Глаукома нормального давления

Глаукома нормального  давления

Абрамов Сергей Игоревич

кандидат медицинских наук, офтальмохирург

Глаукома нормального  давления

Макурин Евгений Владимирович

квалифицированный врач-офтальмолог

Глаукома нормального  давления

Киселе Анастасия Сергеевна

квалифицированный врач-офтальмолог

Глаукома нормального  давления

Клюганов Виталий Сергеевич

квалифицированный врач-офтальмолог

Глаукома нормального  давления

Куренкова Серафима Вячеславовна

квалифицированный врач-офтальмолог

Глаукома нормального  давления

Захарченко Александр Геннадьевич

врач анестезиолог-реаниматолог

Глаукома нормального  давления

Литикова Мария Владимировна

старшая медицинская сестра

Глаукома нормального  давления

Хамзина Наталья

медицинская сестра

Глаукома нормального  давления

Борсукова Татьяна

медицинская сестра

Глаукома нормального  давления

Землянская Валерия

медицинская сестра

Бунецкая Есения

администратор

Лысенко Оксана

администратор

Коваленко Екатерина

администратор

Малярова Наталья

администратор

Литюшкина Ирина Анатольевна

врач офтальмолог

Гараева Динара Наилевна

Квалифицированный врач-офтальмолог

Суворова Анастасия Олеговна

Врач-офтальмолог

Жукова Валерия Константиновна

Квалифицированный врач- офтальмолог

Глаукома

Глаукома – распространенная группа заболеваний глаз, которые приводят к снижению зрения и полной слепоте.

При ранней диагностике глаукому можно контролировать, но иногда её называют «тихим вором, крадущим зрение»: в 90% случаев патология развивается бессимптомно. Поставить такой диагноз способен только офтальмолог после проведения комплексного обследования.

Глаукома нормального  давления Глаукома нормального  давления

Термин «глаукома» включает большую группу заболеваний с общими особенностями:

  • Повышенное внутриглазное давление.
  • Поражение волокон зрительного нерва вплоть до полной атрофии.
  • Постепенное нарушение зрительных функций.1

Глаукома – одна из самых распространенных офтальмологических патологий в мире. По данным ученых, 1% всего населения в мире страдает от самой часто встречающейся формы заболевания – открытоугольной глаукомы.2

Причины глаукомы

Глаукома возникает при комплексном воздействии ряда негативных факторов. Высокое глазное давление возникает при нарушении баланса оттока и притока внутриглазной жидкости, когда она в избыточном количестве скапливается в полости глаза. Такое состояние приводит к компрессии нервных волокон, развитию гипоксии и ишемии глазных тканей и атрофии зрительного нерва.

Основные факторы риска:

  • наследственность – наличие глаукомы у близких родственников;
  • принадлежность к монголоидной расе: у азиатов глаукома развивается гораздо чаще, чем у представителей негроидной и европеоидной рас;
  • толщина роговицы: чем она тоньше, тем выше риск развития патологии;
  • нестабильное внутриглазное давление и существенная разница этого показателя между глазами;
  • возраст пациента – в зоне риска пациенты от 50 лет;
  • врожденные аномалии строения глаза;
  • близорукость высокой степени;
  • травмы и операции на органах зрения;
  • патологии сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем;
  • длительное применение стероидных противовоспалительных препаратов;
  • особенности профессии – работа на вредном производстве, ночные смены.

Глаукома часто развивается у людей, страдающих от нарушений сна. Почти 70% пациентов с глаукомой нормального давления страдали от бессонницы.3

Патология развивается поэтапно:

  • нарушение процесса оттока внутриглазной жидкости;
  • повышение внутриглазного давления;
  • нарушение кровоснабжения глаза;
  • недостаточное поступление кислорода в ткани;
  • снижение кровотока – ишемия;
  • гибель нервных волокон из-за излишнего давления на них;
  • атрофия зрительных волокон;
  • развитие нейропатии.

Для мониторинга здоровья глаз и своевременной диагностики глаукомы необходимо проходить обследование у офтальмолога не реже одного раза в год.

Врожденная глаукома может быть генетической или вызванной заболеваниями и травмами плода в период эмбрионального развития или в процессе родов. Этот тип глаукомы проявляется в первые месяцы жизни, а иногда через несколько лет после рождения.

Ювенильная (юношеская) глаукома возникает у детей старше трех лет. Предельный возраст для этого вида глаукомы – 35 лет.

Первичная глаукома взрослых – наиболее распространённый вид глаукомы, связанный с возрастными изменениями в органах зрения.

Вторичная глаукома возникает вследствие различных заболеваний, вызывающих нарушение циркуляции внутриглазной жидкости.

Клинические формы первичной глаукомы взрослых:

  • Открытоугольная глаукома отличается длительным бессимптомным течением. Работа дренажной системы глаза ухудшается под действием негативных факторов и возникает риск серьезных осложнений. Это наиболее опасная форма заболевания, которую диагностируют у 90% пациентов.
  • Закрытоугольная глаукома возникает при появлении блока в дренажной системе глаза, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Если отток прекращается, внутриглазное давление быстро повышается, вызывая резкую боль, туман перед глазами и радужные круги при взгляде на свет. В этом случае пациенту требуется срочная медицинская помощь.

Глаукома нормального  давления

Стадии глаукомы определяются состоянием поля зрения и диска зрительного нерва:

  • I – Начальная стадия.
  • II – Стадия развития.
  • III – Далеко зашедшая стадия.
  • IV – Терминальная стадия.

Терминальная стадия сопровождается полной утратой центрального зрения, с незначительным сохранением светоощущения. Восстановить зрение на этом этапе уже нельзя.

Открытоугольная форма:

  • Постепенное снижение зрения. Сначала появляются участки выпадения зрения, теряется сумеречное видение, затем уменьшается поле зрения и наступает полная слепота.
  • На терминальной стадии болезни помимо проблем со зрением пациента беспокоит сильная боль, светобоязнь, резь и жжение в глазах.

Закрытоугольная форма:

  • Сильная головная и глазная боль, светобоязнь;
  • Тошнота, рвота;
  • Потеря четкости зрения;
  • При каждом приступе без необходимого лечения зрительная функция снижается.

Выявление заболевания на ранней стадии чаще всего происходит во время профилактического осмотра у офтальмолога. Ранняя диагностика болезни и своевременное лечение помогают сохранить зрение пациентов в 90-95% случаев, поэтому так важно регулярно проверять зрение.

Астахов Юрий Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ПСПбГМУ о глаукоме и способах лечения

Этапы процедуры:

  • Определение внутриглазного давления и гидродинамики глаза: тонометрия, эластотонометрия или электронная тонография;
  • Оценка состояния глазного дна: офтальмоскопия;
  • Определение границ поля зрения: компьютерная периметрия;
  • Оценка строения и состояния дренажной системы глаза: гониоскопия;
  • Измерение толщины роговицы: пахиметрия;
  • УЗИ органов зрения.

Терапия глаукомы зависит от стадии и вида болезни, а также индивидуальных особенностей пациента – возраста, состоянии здоровья, наличия сопутствующих заболеваний.

Терапия на начальном этапе глаукомы:

  • Прием препаратов для снижения внутриглазного давления и улучшения оттока жидкости;
  • Корректировка питания и образа жизни;
  • Наблюдение у офтальмолога каждые полгода для оценки динамики заболевания.

Операции по лечению глаукомы проводятся уже более полувека. Техника и способы их проведения постоянно совершенствуются, что позволяет сохранять зрение даже в самых сложных ситуациях.

Наиболее частые способы оперативного вмешательства:

  • Иридэктомия, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия и имплантация дренажных устройств позволяют образовать новые пути оттока внутриглазной жидкости.
  • Лазерная трабекулотомия, вискоканалостомия, каналопластика, гониотомия улучшают естественный отток влаги.
  • Циклокриотерапия, лазерная циклодеструкция и циклофотокоагуляция снижают секрецию внутриглазной жидкости.

Важно помнить, что нет способа полностью вылечить глаукому, однако можно контролировать ее течение и не допустить опасных осложнений.

Предотвратить развитие глаукомы невозможно, но выявление патологии на ранней стадии и соблюдение рекомендаций врача позволяет остановить процесс и сохранить зрение. Между сроками начала терапии и количеством зрительных функций, которые можно сохранить, существует прямая зависимость.

При попадании в группу риска по глаукоме необходимо свести к минимуму негативное воздействие факторов, влияющих на развитие заболевания:

  • обращаться к офтальмологу при любых проблемах с глазами и своевременно лечить глазные болезни;
  • беречь органы зрения от травм и регулярно проверять глаза на наличие катаракты;
  • следить за режимом питания и рационом: еда должна быть полноценной и сбалансированной с большим количеством белковых и кисломолочных продуктов, фруктов и овощей;
  • уделять внимание физической активности для ускорения кровообращения и достаточного снабжения зрительной системы кислородом.

Если глаукома уже выявлена, главная цель профилактических мероприятий – замедлить развитие патологического процесса, сохранить способность видеть и поддержать привычное качество жизни.

Вторичная профилактика включает:

  • постоянный контроль состояния органов зрения врачом-офтальмологом, прием назначенных лекарственных препаратов, прохождение курсов физиотерапии и специальных тренировок для глаз;
  • соблюдение строгой диеты с исключением соленых и острых продуктов, которые задерживают в организме жидкость и способствуют повышению внутриглазного давления, ограничение алкоголя, сладостей и сдобы;
  • нормализация эмоционального состояние, снижение физической нагрузки, исключение поднятия тяжестей;
  • беречь глаза: в солнечную всегда носить темные очки с высоким уровнем защиты от ультрафиолета, ограничить время просмотра телевизора и работы за компьютером.

Несоблюдение врачебных рекомендаций и игнорирование регулярных осмотров офтальмолога грозит полной потерей зрения.

Глаукома нормального (низкого) давления — причины, диагностика и лечение

Содержание

  1. Как проявляется заболевание
  2. Диагностика
  3. Лечение глаукомы нормального давления

Глаукома нормального  давленияГлаукома нормального (низкого) давления – заболевание глаз, которое характеризуется такими признаками как:

  • Уровень внутриглазного давления (ВГД) средний и составляет при ежедневном измерении менее 21 мм рт. ст.
  • Присутствуют изменения состояния зрительного нерва и полей зрения, характерные для глаукомы.
  • Угол передней камеры при гониоскопии открыт.
  • Не выявляются какие-либо вторичные причины для изменений зрительного нерва.

Распространенность заболевания особенно высока у женщин в возрасте 40 лет и составляет 16% всех случаев первичной открытоугольной глаукомы.

Как проявляется заболевание

Данная форма глаукомы сопровождается нормальными значениями внутриглазного давления (16—19 мм рт. ст.), хотя иногда возможны и более низкие его показатели — ниже 15 мм рт. ст. Уровень ВГД напрямую связан с повреждением зрительного нерва: чем больше его повреждения, тем внутриглазное давление выше.

Читайте также:  Улучшение зрения у ребенка 3 лет при амблиопии и косоглазии

Изменения парапапиллярной зоны и зрительного нерва аналогичны изменениям, выявляемым в случае первичной открытоугольной глаукомы.

При осмотре глазного дна выявляются штрихообразные геморрагии, которые локализованы по краю диска зрительного нерва, и могут свидетельствовать о прогрессировании патологических изменений в нервных волокнах сетчатки. Кроме того, на дне экскавации зрительного нерва зона решетчатой пластинки определяется чаще.

Дефекты поля зрения при глаукоме нормального давления аналогичны таковым в случае первичной открытоугольной глаукомы. Правда, они больше выражены и локализуются ближе к центру.

Иногда такие изменения не прогрессируют даже в случае отсутствия какого-то лечения. Из-за поздней диагностики этой формы глаукомы повреждения более выражены и проявляются значительнее.

Если, периметрические изменения носят односторонний характер, шанс их развития в течение 5 лет на парном глазу равен 40%.

К другим отличиям глаукомы нормального давления специалисты относят:

  • Появление при охлаждении периферического вазоспазма (т.н. синдром Рейно).
  • Частые мигрени, хотя это какими-либо массовыми исследованиями не подтверждено.
  • Системную не леченную гипертензию с системной ночной гипотензией.
  • Снижение скорости кровообращения в глазничной артерии, которое подтверждает транссклеральная допплерография.
  • Выявление в сыворотке крови аутоантител и/или парапротеинемии.

Диагностика

Глаукома нормального (низкого) давления выявляется при проведении дневного 8-часового мониторинга ВГД, когда выявляются пики его подъема >21 мм рт. ст. Именно выраженные дневные колебания данного показателя становятся причиной прогрессирования заболевания.

Дифференциальную диагностику этой формы глаукомы проводят с врожденными аномалиями зрительного нерва (большие диски или колобома), которые нередко принимают за глаукоматозные изменения.

Лечение глаукомы нормального давления

Лечение показано только лицам с выявленными изменениями полей зрения прогрессирующего характера. В качестве лечения необходимо снизить показатели ВГД на 30% от имеющегося уровня.

Для этого может быть применена медикаментозная терапия. Как правило, назначается препарат Бетаксолол с гипотензивным эффектом и улучшающий кровоснабжение зрительного нерва. Доказано, что более выраженный гипотензивный эффект аналогов простагландинов возникает в глазах с нормальным ВГД.

Молодым пациентам могут быть назначены системные препараты-блокаторы кальциевых канальцев (Нифедипин), эффективны они и в начальной стадии болезни. До начала лечения проводится капилляроскопия, как диагностика периферического вазоспазма. Длительная терапия препаратом успешна лишь в случае отсутствия, отрицательной динамики полей зрения после кратковременного (2-3 месяцев) курса лечения.

Также обязателен суточный мониторинг АД и достоверное выявление ночной гипотензии. В этом случае нужно отменить прием перед сном системных гипотензивных препаратов.

В некоторых случаях может потребоваться проведение хотя бы на одном глазу операции – селективной лазерной трабекулопластики. Она нужна, когда происходит прогрессивное ухудшение полей зрения даже при низких показателях ВГД.

Глаукома нормального  давления

Более подробно о глаукоме и методах ее лечения можно узнать на этой странице.

Глаукома при низком или нормальном внутриглазном давлении

Первичную открытоугольную глаукому с присущими данному заболеванию изменениями зрительного нерва и характерными дефектами поля зрения, не сопровождающуюся постоянным повышением внутриглазного давления, называют нормотензивной глаукомой, или ГНД— глаукомой нормального давления. Данная патология обычно диагностируется у женщин старше 40 лет и составляет порядка 16 % всех случаев открытоугольной формы глаукомы.

Глаукома нормального  давления

Симптомы глаукомы при нормальном давлении

При рассматриваемой разновидности заболевания внутриглазное давление обычно составляет 16—19 мм рт. ст., в некоторых случаях оно может уменьшаться до 15 мм рт. ст. и ниже.

Как правило, чем выше уровень внутриглазного давления, тем более выражены повреждения зрительного нерва.

Картина патологических изменений в области зрительного нерва не отличается от таковых при обычной открытоугольной глаукоме, сопровождающейся ростом внутриглазного давления.

При нормотензивной глаукоме дефекты поля зрения обычно более выражены и локализованы ближе к центральной области. Иногда патологические изменения такого рода не прогрессируют даже при отсутствии надлежащего лечения.

Но поскольку глаукома при низком внутриглазном давлении диагностируется поздно, повреждения зрительного нерва нередко являются значительными.

Вероятность развития негативных изменений на парном глазу в пятилетней перспективе составляет 40 %.

Признаками нормотензивной глаукомы являются: 

  • периферический вазоспазм, возникающий при охлаждении (так называемый синдром Рейно);
  • мигрень;
  • гипотензия в ночное время;
  • нелеченная системная гипертензия;
  • низкая скорость кровотока в глазной артерии;
  • наличие в крови неполноценных тел иммуноглобулинов;
  • аутоантитела в сыворотке крови.

Диагностика нормотензивной глаукомы

Чтобы поставить правильный диагноз при глаукоме низкого давления, требуется дифференцировать заболевание от других разновидностей глаукомы, для чего проводится мониторинг давления на протяжении 8 часов.

Регулярные измерения уровня внутриглазного давления в процессе прохождения такого исследования позволяют выявить на общем нормальном уровне пикообразные подъемы давления выше 21 мм. рт. ст.

, что и является одной из диагностически значимых особенностей нормотензивной глаукомы.

Самым достоверным и эффективным методом диагностики является оптическая когерентная томография зрительного нерва (ОКТ) в динамике.

Лечение глаукомы при низком (нормальном) внутриглазном давлении

Следует отметить, что лечение нормотензивной глаукомы показано лишь тем пациентам, у которых диагностирован прогрессирующие изменения полей зрения и прогрессирование атрофии зрительного нерва.

Основным средством медикаментозной терапии данной формы заболевания является Бетаксолол, который улучшает кровоснабжение зрительного нерва и обеспечивает гипотензивный эффект.

Этот селективный бета-адреноблокатор особенно эффективен при нормальном внутриглазном давлении.

В процессе лечения должен проводиться суточный мониторинг артериального давления.

Если выявляется гипотензия в ночное время, прием системных гипотензивных препаратов перед сном исключается, иногда такие препараты полностью отменяются.

Если сокращение полей зрения и атрофия зрительного нерва прогрессирует, врач может предложить хирургическое или лазерное лечение глаукомы. Такое лечение вы можете пройти в офтальмологической клинике «ОкоМед».

Медицинский центр Prima Medica

Термин глаукома объединяет большую группу недугов глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения.

Повышение внутриглазного давления

за пределы толерантного для зрительного нерва уровня — основной характерный признак глаукомы. Последствием повышения давления является развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии зрительного нерва.

Это хроническое заболевание, которое при неадекватном лечении (некомпенсированное ВГД) приводит к необратимому снижению зрения и полной слепоте.

Виды глаукомы

  • Врожденная глаукома
  • Это редкая форма глаукомы встречается у детей и в большинстве случаев требует хирургического лечения.

  • Приобретенная глаукома

Приобретенная глаукома

  1. возрастную первичную глаукому (открытоугольную и закрытоугольную);
  2. вторичную глаукому, которая связана с травмами глаза и другими заболеваниями глаза или организма.

Первичная открытоугольная глаукома

ПОУГ — самая распространенная глаукома среди белого населения (частота встречаемости около 2% среди людей старше 40 лет). С возрастом вероятность заболеваемости растет. К сожалению, первичная открытоугольная глаукома диагностируется не всегда вовремя и подвергается лечению только у половины больных.

Группой риска возникновения глаукомы являются люди в возрасте старше 40 лет. У глаукомы имеется наследственная предрасположенность.

Признаки (симптомы) глаукомы

Глаукома — болезнь, которая редко вызывает жалобы. Зрение долгое время остается высоким. Пациент сам не ощущает умеренного повышения ВГД. Могут беспокоить ломота в глазу, радужные круги при взгляде на источник света, светобоязнь. Уже при выраженной стадии болезни пациент может замечать темные пятна перед глазами, сужение поля зрения и снижения остроты зрения.

Своевременная диагностика и профилактика глаукомы возможны только при проведении регулярных осмотров у офтальмолога.

Основной признак глаукомы –

повышение внутриглазного давления (за исключением глаукомы с нормальным давлением).

При глаукоме, прежде всего, страдают поля зрения (сужается периферическое зрение).

Стадии глаукомы

  • Стадия I (начальная) – острота зрения сохранена. Поле зрения не изменено или имеются небольшие выпадения поля зрения в парацентральных отделах.
  • Стадия II (развитая) выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне и/или в нижненосовом сегментах.
  • Стадия III (далекозашедшая) граница поля зрения концентрически сужена, и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации.
  • Стадия IV (терминальная) полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Динамика поля зрения при прогрессировании глаукомы

Глаукома нормального  давления

Диагностика глаукомы

Норма внутриглазного давления, измеренного по методу Маклакову грузиком 10 мг, не более 25 мм.рт.ст. Глаукома передается по наследству, поэтому люди, имеющие ближайших родственников, страдающих глаукомой, должны обязательно сообщить офтальмологу об этом.

Обследование на глаукому включает в себя несколько стандартных компонентов:

  • измерение внутриглазного давления,
  • определение скорости образования водянистой влаги в глазу
  • определение скорости оттока внутриглазной жидкости (тонография).
  • оценка состояния диска зрительного нерва (офтальмоскопия),
  • проверка поля зрения и исследование передних структур глаза при помощи специальной контактной линзы (гониоскопия).
  • прогрессирование глаукомы также оценивают по результатам проверки полей зрения (периметрия).
Читайте также:  Пигментная глаукома - причины, признаки, симптомы и лечение

Профилактика повышения внутриглазного давления

  1. Избегайте физических и нервных перегрузок. Предельно допустимая тяжесть — 10 кг. Читайте, чертите, вяжете — при хорошем освещении и поднятой головой.

    Работа в наклон и в темноте для Вас противопоказана;

  2. Избегайте перегревания (сауна, горячая ванна);
  3. Ограничьте алкоголь;
  4. Питайтесь рационально соответственно возрасту, предпочитайте овощные блюда, рыбу, сырые овощи и фрукты, ограничьте животные жиры и сахар;
  5. Если вы курильщик — бросьте курить немедленно! Никотин вреден для ваших глаз;
  6. Для вас очень важен хороший сон;

Лечение глаукомы

Цель лечения — достижение нормального уровня внутриглазного давления. Некоторым больным бывает достаточно назначения антиглаукоматозных капель для снижения давления.

Капли от давления — это первый этап лечения глаукомы, который назначается всем больным при выставлении диагноза. Капли должны закапываться каждый день по схеме, определенной врачом.

Кроме того, назначаются препараты, улучшающие питание зрительного нерва.

Операция назначается, когда медикаментозное лечение не снижает внутриглазное давление до нормальных цифр или не останавливает прогрессирование глаукомы. Существует множество различных антиглаукомных операций.

Операцией глаукома не излечивается. Болезнь остается на всю жизнь, операцией только снижается давление. Как правило, через несколько лет внутриглазное давление снова становится высоким. После операции нужно продолжать периодически наблюдаться у врача и измерять внутриглазное давление!

Глаукома нормального давления: аспекты патогенеза, клиники, диагностики

В последние годы глаукома с нормальным давлением (ГНД) является предметом пристального внимания офтальмологов во всём мире, что связано с растущей распространённостью, тяжестью течения, прогрессирующим ухудшением зрительных функций при этом заболевании.

Однако, патогенетические механизмы, особенности клинической картины при ГНД в полной мере не изучены.

Существенным аспектом проблемы является поздняя диагностика заболевания, что связано с традиционной ориентацией практических офтальмологов на повышенный офтальмотонус как на первый клинический признак глаукомы.

При этом ГНД часто устанавливается в далекозашедшей стадии, когда пациенту, к сожалению, вернуть утраченное зрение не представляется возможным.

Патогенез

Данные современной литературы, касающиеся ГНД, свидетельствуют о полиэтилогичности заболевания.

Существует несколько гипотез развития заболевания, среди которых на первый план выходит теория первичной ишемии ДЗН, согласно которой, вследствие локальных или системных сосудистых нарушений происходит падение перфузионного давления в задних цилиарных артериях и в сосудах ДЗН, что приводит к типичной атрофии зрительного нерва. Для изучения гемодинамики глаза исследователями выполнялась флюоресцентная ангиография зрительного нерва, вакуум-офтальмодинамометрия (ОДМ), ультразвуковая доплерография глазничной артерии , центральной артерии сетчатки (ЦАС), ( клинич. Офтальмология,3, 2003, Тарасова, Григорьева….),центральной вены сетчатки, медиальной и латеральной задних коротких цилиарных артерий, (Вестник офтальмологии 6) исследовалось перфузионное давление. Авторами выявлено достоверное снижение средней и диастолической скорости кровотока и повышение индексов резистентности в глазничной артерии (ГА) и ЦАС по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев .Сравнительный анализ ФАГД и ОДМ показал, что уменьшение давления в системе АО-ЦАС ведет к задержке поступления крови во внутриглазные сосуды и уменьшению количества перфузируемых капилляров ДЗН.(Вестник офтальмологии 6, 1997) Об ухудшении кровоснабжения у больных с ГНД свидетельствует и снижение реографического коэффициента на 16% по сравнению с данными у больных с ПОУГ и еще более существенное – на 44%- по сравнению с результатами, полученными у здоровых людей(вестник офтальмологии, 6, 2004).

