Мария ВладимировнаВрач-офтальмолог

30.11.2021

Сходящееся косоглазие у детей и взрослых: содружественное и альтернирующее

Косоглазие-это одна из распространенных патологий глаз, наблюдающаяся как у детей, так и у взрослых, и требующая активного лечения.

Каждый, кто слышал этот диагноз оказывался в шоковом состоянии и не понимал, что же делать дальше и можно ли это исправить? Наверняка большинство родителей сталкивались с разными мнениями врачей о необходимости лечения косоглазия, ведь одни медики говорят, что все само пройдет без вмешательств, другие говорят: «А что же Вы так долго ничего не делали, ведь надо было сразу лечить?!!» Так вот сегодня мы постараемся расставить все точки над «и».

Косоглазие — это нарушение правильного положения глаз, отклонение глаз от оптической оси глаза, вследствие чего нарушается бинокулярное зрение.

Виды косоглазия:

Ложное (мнимое) косоглазие наблюдается у детей до года. Обычно родители замечают его при взгляде ребенка слегка в бок или при рассматривании игрушек на близком расстоянии. Это связано со строением глаз.

В раннем возрасте у малышей имеется полулунная складка у внутреннего угла глаза, так называемый эпикантус, который симулирует наличие косоглазия. Лечение ложного косоглазия не требуется.

С возрастом строение лица меняется и складка (эпикантус) исчезает.

Скрытое косоглазие (гетерофория) отличается от истинного тем, что почти всегда выявляется только на приеме у врача при проведении cover- теста ( пробы с перекрытием), когда появляются установочные движения глаз. Родители при гетерофории лишь иногда могут заметить отклонение глаза, в основном это происходит, когда ребенок задумался или засмотрелся на какой-то предмет.

Истинное косоглазие (содружественное и паралитическое) — это явное отклонение одного или поочередно обоих глаз от оптической оси.

Причины истинного косоглазия:

Паралитическое косоглазие, как следует из названия, возникает на фоне пареза или паралича глазодвигательной мышцы. Чаще всего страдает отводящий нерв, поэтому нарушается отведение глаза к виску.

При таком косоглазии ребенок старается принять вынужденное положение головы, для того чтобы избавится от двоения, возникающего при повороте глаз в сторону. Лечение косоглазия проводится совместно с неврологами.

Содружественное косоглазие чаще всего выявляется на фоне сниженного зрения. При этом косоглазие может быть первичным ( т.е. зрение глаза снизилось именно из-за неправильного положения глаз, обычно это связано со слабостью глазодвигательных мышц), и вторичным (т.е.

при значительном снижении зрения, формируется амблиопия или «ленивый глаз» и глаз, выключившись из акта зрения, начинает отклоняться от зрительной оси).

Содружественное косоглазие может быть монолатеральным (когда отклонятся только один глаз) и альтернирующим (поочередно отклоняется то правый, то левый глаз).

  • Сходящееся косоглазие, как правило, возникает при высокой степени гиперметропии (дальнозоркости).
  • Расходящееся косоглазие обычно вызвано высокой степенью миопии (близорукости).
  • Но существуют и исключения из правил.

Лечение:

Первостепенной задачей для врача является улучшение зрения косящего глаза. Для этого назначаются очки. При аккомодационном косоглазии одно только назначение очков исправляет косоглазие совсем или может уменьшить угол косоглазия при частично- аккомодационном косоглазии.

  1. При наличии у ребенка неаккомодационного косоглазия, одного назначения оптической коррекции является недостаточным.
  2. При сочетании косоглазия с амблиопией врач назначает плеоптическое лечение (окклюзия, аппаратное лечение в виде лазеростимуляции, электростимуляции, магнитолечения и компьютерной программы «Плеоптика-3» или «EYE»).
  3. После достижения наилучшей остроты зрения назначается ортоптическое лечение на аппарате «Синоптофор», который позволяет устранить даже самые сложные виды косоглазия.
  4. При отсутствии эффекта от всех видов лечения решается вопрос о необходимости проведения хирургической операции по устранению косоглазия.

В заключение хочу сказать, что для профилактики и раннего выявления косоглазия, необходимо тщательно обследовать малыша с самого раннего возраста.

