Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

Эпиретинальная мембрана — это заболевание сетчатки, при котором образуется пленка на сетчатке глаза, обладающая контрактильными свойствами.

Эпиретинальная мембрана образуется не на всей сетчатке, а только в центральной ее части макуле.

При офтальмоскопии глазного дна эпиретинальная мембрана выглядит как тонкое белесоватое прозрачное и сморщенное образование, очень похожее на целлофановую пленку.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

На самом же деле так выглядят начальные рубцовые изменения, которые по мере прогрессирования стягивают сетчатку, вызывая ее деформацию и образование грубых складок. Начальные стадии эпиретинальной мембраны не приводят к повреждению наружных слоев сетчатки и фоторецепторов, поэтому заболевание нередко протекает бессимптомно и никак не сказывается на остроте зрения.

По мере того как пленка на сетчатке утолщается (созревает), становится более грубой, начинают появляться различные осложнения, например, отек и разрыв сетчатки, которые имеют выраженную клиническую картину и становятся причиной обращения к врачу. Заболевание характеризуется длительным течением и медленным прогрессированием. В подавляющем большинстве случаев эпиретинальная мембрана глаза выявляется у пациентов 55-65 летнего возраста.

Причины развития эпиретинальной мембраны глаза

Появление эпиретинальной мембраны иногда не удается связать с какими-либо четкими причинами. В таком случае говорят, что заболевание является идиопатическим. Однако существует ряд офтальмологических заболеваний и состояний, наличие которых сопровождается развитием эпиретинальной мембраны сетчатки глаза. К ним относятся:

  • Травматические повреждения глаза.
  • Возрастная инволюция стекловидного тела.
  • Кровоизлияние в стекловидное тело.
  • Сахарный диабет, осложненный пролиферативной ретинопатией.
  • Воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит).
  • Тромбоз ретинальных сосудов, в частности центральной вены.
  • Эпиретинальная макулярная мембрана может быть следствием лечения различных офтальмологических заболеваний, особенно если применялись хирургические методики.

Симптомы и диагностика пленки на сетчатке

Как отмечалось ранее, эпиретинальная мембрана глаза формируется только в макулярной области сетчатки, которая отвечает за центральное зрение.

Соответственно, основные клинические проявления будут касаться именно нарушения центрального зрения.

Обычно пациенты жалуются на уменьшение резкости изображения, ощущение тумана перед глазами, трудности при чтении, искажение контуров предметов, двоение в глазах.

Степень проявления данных симптомов может изменяться от незначительной до очень сильной, в зависимости от плотности мембраны и площади, выраженности ее тракционного влияния на подлежащую сетчатку. Чаще всего изменения отмечаются только на одном глазу, но возможно и двухстороннее поражение.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза
Тест Амслера в норме Самоконтроль по решетке Амслера Искривление прямых линий

Для того чтобы визуализировать эпиретинальную мембрану и поставить диагноз, достаточно выполнения стандартной офтальмоскопии, которая подразумевает осмотр глазного дна.

Существуют и специализированные диагностические методики, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии структур глаза или обнаружить мембрану в нестандартных ситуациях.

Например, если у пациента отмечается помутнение оптических сред глаза, то офтальмоскопия не позволит четко визуализировать глазное дно.

В данном случае выявить эпиретинальную мембрану возможно посредством ультразвукового исследования глаза.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза
Эпиретинальная мембрана глаза Характерная офтальмоскопическая картина

В нередких случаях, когда имеются симптомы макулярного отека, может назначаться флуоресцентная ангиография, с помощью которой верифицируют данную патологию.

Но одним из наиболее передовых и информативных методов обследования является когерентная томография. Ее можно применять для диагностики эпиретинальной мембраны на ранних стадиях, когда другие методики не позволяют этого сделать.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза
ОКТ-диагностика плотная эпиретинальной мембраны

Также у пациентов проводится стандартное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, проведение теста Амслера и другие офтальмологические тесты, которые позволяют выявить степень нарушения центрального зрения.

