Пресбиопия – это глобальная проблема, затрагивающая более полутора миллиардов человек во всем мире [1]. Распространенность некорригированной пресбиопии даже в развитых странах составляет 34 %, а в развивающихся достигает 50 % среди населения старше 50 лет из-за недостаточной осведомленности о существовании пресбиопии и малой доступности коррекции этой аномалии рефракции [2].
Пресбиопия вызывает снижение качества жизни и приводит к нарушению психологического благополучия людей в возрасте от 40 лет и старше, так как у них начинаются трудности с чтением и выполнением различной работы на близком расстоянии [3].
Это состояние возникает у той части населения, которая находится на пике своего профессионального развития, и, по оценкам исследователей, ежегодные мировые убытки составляют более 11 млрд долл. США, или 0,016 % мирового валового внутреннего продукта, вследствие потери производительности, вызванной пресбиопией.
По прогнозам исследователей, количество пациентов с жалобами на снижение зрения вблизи будет неуклонно увеличиваться и к 2050 году достигнет почти двух миллиардов в связи с урбанизацией и старением населения [4].
Первые признаки пресбиопии манифестируют у человека в возрасте около 40 лет и являются одними из начальных симптомов общего процесса старения организма. Возникновение пресбиопии не связано с фиксированным возрастным периодом, а больше обусловлено рабочим расстоянием вблизи.
Но даже если эти рабочие расстояния одинаковые, начало пресбиопии у разных людей зависит еще от многих других факторов, в частности от рефракционных условий, наличия/отсутствия аметропии и ее коррекции и общего состояния здоровья.
На время появления первых признаков пресбиопии также могут влиять климатические условия, уровень солнечной радиации и среднегодовая температура окружающей среды. В некоторых случаях эти факторы оказывают отрицательное воздействие на динамику изменений хрусталика.
Так, например, жители севера Европы в более позднем возрасте жалуются на ухудшение зрения вблизи, чем жители средиземноморских стран; в свою очередь, жители тропического климата начинают сообщать о жалобах на затруднения при работе вблизи раньше, чем жители Средиземноморья.
На выраженность симптомов пресбиопии и время их появления могут оказывать действие как генетические аспекты, так и образ жизни, хронический недостаток первичных аминокислот и длительное действие токсических факторов.
Связи между половой принадлежностью и степенью снижения аккомодации с возрастом не выявлено, однако на основании исследований установлено, что женщинам чаще требуется коррекция пресбиопии, это может быть связано со спецификой зрительных задач [5].
Важной особенностью пресбиопического периода является постепенное развитие общих, неспецифических симптомов. Человек может длительное время не отмечать снижения остроты зрения при работе на близком расстоянии, испытывая общие симптомы усталости, раздражения или рассеянности внимания.
При гиперметропии это состояние объясняется чрезмерным напряжением постоянно работающей аккомодации. При миопии, наоборот, общие симптомы астенопии могут появляться в связи с недостаточностью аккомодации.
При отсутствии правильной коррекции любых видов аметропии, когда на сетчатке не формируется четкое изображение, аккомодация расслабляется, сокращается ее объем, появляется или усиливается экзофория, может возникать частичная атрофия цилиарной мышцы. Все это в комплексе приводит к отсутствию четкого ретинального изображения и появлению симптомов астенопии.
Избежать такой ситуации возможно только при полноценной адекватной коррекции аметропии. И отправной точкой, способствующей нарастанию выраженности симптомов, нередко служит именно состояние пресбиопии [6].
Определено, что начальные признаки пресбиопии сопровождаются клинико-функциональными (снижение остроты зрения вблизи, частотно-контрастных характеристик, показателей объективной аккомодографии), офтальмо-эргономическими (ухудшение уровня зрительной работоспособности) и субъективными (усиление выраженности астенопии и субъективного психофизиологического статуса) проявлениями.
Также доказано, что возникновение начальных симптомов пресбиопии сопровождается повышением интегрального показателя уровня психологической дезадаптации и реактивной тревожности пациента и непосредственно связано с выраженностью астенопии и необходимостью первичной оптической коррекции для близи [4].
Первые проявления пресбиопии начинаются у людей в возрасте 40–45 лет, а при гиперметропии даже раньше – в 35–40 лет, следовательно, этот период выпадает на тот возраст, когда человек находится на высоте своих профессиональных и физических сил.
Зрительная система претерпевает колоссальную нагрузку, так как воспринимает до 90 % от всей информации, поступающей к нам извне.
Количество людей, выполняющих напряженные зрительные задачи, становится все больше; увеличивается время, проводимое в закрытых помещениях, возрастает объем визуального труда.
Способы коррекции пресбиопии
Как же помочь пациентам, которые испытывают трудности при работе на близком расстоянии?
В настоящий момент в практической офтальмологии присутствует достаточно большой арсенал методов коррекции пресбиопии, включающий в себя оптические (очки, контактные линзы – КЛ) и хирургические методы; эффективность и области их применения являются предметом большой дискуссии.
