Можно ли помочь ребенку 16 лет с косоглазием

Врач:

Присталенко Ольга Валентиновна

В детской офтальмологии косоглазие относится к числу распространенных диагнозов, требующих обязательного врачебного контроля. До 7% новорожденных и до 10% детей в возрасте от 1 года до 3 лет страдают косоглазием.

Определение болезни

Косоглазие – патология зрительной системы, для которого характерно отклонение зрительных осей одного или двух глаз в сторону от прямого направления на объект. В медицине это заболевание называют также страбизмом (от греческого «кривой»), гетеротропией (в переводе «другой поворот») или патологией содружественного движения глаз.

Типичным проявлением гетеротропии у детей является нарушение координации работы левого и правого глаза и сложности с совместной фиксации обоих зрительных органов на предмете.

В норме положения глаз должны быть симметричны, чтобы в кортикальных отделах зрительного аппарата происходило полное наложение двух получаемых картинок в единое бинокулярное изображение.

У детей с гетеротропией такое слияние невозможно, оба глаза не могут одновременно сфокусироваться на объекте, и головной мозг не выстраивает правильную трехмерную картинку.

В результате срабатывает защитный механизм центральной нервной системы: для предотвращения двоения изображение косящего глаза просто исключается. Неправильно работающий зрительный орган вынужден функционировать только автономно, когда другой глаз прикрыт.

Длительно текущая патология приводит к амблиопии – потере косящим глазом остроты зрения, поэтому ситуация требует обязательного исправления.

Причины косоглазия у детей

К факторам, объясняющим инфантильное (свойственное новорожденным) нарушение бинокулярного зрения, относятся:

1. семейный анамнез страбизма (у родителей и других близких родственников);
2. ДЦП;
3. синдромы Крузона,Дауна и другие генетические нарушения;
4. врожденная катаракта;
5. различные виды поражения ЦНС, включая аномалии развития зрительного нерва;
6. недоразвитость или патологии сетчатки;
7. гидроцефалия;
8. преждевременное родоразрешение и рождение маловесного ребенка;
9. прием во время беременности наркотиков, алкоголя и некоторых лекарств с тератогенным влиянием на внутриутробное развитие плода.

Приобретенный страбизм у детей дошкольного возраста чаще всего обусловлен такими причинами: нарушениями рефракции глаз – близорукостью, астигматизмом, дальнозоркостью. Провоцируют патологию грипп, скарлатина, дифтерия и некоторые другие детские инфекции, стрессы, ювенильный ревматоидный артрит, неоправданно высокие зрительные нагрузки.

• Пройдите полное обследование зрения у врача-офтальмолога в глазной клинике «Леге Артис»
• Пора исправить зрение с нашей помощью!
• Запись на прием по телефону в рабочее время:

8(804) 333-02-14

Звонок бесплатный

Причины косоглазия у взрослых

Гетеротропия у взрослых и детей старшего возраста формируется на фоне приобретенных нарушений:

1. различные нарушения рефракции;
2. травмы глаз;
3. бельмо (лейкома);
4. катаракта;
5. дегенерация макулы;
6. отслойка сетчатки;
7. атрофия зрительного нерва.

Другими причинами, которые увеличивают риск формирования косоглазия нейроинфекции, включая энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы, рассеянный склероз, переломы глазницы, ретинобластома, миастения, инсульты, параличи черепно-мозговых нервов.

Симптомы косоглазия

Типичный признак страбизма – неспособность фиксировать и удерживать зрительные оси параллельно друг другу. При этом нарушенный механизм бификсации имеет ярко выраженный косметический дефект, на который родители обращают внимание в первую очередь.

Другим медицинским признаком, по которому можно заподозрить страбизм, является неуверенное перемещение ребенка в пространстве. У детей с косоглазием часто снижено зрение, а из-за двоения в глазах нарушена пространственно-зрительная ориентация. Не имея возможности видеть стереоизображение, они могут натыкаться на предметы, неверно оценивать расстояние, падать без видимых причин.

Классификация и стадии развития косоглазия

В офтальмологии насчитывает больше двух десятков разновидностей страбизма.

По степени проявления

1. Функциональное косоглазие, характерное состояние для новорожденных первых 3-4 месяцев жизни и не требующее коррекции.
2. Кажущееся косоглазие – мнимое, субъективное ощущение родителей, которым, как правило, кажется, что взгляд ребенка отклонен от нормального направления.

3. Скрытый страбизм – форма косоглазия без очевидного косметического дефекта, для которой характерно отсутствие бинокулярного зрения при нормальном положении глаз.
4. Гетерофория – скрытое нарушение, обнаруживаемое при объективной проверке установочных движений глазных яблок.

5. Явный страбизм – видимое несимметричное положение зрачков.

По внешним проявлениям, заметным окружающим, косоглазие бывает:

1. содружественным (непонятно, в каком направлении смотрит человек);
2. острым (внезапно развивается и самостоятельно исчезает спустя 2-3 дня);
3. паралитическим (ограниченность движений глаз в одном направлении, часто сопровождаемая вынужденным нетипичным наклоном головы);
4. в форме нистагма (дрожание глаз, совершение ими частых, быстрых движений);
5. вторичным (глаз косит в направлении, противоположном первичному);
6. циклическим (интермитирующим), появляющимся и исчезающим через равные временные диапазоны;
7. в форме эксцесса дивергенции (возникает исключительно при взгляде вдаль).

По времени возникновения

1. Врожденное (либо с рождения, либо проявляется и прогрессирует в первые полгода жизни);
2. Приобретенное (окончательно формируется к 3 годам).

По происхождению

1. Паралитическое;
2. Содружественное.

По вовлеченности глаз

1. Односторонний страбизм (отклонение зрительной оси только у одного глаза, а второй смотрит прямо);
2. Альтернирующий страбизм (косят поочередно левый или правый глаз),

По направлению отклонения

1. Вертикальное (смещение глаза вверх или вниз);
2. Расходящееся (к виску);
3. Сходящееся (к носу);
4. Комбинированное.

Содружественное косоглазие

Данная патология свойственна раннему детскому возрасту и проявляется в попеременном отклонении глаз от центра примерно на одинаковый угол. Подвижность зрачков сохраняется во всех направлениях. Бинокулярное зрение нарушено. Диплопия отсутствует.

В рамках клинической классификации выделяют:

1. сходящееся содружественное косоглазие (эзотропию) – до 80% случаев;
2. расходящееся содружественное косоглазие (экзотропию) – до 15-20% случаев;
3. вертикальное;
4. с V-синдромом;
5. с А-синдромом;
6. комбинированные аномалии.

По стабильности содружественное косоглазие бывает:

1. периодическое;
2. постоянное.

По связи с аккомодацией

1. неаккомодационное;
2. аккомодационное;
3. частично аккомодационное.

По направлению девиации:

1. монокулярное или одностороннее (один и тот же глаз);
2. альтернирующее или двустороннее (перемежающееся косоглазие, когда от общей точки фиксации поочередно отклоняется то правый, то левый зрительный орган).

По степени сохранности остроты зрения:

1. без амблиопии;
2. с амблиопией.

Паралитическое косоглазие

Несодружественному (паралитическому) страбизму свойственно абсолютное отсутствие или ограниченность подвижности глазных яблок, обусловленное парезом или параличом глазодвигательных мышц. Появляется диплопия, страдает стереоскопическое зрение.

Патологию провоцирует нарушенная морфологии и дисфункция самих мышц, а также повреждение нервов и некоторых отделов головного мозга вследствие инфекционных заболеваний и полученных травм.

Осложнения косоглазия

Страбизм у детей нельзя оставлять без внимания. Комплексное лечение заболевания проводится максимально рано, чтобы помочь ребенку лучше освоиться в жизни и избежать целого ряда осложнений. К ним относятся:

1. дисбинокулярная амблиопия – снижение (часто необратимое) зрения, вызванное разницей в преломляющей силе глаз;
2. аномалия ретино-кортикальной связи (корреспонденции сетчатки), приводящая к перестройке бинокулярного зрения под углом косоглазия;
3. скотома торможения – защитный механизм, защищающий от двоения в глазах через подавление сознанием картинки, формируемой «кривым» глазом.

Диагностика косоглазия

Плановые визиты к детскому офтальмологу для диагностики и поддержания здорового состояния должны быть регулярными с первых месяцев жизни. При обнаружении косметического дефекта, свойственного для косоглазия, а также при жалобах ребенка на двоение предметов консультация врача может быть дополнена рядом исследований и помощи. В их числе:

1. определение подвижности глаз малыша в различных направлениях;
2. определение точечного светового рефлекса  например, методом Гиршберга, позволяющим идентифицировать норму или установить угол косоглазия, а также обнаружить дополнительный вертикальный компонент, типичный для пареза глазных мышц;
3. определение первичного (для чаще косящего) и вторичного (для реже или вовсе не косящего глаза) угла косоглазия;
4. оценка остроты зрения, включая орриентировочные методы (слежение ребенком за игрушкой, любым другим ярким предметом, картинкой);
5. проверка истинной рефракции в условиях циклоплегии методом рефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии,осмотр глазного дна;
6. определение характера зрения с помощью четырехточечного тесту;
7. тесты на бинокулярность для близи и для дали, оценка стереозрения;
8. инструментальное выявление наличия или исключение нарушений подвижности органа (офтальмоплегия, синдромы Дуэйна, Парина, Мейбиуса, Брауна, Кирнса-Сейра, синдром врожденного фиброза).

Иногда для детальной диагностики необходимо заболевания УЗИ или КТ, консультация невролога или эндокринолога.

Лечение косоглазия

Множество типов, форм, степеней проявления детского страбизма обусловила вариативность и комплексность медицинского лечения. Мы рассмотрим как консервативное терапевтическое лечение, так и хирургические операции.

Вне зависимости от выбранной тактики коррекции выявленной патологии пациенту предписывается особый режим быта, учебы, занятий и отдыха, правильное питание, оздоравливающие мероприятия, медикаментозная терапия, а также дополнительное наблюдение у детского невролога.

Очки (оптическая коррекция)

Детям прописываются очки для регулярного ношения, линзы в которых максимально корригируют аметропию. Иногда необходима сложная оптическая коррекция учитывающая напряжение аккомодационных мышц для влизи. При своевременном начале восстановления бинокулярного зрения у детей раннего возраста метод с правильными линзами позволяет полностью устранить гетеротропию.

При сходящемся косоглазии

В случае средней и высокой степени гиперметропии (дальнозоркости) или сильной миопии (близорукости) нужно назначить ношение очков, линзы в которых на 1 диоптрий слабее рефракции на циклоплегии, при сохранении угла — полная коррекция аметропии.

При расходящемся косоглазии

При миопии любой степени показана полная коррекция рефракции на циклоплегии с напряжением конвергенции и аккомодации.

При сильной дальнозоркости помощь очков может быть несколько слабее манифестной рефракции.

Плеоптическое лечение

Благодаря принудительной зрительной нагрузке на мышцу косящего к переносице глаза удается повысить остроту зрения и выровнять его на обоих глазах. Суть метода заключается в длительной (до полугода) окклюзии, в том числе прямой заклейке лучшего глаза с периодическим контролем зрительной функции обоих глаз каждые 2 недели. Это дает хороший эффект и помогает восстановить качество жизни.

Применяется в любом возрасте, даже у грудных детей, продолжительность окклюзии определяет врач.

Ортоптическое лечение (зрительная терапия)

Возможно после достижения разницы остроты зрения глаз не более 0,4 диоптрий и риентировано на восстановление бинокулярной деятельности зрительного аппарата у детей 4-5 лет.

Консервативное лечение проводится на синоптических аппаратах с использованием специального программного обеспечения без боли.

Пациенты выполняют серию сенсорных и моторных ортоптических упражнений на синоптофоре с целью развития бифовсального слияния.

Диплоптическое лечение

Терапия направлена на устранение содружественного косоглазия и максимально естественного возвращения бинокулярного зрения путем провоцирования феномена двоения и дальнейшего обучения слиянию зрительных образов благодаря оптомоторному фузионному рефлексу.

Хирургическое лечение

Исправить положение глаз хирургическим вмешательством: либо расслаблением (рецессией), либо усилением (резекцией) действия экстраокулярной мышцы.

Операция — это один из самых эффективных способов вылечить косоглазие как у детей, так и у взрослых. Хирургической операции всегда предшествует курс терапевтического лечения, индивидуально подобранного офтальмологом.

Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение

Нацелено на минимизацию риска послеоперационного частично аккомодационного косоглазия. Включает в себя коррекционную программу и терапию. Показаны специальные упражнения на синоптофоре, гимнастика для глаз, особый режим труда и отдыха.

Стереоскопическое лечение

Направлено на выстраивание правильного психологического механизма, нацеленного на тренировку осознания взаимного расположения предметов в пространстве, их формы и составляющих элементов. Развивая стереоскопическую память, пациенты делают еще один шаг к нормальному бинокулярному зрению.

Хемоденервация

Одним из методов хирургии страбизма является лечение токсином ботулизма. В детской офтальмологии оно не применяется, а при лечении взрослых пациентов с паралитическими видами косоглазия демонстрирует стабильно высокую эффективность.

Гимнастика для глаз

Чаще всего диагноз «косоглазие» окончательно устанавливается в возрасте 2-3 лет, когда дети еще не способны регулярно выполнять упражнения для мышц глазного яблока и улучшения зрения. Однако по мере взросления, ориентировочно с 5 лет, ребенка уже можно обучить основным упражнениям, которые дополнят лечение или помогут поддерживать здоровье глаз.

Комплекс упражнений индивидуален и корректируется по мере достижения необходимых очередных терапевтических результатов.

Аппаратное лечение

В послеоперационный период особенно важно закрепить полученный результат и предотвратить рецидив заболевания. Аппаратные методики нацелены на сокращение сроков реабилитации и достижение стойкого результата лечения. Комплекс аппаратных процедур подбирается индивидуально.

Питание и витамины

На всех стадиях лечения и наблюдения больным с косоглазием рекомендовано разнообразное питание, поставляющее организму белки, витамины и микроэлементы.

Профилактика косоглазия

Большой опыт успешного лечения в сочетании с инновационными методиками позволяет успешно излечивать детский страбизм. Однако проблему всегда легче предотвратить, чем устранить.

Эффективными мерами профилактиками косоглазия у детей являются:

1. достаточное освещение в детской комнате, где постоянно находится ребенок с первых дней после выписки из роддома;соблюдение оптимальных расстояний от подвешиваемых над кроваткой игрушек до глаз – не менее 40 см;
2. сбалансированное питание, разнообразный рацион и достаточное потребление энергии для полноценного развития всех органов и тканей;
3. исключение травм глаз;
4. ограничение или полное исключение просмотра телевизора, планшета, компьютера, телефона до 1,5-2 лет;
5. минимизация стрессов, страхов, длительных негативных эмоций;
6. ежедневные прогулки на свежем воздухе и достаточная физическая активность в течение дня;
7. регулярные визиты к офтальмологу в возрасте 2-3 месяцев, полугода, года и далее ежегодно или по индивидуальному графику.

Информация в материале проверена и отредактирована детским офтальмологом О.В. Присталенко.

Побочные эффекты при лечении косоглазия у детей ботулиническим токсином типа А

В 1980-х годах благодаря работам А. Скотта [1–3] стало возможно использование ботулинического токсина типа А (БТА) в офтальмологии для лечения глазодвигательных нарушений у детей и взрослых. За прошедшее время накопился большой опыт применения БТА в страбизмологии за рубежом [4–16].

В России есть лишь небольшое количество исследований [17–22] применения данной методики лечения у детей. Недостаточный опыт использования, а также неизученные риски данного способа лечения в нашей стране задерживают внедрение хемоденервации в рутинную практику офтальмолога-страбизмолога.

Преимуществами хемоденервации перЦ 5д традиционной хирургией являются максимальное уменьшение объема операционной травмы, возможность проведения хемоденервации в течение нескольких минут, легкое, безболезненное течение послеоперационного периода, короткий период реабилитации, позволяющий сократить время нахождения в стационаре.

Применение БТА в лечении косоглазия у детей активно изучается на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России [19].

Существует несколько способов введения БТА в глазодвигательные мышцы: ретробульбарный, трансконъюнк-тивальный под контролем электромиографии или без нее, а также открытый хирургический [4].

Описаны различные побочные эффекты при применении БТА [1–3, 5, 6, 9, 11, 14, 16], которые необходимо знать для их предотвращения и повышения успешности лечения взрослых и детей с использованием БТА в офтальмологии.

Цель исследования: оценить эффективность и побочные эффекты при лечении косоглазия у детей при помощи БТА.

Материал и методы

В исследование было включено 212 пациентов (424 глаза).

Оно было проведено на добровольной основе, в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [23]. Введение БТА в экстраокулярные горизонтальные глазодвигательные мышцы осуществлялось после получения информированного согласия родителей.

Критерии включения: содружественное косоглазие, паралитическое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, неаккомодационное косоглазие, частично-аккомодационное косоглазие, периодический нистагм. Критерием исключения было наличие постоянного нистагма.

Всем детям перед введением БТА проводилась оценка остроты зрения, определялась зрительная фиксация. Острота зрения определялась на автоматическом проекторе знаков TCP-1000 LED (Япония) и с помощью оценки реакции фиксации за предметом и источником света.

Зрительная фиксация оценивалась при помощи ручного бинокулярного авторефрактометра Plusoptix м одели S08 (Германия).

Рефракция у пациентов определялась с использованием ручного бинокулярного авторефрактометра Plusoptix модели S08 (Германия) и авторефрактометра URK-700 (Южная Корея) на узкий и на широкий зрачок через 15–20 мин после закапывания в конъюнктивальный мешок для расширения зрачка 1,0% раствора препарата тропикамид.

Угол косоглазия определялся по методу Гиршберга с использованием измерительных функций бинокулярного авторефрактометра Plusoptix модели S08 (Германия). Оперативное лечение проводилось в операционном блоке со специализированным оборудова нием для проведения анестезиологического пособия детям.

За 3 дня до инъекции ребенку назначались антибиотики и антисептики эпибульбарно в оба глаза. Пациентам под масочным наркозом с использованием севофлюрана в концентрации до 2 об.% во вдыхаемой смеси с длительностью 2 мин проводилась инъекция БТА в гиперфункциональные горизонтальные глазодвигательные мышцы в средней дозировке 3,40 ЕД (минимум 0,50 ЕД; максимум 9,00 ЕД).

Сразу после операции и в течение 7 дней после операции назначали инстилляции антибиотика левофлоксацин 0,5% и антисептика пиклоксидин 0,05% по 4 р/сут по 1–2 капли в оба глаза. После операции дети находились в офтальмологическом отделении 1–2 дня.

Оценка результатов лечения проводилась по величине угла косоглазия, изменениям зрительных функций и рефракции. Результаты исследования считались положительными при косоглазии с величиной угла девиации, равной 0–5°.

Результаты исследования

Из 212 пациентов, включенных в исследование, 104 были мужского пола, 108 — женского. Средний возраст пациентов составил 3,54 года (от 7 мес. до 15 лет).

У 205 (96,7%) пациентов было выявлено содружественное косоглазие, у 7 (3,3%) — паралитическое сходящееся косоглазие. У 172 (81,13%) пациентов имело место сходящееся косоглазие, у 40 (18,87%) — расходящееся.

Неаккомодационное косоглазие было выявлено у 173 (81,6%) пациентов, частично-аккомодационное косоглазие — у 39 (18,4%). У 56 (26,42%) пациентов имелся периодический нистагм.

Средняя величина угла косоглазия у всех пациентов составила 33,28±12,96° (min 10°; max 60°). Средняя величина сходящегося угла косоглазия составила 33,69±12,86° (min 10°; max 60°). Средняя величина расходящегося угла косоглазия составила 31,50±13,41° (min 10°; max 60°).

У 158 (74,53%) пациентов диагностирована гиперметропическая рефракция, средняя величина которой составила 2,63±2,04 (min 0,25; max 14,25) дптр, у 95 (44,81%) пациентов — со сложным гиперметропическим астигматизмом.

У 41 (19,34%) пациента выявлена миопическая рефракция со средней величиной -3,63±2,95 (min -9,25; max -0,38) дптр, а у 8 (14,15%) больных имелся сложный миопический астигматизм.

Астигматизм смешанного характера выявлен у 34 (16,04%) обследованных.

Метод хемоденервации показал высокую эффективность: у 92,92% пациентов было достигнуто нивелирование угла косоглазия, у остальных пациентов было отмечено уменьшение угла девиации. Всего было проведено 288 операций.

Повторные операции потребовались 76 (35,85%) пациентам, из них 62 (29,25%) пациентам было проведено 2 инъекции, 13 (6,13%) пациентам — 3 инъекции, 1 (0,47%) пациенту — 4 инъекции. Чаще всего (69,74%) повторная хемоденервация проводилась пациентам с углом девиации более 25° по Гиршбергу. Во время операций осложнений не отмечено.

В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения: птоз, гиперемия и отечность конъюнктивы, гиперэффект 

Птоз 

У 6 (2,83%) пациентов в послеоперационном периоде был выявлен птоз: у 2 пациентов — на следующий день после инъекции, у 3 — через 1 нед., еще у 1 пациента — через 1 мес. после инъекции. Продолжительность птоза составила в среднем 11,5 дня (от 3 до 20 дней). У всех больных птоз был 1-й степени, что не требовало проведения специального лечения, данное состояние проходило самостоятельно.

Средний возраст пациентов с послеоперационным птозом составил 24 мес. (от 12 до 46 мес.). Можно предположить, что у маленьких пациентов препарат попадает в окружающие ткани, так как фасциальный футляр мышц у них маленький и не вмещает весь объем вводимого препарата. Средняя дозировка БТА была равна 4,08 ЕД, птоз проявился на том глазу, где дозировка была выше.

Гиперемия и отечность конъюнктивы

Гиперемия и отечность конъюнктивы были слабо выражены и наблюдались лишь в местах инъекций.

Данные транзиторные состояния наблюдались в 85% случаев: после 1-й инъекции — у 144 (67,92%) пациентов, после 2-й инъекции — у 59 (95,16% от количества пациентов, которым проводилось 2 инъекции), после 3-й инъекции — у 10 (76,92% от количества пациентов, которым проводилось 3 инъекции) и у 1 пациента (100% от количества пациентов, которым проводилось 4 инъекции) после 4-й хемоденервации. Гиперемия конъюнктивы и отек полностью проходили через 7–10 дней. В качестве профилактических мер в послеоперационном периоде пациентам назначались антисептические и антибактериальные препараты.

Гиперэффект

Гиперэффект в лечении косоглазия БТА заключается в транзиторном переходе сходящегося косоглазия в расходящееся и наоборот, что рассматривается в качестве положительного эффекта лечения, поскольку позволяет отсрочить или вовсе предотвратить возвращение к исходному углу косоглазия.

Данное транзиторное состояние встречалось у 37 (17,45%) пациентов, при этом у 28 (13,21%) пациентов гиперэффект был выявлен после 1-й инъекции, у 9 (4,25%) — после 2-й инъекции, после 3-й и 4-й инъекций гиперэффект не наблюдался. В среднем данный эффект сохранялся в течение 1,87 мес. после 1-й хемоденервации и 1,56 мес. после 2-й. Пациентам, жалующимся на дискомфорт во время выраженного гиперэффекта, проводилась окклюзия.

Обсуждение

Проведенное нами исследование продемонстрировало малую травматичность метода и небольшое количество транзиторных побочных явлений. Предполагается, что послеоперационный птоз возникает вследствие диффузии БТА через глазничную перегородку в мышцу, поднимающую веко, парализуя ее и вызывая птоз верхнего века. По данным L. Kowal et al.

[11], птоз часто (51%) встречается при инъекции в верхнюю прямую мышцу и редко (38%) — при инъекции в нижнюю прямую мышцу. Птоз при инъекции в горизонтальные прямые мышцы в исследовании C.L. Burns et al. [5] наблюдался у 53% пациентов.

Согласно данным [11] при проведении 5587 инъекций ботулинического токсина в горизонтальные мышцы 3104 пациентам частота стойкого птоза составила 0,3%. В исследовании C.L. Burns [5] у пациентов, переведенных в сидячее положение сразу после инъекции БТА, частота возникновения птоза уменьшалась.

При возникновении птоза 2-й или 3-й степени пациентам проводится «подклеивание» верхнего века для устранения дискомфорта от прикрывающего обзор века, что снижает риск развития обскурационной амблиопии. Риск возникновения амблиопии очень низок, поскольку птоз после хемоденервации является транзиторным сост оянием.

Обычно птоз появляется между 2-м и 4-м днем после инъекции, но есть случаи, когда он проявляется позже. В редких случаях при сильном дискомфорте от двоения назначается временная окклюзионная повязка на один глаз. В нашем исследовании птоз был 1-й степени, что не потребовало дополнительных лечебных манипуляций.

Заключение

Таким образом, методика лечения глазодвигательной патологии посредством хемоденервации глазодвигательных мышц при помощи инъекции БТА является высокоэффективной, малотравматичной и безопасной при применении у детей и взрослых. Все осложнения после хемоденервации у всех пациентов, включенных в исследование, имели обратимый характер.

Наиболее часто (67,92%) возникающие осложнения — гиперемия и отечность конъюнктивы в месте инъекции. Птоз и гиперэффект имели транзиторный характер и не вызывали большого дискомфорта у наших пациентов. Все побочные эффекты проходили самостоятельно, не требуя назначения дополнительного лечения.

Такие тяжелые ослож edения, как перфорация и воспалительные заболевания глаз, не встречались ни у одного пациента.

Сведения об авторах:

Сидоренко Евгений Евгеньевич — к.м.н., доцент, в.н.с. кафед­ры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0002-2177-5134.

Останина Ирина Александровна — врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-6076-9477.

Росельо Кесада Николас Мануэль — заведующий учебной лабораторией кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8760-463X.

Мигель Дмитрий Владимирович — лаборант кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-9055-3861.

Сидоренко Евгений Иванович — д.м.н., член-корр. РАН, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9648-5625.

Контактная информац ия: Останина Ирина Александровна, e-mail: irinaost2104@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.12.2021.

Косоглазие

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Косоглазие – отклонение зрительной оси одного из глазных яблок в сторону, при котором нарушается её параллельность с осью другого глаза. Чаще всего возникает в результате патологии глазодвигательных мышц и проявляется неправильным расположением глазного яблока. Может быть врожденным или приобретённым.

Выделяют два вида косоглазия:

• содружественный вид – при этом страдают оба глаза, которые отклоняются от нормы на одинаковое расстояние;
• паралитический вид – возникает при повреждении глазодвигательных мышц только одного глазного яблока.

Классифицируется в зависимости от характера отклонения на:

• сходящуюся форму – в этом случае глаз смотрит на переносицу;
• расходящуюся форму – глазное яблоко повёрнуто в височную сторону;
• вертикальную форму – взгляд фиксируется вверху или внизу;
• смешанная форма – сочетание нескольких видов косоглазия.

Причины возникновения косоглазия

• наследственная предрасположенность;
• травмы и перенесённые операции на органах зрения;
• врождённые аномалии развития;
• поражение центральной нервной системы;
• образование опухоли;
• перенесённые инфекционные заболевания;
• нарушения зрения в виде близорукости или дальнозоркости;
• сильный стресс.

Симптомы

К признакам косоглазия относятся:

• видимое отклонение одного или обоих глазных яблок в сторону;
• вынужденное положение головы больного (наклон или поворот);
• частые головные боли, появление головокружения;
• одностороннее или двустороннее понижение остроты зрения;
• двоение в глазах;
• прищуривание.

Диагностика

Диагностика данной патологии не вызывает трудностей, так как заболевание определяется при внешнем осмотре. Важным этапом является выявление причины, которая повлекла за собой отклонение глаза. В медицинском центре «СМ-Клиника» диагностирование косоглазия осуществляется комплексно при участии офтальмолога и невролога. Проводятся дополнительные методы исследования:

• офтальмологическое обследование: при котором оценивается острота зрения, степень подвижности глазных яблок, реакция зрачка, проводится офтальмоскопия;
• неврологическое обследование с определением функций черепных нервов, проведением электроэнцефалографии, электромиографии.

Лечение

Устранением косоглазия в «СМ-Клиника» занимаются врачи-офтальмологи. При этом необходимо учитывать форму заболевания, возраст больного и причины, вызвавшие патологию. Существует несколько способов лечения косоглазия:

• коррекция с помощью повышения нагрузки на больной глаз – пораженное глазное яблоко стимулируют с помощью лазера, фотостимуляции, магнитостимуляции;
• лечебная гимнастика для глаз;
• тренировка с помощью линз и корректирующих очков.

При неэффективности консервативного лечения возможно применение хирургических методов, подбираемых индивидуально.

Врачи «СМ-Клиника» предупреждают, что без коррекции косоглазия возможно дальнейшее ухудшение зрения с прогрессированием отклонения глаза. Только с помощью комплексного обследования и лечения возможно устранить данную проблему.

Косоглазие – болезнь дошкольников

В каком возрасте показать ребёнка врачу, чтобы не упустить начало косоглазия? Сколько времени займёт лечение болезни? Какое будущее ожидает ребёнка с разнонаправленными глазами? Об этом и многом другом мы поговорили с Константином Пузыревским, заведующим детским отделением МНТК Микрохирургия глаза, врачом высшей категории, главным детским офтальмологом Новосибирска.

Дальнозоркость – основная причина

Косоглазие – нарушение зрительной функции, при котором происходит разлад в скоординированной работе обоих глаз – по статистике, встречается у 3% населения.

При этом разделять заболевания на детскую и взрослую форму у офтальмологов не принято. В стандартном варианте косоглазие возникает с рождения (врождённое косоглазие) или до 3-х лет (приобретённое косоглазие).

Помимо этого, у болезни существует множество разных видов, имеющих свои особенности.

Общий же механизм развития патологии один: в результате тех или иных причин нарушается бинокулярное (или стереоскопическое зрение) – способность фокусироваться на предмете и видеть объёмное изображение. При этом косящий глаз со временем теряет способность видеть – развивается амблиопия.

«Поскольку видов косоглазия существует много, то и причины болезни могут быть самыми разными, – объясняет Константин Пузыревский.

– Но, как правило, к стандартному косоглазию приводит нарушение рефракции – преломления световых лучей в оптической системе глаза, в частности, дальнозоркость.

Среди других причин может быть наследственность, неврологические заболевания, различные травмы и так далее».

Опасный возраст

Для того, чтобы не пропустить начало заболевания у ребёнка, достаточно следовать схеме детской диспансеризации, которая сегодня проводится во всех поликлиниках.

В эту процедуру включена проверка зрения в периоды, требующие особого внимания со стороны врачей, а именно: месяц после рождения ребёнка, 3 месяца, полгода, в год, 3 года, 5 лет и перед школой.

По словам врачей, своевременная коррекция зрения позволяет избежать развития самого распространённого вида косоглазия, связанного с дальнозоркостью, либо уменьшить объёмы хирургического вмешательства в дальнейшем. При этом самые важные годы для проверки равномерности детского зрения – 1 год и 3 года.

«Очень важно осмотр провести в год, когда мы определяем рефракцию, – объясняет Константин Геннадьевич. – В это время мы можем предположить, как будет дальше развиваться и формироваться его зрение, его бинокулярная функция. Наиболее опасный возраст в плане развития стандартного сходящегося косоглазия – 2,5-3 года. Поэтому очень важно осмотреть ребёнка в 3 года.

В этом возрасте дети начинают с нами общаться, и мы можем проверить остроту зрения ребёнка – для этого нужно, чтобы он с нами разговаривал. Кроме того, ребёнок в 3 года начинает рассматривать детали, например, глазки и зубки у игрушки – детализировать картинку. Важно проверить, по-прежнему ли рефракция соответствует норме, нет ли скрытого, либо явного косоглазия».

Врач отмечает: зачастую трёхлетних ребятишек приводят на осмотр лишь в порядке подготовки к детскому саду. В то же время родители, не планирующие отдавать ребёнка в воспитательное учреждение, пропускают важный этап контроля детского зрения, что, в свою очередь, может обернуться для ребёнка серьёзными последствиями.

Впрочем, последующие проверки врачи тоже пропускать категорически не рекомендуют, ведь показатели зрения растущего ребёнка при сходящемся косоглазии могут варьироваться. Так, например, патология, обнаруженная в год, может на какое-то время значительно уменьшиться, проявившись к пяти годам в полном объёме снова.

Когда бить тревогу, к кому обратиться?

Как правило, признаки патологии у ребёнка способен обнаружить лишь врач, однако иногда тревожные сигналы могут быть заметны и родителям.

Обычно они проявляются довольно ярко: глаз словно «уходит» к носу или уху, либо «стремится» вверх или вниз.

В таких случаях важно как можно скорее обратиться к детскому офтальмологу, однако паниковать не стоит: если нарушение обнаружено вовремя, ситуация поправима.

«Если увидели какие-то изменения – однозначно, сразу надо идти к врачу, – предупреждает Константин Пузыревский. – Если это недавно произошло, мы ещё можем что-то изменить. Можем обойтись без оперативного лечения, нейтрализовать снижение зрения глаза, который косит. Но часто бывает и такое, что при жалобах родителей ставят диагноз «ложное косоглазие».

В подобных случаях (а, желательно, и при каждой плановой проверке) врач советует проводить осмотр ребёнка не просто у детского офтальмолога, а у профильного специалиста по детскому косоглазию.

Сегодня таких специалистов можно найти в некоторых городских и областных стационарах, а также в кабинетах охраны зрения.

Врач-косолог (другое его название — страболог) располагает специфическими методами, отличными от методов обычного детского офтальмолога, и может увидеть более точную картину заболевания. Кроме того, профильный специалист способен дать прогноз его развития.

Врач также напоминает: ребёнка должен обследовать только детский специалист. Дело в том, что работа детского офтальмолога имеет особую специфику.

Поэтому для проверки детского зрения, предостерегает врач, совершенно не подходят кабинеты в салонах оптики, где, в основном, работают специалисты по взрослому зрению.

А ведь именно в такие кабинеты родители зачастую приводят своих детей с целью экспресс-диагностики их зрительных способностей.

В школу – без косоглазия

Важно помнить, что к тому времени, когда ребёнок пойдёт в школу, лечение косоглазия должно быть у него успешно завершено. Ведь именно дошкольный возраст – наилучшее время, чтобы закрепить у ребёнка привычку к правильной постановке глаз.

«Перед школой косоглазие должно быть вылечено на 100 либо на 80%, – говорит Константин Пузыревский. – В школьном возрасте лечить косоглазие уже практически бесполезно. Дело в том, что все наши функции формируются в определённом возрасте, и только в дошкольном возрасте мозг способен привыкнуть к новой постановке зрения.

Бинокулярные функции формируются в среднем до 6-8 лет, и далеко не всегда удаётся их воссоздать позже. Если вовремя не нормализовать бинокулярные функции, то, даже при устранении косметического дефекта, человек не сможет выбрать ряд профессий, связанных с бинокулярным зрением – лётчик, космонавт, военнослужащий, геодезист.

Кроме того, глаза в этом случае могут на протяжении жизни менять своё положение».

Стоит заметить, что бинокулярное зрение может быть восстановлено не при всех видах косоглазия. При этом человек без этой способности имеет возможность получить права на вождение автомобиля.

От заклейки до трёх операций

Если ребёнку поставили диагноз «косоглазие», прежде всего, стоит приготовиться к длительному процессу лечения. Как правило, в среднем, он длится 5-7 лет. Тактику лечения – она в зависимости от вида и особенностей патологии всегда индивидуальна – вырабатывает врач.

Не все знают, что в нашей стране работают специальные детские сады, где занимаются лечением детей с косоглазием. В Новосибирске таких учреждений насчитывается более десятка. Кстати, возможность отдать ребёнка с косоглазием в специализированный детский сад, где займутся его лечением, практически уникальна на мировом уровне. 

Лечение косоглазия подразумевает несколько этапов. Первый заключается в том, чтобы заставить работать косящий глаз. Это делается с помощью окклюзии – заклейки здорового глаза. Длительность этого этапа может быть разной: кто-то носит заклейку с 3-х до 6-ти лет, а кто-то – с года и до самой школы. Однако, в любом случае завершается он до поступления в первый класс.

Этот этап бывает для родителей сложным моментом, который вызывает протест. Но для того, чтобы выровнять зрение, альтернативы заклейке ещё никто не придумал. Если с помощью заклейки мы не заставим глаз работать, он просто потеряет зрение.

Далее необходимо выравнивание зрения, которое включает в себя аппаратное лечение. Но, пожалуй, самый важный этап лечения – это ряд хирургических операций, которых в большинстве случаев не избежать. Как правило, требуется две или три операции с перерывом от 4-х месяцев до 2-х лет. Первый и второй этапы хирургического вмешательство обычно проводятся в возрасте 3-4 года, окончательный этап – около 6 лет.

«Этапов хирургии несколько, потому что положение глаз меняется по мере того, как ребёнок взрослеет, – объясняет Константин Пузыревский. – Здесь очень много нюансов, поэтому вопрос об объёме операций у каждого пациента обычно решается коллегиально. Иногда стоит задача не переборщить и не получить косоглазия в обратную сторону».

По словам врача, бояться хирургического вмешательства не стоит. Каждая операция не занимает много времени, да и пациенты их переносят хорошо. В среднем, длительность операции составляет от 10 до 25 минут. Послеоперационная реабилитация не требует специальных усилий и тоже не занимает много времени: ребёнок просто проводит дома 10-14 дней.

Стоит отметить, что по уровню хирургического лечения косоглазия Новосибирская область сегодня находится на первом месте в стране. Пациентами новосибирских клиник становятся жители многих регионов России.

Статья по теме:

Детское зрение: тотальный контроль