Лечение эпиретинальной мембраны глаза

Практически при всех нозологических формах патологии сетчатки в области витреомакулярного интерфейса, к которым, в том числе относится и эпиретинальная мембрана, лечение проводится, главным образом, оперативным путем. Удаление мембраны сетчатки выполняется в объеме микроинвазивной витрэктомии с последующим удалением пленки сетчатки глаза, что позволяет устранить проявления заболевания и восстановить зрительные функции.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

При эпиретинальной мембране глаза операция может быть проведена любой категории пациентов, однако хирургическое лечение выполняется только в тех случаях, когда врач уверен в эффективности и безопасности операции.

Клинические проявления заболевания могут незначительно снижать качество зрения, со временем пациенты привыкают к этим несущественным изменениям, которые никак не сказываются на качестве жизни. Именно поэтому каждый случай эпиретинальной мембраны сетчатки глаза требует адекватного обследования, а также оценки риска и пользы от предстоящего лечения.

Как проходит хирургическое удаление эпиретинальных мембран?

Стандартная трехпортовая витрэктомия калибра 25G-27G относится к малоинвазивному амбулаторному вмешательству, которое выполняется с применением местной анестезии.

Трансцилиарно устанавливается три порта для световода и инструментов, диаметр которых составляет всего 0,39-0,56 мм.

Далее хирург с помощью витреотома удаляет патологически измененное стекловидное тело и получает доступ к эпиретинальной мембране, которая после окрашивания витальными красителями деликатно удаляется с помощью концезахватывающего витреоретинального пинцета 25 или 27G.

Затем стекловидное тело замещается воздушногазовой смесью, сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, место которых со временем занимает естественная среда глаза.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза
Этап витрэктомии Удаление эпиретинальной мембраны

Продолжительность операции составляет около получаса, а после ее завершения пациент в этот же день выписывается домой на реабилитацию. Период восстановления включает выполнение всех назначений врача, которые помогут снизить риск развития осложнений и сохранить результат лечения. Рекомендации составляются индивидуально для каждого пациента.

Об успехе лечения говорят тогда, когда в реабилитационном периоде у 9 из 10 пациентов наблюдается улучшение зрительных функций на 20% и более в течение первых шести месяцев после операции.

Сколько стоит лечение эпиретинальной мембраны?

Стоимость лечения эпиретинальной макулярной мембраны находится в диапазоне от 50 тыс. до 100 тыс. рублей.

Такой большой разброс цены обусловлен разным подходом к определенному пациенту, различными проявлениями пленки на сетчатке, сложностью хирургии, видом заменителя стекловидного тела, наличия сопутствующих глазных заболеваний и многими другими клиническими особенностями.

Однако хирургическое удаление эпиретинальных мембран сетчатки, по убеждению оперирующих офтальмологов, считаются исключительно действенным методом, обеспечивающим эффективное восстановление зрение.

В нашей клинике его проводят исключительно опытные хирурги, обладающие огромным клиническим опытом, теоретическими сведениями о патофизиологии заболевания и располагающие высококачественными расходными материалами, всем необходимым современным оборудованием и витреоретинальным инструментарием.

Эпиретинальная мембрана глаза. Отзывы пациентов

Пациенты, у которых имеется пленка на сетчатке и которые прошли лечение, в интернете оставляют как положительные, так и отрицательные отзывы.

Последние в большинстве случаев связаны с низкой результативностью проведенного хирургического вмешательства и недостаточно хорошем восстановлении зрения.

На данные показатели влияет несколько факторов, среди которых ведущими можно назвать своевременность обращения за специализированной офтальмохирургической помощью и квалификация витреоретинального хирурга офтальмолога.

В тех ситуациях, когда пациент игнорирует явные симптомы заболевания и обращается к офтальмологу очень поздно, бывает невозможно восстановить зрение до прежних значений, ввиду необратимых изменений в сетчатке и развития сопутствующих осложнений. Своевременно проведенная операция может остановить последующее прогрессирование эпиретинальной мембраны, что может вызвать полную потерю зрительных функций.

Витреоретинальные операции являются очень сложными, требуют от врача идеального владения микрохирургическими инструментами и высокотехнологичным оборудованием.

Нередко за подобные операции берутся молодые и неопытные хирурги, недостаточно изучившие все нюансы и тонкости метода.

В результате эффективность оперативного вмешательства сильно снижается, появляются осложнения, а результат не соответствует ожиданиям пациента.

Высокоспециализированное лечение — гарантия качественного результата операции

Поэтому специалисты рекомендуют обращаться к офтальмологу при появлении даже самых незначительных нарушений зрения, являющихся ранними предвестниками развития тяжелых глазных заболеваний, к которым относятся повреждения витреомакулярного интерфейса, и в том числе эпиретинальная мембрана. Лечение столь ответственной и сверхделикатной патологии, как эпиретинальная мембрана, обязан проводить хирург только с большим опытом выполнения витрэктомии. В таком случае прогноз будет максимально оптимистичным.

Читайте также:  Удаление мутного хрусталика при глаукоме

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

Эпиретинальная мембрана – это медленно прогрессирующее заболевание, которое развивается в результате формирования тонкой пленки в полости стекловидного тела. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения, появлением «тумана» и искажением изображения перед глазами, диплопией. Диагностика включает в себя проведение офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, визометрии, тонометрии, ОКТ, флуоресцентной ангиографии. Тактика оперативного вмешательства эпиретинальной мембраны сводится к выполнению витрэктомии. Консервативное лечение в силу высокого риска развития осложнений не применяется.

H43.3 Другие помутнения стекловидного тела

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

Эпиретинальная мембрана является тонкой фиброцеллюлярной структурой, лишенной собственного кровоснабжения, которая располагается в толще стекловидного тела у желтого пятна. Впервые заболевание было описано в 1955 году ученым Х. Клейнертом. Эпиретинальную мембрану почти вдвое чаще диагностируют у пациентов после 60 лет. У больных до 60 лет патологию выявляют в 3,7% случаев.

В группе от 61 до 70 лет возраста этот показатель находится на уровне 6,6%. У 7% населения постановка диагноза происходит при первичном осмотре у офтальмолога. Заболевание чаще встречается среди лиц женского пола. Согласно статистическим данным, в 28,6% случаев болезнь прогрессирует, в 25,7% наблюдается ее обратное развитие и в 38,8% патологический процесс остается стабильным.

Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глаза

Эпиретинальная мембрана

В большинстве случаев этиология эпиретинальной мембраны связана с инволюционными изменениями глазного дна.

Специалистами в области офтальмологии описаны случаи возникновения заболевания на фоне диабетической ретинопатии, травматических повреждений, миопии, отслойки стекловидного тела или сетчатки.

Если причину ее образования установить не удается, речь идет об идиопатическом развитии патологии.

Триггером вторичной формы может выступать тромбоз центральной вены сетчатки. Также возникновение тромбоза часто обусловлено интравитреальным кровоизлиянием. Стимулирует образование эпиретинальной мембраны криопексия, которая используется в лечении разрыва или отслойки внутренней оболочки глазного яблока. При этом в составе мембраны преобладают пигментоциты.

Вторичная форма заболевания чаще выявляется у пациентов с воспалительными заболеваниями органа зрения в анамнезе. Эпиретинальная мембрана может развиваться в послеоперационном периоде после проведения хирургического вмешательства в связи с катарактой, лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии или пролиферативной витреоретинопатии.

Синтез данной структуры происходит за счет глиальных клеток, ведущую роль среди которых отводят фиброзным астроцитам. Эти клетки появляются в стекловидном теле из-за повреждений сетчатки или задних отделов студенистого вещества.

Доказана роль ретинальных пигментоцитов, моноцитов и макрофагов в формировании эпиретинальной мембраны. Выраженные пролиферативные процессы приводят к образованию складок на внутренней оболочке глаза и развитию тангенциальных тракций.

Эпиретиналmная мембрана не имеет собственных сосудов, располагается в заднем полюсе глаза. Локализируясь в толще стекловидного тела, она находится вблизи от желтого пятна.

Длительное течение заболевания приводит к тому, что структура мембраны меняется, тонкая пленка замещается рубцовой тканью. Далее патологическое образование постепенно стягивает сетчатку, тем самым провоцируя оттек окружающих структур в макулярной зоне.

Завершающий этап в патогенезе эпиретинальной мембраны – разрыв и отслойка сетчатой оболочки.

Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением. Чаще поражается один глаз. В случае бинокулярного развития морфологическая картина асимметрична. С клинической точки зрения выделяют первичную и вторичную формы. Зачастую продолжительное время заболевание имеет латентное течение.

Первыми симптомами патологии являются снижение центрального зрения, появление «тумана» перед глазами. Вскоре развивается искажение изображения, что связано с образованием складок на внутренней оболочке глазного яблока, эктопией центральной ямки, а также повышением плотности эпиретинальной мембраны.