Проведенное комплексное обследование выявило неоднородность ГНД , в результате чего было выделено две формы заболевания – со стойким относительно низким ВГД ( до 20 мм.рт.ст по Маклакову) и стойким относительно высоким ВГД ( до 26 мм.рт.ст) , отличающихся по уровню и толерантности исходного офтальмотонуса, показателям гидродинамики.

При глаукоме с относительно низким давлением превалирующая роль отводится сосудистым нарушениям в заднем полюсе – значительно повышены индексы периферического сопротивления, выявляются абсолютные дефекты наполнения сосудистой сети ДЗН, что свидетельствует об облитерации ветвей задних коротких цилиарных артерий на фоне гипертонической болезни, атеросклероза либо их микротромбэмболии. У пациентов с относительно высоким давлением отмечается более диффузное ухудшение кровотока в ДЗН, что ведет к снижению толерантного офтальмотонуса ниже среднестатической нормы. (Вестник офтальмологии 3, 2003) Рядом авторов исследовались реологические показатели крови: вязкость, уровень гематокрита, фибриноген, толерантость плазмы к гепарину, фибринолитическая активность. Было показано, что у больных с ГНД повышен уровень гематокрита, вязкость крови, снижена фибринолитическая активность, что приводит к сгущению крови, повышению агрегации эритроцитов, снижение их деформируемости, что может приводить к значительному ухудшению микроциркуляции крови в сосудах глаза.

https://www.youtube.com/watch?v=Nqle71BjNpg\u0026t=389s

Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи ГНД и синдрома Рейно, отмечается повышенная частота головной боли, нередко носящей характер мигрени, выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода, что подтверждает роль вазоспазма в патогенезе заболевания.

Широко распространена точка зрения, что ГНД чаще развивается у лиц с системной гипотензией.

Считается, что ночная гипотензия при наличии других сосудистых факторов риска может привести к снижению уровня кровотока в ЗН ниже критического уровня, и тем самым способствовать развитию болезни.

Было обнаружено выраженное снижение АД в ночные часы и более низкий уровень диастолического давления у пациентов с ГНД

Другой взгляд на механизм повреждения ДЗН при ГНД заключается в выдвижении в главную причину- слабости решётчатой пластинки склеры, вследствии генетических, гемоциркуляторных, метаболических, иммунных и др. предпосылок, что также снижает толерантность ДЗН к ВГД. Известно, что ДЗН лишен защитного слоя хориоидальной жидкости.

На него действует механическая сила, равная разности давлений в стекловидном теле и цереброспинальной жидкости позади решетчатой пластинки.(Офтальмологический журнал,1, 2002, Соболева) По мнению Волкова В.

В первой ступенью развития заболевания является прогибание решетчатой пластинки за счет снижения ликворного давления в межоболочечных пространствах зрительного нерва. При этом соотношение уровня внутриглазного и внутричерепного давления, в норме составляющее 2:1, меняется до цифр 3:1, 4:1.

В дальнейшем стойкое прогибание решетчатой мембраны приводит к деформации ее просветов, компрессии аксонов, их нисходящей и восходящей атрофии.(Вестник офтальмологии,6, 2004, Григорьева)

В последние десятилетия появились сообщения о роли биохимических медиаторов кровотока в развитии ГНД. Имеются предположения о возможности развития заболевания вследствие нарушения ауторегуляции кровообращения в ЗН.

По мнению исследователей это связано с изменением функционирования системы эндотелин-1-оксид азота. Содержание эндотелина в плазме крови пациентов с ГНД увеличено по сравнению с нормой.

Было проведено несколько экспериментальных работ, демонстрирующих, что внутривенное введение эндотелина-1 вызывало снижение как ВГД, так и кровотока в ДЗН, при незначительном и кратковременном влиянии на системное давление.

Кроме этого, исследователями установлена связь между более высоким уровнем ВГД и прогрессированием заболевания, имеются указания на атомические предпосылки ГНД- миопическая рефракция, меньшая толщина центральной части роговицы.

К факторам риска развития ГНД также относят малоподвижный образ жизни и нарушения в липидном обмене (глаукома 3-2005, Нестеров).

Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения на сущность ГНД, что требует дальнейших многоплановых исследований.

Клиническая картина

Выявляемость ГНД существенно различается в разных регионах и составляет от 5 до 50% в структуре ПОУГ. В Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в 4 раза превышает число случаев глаукомы высокого давления (ГВД), составляя 2% населения Японии.

Сообщается о преобладании нормотензивной глаукомы у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По некоторым данным прогноз для женщин при наличии ГНД хуже. Заболевание чаще имеет двусторонний характер поражения, однако у 13-33% больных отмечается односторонний процесс.

Есть данные о возможности развития ГНД на парном глазу пациентов с типичной глаукомой.

Клиническая картина ГНД отличается значительным полиморфизмом.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза обнаруживаются выраженные изменения эписклеральных сосудов в виде их извитости, неравномерного калибра, небольшой гипостатический отек слизистой глазного яблока, субатрофия стромы радужки, деструкция пигментной каймы, распыление пигмента в области зрачкового пояса, псевдоэксфолиации.

Угол передней камеры обычно открыт, степень открытия варьирует от среднеширокого до широкого, пигментация, как правило, отсутствует или слабо выражена (преимущественно эндогенная или смешанная). В глазах с псеводоэксфолиациями пигментация носит смешанный характер и бывает более выраженной.

Главным признаком ГНД, встречающимся у всех больных, являются типичные для глаукомной нейрооптикопатии изменения ДЗН: расширение и углубление экскавации, сдвиг сосудистого пучка к носу, деколорация диска. Отношение ЭД составляет от 0,5 до 1,0. Выделяют симметричный и асиметричный тип экскавации.

При симметричном типе экскавация имеет форму вертикального овала или равномерно округлую, с тенденцией к распространению к наружным отделам ДЗН. Асиметричный тип экскавации характеризуется неравномерной глубиной и «прорывом» к краю ДЗН в каком-либо одном или двух секторах.

У части больных отмечена зона перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки (так называемая ?-зона),которая при ГНД шире чем при ПОУГ. 154

Важным признаком поражения ДЗН при ГНД являются штрихообразные кровоизлияния на диске, которые носят перманентный характер, на протяжении 2-3 месяцев медленно регрессируют, однако в единичных случаях могут рецидивировать. Наиболее частая локализация кровоизлияний -краевая зона нижне -височного квадранта ДЗН.

Для определения диагноза ГНД важен тщательный сбор анамнеза с выяснением факторов риска. Важным для диагностики является учет сосудистых гемодинамических расстройств, возраста и рефракционных различий.

С учетом вышеизложенных параметров выделяют три группы пациентов с ГНД: с фокальной ишемической, с сенильной склеротической и с глаукомой при миопии. Основная отличительная анамнестическая особенность фокальной ишемической ГНД- склонность к вазоспазмам, мигрень.

Характерен локальный прорыв нейроретинального кольца, кровоизлияния на ДЗН, данная форма чаще встречается у женщин. Для сенильной склеротической ГНД характерна блюдцеобразная экскавация, умеренные изменения в полях зрения и медленное прогрессирование нейропатии на раннем этапе.

При умеренно выраженной миопии для миопической ГНД характерна заметная потеря нейроглиального кольца, при миопии высоких степеней- форма диска резко изменена, отмечается его бледность , наблюдается асимметрия зрительных нервов.

Диагностика

Для оценки анатомо-морфологических изменений на глазном дне, обусловленных развитием глаукомы, в настоящий момент используют ряд высокотехнологичных методик: оптическая когернтная томография (ОСТ), сканирующая лазерная поляриметрия (SLР), конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (СSLO), сканирующий анализ толщины сетчатки и состояние ДЗН (SRTA).

149 Диагностика и мониторинг ГНД связаны с полной и объективной оценкой толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и оценкой состояния головки зрительного нерва (ГЗН). Оценка толщины СНВС при ГНД заслуживает особого внимания, т.к отражает сохранность аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).

Потеря аксонов определяет формирование экскавации ДЗН и прогрессирование глаукомы.

Метод ОКТ позволяет исследовать количественные характеристики ГЗН –площадь экскавации, ширину нейроретинального пояска, а также определить толщину СНВС перипапиллярной области. 111

По данным Гейдельбергской ретинальной томографии НRT удалось установить, что в большинстве случаев ГОН развивается типично- изменения происходили в верхнее и нижне-темпоральных отделах, прогрессирующе увеличивались, захватывая все новые отделы ДЗН и формируя прорыв экскавации. Было обнаружено, что истончение НРП происходит равномерно по вертикальной оси, а изменения СНВС локализуются преимущественно в нижнем полюсе. По мере прогрессирования ГНД истончение парамакулярной сетчатки происходит в темпоральном, верхнем и нижнем отделах. (Куроедов)

Диагностика ГНД невозможна без помощи компьютерной периметрии. Многочислеенные исследования показали, что в группе ГНД для дефектов поля зрения характерно более глубокое и резкое снижение светочувствительности сетчатки и центральное расположение скотом.

При начальной стадии ГНД выявляются относительные и абсолютные скотомы в 5-10° от точки фиксации, с развитой стадией- относительные и абсолютные скотомы в 5-15° от точки фиксации.

В далекозашедшей стадии отмечалось увеличение числа относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения, со слиянием их в скотому Бьерумма, сужение назальных и нижнее-назальных периферических границ и снижение светочувствительности сетчатки.

В терминальной стадии- сужение периферических границ поля зрения, иногда сливающихся с центральными дефектами и значительное снижение светочувствительности сетчатки. 154 Подводя итог, можно отметить, что основные отличия поражения поля зрения при глаукоме псевдонормального давления, по сравнению с ГВД, состоят в большей глубине дефектов, наличии назальной ступеньки, а также более частом поражении нижних отделов поля зрения.

Глаукома низкого давления

21 марта 2019.

Врач – офтальмолог офтальмологического  консультативно-диагностического

 отделения  Заболотная Ю.В..

Глаукома нормального давления, или нормотензивная глаукома, похожа на первичную открытоугольную глаукому, за исключением того, что повреждение зрительного нерва происходит, даже если глазное давление не повышено. 

Частота глаукомы нормального давления (ГНД) среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) составляет по различным данным от 10 до 50%, а в Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в четыре раза превышает число случаев глаукомы высокого давления, составляя 2% населения Японии. Возникает в возрасте 35 лет и старше. Сообщается о преобладании глаукомы нормального давления у женщин.    Наличие ГНД у ближайших родственников отмечается в 5-40% случаев нормотензивной глаукомы.

По данным современной медицинской литературы ГНД – это первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с ВГД в пределах статистически нормального.

Не существует четкой грани между глаукомой нормального и повышенного давления. Оценки распределения глазного давления в различных группах населения показывают, что по статистике у подавляющего большинства пациентов давление в глазах будет меньше 21 мм рт.ст.

 Вопрос лишь в разном уровне толерантного ВГД.

Каждый пациент с установленным диагнозом или с подозрением на таковой нуждается в детальном обследовании и длительном наблюдении. Следует по возможности исключить заболевания, не имеющие отношения к глаукоме.

Полезны консультация терапевта и невролога для выявления и лечения общих сосудистых заболеваний и назначение курсового лечения для улучшения кровообращения и обменных процессов в глазу и головке зрительного нерва.

 

Клинические особенности ГНД:

  • уровень ВГД не пересекает верхнюю границу нормы. Чаще ВГД находится в диапазоне от 16 до 19 мм рт. ст.;
  • поражение затрагивает обычно два глаза, но при этом патологический процесс асимметричен. Если изменения выявлены на одном глазу, то, по статистике, в 40% случаев через 5 лет аналогичные повреждения будут развиваться и на втором глазу;
  • на ранней стадии заболевания симптомы отсутствуют; угол передней камеры открыт. При обследовании офтальмолог может выявить характерные признаки для глаукомы: истинное ВГД в пределах статистической нормы (до 21 мм рт. ст.), патологические изменения диска зрительного нерва (потеря нейроретинального ободка и расширение экскавации), снижения толщины слоя нервных волокон сетчатки и зрительного нерва, специфические изменения поля зрения (по типу дефекта пучка нервных волокон), наличие парацентральных скотом;
  • присутствиештрихообразных геморрагий по краю диска более характерны для глаукомы нормального давления и может указывать на прогрессирование изменений в нервных волокнах сетчатки. Характерна более частая визуализация зоны решетчатой пластинки на дне экскавации. 
  • у пациентов часто диагностируются сопутствующие сердечно-сосудистые нарушения: системная ночная гипотензия и нелеченая системная гипертензия, кардиоваскулярная патология, периферический спазм сосудов, мигрень, стенозы сонных артерий.

Лечение ГНД аналогично первичной открытоугольной глаукоме — единственной проверенной терапией является снижение внутриглазного давления у пациентов с ГНД, а значит, и риск повреждения зрительного нерва, что замедляет прогрессирование заболевания. Так снижение глазного давления на 30 процентов может предотвратить потерю поля зрения у половины пациентов, у которых было показано ухудшение или изменение поля зрения.

Консервативное лечение может включать применение глазных капель для снижения ВГД, таких же, какие используются при терапии первичной открытоугольной глаукомы. В настоящее время имеется широкий арсенал средств, применяемых для снижения уровня внутриглазного давления.

Подбор их осуществляется строго индивидуально, учитывая состояние глаза и сопутствующую патологию.

В случае неэффективности приема лекарств офтальмолог может рассмотреть возможность лазерного лечения или хирургических вмешательств, для достижения более низкого давления в глазах.

Пациенты часто спрашивают, есть ли другие изменения в образе жизни, которые могут помочь замедлить прогрессирование ГНД. Поскольку мы подозреваем, что приток крови к зрительному нерву может играть большую роль в ГНД, мы хотим оптимизировать этот кровоток.

 Поэтому контроль высокого кровяного давления важен для снижения риска сердечных заболеваний и инсульта, обязательно проконсультируйтесь с терапевтом о необходимости корректировки лекарств от артериальной гипертензии.

 В некоторых случаях у людей с низким артериальным давлением может быть полезно рассмотреть вмешательства низкого риска для повышения кровяного давления, такие как отказ от соли и предотвращение обезвоживания.

Профилактикой в данном случае могут являться улучшение кровоснабжения головного мозга, коррекция сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с артериальной гипотонией (прогулки, физическая активность, прием тонизирующих средств при отсутствии противопоказаний; предотвращение гиперкоррекции артериального давления у гипертоников), вазоспазмом (продукты, содержащие магний; препараты магния по согласованию с терапевтом), нарушением венозного оттока из полости черепа (венотоники по согласованию с неврологом), коррекция гипофункции щитовидной железы. 

В завершении следует отметить, что прогноз при нормотензивной глаукоме является благоприятным при раннем выявлении, достижении и поддержании толерантного уровня ВГД, постоянных поддерживающих курсах нейропротекторной терапии, коррекции факторов риска прогрессии глаукомной оптической нейропатии и должной приверженности пациента к лечению.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *