После герпеса помутнела роговица глаза

ГБУ РО «Клиническая больница им. Н.А.Семашко»

3-офтальмологическое отделение

Врач-офтальмолог Огольцова Т.В.

• Статья для врачей-офтальмологов.
• Поставить диагноз-герпетический кератит просто, когда при осмотре виден инфильтрат по типу «веточки».
• А что же делать, когда нет типичных признаков офтальмогерпеса?

Как лечить больного? АБ или противовирусными средствами?

1/3 часть населения мира страдает от герпетической инфекции. У кого-то она проявляется один раз, а в большинстве случаев проявляется вновь и вновь. И каждый следующий случай протекает тяжелее предыдующего, хуже лечится, приводя к снижению, а иногда и к потере зрения.

Офтальмогерпес — это серьёзное заболевание, требующее быстрого и правильного лечения.

Как же проникает вирус герпеса в орган зрения?

1. Экзогенным — через эпителий и нервы конъюнктивы, роговицы.
2. Эндогенным — по кровеносным сосудам и нервам (чувствительным, двигательным и симпатическим) и стать причиной:

• острой;
• хронической;
• латентной (бессимптомно протекающей) инфекции.

Какие факторы способствуют активации вируса герпеса?

• стресс;
• сопутствующая инфекционная патология;
• переохлаждение или повышенная инсоляция (чрезмерное пребывание под прямыми лучами солнца);
• беременность;
• травмы;
• ношение контактных линз.

Как же проявляет себя герпетическая инфекция при поражении органа зрения?

Для первичной герпесной инфекции характерно одностороннее поражение как век, так и конъюнктивы глаза. Для постановки диагноза важно наличие герпетических везикул на коже или по краю век.

Повторно возникшая герпетическая инфекция может поражать любые ткани, относящиеся к органу зрения, включая:

• веки;
• конъюнктиву;
• роговицу;
• радужку;
• трабекулярную сеть;
• сетчатку.

Наиболее частыми клинически диагностируемыми являются:

1. Блефароконъюнктивит.
2. Эпителиальный кератит.
3. Стромальный кератит.
4. Иридоциклит.

Герпетический кератит классифицируют следующим образом:

1. Эпителиальный кератит. Это воспаление поверхностных отделов роговицы глаза, вызванное вирусом герпеса. Выделяют следующие виды:

• Везикулёзный кератит, когда на поверхности роговицы образуются небольшие пузырьки.
• Древовидный кератит — так называется в связи со схожестью по форме поражения роговицы с веткой дерева. Поражения могут сливаться в несколько разветвляющихся древовидных изъязвлений с шаровидными утолщениями.
• Географический кератит является осложнением древовидного типа, как правило, возникает при лечении глюкокортикостероидами и характеризуется образованием глубоких язв.

2. Стромальный кератит. Заболевание, при котором поражаются более глубокие слои роговицы, что может быть результатом проникновения вируса из поверхностных отделов глаза. Выделяют следующие виды:

• интерстициальный герпетический кератит — характеризуется появлением одиночного или множественного беловатого помутнения глубоких отделов роговицы и отсутствием изъязвлений;
• дисциформный (дисковидный) герпетический кератит — вместе с патологией глубоких отделов роговицы наблюдается отёк поверхностных слоёв круглой или овальной формы, возможно также воспаление ресничного тела и радужки, что затрудняет диагностику заболевания.

• Некротизирующий герпетический кератит — начинается с гнойного воспаления роговицы и проявляется тяжёлым, быстропрогрессирующим течением, характерно появление язв.

1. Слайд по классификации
2. Как же правильно поставить диагноз?
3. Вначале собираем тщательно анамнез.

• профессия;
• ношение КЛ;
• перенесенные заболевания;
• травмы роговицы.

Далее осмотр пациента.

• определение остроты зрения;
• биомикроскопия;
• флюоресцеиновый тест;
• определение чувствительности роговицы;
• мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;
• промывание слезных путей;

Исследование общего состояния организма:

• флюрография (при необходимости рентгенография легких);
• рентгенография придаточных пазух носа;
• общий анализ крови и мочи;
• серологические реакции крови;
• консультации стоматолога;
• консультация оториноларинголога;
• по показаниям пробы на туберкулез;
• по показаниям иммуноферментный анализ (ИФА);
• кровь на АТ к ВПГ, ЦМВ, хламидиозу, токсоплазмозу.

Общими симптомами для поражения органа зрения различной этиологии являются:

• покраснение век и глазного яблока;
• отёчность;
• снижение остроты зрения (как в тумане);
• боль в глазу, усиливающаяся при прикосновении;
• зуд, жжение в окологлазничной области;
• слезотечение;
• повышенная чувствительность к яркому свету;
• неприятные ощущения при движении глазных яблок в стороны;
• чувство песка в глазу.

Часто заболевание сопровождается нарушениями общего состояния организма, такими как:

• головная боль;
• слабость, вялость;
• повышение температуры;
• снижение аппетита;
• тошнота.

Акантамёбный кератит

Грибковый кератит

Туберкулёзный кератит

Характерными проявлениями офтальмогерпеса считаются следующие признаки:

1. Наличие пузырьковых высыпаний в области век или губ.
2. Односторонний характер поражения, хотя возможно вовлечение в патологический процесс и второго глаза.
3. Рецидивирующее течение (при определённых условиях, например, при снижении иммунитета повторное развитие симптомов заболевания).
4. Возможное развитие нейропатии тройничного нерва (болезненные ощущения в глазнице, надбровной дуге, висках, нижней челюсти).
5. Поражение глубоких слоёв глаза с возможной временной или стойкой утратой зрения.
6. Видимое помутнение роговицы.
7. Изменение цвета глаз и появление зеленоватого или желтоватого (ржавого) оттенка — при поражении радужки.
8. Сужение зрачка и слабая реакция на свет (также возникает при иридоциклите).

• Для дифференциальной диагностики кератитов различной этиологии необходимо обращать внимание на:

• анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматичес–кими заболеваниями);
• быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой);
• выраженность роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии);
• локализацию (зона, глубина, распространенность);
• цвет, характер, форму инфильтрата;
• чувствительность;
• васкуляризацию и ее тип;
• результаты лабораторных исследований (флюрография, анализ крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований).

Также следует дифференцировать

вирусные поражений глаза — герпетическое и аденовирусное

Признаки	Герпетическое поражение глаза	Аденовирусное поражение глаза
Наличие высыпаний	Везикулы на коже века или конъюнктиве	Высыпаний нет
Поражение одностороннее/двустороннее	Чаще одностороннее	Чаще двустороннее, асимметричное (второй глаз вовлекается в процесс позже)
Особенности поражения	Наличие древовидного кератита	Плёнчатый конъюнктивит
Особенности течения	Рецидивирующее (возникающее повторно)	Как правило, однократное

Чем тщательнее собран анамнез, тем ранее можно выявить герпетическую инфекцию и начать правильное лечение, тем быстрее и лучше будет результат, выше острота зрения.

Герпетический кератит: симптомы, диагностика, лечение

Герпетический кератит – это заболевание вирусной природы, которое развивается в результате попадания на роговицу вируса простого герпеса, при условии снижения местной иммунной защиты.

Провоцирующими факторами заболевания являются:

• грипп и группа простудных заболеваний,
• травматизация роговицы,
• переохлаждение,
• слишком длительное пребывание на солнце,
• одонтогенные инфекции,
• аллергические реакции,
• лечение кортикостероидными препаратами,
• комплекс перечисленных факторов.

Симптомы герпетического кератита:

• покраснение глаза,
• слезотечение,
• выраженный болевой синдром.

Также пациент может отмечать изменение остроты зрения.

Методы диагностики:

• Клиническая диагностика основана на расспросе больного, осмотре при помощи щелевой лампы.
• Лабораторная диагностика подразумевает использование метода иммунофлюоресценции.

Буллезная болящая кератопатия – это дистрофическое заболевание роговицы, которое возникает из-за потери поверхностного эпителиального слоя, выполняющего защитную функцию.

Заболевание характеризуется развитием изменений роговицы:

• отека,
• помутнения,
• формирования пузырьков (название заболевания происходит от греческого bulla – пузырек).

Клинические проявления болезни:

• снижение зрения,
• резкие боли,
• слезотечение и светобоязнь.

Различают следующие типы заболевания:

• врожденное,
• приобретенное (вторичное).

Приобретенная эндотелиально-эпителиальная дистрофия нередко развивается в результате травматичных хирургических вмешательств на глазном яблоке.

Диагностика:

• осмотр при помощи щелевой лампы,
• зеркальная микроскопия эндотелия роговицы.

Лечение заболевания:

• консервативное – противовоспалительные и обезболивающие капли, гели,
• хирургическое – сквозная пересадка роговицы с применением криопексии дефектной эндотелиальной ткани, а также кератопластика послойным методом.

Рецидивирующая эрозия роговицы – это заболевание, обусловленное поражением глаза герпетической инфекцией.

Провоцирующим фактором нередко является травма (попадание в глаз ветки, бумаги, пыли). Заболевание протекает с периодами мучительных рецидивов, которые сменяются ремиссиями.

Заболевание часто развивается у женщин на фоне иммунодефицита, причиной которого стала предшествующая гормональная терапия (искусственное оплодотворение, лечение бесплодия и т. д.)

Характерные симптомы:

• боли, преимущественно ночные и утренние,
• покраснение глаз,
• слезотечение и светобоязнь.

Основные принципы лечения:

• противовирусные препараты («Ацикловир», «Полудан»),
• средства для стимуляции регенерации («Солкосерил»).

Также используется методика противогерпесной вакцинации.

Хирургическое лечение:

• послойная и сквозная кератопластика,
• микродиатермокоагуляция,
• аутоцитокинотерапия (интракамеральная, наружная).

Хороший эффект имеют сочетание хирургического лечения в комплексе с противогерпесной вакцинацией.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Запись на прием

Герпес на глазу — фото, комплексная терапия и эффективная профилактика

• Время чтения статьи: 3 минуты

Герпетическая инфекция поражает разные органы человеческого тела. Самая опасная форма вируса – герпес на глазу, который может стать причиной снижения остроты зрения, вплоть до слепоты.

Офтальмогерпес вызывает воспаление тканей роговицы – кератит. В результате больной начинает стремительно терять зрение. По статистическим данным в большинстве стран кератитом страдает 80% пациентов. Рецидивы могут повторяться до 5-ти раз в год.

В отсутствии правильной терапии человек может полностью утратить возможность визуально ощущать окружающие предметы.

Причины герпетических высыпаний

Естественная слеза хорошо защищает зрительный орган от вирусов, если отсутствуют какие-либо нарушения. Иммуноглобулины, содержащиеся в слезной жидкости, блокируют распространение инфекции.

Причины герпетических высыпаний:

• ослабленный иммунитет, из-за стрессовой ситуации, патологий инфекционно характера, переохлаждения;
• травмы зрительного органа;
• беременность;
• применение иммунодепрессантов.

Важно! Заразиться офтальмогерпесом можно при контакте с источником инфекции (слизистые интимных органов, полости рта), через предметы быта (полотенца, личные принадлежности для гигиены).

Симптоматика и признаки герпетического вируса

Герпес на веках глаз характеризуется повышенным выделением слезной жидкости, покраснением, неприятным дискомфортом и ощущением постороннего тела. При воспалении сетчатки пациенты жалуются на затуманенность, судорожное подергивание век, двоение, искажение окружающих предметов.

В зависимости от формы герпеса глаз симптомы фото, которых можно увидеть в сети Интернет могут быть различны.

Виды герпетического заболевания	Основные признаки
Дерматит	зуд, покалывание, наличие везикул; желтоватые корки; температура; слабость, общее недомогание.
Конъюнктивит	пузырьковая сыпь, локализующаяся на одном веке; прозрачные выделения, от которых по утрам слипаются глаза; повышенная чувствительность к свету; сухость, покраснение; высыпания на роговице.
Кератоиридоциклит	воспалению подвержены сосуды зрительного органа; при обострении отмечается болезненный дискомфорт; при рецидиве неприятных ощущений нет, острота зрения ухудшается; практически не поддается лечению.
Кератиты (стромальные)	плохая чувствительность роговицы; ощущение постороннего тела; высокое давление (глазное); поражение сосудов; водянистые высыпания.
Язвенное поражение роговицы	течение патологии продолжительно; язвы на вид чистые; чувство дискомфорта отсутствует.
Некроз сетчатки (острый)	явных признаков не наблюдается; иногда присутствует небольшой дискомфорт; снижается зрение.
Кератит	отек роговицы; пузырьковые высыпания; постоянное выделение слезной жидкости, непереносимость света; отсутствие чувствительности; роговица утрачивает свой блеск, возникает помутнение.
Постгерпетический кератит (трофический)	плохая чувствительность, утолщение рогового слоя; приподнятый, шершавый эпителий; высыпания исчезают и появляются опять; течение болезни продолжительно, зрение ухудшается.

Некоторые заболевания по своим внешним признакам напоминают герпес глаз симптомы, поэтому несколько схожи. Диагностировать патологию может только офтальмолог, на основании комплексного обследования с применением щелевой лампы и люминесцентного микроскопа.

Чем опасна герпетическая инфекция

Если высыпания располагаются на поверхности, то комплексная терапия дает возможность предотвратить развитие вторичных патологий. Когда воспаление затрагивает глубокие слои, то возможны негативные последствия:

• затуманивание роговицы;
• ухудшение зрения;
• кровоизлияния;
• постепенное отмирание тканей, их отслойка;
• глаукома, катаракта;
• утрата зрения.

Важно! Развитие опасных патологий наблюдается не от первичного герпеса под глазом, но в отсутствии адекватного лечения, вирус будет постепенно проникать в более глубокие слои органа, что приведет к серьезным последствиям.

Методика комплексной терапии

Одно из самых опасных заболеваний – герпес глаза симптомы и лечение, которого зависит от его клинической формы.

Комплексная терапия включает 4 группы препаратов, назначающихся при вирусной инфекции:

• лекарства для устранения симптоматики: обезболивающие, противоотечные;
•  иммуномодуляторы;
• противовирусные препараты;
• вакцины.

При поражении глубоких слоев врачи прибегают к оперативному вмешательству: удаление травмированных участков, лучевое воздействие.

Для предотвращения развития герпеса на веке глаза лечение осуществляется при помощи препаратов местного действия и таблеток:

• лекарство «Валацикловир» принимается внутрь;
• местно применяется физиотерапевтическая методика – ультрафиолет для затягивания ран;
• противовирусные и антисептические средства – «Офтан-ИДУ», Мирамистин»;
• противовоспалительные и антигистаминные спреи – «Наклаф», «Опатанол».

Важно! Продолжительность лечения определяется офтальмологом и зависит от течения заболевания, его тяжести. Инфицированным женщинам в положении проводят санацию родовых путей для предотвращения заражения малыша при прохождении по ним.

Предупредить развитие герпеса на глазу у ребенка, взрослого поможет соблюдение личной гигиены, предотвращение контактов с носителями вируса, использование личной посуды, банных принадлежностей. Рацион питания должен включать различные полезные микроэлементы, питательные вещества. Это укрепит иммунную систему, весь организм в целом.

Эта статья носит информативный характер, за подробностями просим вас обращаться к врачу!

Герпетический кератит: диагностика и лечение в Москве, цена

до 24 июля

ТОЛЬКО В ИЮЛЕ!

Скидка 20% на первичный приём промокод «всегда рядом«

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-офтальмологом Мельниковой Л.П., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Герпетический кератит — воспалительное заболевание роговицы, вызванное вирусом герпеса, которое характеризуется помутнением роговицы и снижением остроты зрения.

Причины и патогенез герпетического кератита

Герпетический кератит развивается под действием вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа. Многие люди являются носителями вируса герпеса, который может активизироваться при неблагоприятных условиях (холодное время года, сопутствующие заболевания, микротравмы роговицы).

Вирус попадает в организм контактным или воздушно-капельным путем, а именно:

• при поцелуях
• половым путем
• через предметы обихода
• от матери ребенку

Основные клинические признаки герпетического кератита — слезотечение, светобоязнь, гиперемия сосудов глаза, помутнение роговицы, боль в глазу, ощущение присутствия инородного предмета. Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) выражен слабо. Возможно незначительное снижение зрения. Чувствительность роговицы уменьшается или отсутствует.

Отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция сосудов глаза. Формируются серые точечные инфильтраты или пузырьки приподнятого эпителия.

Выделяют поверхностный (везикулезный и древовидный) и глубокий герпетический кератит.

Поверхностный кератит затрагивает верхний слой роговицы. Везикулезный кератит проявляется образованием пузырьков, которые сливаются, вследствие чего поверхность роговицы мутнеет. Древовидный поверхностный кератит назван так, потому что инфильтраты, которые формируются по ходу нервных стволов, соединяются, напоминая ветви дерева.

Глубокий кератит затрагивает средние и глубокие слои роговицы. Самая распространенная форма глубокого кератита, дисковидная, характеризуется помутнением роговицы в виде диска.

Диагностика герпетического кератита в Клиническом госпитале на Яузе

• Мы проводим диагностику заболевания на основании клинических симптомов, анамнеза, исследований.
• Для выявления герпетического кератита информативны следующие исследования:

• бактериологическое исследование
• бактериоскопическое исследование
• зеркальная микроскопия заднего эпителия роговицы
• иммунологические исследования
• проба с флюоресцеином (дает окрашивание в виде ветви дерева, диска и др.)
• цитологическое исследование эпителии конъюнктивы и роговицы

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе для лечения герпетического кератита проводят комплексную терапию, которая направлена на подавление вируса герпеса, повышение иммунитета, улучшение общего состояния роговицы. Мы назначаем противовирусные препараты, неспецифическую иммунотерапию, противовоспалительные средства, неспецифическую иммунотерапию, физиотерапию. Лечение проводится при участии инфекциониста.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Герпетические заболевания глаз. Клинические рекомендации

• герпесвирусная инфекция,
• язва роговицы,
• офтальмогерпес,
• герпетический кератит

• ГИ – герпесвирусная инфекция
• ВПГ – вирус простого герпеса
• ГК – герпетический кератит
• ВИД – вторичный иммунодефицит
• ВЭБ – вирус Эпштейн–Барр
• ЦМВ – цитомегаловирус
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• ОКТ – оптическая когерентная томография
• МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

Термины и определения

Кератиты – группа воспалительных поражений роговицы, имеющих различную этиологию, вызывающих помутнение роговицы и снижение зрения. Для кератита типичен, так называемый роговичный синдром, характеризующийся слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом; ощущение инородного тела глаза, режущие боли, изменение чувствительности роговицы, снижение зрения.  

1. Краткая информация

1.1 Определение

Герпесвирусная инфекция (ГИ) представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире.

1.2 Этиология и патогенез

Герпесвирусные заболевания глаз составляют более половины всей воспалительной патологии роговицы. Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Вирус простого герпеса 1-го типа и вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса остаются наиболее актуальными вирусными патогенами, вызывающими различные поражения органа зрения.

Традиционно принято считать, что герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) вызывает вирус простого герпеса 1-го типа.

Тем не менее, ряд исследователей приводит данные о значительном проценте случаев выявления при поражении глаз вируса простого герпеса 2-го типа, который чаще вызывает генитальный герпес. Дискуссионным остается вопрос о возможной роли вируса простого герпеса 6-го типа в патогенезе тяжелых герпетических кератитов.

Патогенез офтальмогерпеса определяется свойствами вируса герпеса и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на внедрение вируса простого герпеса.

Вирус поражает ткани глаза при преодолении им местных защитных механизмов, к которым относят продукцию секреторных антител (S-IgA) клетками субэпителиальной лимфоидной ткани, местную продукцию интерферона, сенсибилизированные лимфоциты.

Попадая в ткани глаза экзогенно (через эпителий), нейрогенным или гематогенным путем, вирус простого герпеса начинает активно размножаться в клетках эпителия роговицы, которые, вследствие цитопатических и дистрофических процессов, подвергаются некрозу и слущиванию.

При поверхностных герпетических кератитах (поражен, в основном, эпителий роговицы) на этом этапе прекращается дальнейшее размножение вируса в роговице, дефект роговичной ткани эпителизируется, вирус переходит в персистирующее состояние.

В персистирующем состоянии вирус может находиться не только в тройничном узле, но и в самой роговице.

Патогенез глубоких (с глубоким вовлечением стромы роговицы) форм герпетического кератита неоднозначен.

С одной стороны, вирус простого герпеса обладает прямым повреждающим действием на клетки, вызывая их гибель с последующим развитием воспалительных реакций.

С другой стороны, ряд авторов указывают на способность вируса простого герпеса к антигенной мимикрии с возникновением перекрестно-реагирующих антигенов, ответственных за запуск аутоиммунных реакций в роговице.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические показатели распространённости офтальмогерпеса в последние годы в России составляет более 200 тысяч в год, то есть сохраняется та же тенденция распространённости, что указывалась ещё в 1981 году.

  Многолетние наблюдения в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз показали, что среди госпитализированных пациентов с язвой роговицы большинство – 55,4% составляют пациенты с герпетической язвой. Эта тенденция остаётся и в последующие годы. Так, среди пациентов, поступивших с язвой роговицы в 2006г., герпетические поражения составили примерно столько же – 52%.

Все исследователи подчёркивают, что герпетический кератит (ГК) является основной причиной роговичной слепоты, по нашим наблюдениям, с герпесом связано более 60% роговичной слепоты.

В тяжёлом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса (рецидивы у 25-75% пациентов) следует учитывать уникальную иммунологическую особенность инфекции – 95% ГК являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле.

1.4 Кодирование по МКБ-10

H19.1 — Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит (В00.5+)

1.5 Классификация герпетических заболеваний глаз

Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (А.Б. Кацнельсон, 1969; А.А.Каспаров, 1973, 1989; Ю.Ф. Майчук, 1973, 1981). Начиная с 1973 года, мы используем классификацию, вернее номенклатуру глазных герпесвирусных поражений, максимально приближенную к научной и практической работе, дополняя и изменяя ее по мере накопления опыта (таблица 1).

Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз таблица 1

Герпетические поражения век и конъюнктивы	Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, герпетический конъюнктивит
Герпетический кератит эпителиальный	Древовидный (везикулезный, точечный, звездчатый); древовидный с поражением стромы; картообразный
Герпетический кератит стромальный	Герпетическая язва роговицы; герпетический кератоувеит с изъязвлением; герпетический кератоувеит без изъязвления; дисковидный кератит; герпетический  кератит эндотелиальный

Факторы риска развития офтальмогерпеса

Вирус простого герпеса (ВПГ), чаще ВПГ-1, реже ВПГ-2, попадая на конъюнктиву или кожу век, проникает затем в тройничный узел и там уже переходит в латентное состояние.

По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц, а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка. Во всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики обнаруживали в роговице геном ВПГ.  

Выявление ВПГ в тройничном узле повышается от 18% в возрасте до 20 лет и почти 100% среди людей после 60 лет.

Чем больше число предыдущих атак, тем чаще рецидивы и тем тяжелее течение заболевания. Так стромальные формы ГК встречаются только в 2-6% при первичной атаке, но в 20-48% при рецидивах. Но даже при первой атаке 35% пациентов имеют герпетическую язву, 25% стромальный кератит или кератоувеит, у 5% развивается гипертензия.

Считается, что после первой атаки ГК вероятность рецидива в течение года составляет примерно 25%, после второй – до 50%, после последующих – до 75%.

Активация возбудителя происходит при нарушении биологического равновесия между вирусом и клетками, которое поддерживается огромным арсеналом средств иммунной системы, включающей клеточные и внеклеточные компоненты, а также системой интерферона.

Вирус может активироваться при любых неблагоприятных условиях: лазерное воздействие на глаз, глазные капли (латанопрост), переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и не поддающиеся вычислению сугубо индивидуальные для человека факторы. По последним данным геном ВПГ был обнаружен в 20 из 22 нормальных донорских роговицах без герпетического кератита в анамнезе, выявлен и в роговице, сохранявшейся в глазном банке.

Можно назвать следующие причины тяжелого рецидивирующего течения ГК:

• длительное необоснованное интенсивное предшествующее лекарственное лечение (кортикостероиды, антибиотики, противовирусные средства);
• вторичная инфекция (бактериальная, грибковая, паразитарная);
• вирусемия ВПГ;
• иммунодефицитные состояния.

Основные клинические формы герпетического кератита

Герпетический кератит эпителиальный

Наиболее частая и обычно начальная клиническая форма поверхностного офтальмогерпеса. Различают древовидный ГК (везикулезный, звездчатый, точечный), древовидный с поражением стромы и картообразный.

Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при повторных рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение.

Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного [1, 2].

Герпетическая язва роговицы

Может быть исходом любой формы офтальмогерпеса при распространении некротического процесса вглубь стромы роговицы с образованием дефекта ткани. Легкие явления ирита. Умеренное раздражение глаза.

Дефект эпителия, поверхностных и средних слоев стромы. Дно язвы инфильтрировано, гнойного отделяемого нет.

   Анализ нашего материала позволяет выделить следующие причины возникновения тяжелых герпетических язв роговицы:

1. — интенсивное и длительное лекарственное лечение: кортикостероиды, антибиотики (аминогликозиды), противовирусные средства, анестетики;
2. — вторичная инфекция: бактериальная (синегнойная палочка, пневмококк, стафилококк), грибковая (плесневые, дрожжеподобные грибы), акантамебная;
3. — общий иммунодефицит, вызванный вирусной (корь, грипп, СПИД), бактериальной (туберкулез), паразитарной (аскаридоз) инфекцией, другими факторами.

Герпетическая язва роговицы относится к очень тяжелым заболеваниям, характеризуется вялым течением, весьма редко сопровождается болями. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение болезни приобретает бурный характер: язва углубляется.

Если некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить перфорация роговицы. Последнее сопровождается тяжелыми осложнениями, в том числе образованием бельма, сращенного с выпавшей радужной оболочкой, или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза [1, 2].

Герпетический стромальный дисковидный кератит

Инфильтрация диффузная в поверхностных или средних слоях роговицы, округлой или овальной формы, в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Развивается медленно. Раздражение глаза умеренное. Явление ирита выражены в той или иной степени.

Мелкие преципитаты почти во всех случаях, иногда они становятся видны после уменьшения отека роговицы. Роговица флюоресцеином не окрашивается. В 50% случаев выявляется сенсибилизация к ткани роговицы. Картина дисковидного кератита наблюдается при офтальмогерпесе, встречается и при др.

инфекционных заболеваниях (глазной зостер, осповакцина, аденовирусная инфекция, туберкулез, грибковая и акантамебная инфекция) [1,2].

Герпетический кератоувеит

Клиническая форма заболевания, при которой имеются явления тяжелого кератита (с изъязвлением или без него) и выражены признаки поражения сосудистого тракта. Характерно наличие инфильтрации в различных слоях стромы роговицы.

Если развивается изъязвление, оно захватывает поверхностные слои роговицы; отмечаются глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии.

  Повышение внутриглазного давления уже в остром периоде заболевания выявляется во многих случаях [1,2].

Некротизирующий стромальный герпетический кератит

Участки некротизации белого цвета неровной поверхности, глубокая инфильтрация роговицы, десцеметит, явления ирита и иридоциклита, гипопион. Патогенез некротирующего кератита остается неясным. По мнению H.Kaufman основным является инвазия вируса в строму роговицы и тяжелая последующая иммунная реакция.

В соответствии с этой гипотезой, если герпетический эпителиальный кератит интенсивно лечат кортикостероидами без антивирусного прикрытия, то вирус может быть обнаружен в строме, а вирусный антиген в клеточной мембране кератоцитов. Если снижается защита организма, интенсивная вирусная инвазия разрушает строму и приводит к некрозу.

В то же время доказано, что ВПГ может встраивать вирусные гликопротеиды в клеточные мембраны роговицы, делая эти мембраны антигенно-отличными. Эти клетки распознаются иммунным механизмом, формируя аутоиммунный механизм хронической болезни.

При неблагоприятных условиях, особенно при грибковой и бактериальной инфекции, течение заболевания приобретает бурный драматический характер, язва углубляется, некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить истончение и перфорация роговицы [1, 2].

• Постгерпетическая кератопатия
• Можно выделить две клинические формы: эпителиопатия и буллезная кератопатия.
• Эпителиопатия характеризуется непрочностью эпителиального покрова роговицы, длительное время остаются точечные окрашивающиеся эрозии, обычно выявляются признаки синдрома сухого глаза.

Буллезная постгерпетическая кератопатия возникает после тяжелого герпетического кератита при значительном повреждающем действии вируса.

Поверхность роговицы шероховата с неровностями, утолщением, с образованием пузырей, которые могут взрываться, на их месте возникают обширные эрозии. Пузыри могут появляться повторно, исчезать.

Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению и может сопровождаться значительным снижением зрения [1,2].

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать асимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная.  В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы.

Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы).

Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием прибора Visante OCT позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод открывает хорошие возможности мониторинга состояния роговицы в динамике лечения.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

1. Нозологическая форма: пациенты с герпетическими заболеваниями глаз
2. Стадия заболевания: любая
3. Фаза: активная, стихания, рецидив
4. Осложнения: без осложнений
5. Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная
6. Формы оказания медицинской помощи: неотложная, плановая
7. Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационар

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерны жалобы:

1. светобоязнь;
2. слезотечение;
3. блефароспазм;
4. снижение зрения;
5. покраснения.

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1, 2].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано выявление характерных для герпетического кератита признаков:

1. симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);
2. наличие перикорнеальной или смешанной инъекции, сочетающейся с гиперемией век; обычно нет отделяемого с конъюнктивы;
3. помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы.

Воспалительные инфильтраты роговицы, дефект эпителия или стромы могут иметь различную форму, величину и глубину [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика офтальмогерпеса

• Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)