Амблиопия («ленивое зрение») диагностируется, когда имеет место постепенное снижение остроты зрения в одном глазу. Следующий по тяжести этап развития этого заболевания сопровождается полным исключением из зрительного процесса того глаза, теряющего зрение. Таким образом, амблиопия представляет собой комплекс изменений в структурах самого глаза и работе мозговых анализаторов.
Амблиопия может носить первичный или вторичный характер. В большинстве случаев она так или иначе связана с косоглазием – либо развивается вследствие неправильной работы глазодвигательных мышц, либо, будучи первичной, становится дискоординирующим фактором в работе мышц глазного яблока.
Первичная амблиопия развивается на фоне таких заболеваний, как:
- помутнение роговицы;
- катаркта;
- патология глазного дна.
Больной глаз начинает «мешать» мозгу корректно анализировать зрительные образы и постепенно исключается из зрительного процесса. Это приводит к развитию вторичного косоглазия.
Этиологические и патогенетические критерии позволяют отнести каждый клинический случай амблиопии к определённой группе. Наиболее распространенной является классификация Э.С.Аветисова:
- истерическая амблиопия;
- рефракционная (вследствие гиперметропии, астигматизма и других аномалий рефракции);
- анизометропическая (существенная разница в показателях рефракции глаз – 6 дптр и выше);
- обскурационная (от лат. obscure — затемнение, помутнение) – развивается как следствие ранних нарушений светопроводимости оптических структур глаза;
- дисбинокулярная (развившаяся по причине нарушенного бинокулярного зрения, подразделяется на амблиопию с правильной и неправильной фиксацией);
- врождённая.
Правильная или неправильная фиксация – важный показатель при амблиопии. Правильной фиксацией называется способность косящего глаза фиксировать объекты в поле зрения центральной ямкой жёлтого тела в случае исключения из зрительного процесса второго здорового глаза. Под неправильной фиксацией подразумевается фиксирование на предмете так называемой ложной макулой.
Нередко амблиопия сопровождается сменой правильной фиксации на неправильную. Состояние фиксации позволяет выделить следующие виды амблиопии:
- с правильной центральной фиксацией;
- с устойчивой неправильной (нецентральной) фиксацией;
- с неустойчивой нецентральной фиксацией;
- с перемежающееся фиксацией;
- с отсутствием фиксации.
Точная диагностика процессов фиксации при амблиопии позволяет подобрать оптимальное лечение.
Лечение амблиопии и косоглазия
Разнообразие сочетающихся патологий глаза – амблиопии и косоглазия – требует тщательного всестороннего обследования для разработки эффективной лечебной стратегии. Необходимо исследовать не только клиническую картину, но и понять первичность/вторичность развития тех или иных нарушений и их взаимосвязь, проанализировать тип и динамику.
Здесь важную роль играет не только опыт и квалификация врача, но и техническая база медицинского учреждения. Московский офтальмологический Центр располагает всем спектром современного оборудования, что позволит разработать строго индивидуальный план поэтапного лечения амблиопии и косоглазия.
В результате обследования наши офтальмологи получают полную и многоаспектную информацию о состоянии зрительной системы пациента на день обращения.
Наши диагностические аппаратные комплексы позволяют также вскрыть причины и механизмы развития амблиопии, сделать точный прогноз, разработать план офтальмологических мероприятий и процедур, контролировать эффективность лечения на всех этапах.
Коррекция аномалий рефракции
Цель коррекции при аномалиях рефракции заключается в достижении идентичной фокусировки на сетчатке обоих глаз и получение объёмного изображения.
Хирургическое вмешательство для устранения причин амблиопии
При амблиопии паралитического генеза обычно показана оперативная помощь, которая должна быть направлена на устранение первопричины патологии:
- удаление опухолей;
- блефаропластика;
- устранение «нависшего века»;
- восстановление нервной проводимости.
В разработке плана проведения операции в этом случае активно участвует невролог.
Устранение косоглазия
По итогам диагностики принимается решение о возможности консервативного лечения косоглазия или необходимости хирургической коррекции. Плеоптические и оперативные меры в любом случае должны быть направлены на восстановление содружественной подвижности глазных яблок. Терапия «ленивого глаза» в детском возрасте всегда начинается с аппаратных и других консервативных методик.
Плеоптика
В основе плеоптического лечения лежат методики, стимулирующие активность заторможенных нейронов сетчатки неактивного глаза.
Ношение окклюдоров
Суть этой простой методики заключается в закрытии здорового глаза. Тем самым создается необходимость более активной работы глаза с патологией. Это в ряде случаев позволяет наладить баланс мышечной активности – расслабить или усилить те глазодвигательные мышцы, которые нуждаются в коррекции.
Программно-компьютерные методики
Офтальмологами совместно с IT-специалистами разработано немало тренирующих и обучающих программ для лечения косоглазия и амблиопии. Особую значимость они приобретают для лечения детей, поскольку коррекция происходит в игровой форме.
Увлекательные упражнения помогают ребёнку (которому сложно на словах объяснить необходимость глазной гимнастики и инструкцию по ее выполнению) выполнять лечебный курс регулярно и с интересом.
Правильные систематические тренировки способствуют восстановлению бинокулярного зрения и активизации «ленивого глаза».
Аппаратное лечение амблиопии и косоглазия
Современные офтальмологические аппаратные комплексы решают ряд задач:
- локальное улучшение кровотока, приводящее к повышению активности глазодвигательных мышц и усиленному питанию всех структур глаза;
- стимуляция энергетического обмена в клетках сетчатки;
- активизация нервной проводимости от глаз к мозговым зрительным анализаторам.
Несмотря на существующее на сегодняшний день многообразие методик лечения амблиопии и косоглазия, надо понимать, что восстановление объемного зрения возможно только в результате регулярного и упорного труда.
В начале этого пути необходимо настроиться на то, что полное выздоровление потребует значительного времени и терпения. Помощь врача-офтальмолога и медсестры-ортоптистки может быть эффективной только при условии высокой мотивированности и ответственности самого пациента.
Выздоровление при косоглазии и амблиопии возможно только путём систематических тренировок (независимо от того, применялась ли хирургическая коррекция на начальном этапе).
Лечение амблиопии и косоглазия — энциклопедия Ochkov.net
Косоглазие — зрительная патология, которая развивается, как правило, в детском возрасте. Нередко ему сопутствует также амблиопия — «ленивый глаз». Если вовремя не заняться терапией, то зрительные навыки на поврежденном глазу будут полностью утрачены. Рассмотрим, какие способы применяют сегодня для лечения амблиопии и косоглазия.
Содружественное косоглазие у детей
- Содружественное косоглазие развивается преимущественно в детском возрасте. Основная причина, по которой оно возникает, — нарушение рефракции, чаще всего гиперметропия и миопия, а также астигматизм. При этом косоглазие подразделяется на несколько видов. В офтальмологии выделяют их для того, чтобы легче было поставить диагноз и назначить соответствующее лечение: Аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Аккомодационная форма обычно возникает у детей в возрасте 2-3 лет при наличии гиперметропии или близорукости. Хорошо поддается лечению при помощи очков, в том числе сферо-призматических, аппаратной терапии, упражнений для глаз. Если к аномалии рефракции присоединяются мышечные нарушения, то развивается частично аккомодационное косоглазие. Оно сложнее поддается исправлению. Как правило, в 60% случаев назначается хирургическое вмешательство.Неаккомодационная гетеротропия (еще одно название косоглазия) диагностируется уже на первом году жизни малыша. Ее основные причины — врожденная аномалия строения зрительных органов, парез мышц, болезни центральной нервной системы, родовые травмы и некоторые другие факторы. Этот вид, как правило, исправляется только с помощью операции.
- Сходящееся и расходящееся косоглазие. При наличии дальнозоркости развивается сходящийся страбизм — один глаз или оба по очереди направлены к носу. При близорукости, наоборот, косоглазие расходящееся, то есть один или оба глаза направлены к вискам и косят в стороны от носа. Чем выше степень нарушения зрения, тем заметнее внешне выражена патология.
- Альтернирующее и монолатеральное косоглазие. При альтернирующей (перемежающейся) форме заболевания попеременно косит то один, то другой глаз. При этом оба зрительных органа не утрачивают своих функций, и бинокулярность нарушена не полностью. Альтернирующее аккомодационное косоглазие лучше всего поддается исправлению. При монолатеральном, или одностороннем типе патологии, в сторону отклонен только один глаз — именно в таких случаях развивается амблиопия при косоглазии. Изображение, которое мы видим, проецируется на глаза отдельно. Оно попадает на центральные области сетчатой оболочки, а затем передается в зрительные участки коры головного мозга, где обе картинки сливаются — это называется фузионный рефлекс бинокулярного зрения, или проще — бинокулярность. Благодаря такому свойству человек различает объем предметов, расстояние до объектов и между ними. При монолатеральном типе косоглазия бинокулярность нарушена. Изображение не может слиться в единую картинку в мозгу, так проецируется на диспаратные (несовпадающие) точки сетчатки, отчего возникает диплопия. Мозг при этом «считывает» изображение только с одного правильно работающего глаза, а второй в зрительном процессе не участвует. В результате развивается амблиопия, или синдром «ленивого глаза» — так называют неработающий орган зрения.
Если своевременно не заняться лечением косоглазия и амблиопии, то поврежденный глаз постепенно утратит зрительные функции, причем без последующей возможности восстановления. У взрослого человека амблиопия вообще не поддается исправлению. В этом случае можно лишь зафиксировать состояние зрения, остановить прогресс заболевания на уровне, с которого начиналось лечение.
Причины содружественного косоглазия
Помимо гиперметропии и миопии — основных причин, на фоне которых развивается амблиопия при косоглазии, спровоцировать заболевание могут также иные факторы:
- Анизометропия — так называется значительное отличие между рефракцией глаз. Выделяют несколько разновидностей этой патологии. Так, нарушение зрения на обоих глазах может быть одинаковым (например, миопия), но разница между оптической силой у них при этом существенная. Бывает, что один глаз миопический, а другой дальнозоркий, или же на одном имеется какая-либо аметропия, а на втором рефракция нормальная (эмметропия).
- Офтальмологические патологии, приводящие к резкому снижению зрения и нарушению работы мышц. Они ослабевают и не могут удерживать глазное яблоко в нужном положении.
- Нарушение работы зрительного нерва.
- Недоношенность, наследственный фактор.
- Неправильное анатомическое строение глаз.
- Перенесенные инфекции.
Порой развитие косоглазия могут спровоцировать несколько факторов в совокупности. Родителям нужно быть особо внимательными к состоянию зрения ребенка при наличии аметропии и других состояний, способных привести к появлению болезни. На первом году жизни важно вовремя посещать окулиста для плановых проверок остроты зрения.
При каких-либо нарушениях зрительных функций врач сразу заметит это и назначит дополнительную диагностику. То есть не будет потеряно драгоценное время. В 80% случаев негативных последствий, наступающих в результате глазных патологий, их можно было бы избежать при вовремя начатом лечении.
Многие болезни могут долго оставаться незаметными на начальных этапах, а затем проявляться уже в развитой стадии.
Паралитическое косоглазие и амблиопия у взрослых
В отличие от содружественного типа косоглазия, которое возникает в детском возрасте, паралитической формой болеют в основном взрослые. Паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц наступает по разным причинам:
- травмы глаз;
- черепно-мозговые травмы;
- инфекционные заболевания;
- интоксикация организма;
- сосудистые патологии;
- опухоли в глазах и т.д.
При наличии какого-либо из перечисленных факторов возникает нарушение деятельности нервных волокон, отвечающих за сокращение мышц. Всего их три:
- Глазодвигательный, с помощью которого мы имеем возможность поворачивать глазное яблоко в разные стороны: вверх, вниз, к носу.
- Блоковидный, обеспечивающий возможность поворота к нижнему височному углу.
- Отводящий — этот нерв отвечает за поворот глазного яблока к виску.
Парез или паралич любого из нервов приводит к ограничению нормальной подвижности глазного яблока в разных направлениях, и пациент не может самостоятельно управлять его движением. Самые тяжелые поражения происходят при повреждении глазодвигательного нерва.
При паралитическом косоглазии пораженный глаз фиксируется в одном положении, при этом возникает диплопия — двоение в глазах и нарушается бинокулярное зрение.
Паралитическая гетеротропия не поддается лечению с помощью оптики или аппаратов, для этого проводят хирургическое вмешательство. Если затянуть операцию, то глаз может полностью утратить зрительные навыки.
При этой форме косоглазия также часто может кружиться голова.
Лечение косоглазия и амблиопии
Этапы лечения косоглазия включают в себя несколько методик, которые назначает врач в зависимости от формы заболевания, степени его тяжести, возраста пациента и с учетом некоторых других нюансов.
Виды терапии бывают нехирургические, к которым относятся:
- диплоптическое лечение;
- плеопто-ортоптическое лечение;
- гимнастика для глаз;
- очковая коррекция;
- окклюзия.
При некоторых видах косоглазия — частично аккомодационном, неаккомодационном, паралитическом — применяется хирургическое вмешательство.
Если патология врожденная или начала развиваться очень рано, то требуется своевременная и грамотная терапия, чтобы не допустить развития амблиопии.
«Ленивый» косящий глаз со временем попросту утрачивает зрительные навыки без возможности восстановления. Итак, рассмотрим способы, которые применяют в современной офтальмологии для лечения амблиопии и косоглазия.
Метод окклюзии
Очки-окклюдеры используются для исправления амблиопии и гетеротропии. Для этого линзу очков со стороны здорового глаза раньше заклеивали пластырем. Таким образом, вся нагрузка приходится на пораженный орган зрения, а это способствует постоянной работе цилиарной мышцы и развитию аккомодации. Данный способ целесообразен при альтернирующем или монолатеральном типе косоглазия.
В продаже сегодня присутствуют усовершенствованные модели окклюдеров — их называют селективными очками. В селективных очках одна линза выполнена из непрозрачного пластика, ее можно переставлять на левую или правую сторону в зависимости от необходимости.
Дизайнеры разрабатывают яркие, модные модели, украшенные символикой из любимых мультфильмов, и процесс исправления зрения не доставляет никаких неудобств. Дети не стесняются носить очки, как это было раньше, а с удовольствием выбирают интересные варианты.
Метод окклюзии показывает хорошие результаты при лечении миопии, амблиопии и косоглазия, если меры по исправлению были начаты вовремя.
Сферо-призматические очки Френеля
Этот прибор помогает восстановлению бинокулярного зрения при монолатеральном сходящемся или расходящемся аккомодационном косоглазии. Использование очков позволяет добиться устойчивой ортофории — нормального состояния зрительного аппарата, когда глазные яблоки находятся на центральных осях без отклонений.
Их можно назначать даже детям с трехлетнего возраста. При должном применении очков Френеля можно получить хороший терапевтический эффект. Они помогают быстро и эффективно исправить небольшие степени косоглазия, восстановить бинокулярное зрение, натренировать глазодвигательные мышцы. Используются призматические очки в сочетании с аппаратными методами и специальной гимнастикой для глаз.
Прибор представляет собой следующую конфигурацию: тонкие гибкие линзы сделаны из прозрачной пластмассы и крепятся поверх обычных очковых линз.
Внешняя поверхность у них гладкая, а внутренняя имеет сложный рельеф в виде углублений различной формы. Линзы отличаются большим диапазоном оптической силы — от 0,5 до 30 диоптрий.
Подбираются очки Френеля специалистом после полного обследования глаз на синоптофоре.
Однако прибор имеет свои особенности.
Так, при определенном освещении в них могут возникать призматические аберрации, а если степень нарушения зрения довольно высока, то его острота в очках снижается на 1-2 диоптрии.
Уход линзами требует особой тщательности вследствие сложного рельефа внутренней поверхности. Однако в целом сферо-призматические очки Френеля при грамотном применении дают положительные результаты.
При их ношении необходимо посещать врача раз в 1-2 месяца для проверки актуального состояния глаз и зрения. При произошедших изменениях специалист может назначить другие способы.
Для восстановления бинокулярности при косоглазии также хорошо помогает выполнение специальной гимнастики для глаз. Такие упражнения помогают уменьшить напряжение, учат мышцы двигаться одновременно.
При этом мускулатура привыкает держать органы зрения в правильном положении относительно друг друга и их общей оси. Популярные комплексы гимнастики для глаз разработал профессор В.Г. Жданов, а также известный советский офтальмолог Э.С. Аветисов.
Эти комплексы помогают укреплению мышц при амблиопии и косоглазии, восстановлению их нормальной работы.
Плеопто-ортоптическое лечение
Методика включает в себя проведение курса процедур с использованием различных аппаратов. Целью терапии является восстановление и стабилизация зрительных навыков в косящем глазу.
Чем раньше начат курс аппаратного воздействия, тем ниже необходимость оперативного вмешательства. Эффективность данного способа довольно высока при своевременном начале лечения патологии.
Регулярное прохождение процедур позволяет восстановить бинокулярное зрение, укрепить глазодвигательные мышцы, нормализовать кровообращение. В курс часто входят следующие методики:
- цветоимпульсная терапия;
- вакуумный массаж;
- электростимуляция;
- магнитотерапия;
- лазерная инфракрасная терапия и т.д.
Воздействие аппаратов на органы зрения помогает улучшить их состояние при амблиопии, повысить остроту «ленивого» глаза и улучшить работу ослабленных мышц. Полученный от занятий результат сохраняется затем на долгое время.
При этом, конечно же, важно соблюдать другие рекомендации: носить корректирующую оптику — очки или контактные линзы, употреблять больше витаминов, полезных для зрения, вести здоровый образ жизни, не допускать больших нагрузок на глаза.
Современные аппараты позволяют восстановить зрительные функции и исправить внешние дефекты без хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение амблиопии и косоглазия
Операция назначается при видах косоглазия, которые не поддаются исправлению с помощью очков и аппаратов.
При этом далеко не всегда после проведения хирургического вмешательства восстанавливаются зрительные функции или бинокулярность, однако, достигается хотя бы визуальный эффект.
Ведь и дети постарше, и взрослые, страдающие от гетеротропии, испытывают дискомфорт по поводу своего внешнего вида.
Операции по исправлению паралитического или неаккомодационного косоглазия бывают двух видов — ослабляющая или усиливающая. Какая необходима в каждом конкретном случае, решает врач с учетом формы болезни. Сама процедура занимает не более часа под местной анестезией.
В этот же день уже можно выписываться домой через несколько часов. Операция дает хороший косметический эффект, но затем требуется проводить тренировки для глазных мышц, чтобы приучить их работать правильно и держать глаза в нормальном положении.
Для этого назначается аппаратное лечение, зрительная гимнастика.
Следует помнить, что даже операция не дает гарантии того, что глаз не начнет косить снова. Если патология была сильно запущена, то мышцы атрофируются, и даже их коррекция уже не принесет ожидаемого результата.
Заниматься лечением косоглазия и амблиопии нужно с раннего возраста, так как зрительные функции глаз могут быть утрачены без возможности восстановления. Родителям необходимо внимательно следить за развитием ребенка, особенно до одного года, когда происходит активное формирование его зрительных навыков.
Помните: хорошее здоровье всего организма во многом зависит от бережного к нему отношения.
Амблиопия («ленивый глаз») — симптомы и лечение
Лечением амблиопии занимается офтальмолог.
Лечение амблиопии у детей
Ключ к успешному лечению амблиопии — её раннее выявление. В первую очередь нужно исключить любые органические причины слепоты и выявить причины возникновения амблиопии.
Затем необходимо обеспечить прозрачность сред глаза.
Для этого может потребоваться хирургическое вмешательство: удаление врождённой катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело, коррекция птоза, устранение косоглазия.
Также в лечении важно устранить имеющиеся серьёзные нарушения рефракции, особенно астигматизм и гиперметропию высокой степени или анизометропию. Во время лечения необходимо скорректировать дальнозоркость (даже минимальной степени), так как в некоторых случаях объём приспособления на амблиопичном глазу остаётся пониженным.
- При анизометропической амблиопии в качестве лечения часто достаточно только соблюдения режима ношения очков.
- Основная цель лечения амблиопии — предоставление амблиопичному глазу конкурентного преимущества перед нормальным глазом.
- Лечение амблиопии у детей включает:
- окклюзию (плеоптику) — наложение заклейки (patch) на лучше видящий глаз;
- пенализацию — умышленное снижение остроты зрения на нормальном глазу;
- активную терапию;
- лечение с помощью аппаратов;
- ортоптику.
Окклюзионная терапия остаётся основным методом лечения амблиопии в течение последнего столетия.
[2] Существуют разные мнения по поводу оптимального времени ношения заклейки в течение дня: минимально повязку рекомендуют носить несколько часов, максимально — весь период бодрствования.
Точно известно, что ребёнок способен держать функционирующий глаз постоянно закрытым до следующего визита не более первой недели на каждый год жизни. Это не увеличит риск индуцированной окклюзионной амблиопии.
Одно из крупных исследований PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigators Group) по оценке эффективности различных режимов окклюзии проводилось в Северной Америке.
Согласно данным этого исследования, при лечении амблиопии средней тяжести у детей 3-7 лет ежедневное заклеивание глаза на два часа приводит к такому же увеличению остроты зрения, что и ежедневное заклеивание глаза на шесть часов.[9]
Хорошо известно, что детям не нравится такой метод лечения, поэтому родители часто жалеют детей и нарушают рекомендованный режим ношения заклейки. Но такое послабление недопустимо, так как теряется драгоценное время до «критического периода», при котором лечение амблиопии ещё возможно.
Пенализация проводится с использованием линз или при помощи медикаментов.
Например, у ребёнка с высокой степенью дальнозоркости на обоих глазах нормальный глаз может быть пенализован очками, которые будут исправлять аномалию рефракции только на амблиопичном глазу.
Альтернативное решение — затуманивание зрения лучше видящего глаза с помощью атропина. Для достижения эффекта от пенализации потребуется не один месяц терапии. Схемы пенализации варьируют в зависимости от тяжести амблиопии.
Активная терапия была предложена в качестве важного дополнения окклюзионной терапии.
Наиболее простые формы — это занятия дома: нанизывание бус, обведение контуров, собирание пазлов, раскрашивание, чтение и компьютерные игры.
Эти виды терапии помогают преодолеть трудности соблюдения назначений при окклюзии и способствуют улучшению способности к приспособлению и фиксации взора.
К аппаратному лечению амблиопии относят метод локального слепящего засвета. Его суть заключается в локальной стимуляции специальными аппаратами или лазерами фовеолярной области сетчатки. Для исправления неправильной фиксации используется прибор макулотестер.
Ортоптикой называют комплекс мер, которые способствуют синхронной работе глаз и правильному положению их в орбите. Основной ортоптический прибор — это синоптофор. Ортоптика в основном применяется для лечения косоглазия и является следующим этапом после плеоптики.
Лечение амблиопии прекращают, когда амблиопичный глаз имеет ту же остроту зрения, что и здоровый. Чаще всего окклюзия продолжается, пока на трёх последовательных осмотрах с интервалом в три недели не будет отмечено стойкого улучшения.
После прекращения лечения ребёнка необходимо периодически осматривать до достижения им 8-9 лет для выявления рецидива амблиопии.
Хирургические методы
Амблиопия — это умение мозга, зрительного анализатора смотреть. «Скальпелем» её не вылечить. Однако некоторые клиники лечат хирургическими методами астигматизм или выраженную дальнозоркость у детей 10–14 лет с анизометропией, т. е.
состоянием, при котором рефракция левого и правого глаза отличаются друг от друга. Лечение лазерное, например LASIK.
Но многие доктора осуждают такой подход и относят его к офф-лейбл — лечению не по показаниям, утверждённым государственными регулирующими органами.
Чаще всего назначается контактная коррекция, плеоптика, затем острота зрения вырастает, и уже на вылеченную амблиопию делают лазерную коррекцию.
Медикаментозное лечение
Для лечения амблиопии могут применяться циклоплегики или м-холиноблокаторы. Они помогают выключить лучше видящий глаз, например у маленьких детей, которые не хотят использовать окклюзию. После закапывания капель амблиопичный глаз вынужден смотреть интенсивнее, чтобы побороть амблиопию. Это называется пенализацией и было рассмотрено выше.
Лечение ленивого глаза народными средствами
Средств, которые будут «лечить» амблиопию без плеоптики и коррекции, не существует. Эффективность народных методов не имеет научных доказательств.
Лечение амблиопии у взрослых
Широко распространено мнение, что амблиопия у взрослых не лечится, так как зрительная система, особенно зрительные отделы коры головного мозга, теряют свою пластичность. По разным данным, предельным возрастом для лечения амблиопии считается 10–17 лет [13].
Однако в некоторых случаях лечение возможно и в более позднем возрасте. Оно заключается в формировании новых нейронных связей в центрах, которые развиваются в детстве. Для этого потребуется высокая мотивация, много усилий и нетривиальные возможности организма.
Применяют те же методы, что и у детей: окклюзию, адекватную коррекцию (очками или линзами) и интенсивную нагрузку зрительного анализатора.
Противопоказания при лечении амблиопии
Амблиопию лечат с осторожностью при следующих заболеваниях:
- эпилепсия и другие неврологические расстройства;
- повышенное внутричерепное давление;
- злокачественные новообразования;
- СДВГ.
Если ребёнок страдает этими заболеваниями, то следует обязательно сказать об этом офтальмологу, и он подберёт подходящие методы лечения.
Амблиопия
Амблиопия – это стойкое одно- или двустороннее снижение зрения, не связанное с органической патологией зрительного анализатора и не поддающееся оптической коррекции. Течение амблиопии может быть бессимптомным или сопровождаться невозможностью устойчивой фиксации взгляда, нарушением цветовосприятия и ориентировки в пространстве, снижением остроты зрения (от незначительного ослабления до светоощущения). Диагностика включает определение остроты зрения, периметрию, определение цветоощущения и темновой адаптации, осмотр глазного дна, тонометрию, биомикроскопию, определение вида и угла косоглазия, рефрактометрию, скиаскопию, электроретинографию, УЗИ глаза, неврологическое обследование и др. Лечение амблиопии направлено на устранение причин, вызвавших ее развитие: может быть хирургическим (коррекция косоглазия, устранение птоза, экстракция катаракты) или консервативным (очковая коррекция, плеоптика, пенализация, физиотерапия).
H53.0 Амблиопия вследствие анопсии
Амблиопия (синдром «тупого», «ленивого» глаза) характеризуется бездействием, неучастием одного из глаз в процессе зрения.
В клинической офтальмологии амблиопия рассматривается в качестве одной из ведущих причин одностороннего понижения зрения. Во всем мире амблиопией страдают около 2% населения.
Синдром ленивого глаза является заболеванием преимущественно детского возраста, поэтому столь важный аспект приобретает проблема его раннего выявления и коррекции.
Непосредственными триггерами при различных видах амблиопии могут выступать множественные факторы:
- Косоглазие. Причиной дисбинокулярной амблиопии служит монолатеральное содружественное косоглазие, когда отклоненный глаз исключается из участия в зрительном акте. При косоглазии амблиопия возникает в косящем глазу. Во избежание диплопии, головной мозг подавляет изображение, поступающее с косящего глаза, что со временем приводит к прекращению проведения импульсов от сетчатки отклоненного глаза к зрительной коре. В этом случае образуется порочный круг: с одной стороны, косоглазие выступает причиной дисбинокулярной амблиопии, с другой – прогрессирование амблиопии усугубляет косоглазие.
- Анизометропия. В основе анизометропической амблиопии лежит некорригированная анизометропия высокой степени: в этом случае амблиопия развивается на глазу с более выраженными нарушениями рефракции. В свою очередь, причинами анизометропии могут выступать высокие степени близорукости (>8 дптр билатерально), дальнозоркость (>5 дптр билатерально), астигматизм (>2,5 дптр в любом меридиане).
- Аномалии рефракции. Рефракционная амблиопия развивается при длительном отсутствии оптической коррекции дальнозоркости (гиперметропии), близорукости (миопии) или астигматизма. Амблиопия развивается при следующих разницах рефракции обоих глаз: гиперметропическая >0,5 дптр, астигматическая >1,5 дптр, миопическая >2,0 дптр.
- Другие патологии органа зрения. Развитие обскурационной амблиопии, как правило, связано с помутнением роговицы (лейкомой), врожденной катарактой, птозом верхнего века, дистрофией и травмами роговицы, грубыми изменениями в стекловидном теле, гемофтальмом.
- Психогенные факторы. Развитие истерической амблиопии вызывается неблагоприятными психогенными факторами, сопровождающимися истерией, психозом. При этом может развиваться, как одностороннее, так и двустороннее нарушение зрения, концентрическое сужение полей зрения, нарушение цветовосприятия, светобоязнь и другие функциональные расстройства.
Факторы риска
В группе риска по развитию амблиопии находятся дети, рожденные от преждевременных родов (особенно с глубокой степенью недоношенности), с отягощенным перинатальным анамнезом, задержками психического развития, имеющие семейную историю амблиопии или косоглазия. Амблиопией сопровождается ряд наследуемых заболеваний — синдром Кауфмана, синдром Бенче, офтальмоплегия с миозом и птозом.
Несмотря на множество форм амблиопии, механизм развития заболевания во всех случаях связан с депривацией форменного зрения и/или патологическими бинокулярными связями, что приводит к функциональному снижению центрального зрения.
По времени развития патологии различают первичную (врожденную) и вторичную амблиопию. С учетом причин выделяется несколько форм вторичной: страбизматическая (дисбинокулярная), обскурационная (депривационная), рефракционная, анизометропическая, истерическая, смешанная.
- Страбизматическая (дисбинокулярная). В ее основе лежит расстройство бинокулярного зрения, обусловленное длительной супрессией одного глаза. Страбизмическая амблиопия бывает двух видов: с центральной (правильной) фиксацией, когда фиксирующим участком выступает центральная часть сетчатки, и нецентральной (неправильной) фиксацией – с любым другим фиксирующим участком сетчатки. Дисбинокулярная амблиопия с неправильной фиксацией диагностируется в 70-75% случаев. Вид страбизмической амблиопии учитывается при выборе метода лечения.
- Обскурационная (депривационная). Обусловлена врожденным или рано приобретенным помутнением оптических сред глаза. Диагностируется в том случае, если пониженное зрение сохраняется, несмотря на устранение причины (например, экстракцию катаракты), и при отсутствии структурных изменений в задних отделах глаза.
- Рефракционная. При этой форме имеет место аномалия рефракции, которая в данный момент не подвергается коррекции. В основе ее возникновения лежит длительное и постоянное проецирование на сетчатку нечеткого изображения предметов окружающего мира.
- Анизометропическая. Развивается при неодинаковой рефракции обоих глаз, в результате чего имеется разница в величине отображения предметов на сетчатке правого и левого глаза. Данная особенность препятствует формированию единого зрительного образа.
- Истерическая. Редкой формой функционального расстройства, возникающего на почве какого-либо аффекта, является психогенная слепота). При этом степень снижения зрения может быть частичной или полной.
Амблиопия может быть диагностирована на одном глазу (односторонняя) или на обоих глазах (двусторонняя). В зависимости от степени понижения остроты зрения различают амблиопию 4-х степеней:
- слабую (0,4-0,8),
- среднюю (0,2-0,3),
- высокую (0,05-0,1)
- очень высокую (от 0,04 и ниже).
Различные формы патологии имеют свои проявления. При слабой степени выраженности возможен бессимптомный вариант.
Дети, ввиду недостатка сенсорного опыта, не могут адекватно оценить, насколько хорошо они видят и одинаково ли задействованы в процессе зрения оба глаза.
О возможности амблиопии у маленького ребенка можно думать при наличии косоглазия, нистагма, невозможности четко зафиксировать взгляд на ярком предмете.
У детей более старшего возраста указывать на амблиопию может снижение остроты зрения и отсутствие улучшений от его коррекции, нарушение ориентировки в незнакомом месте, отклонение одного глаза в сторону, привычка закрывать один глаз при взгляде на предмет или чтении, наклон или поворот головы при взгляде на интересующий предмет, нарушение цветовосприятия и темновой адаптации.
Истерическая амблиопия у взрослых развивается на фоне сильных эмоциональных потрясений и характеризуется внезапным ухудшением зрения, которое сохраняется от нескольких часов до нескольких месяцев. Нарушения зрения при амблиопии могут варьировать от легкого снижения остроты зрения до практически его полной потери (светоощущения) и невозможности зрительной фиксации.
Для выявления амблиопии необходимо проведение комплексного офтальмологического обследования. При первичном осмотре глаз врач-офтальмолог обращает внимание на веки, глазную щель, положение глазного яблока, определяет реакцию зрачка на свет. Инструментальная диагностика включает:
- Функциональные тесты. Общую информацию о состоянии зрения получают с помощью офтальмологических тестов: проверки остроты зрения без коррекции и на ее фоне, цветового тестирования, периметрии, теста на преломление. В зависимости от снижения остроты зрения определяется степень выраженности амблиопии.
- Осмотра структур глаза. Проводится офтальмоскопия, биомикроскопия, обследование глазного дня с линзой Гольдмана. Для определения прозрачности преломляющих сред (хрусталика и стекловидного тела) используется осмотр глаза в проходящем свете. При непрозрачности сред их состояние исследуют с помощью УЗИ глаза.
- Биометрия. Из биометрических исследований важнейшую роль играет определение угла косоглазия по Гиршбергу и измерение угла косоглазия на синаптофоре.
- Исследование рефракции. С целью исключения рефракционной и анизометропической амблиопии показано исследования рефракции: проведение рефрактометрии и скиаскопии.
- Другие исследования. В комплексное обследование пациентов с амблиопией может включаться тонометрия, электроретинография; при необходимости – консультация невролога.
Только раннее, индивидуально подобранное и настойчивое лечение дает положительные результаты. Коррекцию предпочтительно производить в возрасте до 6-7 лет; у детей старше 11-12 лет амблиопия практически не поддается лечению.
Этиотропное лечение
Успешность офтальмологической коррекции напрямую связана с устранением ее причины. Так, при обскурационной амблиопии необходимо удаление катаракты, хирургическое исправление птоза, проведение рассасывающей терапии или витрэктомии при гемофтальме. В случае дисбинокулярной амблиопии проводится хирургическая коррекция косоглазия.
Лечение рефракционной или анизометропической амблиопии проводится консервативными методами. На первом этапе назначается оптимальная коррекция зрения: производится подбор очков, ночных или контактных линз, при анизометропии осуществляется лазерная коррекция. При истерической амблиопии назначаются седативные средства, проводится психотерапия.
Плеоптическое лечение
Примерно через три недели начинают плеоптическое лечение, имеющее целью устранение доминирующей роли лучше видящего и активацию функции амблиопичного глаза. Для лечения амблиопии используется активная и пассивная плеоптика.
Пассивная плеоптика заключается в заклеивании (окклюзии) ведущего глаза; активная плеоптика сочетает в себе окклюзию ведущего глаза с проведением стимуляции сетчатки дефектного глаза посредством световых, электрических импульсов, специальных компьютерных программ.
Среди аппаратных методов наибольшее распространение при аблиопии получили тренировки на «Амблиокоре», лазерстимуляция, светоцветостимуляция, электростимуляция, электромагнитная стимуляция, вибростимуляция, рефлексостимуляция, компьютерные методы стимуляции и др.
Плеоптические курсы при амблиопии повторяют 3-4 раза в год.
У детей младшего возраста (1-4 лет) лечение амблиопии проводят с помощью пенализации – целенаправленного ухудшения зрения доминирующего глаза путем назначения гиперкоррекции или закапывания в него раствора атропина.
В этом случае острота зрения ведущего глаза снижается, что влечет за собой активизацию работы амблиопичного глаза. При амблиопии эффективны методы физиотерапии – рефлексотерапия, вибромассаж, лекарственный электрофорез.
Ортоптическая коррекция
После плеоптического этапа лечения амблиопии переходят к восстановлению бинокулярного зрения – ортоптическому лечению. Проведение данного этапа возможно при достижении остроты зрения в обоих глазах не менее 0,4 и возрасте ребенка не младше 4-х лет.
Обычно с этой целью используется аппарат-синоптофор, глядя в окуляры которого пациент видит отдельные части целого изображения, которые необходимо зрительно объединить в одну картинку.
Лечение амблиопии проводят до достижения приблизительно одинаковой остроты зрения обоих глаз.
Прогноз при амблиопии зависит от причин и времени выявления заболевания. Чем раньше начата коррекции амблиопии, тем успешнее будет результат.
Наибольший эффект достигается при проведении лечения до достижения ребенком 7 лет, пока не завершено формирование глаза.
В случае своевременного и полного лечения амблиопии в большинстве случаев удается практически полностью нормализовать зрение. У взрослых с амблиопией развивается стойкое необратимое снижение остроты зрения.
Профилактика амблиопии достигается путем проведения регулярного диспансерного обследования детей, начиная с 1 месяца жизни.
При выявлении помутнения оптических сред глаза, птоза, нистагма, косоглазия необходимо раннее устранение дефектов.
Стойкого эффекта при лечении амблиопии удается достичь при прохождении полного курса лечения, четком соблюдении предписаний офтальмолога (ношении очков, окклюдеров, регулярном обследовании).