Рекомендуется проводить осмотр ребенка в 1 мес и в 1 год в условиях обязательного медикаментозного расширение зрачка, т.к. именно в этот период можно выявить патологию, которую не видно на узкий зрачок.

Ведь любое заболевание лучше предотвратить, чем лечить.

Возврат к списку

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие – патология преимущественно детского возраста, поскольку бинокулярная зрительная система еще недостаточно устойчива и легко разрушается под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Причиной его могут быть врожденные или приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, снижение или потеря зрения одного глаза (даже у взрослых).

Признаки содружественного косоглазия:

  • сохранение полного объема движений глазных яблок;
  • равенство первичного и вторичного углов отклонения;
  • отсутствие двоения (несмотря на нарушение бинокулярного зрения).

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным – не косящего. Монолатеральное косоглазие сопровождается амблиопией – снижением остроты зрения постоянно косящего глаза.

В кортикальных отделах зрительного анализатора происходит их слияние в единое бинокулярное изображение.

При косоглазии слияния не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение, получаемое косящим глазом.

При длительном существовании такого состояния развивается  (функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или вообще) не задействован в зрительном процессе).

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна; угол девиации (отклонения) идентичен как по величине, так и направлению у правого и левого глаза; косит чаще один глаз или поочередно.

Практика показывает, что чаще косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость.

Сходящееся косоглазие встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некорригированная дальнозоркость является фактором, способствующим возникновению сходящегося косоглазия.

При этом имеется в виду, что дальнозоркость постоянно аккомодирует и поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции.

В результате систематического побуждения глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается и один из глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Есть основания полагать, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося вида косоглазия.

Это находит свое объяснение в том, что близорукие мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции. Она ослабевает и глаз начинает отклоняться в сторону виска.

Само собой разумеется, что наличие той или иной аметропии при различных видах косоглазия не исчерпывает генез косоглазия и может считаться лишь аргументирующей предпосылкой, одним из многих факторов.

Этиология

  • разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизейконии. Такие изображения не могут сливаться в один образ в коре затылочной доли головного мозга.
  • разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить
  • заболевание зрительной системы, приводящее к слепоте или резкому снижению зрения;
  • некоррегированные аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм);
  • нарушения прозрачности преломляющих сред глаза;
  • заболевания сетчатки, зрительного нерва;
  • нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено
  • нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц
  • врожденные различия в анатомическом строении обоих глаз.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения. Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз.

Клиническая классификация

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков косоглазие может иметь различные характеристики. В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

Читайте также:  Косоглазие у детей до года: что надо знать о причинах, как определить аномалию и как ее исправить

По направлению отклонения косящего глаза различают:

  • сходящееся косоглазие (эзотропия) – отклонение косящего глаза к носу;
  • расходящееся (экзотропия) – отклонение косящего глаза к виску;
  • вертикальное косоглазие – при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия).
  • при торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Встречаются и комбинированные виды косоглазия.
  • По характеру отклонения глаза различают одностороннее или монолатеральное косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, когда попеременно косит то один, то другой глаз.
  • По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.
  • По продолжительности проявления косоглазие может быть периодическим или постоянным.

Симптоматика

  • при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, вверху, внизу);
  • может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;
  • угол отклонения (первичный) (чаще или постоянно) косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения (вторичный) парного глаза;
  • подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;
  • отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении
  • возможно понижение зрения в косящем глазу;
  • часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (анизометропия).
  • сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

Диагностика

Важно установить доминирующую предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (бельмо роговицы, катаракта, патология стекловидного тела и глазного дна).

Вслед за этим необходимо решить задачу о том, связано ли оно с состоянием аккомодации или не связано.

  • Аккомодационное, которое обусловлено некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной очковой коррекции аметропии.
  • Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что, в отличие от аккомодационного, оно не полностью исчезает после очковой коррекции аметропии.
  • Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии.

Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся).

Монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как при нем в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому необходимо в процессе лечения перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно косит то один, то другой глаз, и вследствие этого при нем почти всегда высокое и одинаковое зрение в обоих глазах.

Следует в заключение охарактеризовать вид косоглазия и определить величину угла девиации. При этом важно уловить такую особенность, патогномоничную содружественному косоглазию в отличие от паралитического, как равенство первичного и вторичного угла девиации.

Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным — реже или некосящего глаза.

Первичный и вторичный угол девиации определяют в амбулаторной практике с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения и последующего исследования по методу Гиршберга (зеркальным офтальмоскопом).

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, возникает необходимость выявить и определить степень амблиопии или указать на ее отсутствие, а также определить вид и степень аметропии или отметить эмметропию.

Угол косоглазия измеряют чаще методом Гиршберга, который является наиболее простым, быстрым и достаточно точным. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол девиации равен 15°, в центре радужки — 25 — 30°, на крае роговицы — 45°, за краем роговицы — 60° и более.

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеет функциональное состояние мышц и объем движений глаза.

Наиболее объективным хотя и довольно затруднительным методом определения функции мышц у детей является так называемая коордиметрия, дающая возможность установить как недостаточность, так и гиперфункцию той или иной мышцы. Кроме того, у больных с косоглазием проверяют состояние приведения и отведения глаз.

Соответственно воображаемой линии между верхней и нижней слезной точкой, проходящей по определенному сегменту роговицы, можно судить о степени приведения (аддукции), а по степени приближения роговицы к наружной спайке век — об отведении (абдукции).

На основе выявленных изменений со стороны глаз у детей с косоглазием должен быть сформулирован рациональный клинический диагноз, который укажет на стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения.

Диагноз, следовательно, может и должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие первичное содружественное постоянное, частично аккомодационное правостороннее сходящееся, с амблиопией средней степени и дальнозоркостью высокой степени.

Лечение

Основным патогенетическим феноменом при содружественном косоглазии является феномен функционального торможения. Именно это определяет клиническую картину и лечение как при монолатеральных, так и при альтернирующих формах косоглазия.

При монолатеральном косоглазии основное направление лечения связано с лечением амблиопии с последующим переходом к восстановлению бинокулярных функций; при альтернирующем основное лечение направлено на восстановление механизма бификсации.

В определении тактики комплексного лечения косоглазия принципиально важной является последовательность перехода от одного этапа лечения к другому, а также длительность проведения каждого из них. Первоосновой лечения является своевременная и рациональная оптическая коррекция аметропии, а также последовательная ее смена.

Классические принципы плеоптики используются на фоне оптической коррекции аметропии, хотя, подчас, сама коррекция может решить эту задачу. Чрезвычайно важным является использование многоканального принципа стимуляции зрительных функций.

Лечение косоглазия может включать в себя:

  • оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы) — для постоянного ношения, при наличии двоения в глазах применяются призматические стекла
  • повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии) при помощи аппаратных процедур
  • ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения).
  • закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций.
  • хирургическое лечение

Методики плеоптики при лечении косоглазия:

  • Прямая окклюзия или пенализация. Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-х лет.
  • Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 лет.
  • Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.
  • Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.
  • Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.
  • Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

В комплексном лечении косоглазия особое место отводится хирургическим вмешательствам. Несмотря на применение различных методик, частота повторных хирургических вмешательств по поводу содружественного косоглазия остается высокой и составляет 5–52%.  

Современная тактика хирургического лечения должна быть основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта.

Одна из надежных схем такого дозирования – тактика по Аветисову–Макхамовой, которая основана на следующих принципах: сохранение связи мышц с глазным яблоком, равномерное распределение эффекта операции на несколько глазодвигательных мышц-антагонистов, поэтапное лечение с отказом от форсированных вмешательств.

Форсированные вмешательства в погоне за быстрым устранением девиации не являются оправданными, так как существуют многочисленные механизмы сенсорной и моторной самокорректировки зрительной системы.

При длительно существующем приобретенном содружественном косоглазии развиваются не только функциональные нарушения (амблиопия), но и вторичные дистрофические изменения в сухожилиях мышц на стороне, противоположной отклонению глаза (при сходящемся косоглазии в наружных прямых мышцах, при расходящемся – во внутренних); сухожилия этих мышц растягиваются и становятся менее эластичными за счет атрофии эндотенония и эластичных волокон, поэтому особенно важно своевременно проводить не только функциональное, но и хирургическое лечение косоглазия.

Указанные принципы лечения обеспечивают восстановление симметричного положения глаз у 80–90% больных и восстановление бинокулярного зрения в 65–75% случаев.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *