Глаукома
Глаукома – хроническая патология глаз, характеризующаяся повышением внутриглазного давления, развитием оптической нейропатии и нарушениями зрительной функции. Клинически глаукома проявляется сужением полей зрения, болью, резью и ощущением тяжести в глазах, затуманиванием зрения, ухудшением сумеречного зрения, в тяжелых случаях слепотой.
Диагностика глаукомы включает в себя периметрию, тонометрию и тонографию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию, лазерную ретинотомографию.
Лечение глаукомы требует использования антиглаукомных капель, применения методов лазерной хирургии (иридотомии (иридэктомии) и трабекулопластики) или проведения антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, склерэктомии, иридэктомии, иридоциклоретракции и др.).
МКБ-10
H40-H42 Глаукома 
- Причины глаукомы
- Классификация
- Симптомы глаукомы
- Диагностика глаукомы
- Лечение глаукомы
- Прогноз и профилактика глаукомы
- Цены на лечение
Общие сведения
Глаукома – одно из самых грозных заболеваний глаз, приводящих к потере зрения. Согласно имеющимся данным, глаукомой страдают около 3 % населения, а у 15% незрячих людей во всем в мире глаукома послужила причиной слепоты.
В группе риска по развитию глаукомы находятся люди старше 40 лет, однако в офтальмологии встречаются такие формы заболевания, как юношеская и врожденная глаукома. Частота заболевания значительно увеличивается с возрастом: так, врожденная глаукома диагностируется у 1 из 10-20 тыс.
новорожденных; в группе 40-45-летних людей – в 0,1% случаев; у 50-60-летних – в 1,5% наблюдений; после 75 лет – более чем в 3% случаев.
Под глаукомой понимают хроническое заболевание глаз, протекающее с периодическим или постоянным повышением ВГД (внутриглазного давления), расстройствами оттока ВГЖ (внутриглазной жидкости), трофическими нарушениями в сетчатке и зрительном нерве, что сопровождается развитием дефектов поля зрения и краевой экскавации ДЗН (диска зрительного нерва). Понятием «глаукома» сегодня объединяют около 60 различных заболеваний, имеющих перечисленные особенности.
Глаукома
Причины глаукомы
Изучение механизмов развития глаукомы позволяет говорить о мультифакторном характере заболевания и роли порогового эффекта в ее возникновении. То есть для возникновения глаукомы необходимо наличие ряда факторов, которые в сумме вызывают заболевание.
Патогенетический механизм глаукомы связан с нарушением оттока внутриглазной жидкости, играющей ключевую роль в обмене веществ всех структур глаза и поддержании нормального уровня ВГД.
В норме вырабатываемая ресничным (цилиарным) телом водянистая влага скапливается в задней камере глаза – щелевидном пространстве, расположенным позади радужки. 85-95% ВГЖ через зрачок перетекает в переднюю камеру глаза – пространство между радужкой и роговицей.
Отток внутриглазной жидкости обеспечивается особой дренажной системой глаза, расположенной в углу передней камеры и образованной трабекулой и шлеммовым каналом (венозным синусом склеры). Через эти структуры ВГЖ оттекает в склеральные вены.
Незначительная часть водянистой влаги (5-15%) оттекает дополнительным увеосклеральным путем, просачиваясь через ресничное тело и склеру в венозные коллекторы сосудистой оболочки.
Для поддержания нормального ВГД (18-26 мм рт. ст.) необходим баланс между оттоком и притоком водянистой влаги.
При глаукоме это равновесие оказывается нарушенным, в результате чего в полости глаза скапливается избыточное количество ВГЖ, что сопровождается повышением внутриглазного давления выше толерантного уровня.
Высокое ВГД, в свою очередь, приводит к гипоксии и ишемии тканей глаза; компрессии, постепенной дистрофии и деструкции нервных волокон, распаду ганглиозных клеток сетчатки и в конечном итоге – к развитию глаукомной оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва.
Развитие врожденной глаукомы обычно связано с аномалиями глаз у плода (дисгенезом угла передней камеры), травмами, опухолями глаз.
Предрасположенность к развитию приобретенной глаукомы имеется у людей с отягощенной наследственностью по данному заболеванию, лиц, страдающих атеросклерозом и сахарным диабетом, артериальной гипертонией, шейным остеохондрозом.
Кроме этого, вторичная глаукома может развиваться вследствие других заболеваний глаз: дальнозоркости, окклюзии центральной вены сетчатки, катаракты, склерита, кератита, увеита, иридоциклита, прогрессирующей атрофии радужки, гемофтальма, ранений и ожогов глаз, опухолей, хирургических вмешательств на глазах.
Классификация
По происхождению различают первичную глаукому, как самостоятельную патологию передней камеры глаза, дренажной системы и ДЗН, и вторичную глаукому, являющуюся осложнением экстра- и интраокулярных нарушений.
В соответствии с механизмом, лежащим в основе повышения ВГД, выделяют закрытоугольную и открытоугольную первичную глаукому. При закрытоугольной глаукоме имеет место внутренний блок в дренажной системе глаза; при открытоугольной форме – угол передней камеры открыт, однако отток ВГЖ нарушен.
В зависимости от уровня ВГД глаукома может протекать в нормотензивном варианте (с тонометрическим давлением до 25 мм рт. ст.) или гипертензивном варианте с умеренным повышением тонометрического давления (26-32 мм рт. ст.) либо высоким тонометрическим давлением (33 мм рт. ст. и выше).
По течению глаукома может быть стабилизированной (при отсутствии отрицательной динамики в течение 6 месяцев) и нестабилизированной (при тенденции к изменениям поля зрения и ДЗН при повторных обследованиях).
По выраженности глаукомного процесса различают 4 стадии:
- I (начальная стадия глаукомы) – определяются парацентральные скотомы, имеется расширение оптического диска, экскавация ДЗН не доходит до его края.
- II (стадия развитой глаукомы) – поле зрения изменено в парцентральном отделе, сужено в нижне- и/или верхневисочном сегменте на 10° и более; экскавация ДЗН носит краевой характер.
- III (стадия далеко зашедшей глаукомы) – отмечается концентрическое сужение границ поля зрения, выявляется наличие краевой субтотальной экскавации ДЗН.
- IV (терминальная стадия глаукомы) – имеет место полная утрата центрального зрения либо сохранность светоощущения. Состояние ДЗН характеризуется тотальной экскавацией, деструкцией нейроретинального пояска и сдвигом сосудистого пучка.
В зависимости от возраста возникновения выделяют глаукому врожденную (у детей до 3-х лет), инфантильную (у детей от 3-х до 10-ти лет), ювенильную (у лиц в возрасте от 11-ти до 35-ти лет) и глаукому взрослых (у лиц старше 35-ти лет). Кроме врожденной глаукомы, все остальные формы являются приобретенными.
Симптомы глаукомы
Клиническое течение открытоугольной глаукомы, как правило, бессимптомное.
Сужение поля зрения развивается постепенно, иногда прогрессирует в течение нескольких лет, поэтому нередко пациенты случайно обнаруживают, что видят только одним глазом.
Иногда предъявляются жалобы на затуманивание взгляда, наличие радужных кругов перед глазами, головную боль и ломоту в надбровной области, снижение зрения в темноте. При открытой глаукоме обычно поражаются оба глаза.
В течении закрытоугольной формы заболевания выделяют фазу преглаукомы, острого приступа глаукомы и хронической глаукомы.
Преглаукома характеризуется отсутствием симптоматики и определяется при офтальмологическом обследовании, когда выявляется узкий или закрытый угол передней камеры глаза. При преглаукоме больные могут видеть радужные круги на свету, ощущать зрительный дискомфорт, кратковременную потерю зрения.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы обусловлен полным закрытием угла передней камеры глаза. ВГД может достигать при этом 80 мм. рт. ст. и выше.
Приступ может провоцироваться нервным напряжением, переутомлением, медикаментозным расширением зрачка, длительным пребыванием в темноте, долгой работой со склоненной головой.
При приступе глаукомы появляется резкая боль в глазу, внезапное падение зрения вплоть до светоощущения, гиперемия глаз, потускнение роговицы, расширение зрачка, который приобретает зеленоватый оттенок.
Именно поэтому типичному признаку заболевание получило свое название: «glaucoma» переводится с греческого как «зеленая вода». Приступ глаукомы может протекать с тошнотой и рвотой, головокружением, болями в сердце, под лопаткой, в животе. На ощупь глаз приобретает каменистую плотность.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы является неотложным состоянием и требует скорейшего, в течение нескольких ближайших часов, снижения ВГД медикаментозным или хирургическим путем. В противном случае больному может грозить полная необратимая потеря зрения.
Со временем глаукома принимает хроническое течение и характеризуется прогрессирующим увеличение ВГД, рецидивирующими подострыми приступами, нарастанием блокады угла передней камеры глаза. Исходом хронической глаукомы служит глаукомная атрофия зрительного нерва и потеря зрительной функции.
Диагностика глаукомы
Раннее выявление глаукомы имеет важное прогностическое значение, определяющее эффективность лечения и состояние зрительной функции. Ведущее значение в диагностике глаукомы играет определение ВГД, детальное изучение глазного дна и ДЗН, исследование поля зрения, обследование угла передней камеры глаза.
Основными методами измерения внутриглазного давления служит тонометрия, эластотонометрия, суточная тонометрия, отражающая колебания ВГД в течение суток. Показатели внутриглазной гидродинамики определяются с помощью электронной тонографии глаза.
Неотъемлемой частью обследования при глаукоме является периметрия – определение границ поля зрения с помощью различных методик – изоптопериметрии, кампиметрии, компьютерной периметрии и др. Периметрия позволяет выявить даже начальные изменения полей зрения, которые не замечаются самим пациентом.
С помощью гониоскопии при глаукоме офтальмолог имеет возможность оценить строение угла передней камеры глаза и состояние трабекулы, через которую происходит отток ВГЖ. Информативные данные помогает получить УЗИ глаза.
Состояние ДЗН является важнейшим критерием оценки стадии глаукомы. Поэтому в комплекс офтальмологического обследования включается проведение офтальмоскопии — процедуры осмотра глазного дна. Для глаукомы характерно углубление и расширение сосудистой воронки (экскавации) ДЗН. В стадии далеко зашедшей глаукомы отмечается краевая экскавация и изменение цвета диска зрительного нерва.
Более точный качественный и количественный анализ структурных изменений ДЗН и сетчатки проводится с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, лазерной поляриметрии, оптической когерентной томографии или гейдельбергской лазерной ретинотомографии.
Лечение глаукомы
Существует три основных подхода к лечению глаукомы: консервативный (медикаментозный), хирургический и лазерный. Выбор лечебной тактики определяется типом глаукомы.
Задачами медикаментозного лечения глаукомы служат снижение ВГД, улучшение кровоснабжения внутриглазного отдела зрительного нерва, нормализация метаболизма в тканях глаза.
Антиглаукомные капли по своему действию делятся на три большие группы:
При развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы требуется незамедлительное снижение ВГД. Купирование острого приступа глаукомы начинают с инстилляции миотика — 1% р-ра пилокарпина по схеме и р-ра тимолола, назначения диуретиков (диакарба, фуросемида).
Одновременно с лекарственной терапией проводят отвлекающие мероприятия – постановку банок, горчичников, пиявок на височную область (гирудотерапию), горячие ножные ванны.
Для снятия развившегося блока и восстановления оттока ВГЖ необходимо проведение лазерной иридэктомии (иридотомии) или базальной иридэктомии хирургическим методом.
Методы лазерной хирургии глаукомы довольно многочисленны. Они различаются типом используемого лазера (аргонового, неодимового, диодного и др.
), способом воздействия (коагуляция, деструкция), объектом воздействия (радужка, трабекула), показаниями к проведению и т. д.
В лазерной хирургии глаукомы широкое распространение получили лазерная иридотомия и иридэктомия, лазерная иридопластика, лазерная трабекулопластика, лазерная гониопунктура. При тяжелых степенях глаукомы может выполняться лазерная циклокоагуляция.
Не потеряли своей актуальности в офтальмологии и антиглаукоматозные операции. Среди фистулизирующих (проникающих) операций при глаукоме, наиболее распространены трабекулэктомия и трабекулотомия.
К нефистулизирующим вмешательствам относят непроникающую глубокую склерэктомию. На нормализацию циркуляции ВГЖ направлены такие операции, как иридоциклоретракция, иридэктомия и др.
С целью снижения продукции ВГЖ при глаукоме проводится циклокриокоагуляция.
Прогноз и профилактика глаукомы
Необходимо понимать, что полностью излечиться от глаукомы невозможно, однако данное заболевание можно держать под контролем. На ранней стадии заболевания, когда еще не произошли необратимые изменения, могут быть достигнуты удовлетворительные функциональные результаты лечения глаукомы. Бесконтрольное течение глаукомы приводит к необратимой потере зрения.
Профилактика глаукомы заключается в регулярных осмотрах окулистом лиц групп риска — с отягощенным соматическим и офтальмологическим фоном, наследственностью, старше 40 лет. Пациенты, страдающие глаукомой, должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога, регулярно каждые 2-3 месяца посещать специалиста, пожизненно получать рекомендуемое лечение.
Получить консультацию врача офтальмолога в Волгограде, Волжском и Михайловке можно в клиниках «ДИАЛАЙН». Мы предлагаем широкий спектр услуг, в том числе лабораторные анализы и обследования на передовом оборудовании. Для записи на прием к специалисту просто позвоните по телефону или оставьте заявку на сайте.
Глаукома: причины, симптомы, ограничения и методы терапии – Medaboutme.ru
Первичную глаукому классифицируют на несколько разновидностей: открытоугольная глаукома, закрытоугольная, вариант болезни, при котором ВГД остается в норме, а также смешанная разновидность, сочетающая в себе признаки закрытоугольной и открытоугольной форм.
Открытоугольная глаукома
Чаще всего встречается первичная открытоугольная глаукома. От этого заболевания страдает 2% светлокожего населения планеты старше 40 лет и 8% людей афро-карибского происхождения того же возраста.
Считается, что среди факторов риска, играющих значимую роль при развитии открытоугольной глаукомы, немалую роль играет генетическая предрасположенность человека к этому заболеванию, а значит и наследственность.
К другим факторам, повышающим вероятность развития данной формы глаукомы относят близорукость, возраст и целый ряд хронических заболеваний – повышенное и пониженное артериальное давление, сахарный диабет, болезни сосудов и др.
То есть, заболевания, которые так или иначе ухудшают кровоснабжение головного мозга и глаз.
Добавим, что открытоугольная глаукома чаще всего развивается на обоих глазах, и нарушения эти на протяжении длительного времени остаются незамеченными. В результате человек идет к врачу в тот момент, когда уже имеются заметные расстройства зрения. Причем это означает, что открытоугольная глаукома находится в тяжелой стадии и уже начинается отмирание зрительного нерва.
Закрытоугольная глаукома
Каждый четвертый-пятый случай первичной глаукомы представляет собой закрытоугольную разновидность недуга, причем женщины более предрасположены к ней.
Чаще всего причинами закрытоугольной глаукомы становятся индивидуальные особенности строения некоторых структур глаза.
Такая форма болезни с большей вероятностью разовьется при наличии крупного хрусталика, дальнозоркости, слишком маленькой передней камеры глаза и чересчур узкого ее угла.
К развитию данной формы заболевания может приводить чрезмерная выработка ВГЖ и избыточное кровоснабжение глаза.
Выделяют три ключевых стадии глаукомы (закрытоугольная форма):
- Стадия преглаукомы. Клинических проявлений болезни нет, хотя пациент может упоминать об отдельных случаях «радуги» вокруг световых источников и неприятных ощущениях в глазах. Врач при осмотре передней камеры видит, что ее угол сужен или уже закрыт.
- Острый приступ глаукомы.
- Стадия хронического течения болезни.
Рассмотрим последние два пункта более подробно.
Острый приступ глаукомы
Острый приступ глаукомы, а точнее, разновидность закрытоугольной глаукомы, развивается довольно редко. Среди европейцев заболеваемость в среднем не превышает 0,2% и с возрастом увеличивается.
Как следует из названия, радужно-роговичный угол задней камеры глаза при данной форме глаукомы перекрывается радужкой. Данное состояние может развиться при функциональной обтурации зрачка.
Жидкость перестает поступать в заднюю камеру из передней, так как происходит нарушение ее оттока, а это является причиной роста ВГД.
В результате, дренажный угол закрывается полностью, и с этого момента события развиваются стремительно и трагично для больного: давление внутри глаза быстро повышается до экстремальных значений свыше 50 мм рт. ст.
Приступ глаукомы проявляется в виде головных болей, болезненных ощущений в области глаз и даже в области живота и сердца.
Роговица кажется мутной, расширенный зрачок перестает реагировать на свет, глаз словно «каменеет» из-за накапливающейся и не оттекающей жидкости. Показатели внутриглазного давления могут вырасти до 80 мм рт. ст.
Таким образом острый приступ – это такая глаукома, лечение которой должно быть экстренным.
Хроническая закрытоугольная глаукома
Закрытоугольная глаукома проявляется регулярными скачками ВГД. Такие моменты повторяются все чаще и длятся все дольше по мере развития болезни, что грозит образованием спаек с радужкой и в итоге приводит к формированию хронической закрытоугольной формы. Давление при этом становится повышенным постоянно.
Катаракта и глаукома: сходство и отличия
Катаракта и глаукома – два недуга, которые чаще всего развиваются на фоне естественного старения человека. Можно ли при глаукоме получить еще и катаракту? Да. Эти болезни могут поражать пациента и сами по себе, но иногда они встречаются одновременно.
Катарактой называют помутнение хрусталика. Патология может развиваться на одном глазу или на обоих одновременно. При отсутствии лечения болезнь приводит к слепоте. Хрусталик состоит из воды, в которой находятся белки. С возрастом белки образуют комплексы и, как следствие, хрусталик начинает мутнеть.
Свет перестает проходить через него беспрепятственно, как раньше.
На ранних стадиях незначительный области помутнения практически не влияют на остроту зрения, но со временем хрусталик меняется настолько, что у человека постепенно развиваются расстройства зрения: нарушения цветопередачи, снижение качества зрения, ухудшение ночного видения, двоение и т. п.
Сходство этих двух заболеваний в том, что катаракта и глаукома на начальных этапах обычно протекают без каких-либо проявлений. Но с определенного момента болезнь развивается стремительно.
Вероятность заболевания и катарактой, и глаукомой повышается с возрастом. И тот, и другой недуг могут стать причиной полной потери зрения.
В обоих случаях возможность восстановления зрения сохраняется только на начальных этапах болезни.
При этом катаракта и глаукома – это две совершенно разных патологии. В одном случае мутнеет и становится нерабочим хрусталик, а в другом – аномально растет ВГД (в большинстве случаев).
В то же время, каждый из этих двух недугов увеличивает риск формирования другого. Повышение внутриглазного давления ухудшает кровообращение глаза, а значит растет риск катаракты.
И наоборот: залеченная катаракта может оказаться фактором, приводящим к повышению ВГД.
Оптическая когерентная томография комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы
Статья посвящена исследованию информативности метода оптической когерентной томографии комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
Optical coherent tomography of ganglion cell complex in diagnostic of primary open angle glaucoma patients
The article is devoted the study informativeness method of optical coherence tomography of the complex retinal ganglion cells in the diagnosis of primary open-angle glaucoma.
В последние годы изучение топографической структуры диска зрительного нерва (ДЗН) стало приоритетным направлением в современной диагностике и мониторинге у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Появился ряд современных высокотехнологичных разработок, позволяющих детально оценивать состояние диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки.
Стало возможным анализировать не условные единицы, получаемые при субъективной офтальмоскопии, а уже точно определенные цифровые параметры, стало возможным математическое моделирование получаемых данных.
Одним из интересных аспектов глаукомы является повреждение ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) парамакулярной области и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки [1, 2]. Гибель ГКС начинается задолго до первых проявлений функциональных нарушений. В своих работах Н.А. Quigley et al.
доказали, что до 50% ГКС могут быть разрушены при глаукоме прежде, чем будут получены убедительные результаты изменения поля зрения при использовании кинетической периметрии [1, 3].
Потерю ГКС невозможно определить при стандартном осмотре глазного дна, хотя ориентировочное представление о наличии дефектов пучков нервных волокон дает фотографирование глазного дна в бескрасном цвете.
Метод оптической когерентной томографии позволяет отдельно анализировать толщину трех внутренних слоев сетчатки, составляющих комплекс ганглиозных клеток (ganglion cell complex): нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя, содержащих, соответственно, аксоны, клеточные тела и дендриты ГКС [4].
- Целью настоящего исследования являлась оценка информативности параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки, полученных методом оптической когерентной томографии, в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
- Материалы и методы
- В обследовании принимали участие 138 человек (240 глаз) в возрасте от 32 до 79 лет. Все пациенты были разделены на группы:
- 1-я группа — контрольная — пациенты без патологии органа зрения, 40 человек (79 глаз);
- 2-я группа — пациенты с I стадией первичной открытоугольной глаукомы, 57 человек (81 глаз);
- 3-я группа — пациенты со II стадией первичной открытоугольной глаукомы, 36 человек (44 глаза);
- 4-я группа — пациенты с III стадией первичной открытоугольной глаукомы, 29 человек (36 глаз).
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию (пневмотонометр Tomey FT-1000, Япония и тонометр Маклакова), компьютерную статическую периметрию (периметр Twinfield II фирмы Oculus), гониоскопию и биомикроскопию диска зрительного нерва и сетчатки.
Для оценки параметров диска зрительного нерва, толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и параметров комплекса ГКС (GCC) всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе RTVue-100 фирмы Optovue (США). Использовались протоколы сканирования NHM4 и GCC.
При сканировании макулярной зоны сетчатки по протоколу GCC производится 14994 измерений за 0,58 секунды на 16 линейных направлениях в зоне размером 7×7 мм, центрированной на расстоянии1 ммтемпорально от фовеолы (т.е. в области максимальной концентрации ганглиозных клеток).
Эти сканы автоматически обрабатываются для получения карты толщины комплекса ГКС (GCC).
Вычисляется средняя толщина GCC (GCC Average), значение ее для верхнего (GCC Superior) и нижнего (GCC Inferior) сегментов, а также индекс фокальной потери объема (FLV) и глобальной потери объема (GLV).
Критериями отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой всех стадий были высокая острота зрения (0,7-1,0 без коррекции или с коррекцией в пределах ±3,0 диоптрии, астигматизм не более 1 диоптрии), прозрачный хрусталик или артифакия, отсутствие патологии макулярной области сетчатки.
Достаточная прозрачность оптических сред необходима для точного определения границ слоев сетчатки, поэтому для большей достоверности результатов анализу подвергались сканы с индексом силы сигнала не менее 50.
Нарушение цитоархитектоники сетчатки вследствие патологии макулярной области также могло повлиять на информативность результатов исследования, поэтому пациенты с патологией макулы в исследовании не участвовали.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного продукта Microsoft Excel для Windows XP, пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.).
Результаты и обсуждение
По результатам обследования 40 человек (79 глаз) без патологии гидродинамики получены следующие значения параметров GCC, принимаемые в дальнейшем как нормальные (табл. 1.)
Таблица 1.
Нормальные значения параметров комплекса ГКС (средние значения, стандартные отклонение)
| Показатель | Нормальное значение |
| GCC Average, μm | 99,14±6,192 |
| GCC Superior, μm | 98,2±6,317 |
| GCC Inferior, μm | 99,87±7,547 |
| GLV, % | 3,362±2,363 |
| FLV, % | 0,564±1,361 |
Значения параметров комплекса ГКС 57 человек (81 глаз) с ПОУГ I стадии, 36 человек (44 глаза) с ПОУГ II стадии и 29 человек (36 глаз) с ПОУГ III стадии представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Значения параметров комплекса ГКС при различных стадиях ПОУГ
| Показатель | I стадия ПОУГ | II стадия ПОУГ | III стадия ПОУГ |
| GCC Average, μm |
|
|
|
| GCC Superior, μm |
|
|
|
| GCC Inferior, μm |
|
|
|
| GLV, % |
|
|
Глаукома: диагностика и лечение
Одно из таких заболеваний – глаукома. Для глаукомы характерно постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления. Если глазное давление вовремя не снизить до нормы, наступает атрофия (гибель) зрительного нерва, что приводит к необратимой слепоте.
Именно поэтому людям, перешагнувшим 40-летний рубеж, необходимо внимательно относиться к состоянию своих глаз.
Особенно бдительными должны быть те, чьи кровные родственники болели глаукомой – заболевание часто передается по наследству.
При появлении любых неприятных ощущений, зрительного дискомфорта, периодического затуманивания зрения, радужных кругов при взгляде на лампу и другие источники света — следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.
Помните, сохранить зрение при глаукоме можно только вовремя начав лечение!
В ходе обследования врач:
- измерит пациенту внутриглазное давление (тонометрия, эластотонометрия);
- проверит остроту зрения с помощью таблицы с буквами;
- осмотрит глазное дно;
- проведет исследование показателей оттока внутриглазной жидкости с помощью электронной тонографии;
- проверит поля зрения на специальном приборе (периметрия) для оценки поражения зрительного нерва. Во время исследования пациенту придется какое-то время следить за точкой, движущейся в разных направлениях.
Глаукому начинают лечить с помощью глазных капель, понижающих внутриглазное давление. Кроме того, больному назначают лекарства, улучшающие кровоснабжение и обменные процессы в глазах.
Лекарство от глаукомы может назначить только врач в зависимости от формы и причины развития болезни. Самолечение недопустимо, оно может привести к развитию острого приступа глаукомы.
Если лекарства не помогают, значит, больному необходима антиглаукомная операция.
Операции бывают разными. Одни делаются лазером , другие связаны со вскрытием глазного яблока.
Цель большинства антиглаукомных операций — увеличить скорость оттока водянистой влаги из глаза, лишь незначительное число операций направлено на снижение влагообразования.
Полностью излечить глаукому практически невозможно, поскольку она имеет хроническое течение. Однако при своевременно начатом правильном и систематическом лечении развитие болезни можно приостановить, сохранив хорошее зрение.
Если у человека случился острый приступ глаукомы, ему необходима неотложная помощь!
Заболевшим глаукомой следует придерживаться следующих правил:
- для проведения контрольных осмотров следует посещать офтальмолога не реже, чем раз в 3-6 месяцев;
- при появлении непрятных ощущений в глазу (чувство распирания в глазу, боли в области надбровья, периодические затуманивания зрения или радужные круги при взгляде на источник света) следует незамедлительно обратиться к офтальмологу;
- не принимать препараты, содержащие атропин, белладонну, кофеин, стрихнин;
- о своем заболевании глаукомой ставить в известность врачей, у которых приходится лечиться;
- при сопутствующих заболеваниях (атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете), кроме лечения глаз проводить также лечение имеющегося заболевания;
- всегда советоваться с окулистом о приеме того или иного препарата, назначенного другим специалистом,
- избегать стрессов дома и на работе;
- спать не менее 8 часов в сутки (на высокой подушке);
- не работать в ночную смену, не поднимать тяжестей;
- избегать ситуаций, вызывающих прилив крови к голове (стирка белья, мытье полов, работа на грядках, собирание грибов и ягод, и т.д.)
- заниматься гимнастикой, как можно больше времени проводить на свежем воздухе;
- не сидеть в темноте, смотреть телевизор только с включенным светом;
- читать только при хорошем освещении, не допускать утомления глаз;
- не находиться длительное время на солнце с непокрытой головой;
- в летнее время, на ярком солнце необходимо пользоваться специальными защитными зелеными очками для больных глаукомой;
- не принимать алкоголь, не курить. Исключить крепкий чай и кофе, сдобу, пряности;
- не есть жирного, копченого, соленого, мясных субпродуктов и крепких бульонов. Предпочтительна молочно-растительная диета, богатая витаминами и микроэлементами;
- ограничить прием жидкости до 1,5 л в сутки;
- следить за состоянием желудочно-кишечного тракта, избегать запоров;
- не купаться в холодной вод, зимой тепло одеваться. Избегать переохлаждения, не выходить на улицу при очень низких температурах;
- не париться в бане.
- Geoffrion D., Harissi-Dagher M. Glaucoma Risk Factors and Outcomes Following Boston Keratoprosthesis Type 1 Surgery. // Am J Ophthalmol — 2021 — Vol226 — NNULL — p.56-67; PMID:33493469
- Salazar H., Misra V., Swaminathan SS. Artificial intelligence and complex statistical modeling in glaucoma diagnosis and management. // Curr Opin Ophthalmol — 2021 — Vol32 — N2 — p.105-117; PMID:33395111
Новый алгоритм оценки гидродинамических показателей глаза при глаукоме
Ведущими факторами, способствующими развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), считают повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня и патологию дренажной системы глаза, обусловливающую нарушение гидродинамики внутриглазной жидкости [1, 2].
В настоящее время единственным клиническим способом оценки гидродинамических показателей глаза, применяющимся в России, является тонография, однако ее результаты далеко не всегда отражают реальное функциональное состояние дренажной системы и не позволяют с достаточной надежностью опираться на эти показатели при выборе индивидуальной тактики лечения ПОУГ. В связи с этим исследования, анализирующие физическую основу тонографии, систему обработки ее результатов, а также способствующие оптимизации метода, являются актуальными как с научной, так и с практической точки зрения.
R. Moses и М. Bruno [3] и независимо от них W. Grant [4] впервые для оценки оттока и притока внутриглазной жидкости предложили использовать тонографию. Как известно, тонография заключается в измерении ВГД на протяжении 4 мин с использованием импрессионного или аппланационного тонометра под действием нагрузки, создаваемой тем же тонометром.
Основные показатели, получаемые при тонографии (минутный объем внутриглазной жидкости — показатель притока, коэффициент легкости оттока, истинное ВГД) являются вычисляемыми величинами и определяются по тонометрическому давлению, полученному в начале и конце исследования в соответствии с формулами и номограммами, которые предложил J.
Friedenwald в 30-х годах XX века [5].
Для предотвращения необратимого снижения зрительных функций, связанного с глаукомным поражением, решающее значение имеет своевременная диагностика возникновения и прогрессирования ПОУГ. В. Becker и M. Constant [6] и А.П.
Нестеров и соавт.
[7] утверждали, что уменьшение величины оттока даже при нормальном уровне ВГД является существенным признаком развития глаукомы, поэтому определение гидродинамических показателей глаза может служить методом ранней диагностики ПОУГ.
В то же время стандартная тонография как метод исследования индивидуальных гидродинамических показателей глаза имеет целый ряд недостатков. Прежде всего при расчете тонографических показателей принимаются во внимание только два значения глубины погружения плунжера, т.е.
начальное и конечное ВГД, а форма кривой (ее вогнутость) не учитывается.
При этом тонограммы, полученные в ходе исследования, далеко не всегда имеют одинаковую форму, что может свидетельствовать о разной проницаемости путей оттока, но при одинаковой разнице между начальным и конечным тонометрическим ВГД прибор покажет один и тот же коэффициент легкости оттока (рис. 1).
Рисунок 1. Рис. 1. Тонограммы пациентов с ПОУГ: при различной форме тонографической кривой вычисляемые прибором значения С одинаковы. В то же время не стоит забывать, что ВГД подвержено ритмичным колебаниям: существуют колебания глазного пульса с амплитудой от 0,5 до 2,5 мм рт.ст., дыхательные волны с размахом от 0 до 1 мм рт.ст., а также волны Геринга-Траубе с амплитудой от 0 до 2,5 мм рт.ст., которые могут внести значительную погрешность в определение начального и конечного офтальмотонуса [8].
Еще одним фактором, важным для адекватного определения гидродинамических параметров, являются индивидуальные упругие свойства корнеосклеральной капсулы обследуемого глаза, которые также никак не учитываются в используемом при стандартной тонографии алгоритме расчета показателей гидродинамики.
В настоящее время при расчете гидродинамических показателей у всех обследуемых, независимо от возраста, рефракции и других индивидуальных особенностей, используется один и тот же средний коэффициент упругости, расчет которого произвел J. Friedenwald в середине XX века [5].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что жесткость фиброзной оболочки глаза неодинакова в популяции и может различаться более чем в 10 раз, кроме того она повышена у пациентов с ПОУГ, для которых исследование гидродинамических показателей наиболее актуально [9].
В связи с этим целью настоящего исследования стала разработка нового алгоритма оценки показателей гидродинамики глаукомных глаз, предусматривающая учет формы тонографической кривой и индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы.
Клиническое исследование проведено у 50 пациентов (54 глаза), средний возраст которых составил 66±6 лет. Из них пациенты с диагнозом ПОУГ (33 человека, 35 глаз) составили группу В1, с подозрением на ПОУГ (8 человек, 8 глаз) — группу В2. Группа контроля (В3) включала 9 здоровых лиц (11 глаз), соответствующих по полу и возрасту пациентам групп В1 и В2.
Пациентам проводили стандартное клиническое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, рефрактометрию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, гониоскопию, а также тонографию и дифференциальную тонометрию с помощью прибора GlauTest 60 (Россия).
Модификация тонографии заключалась в дополнительном измерении ВГД по Шиотцу непосредственно после проведения стандартной тонографии (с грузом 5,5 Г) и через 2, 4, 6, 10 мин после нее.
При выполнении этих измерений (в процессе «разгрузки») пациент находился в том же положении, что и при тонографии, векорасширительное кольцо не удалялось, для увлажнения роговицы по мере необходимости выполнялись инстилляции физиологического раствора.
Для расчета показателей гидродинамики был разработан новый алгоритм, включающий обработку данных стандартной и модифицированной тонографии на базе математической модели и оценку индивидуального коэффициента ригидности по данным дифференциальной тонометрии [11, 12].
При разработке алгоритма рассматривалась простейшая механическая модель глазного яблока (рис. 2).
Рисунок 2. Рис. 2. Схема простейшей биомеханической модели глазного яблока.
В этой модели глаз представляется упругой оболочкой объема V, заполненной несжимаемой жидкостью при давлении P, связанной с системами притока и оттока.
В стационарном состоянии (до нагружения глаза грузом тонографа) ВГД P=P0 определяется балансом скоростей притока F и оттока R жидкости (F=R при P=P0). Здесь и далее величины, соответствующие ненагруженному грузом тонографа состоянию, обозначены индексом 0.
При расчетах считается, что приток жидкости F — постоянный и определяется процессами вне глазного яблока, которые не зависят от величины ВГД. Отток жидкости R вычисляется в соответствии с гидравлическим соотношением:
- R=C(p – pe), (1)
- где Pe — давление в эписклеральных венах, P — текущее внутриглазное давление, C — коэффициент легкости оттока (проводимость дренажных путей).
- Разработанная на основе этого представления математическая модель [10, 11] дает экспоненциальную зависимость для давления:
где Pt(0) — начальное давление (т.е.
под нагрузкой при t=0), Pst — давление, которое установилось бы в глазу при неограниченной длительности нагружения (Pst всегда больше, чем P0), τ — характерное время изменения давления при тонографии. Входящие в формулу (2) константы связаны с параметрами, характеризующими механические свойства и состояние глаза, соотношениями:
Здесь К — объемная жесткость корнеосклеральной оболочки, а Pe0 — давление в эписклеральных венах в отсутствие нагрузки.
Соотношения (1-3) позволяют учесть при расчетах форму тонографической кривой. Стандартная методика обработки данных тонографии [2, 7] форму кривой игнорирует, принимая во внимание только начальное и конечное состояние глаза без промежуточных значений.
Аппрокcимируя тонограмму с помощью экспоненты (рис. 3)
Рисунок 3. Рис. 3. Различные способы аппроксимации тонографической кривой. Черным цветом показана реальная кривая, построенная тонографом; синим — прямая, соединяющая начальную и конечную точки (фактически используется при стандартной обработке данных тонографом); сплошная красная кривая — аппроксимация экспонентой. и определяя параметр τ и асимптотическое значение давления Pst при t⇒∞, можно, пользуясь формулами (3), оценить С и изменение давления в эписклеральных венах Pe–Pe0 при нагружении, если известны P0, Pe0 и K. При стандартной методике фиксированное значение Pe–Pe0=1,25 мм рт.ст. задается заранее и используются усредненные (не индивидуальные) упругие свойства корнеосклеральной оболочки [2, 7].
Показатель К, определяющий индивидуальные упругие свойства корнеосклеральной оболочки глаза, можно рассчитать двумя способами.
В первом случае для расчета К (в мм рт.ст./мм3) используется формула:
K=Poln10Ei, (4)
где Ei — средний коэффициент ригидности корнеосклеральной оболочки, предложенный Фриденвальдом и равный 0,0215. Выражение (4) получено линеаризацией известного соотношения Фриденвальда [6].
Дифференциальная тонометрия, проводимая с помощью того же прибора GlauTest 60, что и тонография, позволяет получить значение коэффициента ригидности Ed, индивидуальное для каждого глаза.
Значение этого параметра прибор рассчитывает автоматически и выдает на монитор компьютера, как и значения истинного давления, рассчитанные с учетом индивидуального коэффициента ригидности. В уравнение (4) подставляем вместо Ei индивидуальное значение Ed и получаем величину К.
Результаты дифференциальной тонометрии показали, что разница между значениями Р0, рассчитанными на основании среднего и индивидуального коэффициента ригидности, может достигать 10 мм рт.ст., что подтверждает необходимость учета индивидуальных упругих свойств при расчетах гидродинамических показателей глаза.
Коэффициент ригидности, посчитанный нами для группы В3 (у здоровых лиц) с помощью дифференциальной тонометрии, составил 0,016±0,003, а у пациентов с ПОУГ (группа В1) — 0,028±0,004 (pP0); за время тонографии оно уменьшается и становится равным Pt(4)>P0.
После снятия груза давление мгновенно снижается Pt(4)p