При распространении патологического процесса на макулу возникает отек, который в последующем сменяется образованием дефектов и отслойкой. При этом пациенты предъявляют жалобы на появление фотопсий и метаморфопсий.

В случае сопутствующего разрыва сосудов сетчатки наблюдаются «мушки» или черные точки перед глазами. После полного отслоения больные отмечают появление темной тени или «пелены», быстрое ухудшение зрительных функций. Прогрессирование патологии приводит к снижению остроты зрения.

Специфическим симптомом заболевания является диплопия, которая сохраняется даже при смыкании век одного глаза.

Осложнение эпиретинальной мембраны – тракционная отечность макулы, которая возникает при сокращении патологического образования или витреомакулярной тракции. Устранить проявления осложнений можно только хирургическим путем.

Диагностика заболевания основывается на результатах офтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗД), визометрии, тонометрии, оптической когерентной томографии (ОКТ), флуоресцентной ангиографии.

  1. При проведении офтальмоскопии эпиретинальная мембрана имеет блестящий оттенок, из-за чего многие авторы описывают ее как «целлофановую ретинопатию». При Ia стадии появляется небольшое желтоватое образование в центральной ямке внутренней оболочки глаза. При Ib наблюдается плоский контур центральной ямки, напоминающий желтоватый круг, при II – нарушение структуры сетчатки размером до 400 микрон в диаметре, при III – дефект сетчатки более 400 микрон, при IV – полный дефект с образованием колец Вейс.
  2. УЗД используется в процессе диагностики эпиретинальной мембраны при неинформативности офтальмоскопии (катаракта, помутнение роговицы или стекловидного тела). В В-режиме выявляется гиперэхогенное образование в зоне стекловидного тела. В зависимости от интенсивности эхо-сигнала можно судить о его плотности.
  3. ОКТ позволяет визуализировать тонкую мембрану перед центральной ямкой, обнаружить дефекты сетчатой оболочки, наличие экссудата и отека макулы.
  4. Флюоресцентная ангиография проводится для оценки выраженности отека и аномалий сосудистой оболочки глазного яблока. При заполнении флуоресцентным веществом сосуда отмечаются дефекты наполнения, изменения толщины стенки, участки тромбоза, эмболии или разрыва. Также на фоне интенсивно окрашенных сосудов внутренней оболочки глаза обнаруживается лишенная собственного кровоснабжения эпиретинальная мембрана.
  5. Для определения степени снижения остроты зрения проводится визометрия. Увеличение мембраны в размере приводит к повышению внутриглазного давления. С целью его измерения показана бесконтактная тонометрия.

В силу выраженного токсического влияния на орган зрения медикаментов, которые ранее использовались для лечения, предпочтение сейчас отдают хирургической тактике. Показаниями к оперативному вмешательству являются сильное снижение остроты зрения, высокий риск повреждения макулы. На первом этапе операции проводится витрэктомия.

При этом удаляются задние и центральные отделы стекловидного тела при условии, что у пациента собственный хрусталик. В том случае, если хрусталик отсутствует или имеется искусственный имплантат, дополнительно выполняется резекция переднего отдела стекловидного тела совместно с хрусталиком.

Также показанием к совместному удалению становятся выраженные адгезивные процессы.

Следующий этап оперативного вмешательства – удаление эпиретинальной мембраны. При этом патологическое образование за его наружный край незначительно приподнимают над внутренней оболочкой глазного яблока. Для удаления используют тонкий пинцет.

Внутренняя пограничная мембрана иссекается после предшествующего окрашивания специальными красителями. После на заключительном этапе операции осуществляется тщательная ревизия с целью выявления повреждений сетчатой оболочки в участке заднего полюса или в периферических отделах.

При обнаружении разрывов, не отягощенных скоплением экссудата или транссудата в субретинальном пространстве, проводится лазерная ретинопексия или криоретинопексия.

Оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, но в случае выраженного отека макулы показана ургентная госпитализация со срочной резекцией эпиретинальной мембраны. Хирургическое лечение не влияет на этиологию заболевания, поэтому в результате пролиферации клеток возможен рецидив заболевания.

Специфических мер по профилактике не разработано. Неспецифические превентивные меры направлены на патогенетические механизмы развития и сводятся к контролю гормонального статуса, предупреждению развития тромбоза и эмболии, соблюдению правил безопасности на производстве.

Пациентам с установленным диагнозом «эпиретинальная мембрана», а также после оперативного вмешательства следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога, поскольку у 10% больных наблюдаются рецидивы. Своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

Читайте также:  Глазные капли от глаукомы - список препаратов, инструкции

При выраженном снижении зрительных функций проводимая терапия только частично восстанавливает остроту зрения.

Удаление эпиретинальной мембраны, сформировавшейся после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки

Гурьев А.В., Сергиенко О.В.

Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»     Эпиретинальная мембрана после отслойки сетчатки глазаТаблица 1 Острота зрения больных после операций Отслойка сетчатки остается в настоящее время значимой медико-социальной проблемой. Частота регматогенной отслойки сетчатки (РОС) в общей популяции достигает 6,1-17,9 случаев на 100 тыс. населения [Mitry D. et al., 2010]. Большинство пациентов с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста.     В течение последних лет значительный прогресс хирургических технологий позволил уменьшить число осложнений и улучшить анатомические результаты операций при отслойке сетчатки. Однако даже при использовании современных высокотехнологичных подходов, по данным различных авторов, процент успешных хирургических вмешательств составляет от 61,5 до 97,5% в зависимости от тяжести исходного состояния глаза [Salicone A. et al., 2006; Heimann H. et al., 2006].     Одной из основных причин неудач хирургического лечения РОС является прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде. По данным различных авторов, развитие ПВР отмечается в 2,2-29,4% случаев [Bonnet M. et al., 1995; Kon C.H. et al., 2000], при этом частота рецидивов отслойки сетчатки составляет от 2,2 до 20,0% [Foster R.E. et al., 2002; Sharma Y.R. et al., 2005], большинство рецидивов развивается в первые три месяца после операции. Кроме того, нередки локальные патологические пролиферативные процессы с формированием эпимакулярной мембраны, значительно ухудшающей функциональный результат операции.     Все вышесказанное определяет актуальность методов разрешения и дальнейшей реабилитации пациентов с прогрессированием ПВР после успешно проведенного хирургического вмешательства по поводу РОС, а также совершенствования подходов к профилактике данной тяжелой офтальмопатологии.

    Цель — анализ клинических случаев возникновения эпиретинальных мембран в послеоперационном периоде у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ лечения 5 пациентов, из них 3 мужчин и 2 женщин, в возрасте от 28 до 57 лет, после кругового склерального пломбирования — в двух случаях, витрэктомии с введением силиконового масла — в трех случаях.     Ухудшение зрения пациенты заметили в период от 1-2 мес. до 1 года после проведенной хирургии, в связи с чем обратились в клинику. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую эхографию.     У всех была обнаружена эпиретинальная мембрана в макулярной области. Было принято решение об удалении эпиретинальной мембраны: в витреальных глазах — с проведением витрэктомии, а на авитреальных глазах — с ревизией полости стекловидного тела на силиконовом масле и дополнительным его введением.

    Техника операции: после инстилляции анестетика на витреальных глазах проводилась 3-портовая (2 порта 27G для световода и ирригационной канюли и 1 порт 25G для рабочего инструмента) субтотальная витрэктомия, на авитреальных глазах — 2-портовая (27 и 25G) ревизия. Удаление эпиретинальной мембраны производилось при помощи пинцета, после чего на витреальных глазах выполнялась газовая тампонада (газ SF6), а в авитреальные довводилось силиконовое масло. В послеоперационном периоде осмотр больных производился через 1 мес.

    Результаты

    Острота зрения с коррекцией представлена в табл.     Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. ВГД у всех пациентов было в норме. По данным дополнительного исследования (ОКТ) у всех пациентов определялась правильная конфигурация макулярной зоны. Ультразвуковая эхография не проводилась у пациентов с эндотампонадой силиконовым маслом в связи с низкой ее информативностью, у остальных подтвердила прилегание сетчатки.

    Заключение

    Формирование эпиретинальной мембраны после хирургии отслойки сетчатки является осложнением, приводящим к существенному снижению остроты зрения. Повторное хирургическое вмешательство при данной патологии является эффективным средством для улучшения и стабилизации зрительных функций после образования эпиретинальной мембраны.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article12615

Спонтанное отделение вторичной эпиретинальной мембраны

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — заболевание витреоретинального интерфейса, обусловленное развитием на поверхности сетчатки полупрозрачной бессосудистой соединительно-тканной структуры в виде пленки [1]. По гистологическому строению выделяют два типа ЭРМ — простой и сложный [1—3].

Простой тип (тип 2) состоит из монослоя глиальных клеток сетчатки (ламиноцитов), распространяющихся непосредственно по поверхности внутренней пограничной мембраны.

Сложный тип ЭРМ (тип 1, тракционный) отделен от внутренней пограничной мембраны слоем коллагена II типа, который остается на поверхности сетчатки после аномальной задней отслойки стекловидного тела [3—5].

Тракционный тип представлен клетками нейроглии (астроциты, клетки Мюллера, микроглия), трансформированными гиалоцитами и клетками эпителия (пигментного эпителия сетчатки, эпителия цилиарного тела), фиброцитами, миофиброцитами, клетками иммунной системы и внеклеточным матриксом, состоящим из коллагена, ламинина, тенаскина, фибронектина, витронектина, тромбоспондина и других компонентов [2, 5].

ЭРМ определяют как идиопатическую, если отсутствует связь с другими заболеваниями глаз, и как вторичную, если она возникла после отслойки сетчатки, увеита, травмы, нарушений ретинального кровообращения или витреоретинальной хирургии [2, 5].

Распространенность ЭРМ среди относительно здоровых людей в возрасте от 45 до 84 лет довольно высокая. По данным С. Ng и соавт.

(5960 обследованных), она составляет 28,9%, из которых в 25,1% случаев отмечается целлофановая макулопатия, в 3,8% — эпиретинальный фиброз [6].

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно.

Естественное течение в большинстве случаев сопровождается прогрессирующей деформацией подлежащих слоев сетчатки вследствие тангенциальной тракции со стороны ЭРМ.

При этом поражаются наружные сегменты фоторецепторов, нарушается пространственная организация клеток нейроэпителия, что приводит к развитию метаморфопсий и снижению зрения [7].

Основная стратегия лечения ЭРМ — хирургическое удаление мембраны путем витрэктомии с мембранопилингом. Острота зрения после данного вмешательства по поводу идиопатической ЭРМ повышается в 70% случаев, снижается — в 15%, не изменяется — в 15% [8].

После операции рецидив ЭРМ отмечают у 1,3—16,5% пациентов [8—10], в 28% случаев развивается катаракта, в 2,1% — глаукома, в 0,8% — отслойка сетчатки, в 0,4% — субатрофия глазного яблока [8].

В этой связи вопрос о тактике ведения пациентов с ЭРМ при относительно высокой остроте зрения (0,5 и выше) в настоящее время остается открытым.

Представляем клиническое наблюдение, иллюстрирующее редкий вариант естественного развития вторичной ЭРМ при относительно высокой остроте зрения. От пациента получено информированное согласие на использование его данных для научного анализа.

На всех этапах наблюдения остроту зрения оценивали по таблицам Сивцева—Головина с максимальной коррекцией, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки выполняли с помощью томографа Optovue, RTVue-100. Для оценки центральной толщины сетчатки применяли протокол «E MM5» (Thickness map), для оценки морфологии сетчатки выполняли сканы, проходящие через фовеа, по протоколу «Radial lines».

Пациентка 65 лет впервые обратилась в офтальмологическое отделение Приволжского окружного медицинского центра с жалобами на снижение зрения левого глаза.

В анамнезе тромбоз верхневисочной ветви центральной вены сетчатки (ЦВС) левого глаза и 2 сеанса лазеркоагуляции сетчатки левого глаза в верхневисочном и верхненосовом квадранте за год до обращения. Острота зрения с максимальной коррекцией (sph (–)0,25, cyl (–)0,5, ax117°) 0,7, внутриглазное давление 20 мм рт.

ст. Объективно: хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне складчатость сетчатки.

На периферии сетчатки окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, в верхних квадрантах ретинальные микрогеморрагии, микроаневризмы в умеренном количестве, очаговая неоваскуляризация сетчатки, локальное кровоизлияние в стекловидное тело над зоной неоваскуляризации, артериовенозные шунты, следы лазеркоагуляции. По данным ОКТ (рис. 1, а)

Читайте также:  Коррекция зрения, роды и беременность после кератотомии - возможные противопоказания и рекомендации

Рис. 1. Динамика морфологических изменений сетчатки левого глаза пациентки (все исследования выполнены по протоколу Radial lines). а—ж — ОКТ-срезы через фовеа в горизонтальном направлении; з — вертикальный срез темпоральнее центральной ямки; а — первичное обследование; б—е — исследования через 5, 7, 9, 13 и 21 мес от обращения соответственно; ж, з — через 23 мес. Отделение ЭРМ от подлежащей сетчатки в фовеа и парафовеальной зоне (е—з) сопровождалось резорбцией микрокисты в фовеа, восстановлением правильного ретинального контура. определялись неполная отслойка задней гиалоидной мембраны, сглаженность контура центральной ямки за счет диффузного ретинального отека, волнистость ретинального профиля вследствие тангенциальной тракции со стороны ЭРМ, плотно прикрепленной к поверхности сетчатки. Дифференциация слоев сетчатки сохранена.

На основании полученных данных был установлен диагноз: ЭРМ, посттромботическая ретинопатия, частичный гемофтальм, состояние после лазеркоагуляции сетчатки, неполная отслойка задней гиалоидной мембраны, миопия слабой степени левого глаза. Пациентке рекомендовано динамическое наблюдение.

В ходе повторных визитов в течение года жалобы не менялись. Консервативного, лазерного или хирургического лечения офтальмологических и общих заболеваний за период наблюдения не проводилось.

При осмотре через 5 мес гемофтальм полностью резорбировался, при этом корригированная острота зрения снизилась до 0,6 и оставалась на этом уровне в течение года, центральная толщина сетчатки прогрессивно увеличивалась (рис. 2).

Рис. 2. Динамика толщины сетчатки в фовеа и корригированной остроты зрения левого глаза пациентки в течение 2 лет наблюдения. Отделение ЭРМ, отмеченное через 21 мес от первого обращения, сопровождалось уменьшением толщины сетчатки и повышением остроты зрения. По данным ОКТ, происходило постепенное отделение ЭРМ от поверхности сетчатки, что сопровождалось деформацией ретинального профиля (преимущественно за счет контракции внутренних слоев сетчатки), образованием микрокисты в фовеа (см. рис. 1, б—д). В то же время структурная дифференциация слоев сетчатки, непрерывность линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов прослеживались на всех этапах наблюдения. При офтальмоскопии отмечали прогрессирование деформации центральных отделов сетчатки, постепенное запустевание новообразованных сосудов и обесцвечивание геморрагий на периферии сетчатки левого глаза.

Спустя 21 мес после первого осмотра пациентка отметила улучшение зрения левого глаза. Объективно было выявлено значительное повышение остроты зрения — до 0,9 (см. рис. 2), при офтальмоскопии определялась полупрозрачная пленчатая структура над макулой, полный регресс периферической неоваскуляризации сетчатки левого глаза.

По данным ОКТ, ЭРМ отделилась от поверхности макулы, определялось ее прикрепление перипапиллярно, высота кистозной полости в фовеа уменьшилась (см. рис. 1, е). Через 2 мес, по данным ОКТ, сохранялось прикрепление ЭРМ в перипапиллярной области, в некоторых участках отмечалась адгезия задней гиалоидной мембраны к поверхности ЭРМ (см. рис. 1, ж—з).

Сформировался правильный контур фовеа, микрокиста в фовеа резорбировалась.

Самостоятельное отделение ЭРМ от сетчатки происходит довольно редко (3—6%) [7, 11, 12], а отследить этот процесс инструментально в динамике удается в единичных случаях.

Спонтанное отделение ЭРМ описано при токсоплазмозном увеите, травме глаза, лазерных вмешательствах (панретинальная коагуляция и YAG-лазерная капсулотомия) [7, 13].

Случай сепарации вторичной ЭРМ, ассоциированной с тромбозом ветви ЦВС, представлен нами впервые.

В развитии ЭРМ ключевое значение придают трем факторам: первый — дефект внутренней пограничной мембраны, который может сформироваться при аномальной задней отслойке стекловидного тела, второй — наличие остаточного коллагена стекловидного тела на поверхности макулы, третий — избыточная активация глии (клеток Мюллера), отмечаемая при витреошизисе и колебаниях разжиженного стекловидного тела [5, 9]. Через дефект внутренней пограничной мембраны на поверхность сетчатки мигрируют глиальные клетки и начинают пролиферировать на субстрате — коллагене II типа [5]. В представленном наблюдении можно предположить следующий патогенез вторичной ЭРМ: тромбоз вены сетчатки наряду с задней отслойкой стекловидного тела вызывает витреошизис; очаг периферической неоваскуляризации сетчатки и наличие крови в стекловидном теле определяют избыток цитокинов и факторов роста, активирующих глиальные клетки, а лазерные вмешательства могут спровоцировать аномальную заднюю отслойку стекловидного тела.

Выбор наблюдательной тактики в отношении пациентки имеет ряд оснований [12, 14, 15]. Во-первых, по результатам хирургического лечения вторичной ЭРМ, ассоциированной с тромбозом ветви ЦВС, повышение остроты зрения отмечено лишь у 48,5% пациентов [14], в то время как при лечении первичной ЭРМ — в 70% случаев [8].

Во-вторых, у большинства пациентов с ЭРМ и относительно высокой остротой зрения (0,5 и выше) в отсутствие лечения зрительные функции остаются стабильными в течение 2 лет наблюдения, а снижение зрения происходит менее чем в 10% случаев [12].

В-третьих, наибольшая прибавка остроты зрения отмечается у больных с наименьшей остротой зрения до операции по поводу ЭРМ [8, 15].

Кроме того, хирургия ЭРМ несет в себе такие необратимые субклинические эффекты, как фототоксичность интравитреального освещения, нейротоксичность трипанового синего в отношении ганглиозных клеток сетчатки, гибель значительного пула мюллеровых клеток в результате механической травмы при пилинге внутренней пограничной мембраны [17]. Снижение плотности мюллеровых клеток приводит к диссоциации слоя нервных волокон, апоптозу глиальных клеток, образованию парацентральных разрывов сетчатки, определяющих появление парацентральных микроскотом в послеоперационном периоде [17].

Известен ряд механизмов спонтанного отделения ЭРМ от подлежащей сетчатки [17]:

1. Полная задняя отслойка стекловидного тела.

2. Разрыв ЭРМ в самом тонком месте при поднятии тяжестей.

3. Ремоделирование за счет сокращения миофибробластов ЭРМ.

Фиксация задней гиалоидной мембраны к ЭРМ, сохраняющаяся после отделения ЭРМ (см. рис. 1, з), а также непрерывный контур ЭРМ исключают первые два механизма отделения вторичной ЭРМ в представленном наблюдении.

Наиболее вероятно, что движущей силой процесса, за которым мы наблюдали в течение 2 лет, было сокращение внутренних структурных элементов ЭРМ тракционного типа — фиброцитов, миофиброцитов.

Эта сила создавала тангенциальную тракцию, что приводило к переходу от полного прикрепления ЭРМ к неполному, деформировало центральную ямку и в итоге вызвало спонтанное отделение ЭРМ.

Интерес представляет тот факт, что сетчатка в фовеа, долгое время подвергавшаяся патологическому растяжению, самостоятельно восстановилась после прекращения тракции, а острота зрения повысилась на 0,3. Это говорит о высокой степени сохранности фоторецепторов, их резистентности к длительному тракционному воздействию со стороны ЭРМ.

Тактика ведения пациентов с ЭРМ при относительно высокой остроте зрения в настоящее время остается предметом дискуссий. В пользу раннего хирургического лечения говорит высокая эффективность операции.

В пользу консервативного подхода — большая доля пациентов со стабильными зрительными функциями в отсутствие лечения, риск неудачи хирургии и рецидива ЭРМ.

Случаи спонтанного отделения ЭРМ с повышением остроты зрения редки, однако наряду с вышеназванными доводами они свидетельствуют о возможности динамического ОКТ-наблюдения пациентов с ЭРМ и относительно высокой остротой зрения.

  • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
  • Сведения об авторах
  • Светозарский Сергей Николаевич — врач-офтальмолог офтальмологического отд-ния ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, заочный аспирант кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО НижГМА
  • e-mail: svetozarskij@rambler.ru
  • http://orcid.org/0000-0002-7472-4883

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *