15.01.2018 
Роговица представляет собой тонкую сферическую прозрачную мембрану толщиной чуть более 0,5 мм и диаметром 11-12 мм. Это преломляющий компонент глазного яблока, необходимый для его функционирования в качестве объектива. Большое значение для визуального восприятия имеет ее прозрачность и форма. Мембрана в течение жизни пропускает через себя высокий процент света в видимом спектре с удивительно малым разбросом. Эта уникальная прозрачность обусловлена высокоупорядоченной структурой коллагеновой стромы, которая составляет примерно 90% от всей толщины, так и активного контроля стромальной гидратации эндотелием, монослоем преимущественно гексагональных клеток, который практически полностью покрывает ее внутреннюю поверхность. Сферичесность также определяется стромальной структурой. Кроме этого, как внешняя часть, она должна быть достаточно сильной и прочной, чтобы выдерживать колебания внутриглазного давления и защищать нежные внутренние структуры от травм. При этом также выступает в качестве механического барьера для агрессивного проникновения потенциально опасных веществ и патогенных микроорганизмов.
Эндотелиальные клетки не делятся, поскольку они задерживаются в фазе G 1 клеточного цикла. Как следствие, у взрослого человека с возрастом наблюдается постепенное снижение их плотности.
В норме имеется достаточный запас эндотелия для поддержания светопропускающей способности на протяжении всей жизни; однако болезни или повреждения ускоряют снижение этого структурного резерва, вызывая стромальный отек и необратимое помутнение.
Эндотелиальная дисфункция, будь то от первичной причины, такой как эндотелиальная дистрофия Фукса или вторичная (ранее перенесенные офтальмологические операции, такие как экстракция мутного хрусталика), является основным клиническим показанием к трансплантации.
Кератоконус, расстройство тканевой матрицы, которое не влияет на эндотелий, но порождает патологическое истончение стромы и эктазии роговичной поверхности значится еще одним частым диагнозом к пересадке. Кроме этого, она необходима при дегенеративо-дистрофических процессах, а также после травм, рубцов и инфекций (например, герпетический кератит).
Операция по пересадке роговицы
Кератопластика – офтальмохирургическая операция на роговице, которая направлена на полное или частичное восстановление ее анатомической формы и физиологической функции. При этом микрохирург по возможности устраняет врожденные пороки и приобретенные деформации при помощи различных современных технологий.
-
- Трансплантация – это пересадка или перемещение с последующим приживлением в пределах человеческого организма.
- Для имплантации используются следующие ткани:
- Аутологичная (от реципиента);
- Изогенная (между близнецами);
- Аллогенная (от другого человека);
- Ксеногенная (от животных).
Если объяснить терминологию более простым языком, то получается что при кератопластике, хотя и используется трансплантат, но не всегда он бывает роговичным. При трансплантации происходит пересаживание только натуральной роговой оболочки.
Обеспечение высокого качества и безопасности донорских материалов является ключевой задачей узкоспециализированных глазных банков во всем мире. Тщательное медицинское обследование снижает вероятность передачи болезни от донора, только хороший трепан имеет решающее значение для успешной реабилитации.
Пересадка роговицы противопоказана при ряде заболеваний: неоваскуляризация, синдром сухого глаза и рецидивирующее воспаление или инфекции.
Во время пластики врач обязательно учитывает площадь иссекаемого участка у реципиента и размер роговичного трансплантата. Рекомендуется заранее рассчитать глубину вмешательства и толщину трепана.
В офтальмохирургии различают несколько оперативных техник:
- Частичная (4-6 см);
- Субтотальная (6.5-9 мм );
- Тотальная (9.5-12 мм).
Классификация послойного технологии:
- Передняя;
- Интерламеллярная;
- Задняя послойная.
Проникающая кератопластика — хирургический метод, при котором полная толщина сферической мембраны реципиента заменяется донорской. По статистике, эта технология в трансплантологии в большинстве случаев успешна( примерно 90% пересаженных трепанов в течение пяти лет и 82% через 10 лет).
Перед вмешательством офтальмохирург обязательно выясняет такие ключевые для трансплантологии факторы как возраст донора, местные и системные заболевания у него, причина смерти, наличие травм или хирургических процедур в анамнезе, факторы хранения (главным образом способ хранения), временной промежуток между смертью и сохранением, продолжительность консервации лоскута.
Традиционно в микрохирургии проникающая подсадка обычно выполняется как окончательное лечение различных патологий, таких как буллезная кератопатия, кератоконус, роговичные дегенерации и дистрофии. Она достаточно безопасна и клинически эффективна. Однако данный хирургический метод не редко нарушает структурную и иммунологическую целостность органа.
Ламеллярная техника направлена на выборочную замену патологически измененной стромы таким образом, чтобы минимизировать ненужную травматизацию здорового эндотелиального слоя.
При этом сохраняется плотность эндотелиальных клеток, а риск неудачи практически минимален.
Следовательно, нет необходимости назначения долгосрочной иммуносупрессивной терапии кортикостероидами, снижается вероятность возникновения различных осложнений: грубых катаральных изменений, глаукомы и инфекций.
Виды трансплантаций:
- Корнеальная (центральная и периферическая);
- Корнео-экстракорнеальная (роговично-склеральная);
- Склеральная.
Автоматическое рассечение микрокератомом признано «золотым» стандартом для подготовки материала. Использование аппарата микрокератома уменьшает его перфорирование и повышает скорость визуальной реабилитации по сравнению с ручным рассечением.
Неровность пересаженного лоскута приводит к снижению зрения из-за неточного контакта (что приводит к плохой преломляющей способности), дискомфорту, инфекционному кератиту, нарушению слоя Боумена и рубцеванию стромы.
По мнению офтальмохирургов идеальным размером для сквозной технологии является 7.5 мм. После проведения частичной подсадки не редко развивается астигматизм, который нарушает функционирование органа. Это происходит даже в тех ситуациях, когда имплантируемый участок идеально прижился.
Если происходит прикрепление большого трепана, то повышается вероятность развития аллергических и иммунологических реакций, образуются синерхии. Если случилось патологическое помутнение первичного материала, то ухудшается прогноз .
В офтальмологии оптическая методика проводится для улучшения визуальной функции, а с лечебной целью назначается при прогрессировании патологических процессов и безуспешности ранее проведенной консервативной терапии.
Косметическая пластика проводится для улучшения эстетического вида после травмирования и болезней.
Оптическая методика применяется при дистрофии, но нередко оказывает лечебное влияние. Иногда наблюдается просветление мутной точки рядом с прижившимся участком. Оптическая и леченая подсадка способна улучшить эстетику. Устранение грубых нарушений приводит к постепенному возвращению исходных функций.
В дооперационном периоде нужно провести полное обследование больного, которое включает в себя измерение остроты зрения, рефракции, биомикроскопию при помощи щелевых ламп, тонометрию, расширенный осмотр глазного дна, кератопахиметрию, когерентную томографию.
Послеоперационный курс
Пациентов обследуют в й клинике в 1-й день после вмешательства, а затем по мере необходимости (график посещений составляется индивидуально в зависимости от сложности каждого случая). При каждом посещении врача отмечается степень прозрачности донорского лоскутка. Пересаженная часть тщательно осматривается после применения флуоресцеина и обязательно регистрируются любые эпителиальные дефекты. Последующие обследования проводятся в клинике через 1, 3, 6 и 12 месяцев, по крайней мере, 3 месяца до полного удаления послеоперационного шва и каждые шесть месяцев после этого.
Все больные получают антибактериальный препарат (местно в виде капель) каждые 6 часов в течение 30 дней и бетаметазон 0,1% (местно) каждые шесть часов, дозировка постепенно снижается в течение 2-3 месяцев. Для уменьшения выраженности отека назначают местно гипертонический раствор хлорида натрия 5%, а для ускорения процесса эпителиального заживления в терапию добавляются местные мази.
В трансплантологии иммунологическое отделение наружной оболочки менее вероятно, чем после пересаживания любого другого органа. Это объясняется ее естественной анатомией и иммуносупрессивным микроокружением.
Роговой слой лишен сосудистой и лимфатической систем, что ограничивает распространение агрессивных иммунных комплексов по крови и лимфе.
Процесс отторжения — это последовательность сложных иммунных ответов, которая включает в себя распознавание чужеродных антигенов гистосовместимости иммунитетом хозяина, что приводит к инициированию каскада реакций.
Одним из критических моментов считается закрытие краев раны, а адекватность и способ наложения и швов будет определять в дальнейшем не только развитие послеоперационного астигматизма, но также возникновение утечек из раневой поверхности.
В первые дни должно тщательно контролироваться внутриглазное давление (ВГД), так как низкое давление должно вызывать опасения относительно возможной утечки из шовной дорожки. В такой ситуации офтальмологом проводится специальный диагностический тест (например, тест Сейделя).
Он выполняется путем размещения небольшой полосы препарата флюоресцеина над раневыми областями: при выделении жидкости из раны или из шовной дорожки, оранжевый краситель будет разбавлен и станет зеленым. Таким образом, можно наблюдать скорость утечки из разных участков.
Для более достоверной диагностики иногда назначается ультразвуковая биомикроскопия.
Способ коррекции этих осложнений будет зависеть от типа и степени диагностированной утечки. Чаще всего раневые края срочно закрываются наложением повторных швов в операционной.
Три в одном
Патология роговичной ткани не редко сочетается с катарактой, особенно у пожилых людей. В этих случаях показана комбинированная хирургия, которая включает в себя проникающую пластику, экстракцию катаракты и интраоперационную имплантацию интраокулярных линз (называемая тройной процедурой).
Основное преимущество этой инновационной методики заключается в том, что она уменьшает финансовые расходы и инвазивность второй процедуры, что важно для пожилых людей. Кроме этого, она снижает риск травматизации структур при удалении хрусталика. Основным недостатком тройной процедуры считается неточность в прогнозировании мощности ИОЛ.
Для точного расчета мощности нужны достоверные биометрические данные, относящиеся к кривизне роговичной части, глубине камеры и осевой длине, которые могут быть значительно изменены после пересаживания.
Факоэмульсификация, выполняемая для удаления естественной линзы через небольшой разрез перед трепанацией уменьшает потенциальные интраоперационные осложнения.
Использование фемтосекундного лазера
Стоимость операций по пересадке роговицы:
| 2014004 | Глубокая передняя послойная кератопластика ( 1 категория сложности) | 96000 | Записаться |
| 2014005 | Глубокая передняя послойная кератопластика+факоэмульсификация или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (2 категория сложности) | 108000 | Записаться |
| 2014006 | Задняя послойная эндотелиальная кератопластика (1 категория сложности) | 72000 | Записаться |
| 2014008 | Задняя послойная эндотелиальная кератопластика+замена ИОЛ на артифакичном глазу или вторичная ИОЛ на афакичном глазу ( 3 категории сложности) | 96000 | Записаться |
| 2014007 | Задняя послойная эндотелиальная кератопластика+факоэмульсификация или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ | 84000 | Записаться |
| 2014009 | Набор одноразовых расходных материалов и инструментов для проведения кератопластических операций | 120000 | Записаться |
| 2014000 | Сквозная кератопластика 1 категория сложности | 84000 | Записаться |
| 2014003 | Сквозная кератопластика+реконструкция передней камеры с пластикой радужки,факоэмульсификация или экстракция катаракты с имплонтацией ИОЛ | 120000 | Записаться |
| 2014001 | Сквозная кератопластика+факоэмульсификация или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (2 категория сложности) | 96000 | Записаться |
Пересадка роговицы, кератопластика в клинике микрохирургии глаза
Стоимость выполнения сквозной кератопластики в нашей клинике составляет от 120 000 рублей за один глаз.
Что включено в стоимость операции сквозной кератопластики (пересадки роговицы):
- Биоматериал – «Материал для восстановления роговицы»;
- Комплект послеоперационного ухода – 8 – 10 видов необходимых глазных капель, антибиотики (таблетки), защитные окклюдеры;
- Проведение операции сквозной кератопластики ведущим хирургом клиники;
- Кератопластика в «Международном Офтальмологическом Центре» выполняется в амбулаторном режиме, под местной анестезией (используются современные препараты, которые не оказывают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и хорошо переносятся пациентами). После пребывания в дневном стационаре и контрольного осмотра у хирурга, пациент возвращается домой.
- Месяц обязательных послеоперационных осмотров.
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их нашим специалистам по телефонам в Москве 8 (495) 938-97-79 и 8 (495) 940-96-90
Почему мы рекомендуем проводить кератопластику в «Международном Офтальмологическом Центре»
Подготовка к хирургическому вмешательству начинается с проведения полного обследования зрительной системы, которое позволяет врачам определить показания к проведению операции, спрогнозировать ее результат. Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием и материалами для проведения операций плановой пересадки роговицы.
В «Международном Офтальмологическом центре» работают специалисты мирового уровня. В нашей клинике проводятся все виды операций пересадки роговицы.
Сквозная кератопластика – одно из приоритетных направлений деятельности клиники.
Операции по пересадке роговицы выполняет офтальмохирург с мировым именем Дементьев Дмитрий Давидович — признанный лидер в области трансплантации роговицы, хирург, регулярно проводящий «живую» хирургию для коллег-офтальмологов на сессиях Американской Академии Офтальмологии, на конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов и многих других. Среди коллег-офтальмологов Доктор Дементьев является признанным авторитетом в области лечения пациентов с различными патологиями роговицы. Дмитрий Дементьев – один из немногих российских хирургов, который выполняет не только операции сквозной кератопластики, но и операции пересадки эндотелия, а также операции послойной кератопластики и передней послойной кератопластики.
В «Международном Офтальмологическом Центр» операции сквозной кератопластики проводят также профессор, д.м.н., хирург высшей категории Пивоваров Николай Николаевич и профессор, д.м.н., хирург высшей категории Золоторевский Андрей Валентинович
В ходе операции хирург при помощи микрохирургического инструмента или фемтосекундного лазера формирует роговичный лоскут и отделяет поврежденную часть роговицы.
На ее место имплантируется биоматериал — «Материал для восстановления роговицы», который точно соответствует размерам сформированного ранее лоскута. При помощи специально шовного материала он присоединяется к периферической части роговицы пациента.
После окончания операции на глаз пациента накладывается повязка или специальная защитная контактная линза.
Кератопластика в нашей клинике выполняется амбулаторно под местной анестезией при помощи современных препаратов, которые не оказывают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и хорошо переносятся пациентами разного возраста. После операции и осмотра врача, пациент возвращается домой, что, безусловно, способствует максимально комфортному восстановлению.
Реабилитационный период после кератопластики длится до года, в связи с особенностями строения роговицы. В этот период пациент регулярно наблюдается у своего лечащего врача, который следит за динамикой восстановления. Снятие швов обычно происходит через 6—12 месяцев после операции.
Применяемое современное оборудование, биоматериал для восстановления роговицы, одноразовые инструменты и расходные материалы соответствуют всем мировым стандартам, прошли строгие клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и разрешения. Послеоперационные осложнения и восстановительный период сведены к минимуму, достигается максимальный зрительный результат.
У врачей «Международного Офтальмологического Центра» есть постоянный доступ к роговичному банку, и возможность проведения операции зависит только от пожеланий пациента и индивидуальных показаний к проведению кератопластики.
«Материал для восстановления роговицы» отбирается, основываясь на мировых стандартах. Проводятся биологические, вирусологические, исследования эндотелиального слоя клеток, которые дают возможность сделать прогноз о дальнейшей жизнеспособности материала и результатах будущей операции.
«Материал для восстановления роговицы», обладает хорошей приживляемостью, значительно снижен риск возникновения помутнений. Используя такой биоматериал, офтальмохирурги «Международного Офтальмологического Центра» добиваются лучших оптических характеристик зрения после операции.
Когда необходима кератопластика?
Если у вас:
- кератоконус;
- различного рода бельма роговицы — ожоговые и дистрофические;
- врожденные и приобретенные дистрофии роговицы;
- рубцы роговицы, состояние после травм, операций и воспалений;
- травматические дефекты роговицы.
В нашей клинике проводятся все виды кератопластики:
- сквозная пересадка роговицы;
- послойная пересадка роговицы (передняя послойная кератопластика и задняя послойная кератопластика);
- интракамеральная пересадка эндотелия.
- Также в нашей клинике выполняются операции по кератопротезированию.
Послойная кератопластика
Данный вид хирургического вмешательства проводят у больных с поверхностными помутнениями роговицы, которые не затрагивают большую часть стромы и задних слоев роговой оболочки. Как правило, это пациенты после перенесенных кератитов, поверхностных ожогов, некоторых форм дистрофий роговицы. Суть данной операции заключается в полном иссечении передних, помутневших слоев роговицы и их замены на донорскую, прозрачную ткань. Как правило, результат данной операции удовлетворителен: в подавляющем большинстве случаев удается восстановить прозрачность роговицы. Часто достаточно пересадить только пораженный слой роговицы, а здоровые ткани оставить нетронутыми (кератоконус 2-3ст., буллезная кератопатия, поверхностные помутнения роговицы). В настоящее время врачи стараются отходить от традиционной сквозной пересадки роговицы и, когда это возможно, выполнять послойную кератопластику. В зависимости от показаний выполняется Передняя глубокая послойная кератопластика или Задняя послойная кератопластика. Послойная кератопластика имеет целый ряд преимуществ: отсутствие риска отторжения трансплантата, меньший индуцированный астигматизм, а значит лучшие зрительный функции, короткий реабилитационный период, сохранность механической прочности роговицы.
Послойные кератопластики могут так же выполняться как механически так и с помощью фемтосекундного лазера. Технически послойные кератопластики более сложные и требуют от хирурга высшего мастерства.
После приживления трансплантата и снятия шва современные эксимер-лазерные установки и безопасные факичные ИОЛ позволяют убрать возможные рефракционные неточности, и довести конечный результат до максимальных значений остроты зрения.
Ход операции послойной пересадки роговицы
Хирург производит срез поверхностной части мутной роговицы с учетом глубины расположения помутнений и их поверхностных границ. Образовавшийся дефект замещают прозрачной роговицей такой же толщины и формы.
Трансплантат укрепляют узловыми швами или одним непрерывным швом. При оптической послойной кератопластике используют центрально расположенные круглые трансплантаты.
Лечебные послойные пересадки разного вида могут быть произведены как в центре, так и на периферии роговицы в пределах зоны ее поражения.
Передняя послойная кератопластика
В ходе этой операции заменяются только передние слои роговицы, толщиной 300–400 мк. Преимуществами данного метода являются: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, сохранная структура переднего сегмента глаза, и, как следствие, ускоренная зрительная реабилитация.
Сквозная кератопластика
Наиболее распространенный тип хирургического вмешательства. Такую операцию проводят больным с полным помутнением всех отделов роговицы после перенесенных травм роговицы, при кератоконусе, дистрофии роговицы, ожогах роговицы. Данная операция предполагает иссечение измененной роговицы на всю глубину круглым трепаном диаметром 6-8 мм и замена иссеченной ткани на донорскую. Этим же способом выкраивается донорский трансплантат. Затем хирург непрерывными или узловыми швами фиксирует донорский трансплантат к периферии оставшейся роговицы реципиента. Шов остается на срок до 6 месяцев. По истечении 6 месяцев шов необходимо снять.
Этот способ выкраивания роговичных дисков металлическим ножом – трепаном является механическим способом.
Исход этой операции зависит от ряда факторов: исходного состояния роговицы больного, общего статуса пациента, наличия сопутствующей соматической патологии, характера рубцевания ткани.
Следует особо подчеркнуть, что при некоторых заболеваниях (например, при кератоконусе) вероятность прозрачного приживления очень высока (до 95%).
Этот способ сквозной пересадки роговицы является «традиционным». Самым же современным является способ выкраивания роговичных дисков фемтосекундным лазером.
Высокопрецизионный лазер заменяет металлический нож-трепан и обладает рядом преимуществ, таких как высокая точность среза, возможность создать сложный профиль бокового среза для лучшей герметизации и адаптации трансплантата, позволяет получить лучшие зрительные функции и укоротить реабилитационный период, снизить уровень интра-и послеоперационных осложнений (интраоперационное повреждение радужки и хрусталика, высокий индуцированный астигматизм). Такой способ сквозной пересадки роговицы носит название Фемто-СКП.
На этом видео Вы можете посмотреть ход операции сквозной кератопластики, выполненной офтальмохирургом Д. Дементьевым с помощью фемтосекундного лазера
Пересадка эндотелия
Новый, современный вид кератопластики, который применяют для восстановления прозрачности роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Задняя поверхность роговицы человека выстлана монослоем клеток, которые называют эндотелием. Эти клетки выполняют барьерную функцию: препятствуют проникновению внутриглазной жидкости в толщу роговицы. Их особенностью является невозможность восстановления. Другими словами, если часть клеток в результате воспаления или травмы гибнет, то оставшиеся клетки не в состоянии полноценно осуществлять трофику роговицы, последняя отекает, теряет прозрачность. У больных существенно снижается острота зрения, развивается выраженный болевой синдром. Это тяжелое заболевания развивается у больных вследствие перенесенных тяжелых глазных операций или глазных воспалительных заболеваний (увеита, иридоциклита, кератита различной этиологии). Часто заболевание сопровождается повышенным внутриглазным давлением. Эндотелиальная дистрофия роговицы наиболее распространена у пожилых людей в связи со значительной физиологической потерей эндотелиальных клеток. Через утолщенную отечную роговицу не могут правильно проходить внутрь глаза лучи света, чтобы формировать изображение на сетчатке, что приводит к сильному снижению зрения. В тяжелых случаях происходит формирование булл (пузырьков на передней поверхности роговицы). Разрыв буллы вызывает сильнейший дискомфорт и болевой синдром.
На видео — Комбинированная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ + эндотелиальная пересадка роговицы
Задняя кератопластика предполагает замену только эндотелиального пласта измененной роговицы больного. При этом толщина донорского трансплантата составляет 110-140 мкм. Необходимо отметить, что такой вид хирургического вмешательства проводят в нескольких клиниках России.
Вылечить консервативным путем заболевание невозможно. При дистрофии роговицы единственный способ восставить зрение и избавиться от болевых ощущений — проведение операции по пересадке роговицы (кератопластики).
Глаз с развившейся эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы. Видна отечная, тусклая роговица. Острота зрения до операции 0.07–0.09.
Больному выполнена сквозная субтотальная кератопластика. Трансплантат прозрачный, виден обвивной непрерывный шов. Острота зрения с коррекцией 0.8.
Отдельно следует остановиться на описании донорского материала для проведения кератопластики. В нашей клинике мы применяем консервированную донорскую ткань. Ее особенностью является полная стерильность, апирогенность, сниженная иммунная активность. Подобный материал широко применяется для проведения кератопластик практически во всех ведущих клиниках мира.
Читать также:
- Кератопластика
- Кератопротезирование
- Диагностика зрения
Кератопластика
Кератопластика – хирургическая операция на роговице, направленная на восстановление ее формы и функций, устранение врождённых и приобретённых после травм и болезней дефектов и деформаций. Эта операция заключается в замене участков роговицы глаза донорским трансплантатом. Он может пересаживаться в толщу роговицы, располагаться на передних слоях роговицы или их замещать.
К патологиям роговицы, требующим проведения кератопластики, относятся:
- кератоконус в развитых стадиях;
- различного рода бельма роговицы – ожоговые и дистрофические;
- врождённые и приобретённые дистрофии роговицы;
- рубцы роговицы после травм, операций и воспалений;
- травматические дефекты роговицы.
Кератопластика заключается в замене повреждённого участка роговицы. В качестве материала для замены в офтальмологической клинике «Эксимер» используется «Материал для восстановления роговицы».
Уникальный материал прошёл клинические испытания и имеет все необходимые регистрационные документы и сертификаты РосЗдрава.
«Материал для восстановления роговицы» отбирается, исходя из мировых стандартов, проводятся неоднократные исследования не только биологические и вирусологические, но и исследования эндотелиального слоя клеток, которые дают возможность сделать прогноз о его дальнейшей жизнеспособности и результатах будущей операции. В отличие от ранее используемых материалов, «Материал для восстановления роговицы», обладает лучшей приживляемостью, значительно снижен риск возникновения помутнений.
Задачи кератопластики
- Восстановление или улучшение прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. Проводится при различного рода бельмах, первичных дистрофиях роговицы, для замещения мутных слоев роговицы, при кератоконусе.
- Остановка (полная или частичная) прогрессирования заболевания, восстановление повреждённой роговицы. Проводится при свежих тяжёлых ожогах роговицы, язвах роговицы, кератитах, опухолях роговицы, лимба, склеры, птеригиуме, глубоких дистрофиях роговицы, эпителиальных кистах передней камеры глаза, фистулах и перфорациях роговицы и других состояниях.
- Улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) её врождённых или приобретённых после травм и болезней дефектов и деформаций.
Виды кератопластики:
- тотальная, локальная, субтотальная (по размерам участка роговицы, которые подлежат замене в процессе кератопластики);
- сквозная, передняя послойная, задняя послойная (по слоям, которые подлежат замене в процессе кератопластики).
Как проходит кератопластика в клинике «Эксимер»
В ходе операции хирург при помощи микрохирургического инструмента или фемтосекундного лазераформирует роговичный лоскут и отделяет повреждённую часть роговицы. На её место имплантируется «Материал для восстановления роговицы», который точно соответствует размерам сформированного ранее лоскута. При помощи специально шовного материала он присоединяется к периферической части роговицы пациента. После окончания операции на глаз пациента накладывается повязка или специальная защитная контактная линза.
Кератопластика в клинике «Эксимер» выполняется в режиме «одного дня», под наркозом или под местной анестезией. После операции и осмотра врача, пациент возвращается домой. Реабилитационный период после кератопластики длится до года в связи с особенностями строения роговицы.
В этот период пациент регулярно наблюдается у лечащего врача в клинике «Эксимер», который следит за динамикой восстановления. Снятие швов обычно происходит через 6 – 12 месяцев после операции.
После проведения кератопластики рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и физических воздействий на прооперированный глаз.
Результаты кератопластики
В большинстве случаев в результате кератопластика позволяет добиться наилучшего результата. При лечении кератоконуса с помощью кератопластики удаётся остановить прогрессирование заболевания и добиться улучшения оптических характеристик.
Преимущества кератопластики в клинике «Эксимер»
- Применяемое оборудование, инструменты и расходные материалы в клинике «Эксимер» соответствуют всем мировым стандартам, прошли строгие клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и разрешения;
- Кератопластику в клинике «Эксимер» проводят высококвалифицированные офтальмохирурги с уникальным опытом проведения подобных операций;
- Послеоперационные осложнения и восстановительный период сведены к минимуму, достигается максимальный результат;
- В клинике «Эксимер» доступна наиболее щадящая и эффективная технология проведения кератопластики – с помощью фемтосекундного лазера;
- У врачей клиники «Эксимер» есть постоянный доступ к банку биоматериала, поэтому возможность проведения операции зависит только от пожеланий пациента и индивидуальных показаний к проведению кератопластики.
Лицензии клиники
Оценка статьи: 4.4/5 (76 оценок)
Диагностика кератоконуса – информация для специалистов
Гадаева Мадина Лечаевна, врач офтальмолог ООО Клиника доктора Куренкова.
Кератоконус представляет собой заболевание роговицы невоспалительного характера, при котором вследствие дегенеративных процессов происходит истончение и деформация роговицы с формированием конической формы.
Кератоконус больше встречается среди мужского населения, в основном начинает проявляться в пубертатном периоде. По статистике 1 случай заболевания приходится на 2000 человек, как правило, среди южных народов.
Впервые кератоконус научно описан в 1748 году немецким офтальмологом Burchard Mauchart. Однако более подробное описание кератоконуса в 1854 году сделал британский врач John Nottingham и перечислил основные симптомы: двоение, изменение формы и прочности роговицы, полиопия, трудность подбора очков.
В 1859 году британский хирург William Bowman стал проводить операции при кератоконусе с целью улучшения зрения путем стягивания радужки через маленькие проколы в роговице, придавая ей щелевидную форму по типу «кошачьего» зрачка.
Позже, немецкий офтальмолог Альберта фон Грэф предложил прижигать роговицу раствором нитрата серебра для стабилизации ее формы, прикладывая после операции плотную повязку с тканью пропитанной лекарственным препаратом вызывающим восстановление клеток роговицы.
Долгое время единственным методом попытки замедлить прогрессирование кератоконуса и хоть как — то улучшить зрение пациентам, было применение жестокой контактной линзы изобретенной во Франции в 1888 году врачом Eugene Kalt.
Этиология и патогенез
Причины развития кератоконуса до настоящего времени окончательно не установлены, существует множество теорий предполагающих причины и пусковой механизм его развития.
Одной из первой возникла эндокринная теория.
Возникновение кератоконуса связывали с дисфункцией желез внутренней секреции сопровождающейся нарушением гипофизарно – диэнцефальной системы, гипер — или гипотиреодидизме, адипозо-гениальной недостаточностью, снижении 17-кетостероидов. Важно отметить, что пик прогрессирования кератоконуса приходится на пубертантный период, когда происходит активация желез внутренней секреции при росте организма.
Существует также вирусная теория, предложенная вследствие наблюдаемой у пациентов с кератоконусом в 80% случаев инфицированностью вирусом гепатита В.
Обменная теория: при исследованиях у пациентов с кератоконусом, во влаге передней камеры было обнаружено снижение активности глутатион — редуктазы и глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы.
Такие ферментные нарушения провоцируют увеличения уровня перекисного окисления липидов, которые в свою очередь активируют выброс лизосомальных гидролитических ферментов приводящих к лизису внутриклеточных структур.
Аллергическая теория: Возникновение на фоне аллергических блефароконъюнктивитов, астмы, при сенной лихорадке, экземе. Здесь предполагается механизм вызванный нарушение иммунного гомеостаза увеличением Ig М, С3, С4 компонентов комплимента.
Было выявлено что по мере прогрессирования кератоконуса происходит усиление дефективности Т- супрессоров и увеличение IG приводящее к срыву к аутотолерантности к антигенам роговицы.
Причем в биоптатах конъюнктивы пациентов с кератоконусом выявлена высокая инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, плазматическими клетками, а так же значительная концентрация тучных клеток. Такие признаки характерны для иммунного воспаления.
Механическая травматизация: При постоянном повреждении эпителия, причиной которого может быть длительном ношение контактных линз или постоянное почесывание век при аллергических реакциях.
Длительная травматизация провоцирует запуск следующих процессов: хронический апоптоз кератоцитов — повышение лизосомальных ферментов и ингибиторов протеиназы — разрушение коллагена и как следствие, дегенеративные процессы в эпителии роговицы.
Причиной развития вторичного кератоконуса также могут стать: воспалительные заболевания роговицы, последствия травм и ожогов, послеоперационные осложнения, приводящие к эктазии.
Однако наибольшее распространение получила наследственная или генетическая теория.
Кератоконус часто сочетается с наследственными синдромами и аномалиями развития, такими как амавроз Лебера, синдром Крузона, пигментная дегенерация сетчатки, синдром Дауна, синдром Марфана, гранулярная дистрофия роговицы, синдром голубых склер.
Следует подчеркнуть, что 68 % пациентов с кератоконусом имеют ту или иную патологию соединительной ткани. Так же кератоконус встречается при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением психики, например при шизофрении.
Имеется аутосомно-доминантный тип наследования кератоконуса и он может встречаться у членов одной семьи, передаваясь по мужской линии. В ходе научных исследований, проведенных в США, удалось определить локус генов ответственных за возникновение кератоконуса, считается что это ген COL6A1 c DNA кодирующий продукцию коллагена IV типа. Исследования продолжаются.
Механизм развития заболевания
Вследствие включения апоптоза кератоцитов происходит нарушение структуры коллагеновых волокон. Нарушается порядок и расположение стромальных пластин, снижается плотность эндотелиальных клеток.
Это приводит к «разряжению» стромы и роговица начинает терять одну из своих важнейших функций — сферичность. Возникает беспорядочность клеточных структур клеток, изменение их формы.
На ранних стадиях могут формироваться помутнения в боуменовой мембране.
На поздних стадиях происходит разъединение роговичных пластин при растяжении стромы – параллельно расположенные линии Фогта. В дальнейшем, в области вершины кератоконуса формируются истончения и линии рубцевания.
При тяжелых формах заболевания на десцеметовой оболочке могут образовываться разрывы и трещины.
Патогномоничным признаком для кератоконуса является кольцо Фляйшера — субэпителиальное пигментное кольцо коричневого — желтого или зеленого цвета, так же могут формироваться отдельные его дуги вокруг вершины конуса в результате отложения гемосидерина.
В 7% случаев наблюдаются различные эпителиопатии. На поздних стадиях появляется симптом Мансона – это выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века, вызванная растяжением тканей конически измененной роговицей.
При повреждении десцеметовой оболочки, роговица начинает пропитываться влагой передней камеры, что приводит к ее оводнению и проявляется в виде пятна молочно — белого цвета, что усиливает рубцевание роговицы. Пациенты при этом ощущают боль и резкое снижение зрения, прозрачность может восстанавливаться в течение 6 — 8 недель.
На терминальной стадии исходом кератоконуса может стать частичный разрыв роговицы. На ее поверхности образуются буллы заполненные жидкостью. В таких случаях повышается угроза полного разрыва роговицы и потери глаза, вследствие чего в экстренном порядке проводится пересадка донорской роговицы.
Классификация кератоконуса
Существует несколько типов классификации кератоконуса. Классификация З. Д.
Титаренко (1982) включает 5 стадий заболевания: На I и II стадиях отмечаются небольшие, субклинические изменения роговицы (участки «разжижения», утолщение нервных волокон); На III стадии снижается острота зрения до 0,1, формируется помутнение роговицы на вершине конуса, образовываются линии Фогта.
IV стадия характеризуется резким снижением остроты зрения (до 0,02), истончением и помутнением роговицы, возникновением трещин в десцеметовой оболочке. V стадия – формируются тяжелые изменения роговицы с практически тотальным помутнением роговицы.
Классификация Ю. Б. Слонимского (1993), в основном, предназначена для выявления диагностических признаков, определяющих возможность и сроки хирургического лечения.
I стадия до хирургическая — характеризуется снижением зрения, плохо корригируемого очковыми стеклами, но успешно корригируемого контактными линзами. II стадия хирургическая — сопровождается наличием эпителиопатии, плохой переносимостью контактных линз.
III стадия терминальная — характеризуется грубыми рубцовыми процессами с резким снижением остроты зрения.
Классификация J. Buxton (1973) по степени увеличения кривизны роговицы: I степень — радиус роговицы около 7,5 мм и нерегулярным астигматизмом; II степень — радиус от 7,5 до 6,5 мм и изменением офтальмометрических показателей; III степень — радиус менее 6,5 мм.; IV степень — заключительная стадия — радиус роговицы менее 5,6 мм.;
Наиболее популярной является классификация по М. Amsler, 1961 г.: В ее основу положены биомикроскопическая картина роговицы и офтальмометрические изменения.
I стадия — характеризуется «разряжением» стромы, появлением нервов роговицы, изменением клеток эндотелия и офтальмометрическими изменениями.
Острота зрения на данной стадии в пределах 0,1-0,5, корригируется цилиндрическими стеклами, минимальный радиус кривизны роговицы — более 7,2 мм..
II стадия — острота зрения не превышает 0,1-0,4 и также корригируется астигматическими стеклами, возможна легкая эктазия и истончение роговицы, минимальный радиус кривизны составляет 7,19-7,1 мм..
III стадия — образуется заметное выпячивание роговицы и ее истончение. Острота зрения 0,02-0,12, корригируется только жесткими контактными линзами, которые пациенты часто не переносят. Минимальный радиус кривизны роговицы составляет 7,09-7,0 мм, возникают помутнения боуменовой мембраны.
IV (терминальная) стадия — появляются помутнения стромы, изменения десцеметовой оболочки. Офтальмометрия часто невозможна. Острота зрения 0,01-0,02 и не корригируется, минимальным радиус кривизны менее 6,9 мм.. Формирование кольца Фляйшера может наблюдаться на любой стадии.
Современная классификация кератоконуса по Rabinowitz – McDonell подразделяет стадии заболевания по M. Amsler:
I и II стадии — как субклиническую или рефракционную стадию.
III и IV — как клиническую стадию. Отдельно следует выделить следующие типы классификации кератоконуса: Передний или истинный кератоконус. Отличается хроническим течением. Патологические процессы происходят в боуменовой мембране. Отличается формированием практически прозрачной эктазии.
Острый кератоконус или водянка (hydrops) роговицы. Повреждается десцеметова мембрана, нарушается барьерная функция и водянистая влага пропотевает из передней камеры в слои роговицы, вследствие чего строма мутнеет и отекает.
Задний кератоконус. Это аномалия, возникающая вследствие неполноценного развития мезодермы. Истончение формируется в центре, либо образует блюдцеобразную форму. Роговица становится довольно плоской и оптически слабой. Данное состояние отличается стабильностью.
Симптомы заболевания
Первые симптомы прогрессирования кератоконуса проявляются как появление размытости, искажения изображения, полиопия, снижение остроты зрения из-за иррегулярного астигматизма. Часто меняется диоптрийность очков и контактных линз, возможна непереносимость последних.
По мере прогрессирования появляется затуманенность зрения, возникают ореолы, блики, повышенная чувствительность к свету. При отеке роговицы появляется боль.
Как правило, поражаются оба глаза, но развитие кератоконуса проходит ассиметрично. Прогрессирование может спонтанно остановиться на любой стадии, от легкой до тяжелой.
Диагностика заболевания
Основные моменты, важные в диагностике кератоконуса, это:
Сбор анамнеза. Наличие кератоконуса в роду, предрасположенность в анамнезе. Прогрессирование астигматизма, ухудшение зрения, двоение и т.д.
Авторефрактометрия.Прогрессирующее увеличение максимальной силы преломления при кератоконусе в центре роговицы больше 47,2 диоптрий. Разница между показателями радиуса К1 и К2 роговицы больше 1,4 диоптрий.
- Биомикроскопия. Изменения роговицы при прогрессировании и клинические проявления кератоконуса указывают на растяжения и эктазии роговицы, основными признаками которых являются:
- Стрии Фогта – линейные полосы, формирующиеся в строме перед десцеметовой оболочкой, представляют собой видимые нервные окончания.
- Кольцо Флешнера – скопление гемосидерина в глубоких слоях эпителия подчеркивающее основание конуса.
- Симптом Мансона – выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века.
Пахиметрия. Индекс кератоконуса (KI) — это отношение толщины роговицы на переферии (РСТ) к самой тонкой части (ТСТ) или разница между верхней (S) и нижней точками (I). При начальном кератоконусе эта разница превышает 75-100 микрон.
Кератотопография. Признак субклинического кератоконуса представляет собой одиночное выстояние в нижне-носовом или нижне-центральном сегменте (симптом «капли»), или выстояние в виде «галстука — бабочки».
Формируется высокая рефракция в центральной зоне роговицы, разница в оптической силе центра роговицы в парных глазах, разница рефракции роговицы в противоположных точках одного меридиана. При прогрессировании характерно усиление кривизны, обычно расположенное ниже центральной линии.
Это особенно важно для ранней диагностики кератоконуса, когда другие признаки ещё не проявились. Сравнивая несколько топографических снимков, можно оценить характер и скорость деформации роговицы.
Конфокальная микроскопия роговицы. Позволяет выявить и уточнить степень морфологических нарушений во всех слоях роговицы на клеточном уровне при ранних стадиях. Отмечается эпителиопатия, начальные изменения структуры в боуменовой мембране, утолщение стромальных нервных волокон и увеличение активных кератоцитов.
Лечение
Все применяемые методы направлены на стабилизацию и торможение прогрессирования данной патологии.
- Ношение жесткой контактной линзы до недавнего времени было единственным методом снижения развития кератоконуса.
- Имплантация интрастромальных колец INTACS. В строме параоптической области роговицы формируется канал, в который имплантируются две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата. В результате роговица уплощается, принимая более естественную форму.
- Коллагеновый кросслинкинг (cross-linking с англ. -перекрещивающиеся связи). С роговицы снимается эпителиальный слой, проводится инстилляция раствора рибофлавина, одновременно происходит облучение роговицы ультрафиолетом. Данный метод усиливает механическую плотность роговицы за счет укрепления межклеточных связей фибрилл коллагена.
- При терминальных стадиях кератоконуса прибегают к пересадке донорской роговицы.