Конечная цель коррекции пресбиопии сводится к возможности оптической установки глаза на различные расстояния при применении одного корригирующего средства, то есть к реализации принципа мультифокальности.
Такой принцип успешно воплощен в очковой коррекции зрения: очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами.
В то же время применительно к начальным проявлениям пресбиопии практически все врачи-офтальмологи руководствуются общепризнанными правилами назначения очковой коррекции зрения (Розенблюм Ю. З. 1994; 2004).
Однако этот вид коррекции зрения имеет определенные недостатки в силу различных субъективных причин, например, таких как ограничение поля зрения, искажение пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие, или объективных (профессиональных, медицинских) обстоятельств.
Также довольно очевидно, что принятие решения о назначении (или не назначении) первых очков для коррекции пресбиопии представляется важным для пациента и с позиции психоэмоционального напряжения [7].
И здесь стóит упомянуть о роли мультифокальных мягких контактных линз (МКЛ) в коррекции пресбиопии. Особую значимость они приобретают у начинающих пресбиопов, которые уже имеют опыт ношения сферических МКЛ при миопии или гиперметропии, и контактная коррекция зрения является для них предпочтительной и знакомой.
Привычная физическая активность, желание чувствовать себя моложе и не использовать очки вообще – все это объясняет необходимость удобной и качественной коррекции зрения с помощью МКЛ.
Применение однодневных гидрогелевых мультифокальных МКЛ дает возможность мягко адаптировать пациента, имеющего начальные явления пресбиопии, и минимизировать риск отказа от дальнейшего ношения линз.
В этом случае решающее значение имеют не только особенности мультифокального дизайна, но и свойства материала МКЛ. Компания Bausch + Lomb расширила линию однодневных КЛ из материала несофилкон А, предложив новые однодневные МКЛ для коррекции пресбиопии Biotrue ONEday for Presbyopia [8].
Несофилкон А способен обеспечить комфорт при ношении МКЛ, так как в этом материале сочетается высокое влагосодержание (78 %) и достаточная степень кислородной проницаемости.
В состав полимера введены сурфактанты, которые взаимодействуют с молекулами воды и удерживают их, препятствуя дегидратации.
Эту функцию обеспечивает поверхностно-активная технология Surface Active Technology, благодаря чему материал линзы Biotrue ONEday удерживает почти 98 % влаги в течение всего дня [9].
Функционал новой контактной линзы позволяет специалисту упростить процесс подбора, а пользователю – облегчить период адаптации. Это возможно осуществить за счет следующих факторов:
1) трехзонного прогрессивного дизайна линзы (рис. 1);2) двух видов аддидации: высокой (High) и низкой (Low) (рис. 2).
Рис. 1. Трехзонный прогрессивный дизайн в КЛ Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии
Рис. 2. Виды аддидации в КЛ Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии: слева – низкая, справа – высокая
Тактика назначения мультифокальной коррекции пресбиопии
Отдавая предпочтение мультифокальной коррекции пресбиопии, необходимо обращать внимание на «стаж» развития пресбиопии, так как подходы к выбору аддидации у начинающих и опытных пресбиопов могут отличаться.
Низкая аддидация (Low) предназначена для более раннего подбора пользователям, испытывающим первые незначительные затруднения при работе вблизи.
Своевременный подбор мультифокальных линз Biotrue ONEday с низкой аддидацией позволяет активным носителям МКЛ комфортно перейти с монофокальных линз, оставшись при этом пользователями средств контактной коррекции зрения.
Замедлить темпы снижения аккомодации при этом удается за счет увеличения глубины фокуса и контроля аберраций. Это позволяет обеспечить четкое и ясное зрение на всех дистанциях.
Подбор мультифокальных Biotrue ONEday опытным пресбиопам отличается, так как активно используются оба вида аддидации – и низкая (Low), и высокая (High).
При этом оптический дизайн позволяет обеспечить плавный переход от низкой аддидации к высокой.
Оптимальная величина аддидации позволяет получить «естественное» зрение на близком и среднем расстояниях, не оказывая существенного влияния на качество зрения вдаль.
Следование этой тактике позволяет пресбиопам комфортно использовать МКЛ как можно дольше. Достичь этого удается за счет наличия в дизайне этих МКЛ зон с постоянной оптической силой (рис. 3) и плавных переходов между ними.
Области постоянной диоптрийности расположены в ближней, промежуточной и дальней зонах, что способствует улучшению визуального восприятия изображения.
За счет такого дизайна удается избежать избыточного количества микроподстроек аккомодации и облегчить адаптацию при переключении между основными направлениями взгляда (по данным внутренних исследований Bausch + Lomb [10]).
Рис. 3. Распределение уровней постоянной оптической силы в целевых зонах у линзы Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии (–3,0 дптр, высокая аддидация)
Более резкие перепады диоптрийности между зонами могут приводить к ухудшению качества изображения. Помимо влияния на качество изображения, отсутствие стабильной диоптрийности в целевых зонах способствует возникновению дополнительных аберраций, что в условиях истощенной аккомодации у пресбиопов совершенно нежелательно.
Ниже мы предлагаем рассмотреть несколько клинических случаев, на примере которых становится понятен принцип комфортной адаптации у новых пользователей МКЛ.
Клинические примеры комфортной адаптации новых пользователей к МКЛ
Пример 1
Пациентка Б., 45 лет, работает оперирующим врачом-гинекологом. Пользуется МКЛ –4,5 дптр на оба глаза примерно с 20 лет. После 40 лет стала носить КЛ меньшей диоптрийности, однако в последнее время замечает недостаточное качество зрения как вдаль, при вождении автомобиля, так и вблизи.
- Острота зрения при осмотре:
- OU: б/к 0,1 Sph –4,0 = 1,0.
- Назначены мультифокальные КЛ –4,0 Biotrue ONEday for Presbyopia, аддидация Low:
- OU: Sph –4,0 add Low BC 8,6 D 14,2.
- Пациентка быстро прошла период адаптации, отметила высокое качество зрения как вдаль, так и вблизи – при работе с документами, за компьютером, во время проведения операций.
Пример 2
Пациент С., 55 лет, руководитель сети ресторанов, ведет активный образ жизни, увлекается охотой и горными лыжами. На работе и при вождении автомобиля пользуется очками с прогрессивными линзами, коррекция для дали OD: –1,0 дптр, OS: –1,25 дптр, аддидация +2,0 на оба глаза.
- Данные при осмотре:
- OD: б/к 0,5 Sph –1,25 = 1,0;OS: б/к 0,4 Sph –1,50 = 1,0.
- Назначены мультифокальные КЛ Biotrue ONEday for Presbyopia, аддидация High для ношения на охоте и во время занятий спортом:
- OD: Sph –1,0 add High BC 8,6 D 14,2;OS: Sph –1,25 add High BC 8,6 D 14,2.
- Пациент называет высокое качество зрение вдаль и вблизи, отсутствие искажений, удобство, так как нет очковой оправы.
Пример 3
Пациентка В., 42 года, работает психологом, эмметроп, ранее никакими средствами коррекции зрения не пользовалась. Обратилась с жалобами на впервые возникший дискомфорт при работе на близком расстоянии. Категорически отвергает для себя ношение очков.
- Данные при осмотре:
- OU: б/к 1,0.
- Назначены Biotrue ONEday for Presbyopia, аддидация Low:
- OU: Sph Plano add Low BC 8,6 D 14,2.
Пациентка отмечает хорошее качество зрения вблизи и отсутствие дискомфорта при ношении линз. Рекомендован в дальнейшем при необходимости подбор офисных очковых линз в качестве запасного средства, альтернативы мультифокальным МКЛ.
Заключение
В современных условиях пресбиопам необходимо вести активный образ жизни и выполнять сложные интеллектуальные задачи.
И правильная коррекция пресбиопии играет очень большую роль в решении проблем пациента.
Важность своевременной и полной коррекции пресбиопии обусловлена как старением населения в целом, так и потребностью в улучшении зрения, напрямую влияющего на качество жизни пациентов.
Мультифокальные КЛ на сегодняшний день становятся предпочтительным вариантом для большой группы пользователей, заинтересованных в ношении КЛ. Основная задача мультифокальных МКЛ – обеспечить комфортное и четкое зрение на дальнем расстоянии, в промежуточной зоне (в помещении и при работе за компьютером), а также вблизи. И они способны успешно справиться с этой задачей.
Ношение МКЛ позволяет нашим пациентам не менять привычный образ жизни, особенно это касается тех людей, которые вообще никогда не носили очки раньше, и опытных носителей МКЛ – миопов и гиперметропов.
Мультифокальные КЛ не запотевают и не ломаются, не ограничивают обзор, не сужают поле зрения, не требуют изменять зрительные привычки, дополнительно опускать взгляд или поворачивать голову для получения более четкого зрения.
У них не такой сложный период адаптации, как у очков с прогрессивными линзами, они не изменяют масштаб предметов и расстояние до них – ступеньки лестницы останутся на прежнем месте.
Список литературы
Что такое пресбиопия и как ее лечить?
Возрастную дальнозоркость многие ассоциируют со старостью. Но случается, что человеку ещё и 40 нет, а вдеть нитку в иголку становится не просто: перед глазами все расплывается. И книгу теперь комфортнее читать на вытянутой руке. Глаза при этом все равно быстро устают и начинают болеть. Неужели это старость?
Не стоит раньше времени записывать себя в старики, однако эти симптомы — повод обратится к офтальмологу за консультацией. Не ждите, когда дискомфорт от нарушения зрения будет больше, и руки станут «слишком коротки», чтобы читать или работать с мелкими предметами. Большинство патологических процессов в организме на ранней стадии можно купировать, или затормозить их развитие.
Скорее всего, на приеме у врача вы услышите диагноз не «дальнозоркость», а «пресбиопия». Что же это такое?
Что такое пресбиопия
С возрастом сложнее сфокусироваться на близко расположенных предметах. Глазные мышцы теряют тонус, даже если у вас «единица».
В норме человеческий глаз хорошо видит на разных расстояниях. Мы переводим взгляд на предметы вдали или вблизи, кривизна хрусталика меняется, и изображение проецируется на сетчатке. Эта способность глаза называется аккомодацией.
С возрастом хрусталик постепенно теряет свою эластичность, а мышцы, благодаря которым он меняет форму, — тонус. Фокусироваться на близко расположенных предметах становится сложнее, зрение вдаль при этом сохраняется.
Когда появляется пресбиопия
Снижение аккомодационных способностей глаза начинается еще в подростковом возрасте. К 38–43 годам оно достигает той степени, когда появляются затруднения при зрительной работе вблизи.
Если у пациента уже была дальнозоркость, то из-за дополнительной нагрузки на аккомодацию пресбиопия развивается несколько раньше, в возрасте 30–35 лет, если близорукость — позже.
Профессиональная деятельность пациента также может ускорять развитие пресбиопии, если она связана с повышенной зрительной нагрузкой вблизи (ювелиры, микрохирурги, лаборанты). Физиологически хрусталик человеческого глаза не приспособлен к постоянному видению на близком расстоянии.
К группе риска относятся и люди, работающие за компьютером, а также те, кому приходится читать большие объемы текстов.
Основные симптомы пресбиопии:
- Снижение зрения вблизи — фокусировка ухудшается на расстоянии 40–50 см.
- Быстрая утомляемость глаз во время чтения, работы за компьютером и с мелкими предметами.
- Головные боли после интенсивной зрительной нагрузки, в основном за глазницами и в области лба. После непродолжительного отдыха они проходят самостоятельно, не требуют приема медикаментов.
Диагностика пресбиопии
Одних только специфических жалоб для постановки диагноза «пресбиопия» недостаточно. Симптоматика может быть связана и с другими причинами ухудшения зрения.
Поэтому спешить к оптометристу в аптеку за рецептом на очки или покупать готовые на рынке — не самое правильное решение.
Точно ответить на вопрос, в чем причина изменения зрения, врач сможет на основе объективных данных комплексного обследования глаз. Возраст пациента, характер его работы и хобби при этом обязательно учитываются.
Симптомы пресбиопии начинают появляться в том возрасте, когда проходить обследования у офтальмолога рекомендуется обязательно не реже раза в год. Поскольку повышается риск развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодистрофии).
Чтобы быть уверенным, что нет других патологических изменений, лучше пройти комплексную диагностику зрения, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции.
«На консультацию пациенты приходят с конкретной жалобой, — поясняет основатель сети клиник «Омикрон» Александр Падар, — например, глаз покраснел или болит. Врач преимущественно уделяет внимание именно этой проблеме. Комплексная диагностика дает представление о функциональном состоянии всех отделов глазной системы».
Методы коррекции пресбиопии
Как только врач определился с причиной специфических жалоб пациента, можно приступить к выбору способа коррекции зрения. Есть несколько вариантов помочь пациенту с пресбиопией: оптический, микрохирургический и лазерный методы.
Надеть очки, заменить хрусталик или сделать лазерную коррекцию — есть несколько вариантов, как помочь пациенту с пресбиопией.
- Очки. Это самый простой и самый распространенный способ.
Есть очки для работы на близком расстоянии. Они будут корректировать зрение на одном расстоянии, привычном и необходимом для конкретного пациента.
Очки с бифокальными линзами имеют два фокусных расстояния: вдаль и 40–50 см. Очки с прогрессивными линзами — три: для дали, среднего и близкого расстояния.
Вариант оптической коррекции — контактные линзы. Обычно его предпочитают люди, ведущие активный образ жизни.
- Хирургическое лечение пресбиопии. Оно предполагает замену утратившего эластичность хрусталика на специальную искусственную линзу. Метод особенно показан при наличии сопутствующих патологий хрусталика.
- Лазерная коррекция. Она подойдет тем, кто по каким-то причинам не может носить очки и к радикальному хирургическому вмешательству не готов. Способ лазерного лечения пресбиопии развивается быстрыми темпами, и в настоящее время в практике хирургов-офтальмологов несколько методик. Но важно сказать, что не все офтальмологи признают этот метод из-за нестабильного эффекта.
Все способы имеют свои плюсы и минусы. Выбор определяется состоянием отделов глаза и индивидуальными потребностями человека.
Если работа и образ жизни позволяют обходиться пока без коррекции, то целесообразнее ее отсрочить: отодвинуть монитор подальше, шрифт сделать крупнее, обеспечить рабочее место дополнительным освещением. Короткие, но регулярные перерывы, чтобы пройтись, посмотреть в окно, помогут снизить нагрузку на глаза.
При легкой степени пресбиопии хорошо зарекомендовала себя зрительная гимнастика. О ней у нас есть отдельная статья.
Витаминные капли и капли, стимулирующие работу сосудов, также помогут улучшить питание тканей глаза и их работу. Какое-то время эффект от их применения будет заметным.
Совсем отказаться от коррекции не получится. Дальнейшее прогрессирование пресбиопии без коррекции зрения снижает качество жизни, вызывает раздражительность, нервозность и может привести к проблемам с сетчаткой.
К сожалению, пресбиопия является прогрессирующим состоянием. Но прогноз у нее всегда благоприятный, что не исключает, однако, периодической смены коррекции для зрения вблизи и регулярного наблюдения у офтальмолога.
Будьте внимательны к себе! И здоровья вашим глазам!
Пресбиопия и пресбилазик как метод лечения — Полезная информация "Оптик Центр"
Пресбиопия– это патология зрения, которая встречается практически у всех людей старше 45 лет. Она проявляется в ухудшении восприятия предметов, находящихся вблизи. Особенно выражена она в том случае, если у человека уже были проблемы со зрением.
В этом случае приходится менять очки на более сильные при гиперметропии и более слабые – при миопии. В то же время, в результате ухудшения зрения на определенном расстоянии возникает необходимость приобретать сразу несколько очков с различным параметрами.
Безусловно, это доставляет массу неудобств, как в практическом, так и в материальном плане.
Все это подтолкнуло исследователей искать новые способы коррекции пресбиопии, которые будут не только эффективным, но и безопасным. Все чаще специалисты используют для коррекции данной патологии эксимерлазерную абляцию.
При этом врачи во время операции стараются достичь наиболее максимального эффекта, в результате которого пациент будет отчетливо видеть не только вблизи, но вдаль.
Если учесть то, что большая часть пациентов, обращающихся в клинику с целю коррекции зрения, находится в возрасте до 35 лет, задачей специалистов становится не только нормализация остроты зрения на данный момент, но и исключение возрастной пресбиопии после сорока лет.
Для движения этого результата стараются использовать только новейшие лазерные установки и современные технологии. Следует отметить, что устранение пресбиопии после сорока лет при наличии иных отклонений, таких как миопия, астигматизм, гиперметропия и так далее, является особенно сложной задачей, по сравнению с коррекцией патологии в подростковом возрасте и у пациентов до 25 лет.
В последнее время для устранения этих патологий все чаще используется операция Пресбилазик. Метод позволяет вернуть остроту зрения, причем как вблизи, так и вдаль. Стоит отметить, что подобная методика также подходит пациентам после операции по удалению катаракты.
Главными преимуществами методики является полное отсутствие противопоказаний. Кроме того, ее нельзя назвать полноценной операцией. Все процедуры проводятся под местной анестезией и не вызывают никакого дискомфорта. Уже через 3-4 дня после вмешательства пациенты возвращаются к обычному образу жизни и при этом полностью отказываются от коррекционных очков.
Методика Пресбилазик
- Манипуляция осуществляется с помощью новейшего лазера.
- Продолжительность операции несколько минут.
- Все процедуры начинаются после полного обследования пациента.
- В результате этого определяется точный диагноз, а также выявляются показания и возможные противопоказания к оперативному вмешательству и проведению анестезии.
Следует отметить, что подготовительный этап требует большого количества времени.
Но отказываться от него нельзя, так как именно от правильности поставленного диагноза и выявления сопутствующих патологий зависит дальнейший результат лечения. Кроме того, это позволяет снизить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.
Только после этого назначаются подготовительные процедуры. Они включают в себя оценку адаптации зрения и уточнение остроты с помощью обычных стеклянных линз. После этого назначается операция. Она осуществляется в амбулаторных условиях и не требуется длительного восстановления в стационаре.
В первую очередь, для устранения неприятных ощущений в глаза закапывается обезболивающий препарат, который снимает чувствительность. Далее в течение нескольких секунд на хрусталик воздействуют с помощью лазера. Заканчивают процедуру введением лекарственного препарата.
В течение нескольких часов после вмешательства возможны ощущения зуда и инородного тела в глазу. Это объясняется процессом заживления роговицы после лазерного воздействия.
Уже на следующий день можно возвращаться к обычному образу жизни, включая чтение книг, просмотр телевизора или вождение автомобиля.
В течение определенного времени специалист назначит плановые осмотры, которые следует обязательно посещать.
Результат на основе исследований
Результативность методики подтверждается проведенными исследованиями. Участники были разделены на группы в зависимости от заболевания:
- первая группа включала пациентов с миопией высокой и средней степени.
- вторая группа состояла из пациентов с гиперметропией.
Всем участникам была проведена операция Пресбилазик после полного обследования и подбора наиболее подходящего вида коррекции. В результате этого в первой группе отмечалось значительное улучшение остроты зрения вблизи.
Пациенты без труда читали третью строку таблицы. В даль острота зрения изменилась незначительно.
Участники второй группы практически полностью восстановили зрение, то есть коррекция с помощью линз не требовалась ни вдаль, ни вблизи.
Из этого можно сделать вывод, что с помощью этой новейшей технологии появилась возможность вернуть зрение без серьезных операций и при этом практически полностью отказаться от очков.
Методологические принципы коррекции пресбиопии – научные работы Беликовой Е.И
(из докторской диссертации Беликовой Е.И.)
Базовые методологические положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии
Проблема пресбиопии в последние годы становится всё более актуальной в связи с изменением демографической ситуации, выражающейся в увеличении продолжительность жизни и продлении работоспособного возраста человека.
Активный образ жизни, вождение автомобиля, пользование компьютером, увлечение спортом, туризмом предъявляют повышенные требования к остроте зрения на различных расстояниях и определяют «качество зрительной жизни» пациента в целом.
В этой связи адекватная коррекция пресбиопии рассматривается не столько в офтальмологическом, сколько в социально-психологическом аспекте (Аветисов С.Э., 2006; Балашевич Л.И., 2009; Alio J.L. et al., 2006).
Накопленный в рамках настоящей работы опыт позволяет сформулировать следующие четыре базовых положения предоперационного обследования пациентов при коррекции пресбиопии.
Первое положение связано с необходимостью всестороннего рассмотрения общего и офтальмологического статуса пациента на предоперационном собеседовании с позиций возраста, резервов аккомодации, возможности проведения какого-либо хирургического вмешательства, характера повседневной зрительной работы, зрительных особенностей проведения досуга, времени вождения автомобиля (особенно в ночных условиях) и аргументированного субъективного пожелания отсутствия (или возможности наличия) очковой коррекции на дальних (более 3 м), средних (60-80 см) и ближних (40-60 см) расстояниях.
Второе положение определяет необходимость проведения на предоперационном обследовании дополнительных клинико-функциональных методов.
В этой связи следует отметить, что полученные нами результаты эффективности различных хирургических технологий коррекции пресбиопии показали, что показатель остроты зрения (на любых расстояниях) не в полном объеме отражает удовлетворенность пациента результатами операции и положительную динамику «качества зрительной жизни». По-нашему мнению, следует согласиться с A. Colenbrander (2008), свидетельствующим о различии терминов «зрительные функции» и «функциональное зрение». Действительно, «зрительные функции» во многом определяются величиной остроты зрения. В то же время «функциональное зрение» отражает уровень функционирования зрительного анализатора в реальной окружающей информационно-зрительной среде, составные параметры которой (освещенность, яркостно-контрастные характеристики, интенсивность деятельности и др.) находятся в постоянной динамике. С этих позиций на этапе предоперационного обследования возникает необходимость в применении дополнительных объективных методов (исследование контрастной чувствительности, стереоскопического зрения, аберрометрия) в целях прогнозирования эффективности коррекции.
Третье положение связано с медико-психологическими аспектами планируемой коррекции.
Представляется достаточно очевидным, что пациенты в возрасте старше 45-50 лет требуют углубленного (совместного с врачом) обсуждения тактики лечения, безопасности и эффективности планируемой коррекции, а в ряде случаев — достаточно детального рассмотрения собственно хирургического вмешательства. С этих позиций медико-психологическая поддержка, адекватная индивидуально-психологическим особенностям личности пациента, представляется важным направлением предоперационной подготовки.
- Четвертое положение определяет разработанный нами алгоритм предоперационного обследования пациента с пресбиопией, включающий в себя следующие этапы:
- — заполнение специально разработанной амбулаторной карты с указанием всех необходимых стандартных сведений о пациенте (Приложение 1);
- — предварительная беседа с пациентом, сбор жалоб и выяснение цели визита к офтальмологу;
- — заполнение пациентом специального опросника (Приложение 2);
- — проведение стандартного офтальмологического обследования с необходимым расширением по индивидуальным показаниям (определение запаса аккомодации, кератотопографии, пахиметрии, ОКТ, А-, В-сканирование);
- — предоперационная беседа с пациентом о состоянии офтальмологического статуса, диагноза и обсуждение возможных вариантов коррекции пресбиопии с предъявлением сводной таблицы по разнонаправленным технологиям хирургических вмешательств (Приложение 3);
- — повторное обращение к опроснику и при необходимости уточнение ответов с целью окончательного выбора или подтверждения конкретной технологии хирургической коррекции;
- — проведение дополнительных предоперационных обследований и назначение даты операции.
- Методологические принципы коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических технологий
- Проведенная в рамках настоящего исследования комплексная (клинико-функциональная, субъективная) оценка эффективности различных хирургических технологий позволила сформулировать следующие методологические принципы коррекции пресбиопии.
Принцип стандартизации определяет необходимость проведения хирургического вмешательства с учетом стандартной технологии и (или) конкретных рекомендаций применительно к коррекции пресбиопии.
Практическим подтверждением реализации данного принципа является разработанная нами методика «Тканесохранный ЛАСИК», позволяющая существенно снизить уровень послеоперационных осложнений; особенности техники имплантации аккомодирующих ИОЛ, требующей предварительной разметки на роговице; а также правильная локализация и вид основного операционного разреза у пациентов после ранее перенесенных рефракционных операций на роговице.
Принцип комплексности определяет необходимость предварительного рассмотрения всего диапазона апробированных в настоящей работе хирургических технологий для выявления наиболее эффективной применительно к конкретному пациенту и возможностей офтальмологической клиники.
Принцип безопасности определяет необходимость выделения (в соответствии с исходным клинико-функциональным состоянием органа зрения пациента) наиболее безопасных в каждом конкретном случае хирургических технологий, обеспечивающих, в первую очередь, минимизацию послеоперационных осложнений, стабильность эффекта и требуемый уровень «качества зрительной жизни».
Принцип индивидуализации определяет выбор конкретной хирургической технологии коррекции пресбиопии в зависимости от ряда предоперационных основных факторов.
Данный принцип является, с нашей точки зрения, ведущим в комплексной системе мероприятий по коррекции пресбиопии, так как определяет показания и противопоказания к применению конкретных хирургических технологий.
При этом в качестве базовых реализаций данного принципа следует отметить следующие основные положения:
- наличие у пациента резервов аккомодации (1,0 дптр и более) и (или) возраст (35-49 лет) без выраженной рефракционной или внутриглазной патологии определяет в качестве ведущего метода коррекции технологию «тканесохранный ЛАСИК», в качестве резервного метода коррекции (особенно при слабых степенях аметропий) – технологию «псевдоаккомодирующая (мультифокальная) роговица»;
- наличие у пациента старшей (более 50 лет) возрастной группы первичной анизометропии и (или) миопической рефракцией определяет в качестве ведущего метода технологию «моновидения» с имплантацией монофокальной ИОЛ только в случаях отсутствия высоких требований к ночному вождению и «ближнему» зрению, в этих случаях в качестве резервного метода необходимо применять имплантацию аккомодирующих ИОЛ;
- наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также отсутствие специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности (профессиональное вождение автомобиля, особенно в ночных условиях, длительная зрительная работа в условиях низкой освещенности) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных ИОЛ, в качестве резервного – имплантацию аккомодирующих ИОЛ;
- наличие у пациента старшей возрастной группы аномалий рефракции средне-высоких степеней и (или) катаракты, а также специфических особенностей профессиональной и бытовой зрительной деятельности на дальних и средних расстояниях (вождение автомобиля, работа за компьютером) определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации аккомодирующих ИОЛ, в качестве резервного – имплантацию мультифокальных ИОЛ;
- наличие у пациента катаракты, роговичного астигматизма до 2,5 дптр и ранее перенесенной кераторефракционной операции определяет в качестве ведущего метода технологию имплантации мультифокальных торических ИОЛ;
- наличие у пациента аномалий рефракции очень высоких степеней определяет в качестве ведущего метода технологию биоптического (факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных ИОЛ и ЛАСИК) двухэтапного лечения.
Принцип универсальности определяет окончательное решение о выборе метода коррекции пресбиопии не только в соответствии с изложенными ранее принципами, но и с учетом желания пациента успешно выполнять конкретные виды зрительной работы без применения очковой коррекции.
В заключение следует подчеркнуть, что к настоящему времени не существует «универсального» метода коррекции пресбиопии, обеспечивающего оптимальное зрение вдаль и вблизи на различных расстояниях.
Проведенные нами исследования показали, что ведущими факторами выбора технологии хирургической коррекции пресбиопии являются возраст, особенности профессиональной и бытовой зрительной деятельности пациента, резервы аккомодации, а также клинико-функциональное состояние органа зрения (наличие глазной патологии, катаракта, ранее перенесенные кераторефракционные операции, аномалии рефракции высоких степеней). Наряду с этим следует отметить ряд «парамедицинских» факторов, к которым, в частности, относятся оснащенность офтальмологической клиники и финансовые возможности пациента. Изложенный перечень факторов подчеркивает актуальность применения разработанных принципов коррекции пресбиопии на основе разнонаправленных хирургических технологий, что в целом позволит повысить уровень оказания офтальмологической помощи населению и обеспечит продление профессионального долголетия по органу зрения.
Пресбиопия или возрастная дальнозоркость
Пресбиопия по-гречески означает «старый глаз». Это состояние постепенно развивается, начиная примерно с 40-45 лет, когда становится трудно читать газетный или другой мелкий текст, особенно при плохом освещении. Рано или поздно это происходит с каждым, даже с теми, кто раньше не имел никаких проблем со зрением и не носил прежде очки или контактные линзы.
Основные признаки пресбиопии
Пресбиопия обычно становится заметной при достижении 45 лет и почти всегда в 50-летнем возрасте.
При наступлении первых признаков пресбиопии для того, чтобы прочитать книгу или журнал, возникает потребность держать их не на привычном от глаз расстоянии, а на расстоянии вытянутой руки — только здесь удается сфокусировать взгляд на мелких буквах.
При выполнении работы на близком расстоянии (при чтении, занятиях рукоделием или шитьем, при работе на компьютере) глаза пациента с пресбиопией быстро устают, и ему через некоторое время уже не удается различать мелкие буквы.
Симптомы становятся особенно заметными вечером, поскольку, во-первых, днем глаза менее уставшие, а во-вторых, искусственное освещение не дает такого высокого контраста между черными печатными буквами и белым фоном, как дневное, и поэтому приходится держать текст ближе к глазам, чтобы его можно было четко видеть. При длительной работе на близком расстоянии, требующей значительного напряжении аккомодации, могут возникать головные боли, зрительное напряжение, затуманивание зрения. Постепенно пресбиопия усиливается до такой степени, что нельзя читать без очков уже ни на каком расстоянии при любом освещении.
Причины развития пресбиопии
Возникновение пресбиопии связано с процессами старения организма (отсюда второе название пресбиопии — «старческая дальнозоркость»). Пресбиопия появляется как у тех, кто никогда раньше не носил очков, так и у миопов (пациентов с близорукостью) и гиперметропов (пациентов с дальнозоркостью). Это следствие естественного процесса старения организма.
Нормальный глаз собирает пучок параллельных лучей света, идущих от удаленных объектов, точно на сетчатке без напряжения (см. также статью «Гиперметропия или дальнозоркость»).
Пучок лучей, исходящих от расположенной вблизи точки, расходится, и поэтому для того, чтобы собрать его в одной точке на сетчатке, глазу необходима более высокая преломляющая сила.
Это достигается за счет увеличения преломляющей способности хрусталика — увеличивается кривизна его поверхностей и толщина за счет сокращения специальных мышц глаза (глаз как бы «напрягается»). Процесс автоматического увеличения оптической силы глаза для обеспечения четкого зрения вблизи называется аккомодацией.
Нормальный глаз обеспечивает хорошее зрение вдаль без напряжения аккомодации (при покое аккомодации). Аккомодация включается автоматически для фокусирования взгляда на близкорасположенных объектах.
Степень изменения преломляющей силы хрусталика (объем аккомодации) максимальна в детском возрасте. С годами хрусталик, ответственный за аккомодацию, становится менее эластичным и постепенно теряет способность менять свою форму для увеличения преломляющей силы глаза.
Способы оптической коррекции пресбиопии
Для коррекции пресбиопии применяют, главным образом, очковые и контактные линзы.
Очки
При наступлении пресбиопии для достижения четкого зрения вблизи требуется искусственным образом увеличить преломляющую способность глаза, т.е.
необходимо использовать очки с собирательными линзами, имеющими положительную оптическую силу («плюсовые» линзы). Такие очки обычно называют «очками для чтения».
Они предназначены для того, чтобы компенсировать недостающую для зрения вблизи оптическую силу глаз.
Среднестатистическая сила «очков для чтения» для возраста 45 лет равна +0,75 D (диоптрий), для 50 лет — +1,25 D, для 55 лет — +1,75 D, для 60 лет — +2,00 D, и от +2,50 D до +3,00 D для 60 лет и старше.
Следует иметь в виду, что это средние показатели, в каждом конкретном случае оптическая сила очков для чтения может отличаться от указанных значений.
Причинами отклонений могут быть такие заболевания глаз, как открытоугольная глаукома, диабетическая ретинопатия и старческая дегенерация макулы (см. соответствующие статьи).
У коррекции пресбиопии с помощью «очков для чтения» есть два существенных недостатка. «Очки для чтения» рассчитаны только на одно «рабочее» расстояние — обычно это стандартное расстояние для чтения (35-40 см).
А с возрастом ближайшая точка ясного зрения с возрастом будет все дальше удаляться от глаз (газету придется все дальше отодвигать от глаз), и через несколько лет потребуются еще одни очки, необходимые, чтобы четко видеть уже на средних расстояниях (1-3 метра).
Второй недостаток пользования «очками для чтения» связан с необходимостью иметь, как минимум, две пары очков, если ранее требовались очки для зрения вдаль. Возможным решение проблемы являются очки с бифокальными очковыми линзами (см. статью «Бифокальные очковые линзы»),.
Бифокальные очковые линзы имеют две оптические зоны: одну (в верхней части очков) для зрения вдаль, вторую (в нижней) для зрения вблизи (оптическая сила нижней зоны больше верхней). Поэтому бифокальные очки заменяют две пары очков для тех, кому требуются очки и для зрения вдаль, и для зрения на близких расстояниях.
Однако и у этого способа коррекции есть свои недостатки.
Во-первых, у бифокальных очковых линз всего два рабочих расстояния и при дальнейшем развитии пресбиопии потребуется третья зона для промежуточных расстояний (выпускаются очковые линзы и с тремя оптическими зонами — трифокальные, которые однако не получили широкого распространения).
Во-вторых, линия раздела оптических зон у бифокальных очковых линз очень заметна. Многим это не нравится по эстетическим соображениям, а также потому, что это косвенно указывает на их возраст. Наконец, резкое изменение оптической силы очковой линзы при переводе взгляда с удаленных на близкорасположенные объекты нефизиологично для работы зрительного аппарата.
Этих недостатков лишены прогрессивные очковые линзы (см. статью «Прогрессивные очковые линзы»), в которых оптические зоны для зрения вблизи (внизу) и вдаль (вверху) соединены промежуточной оптической зоной (так называемым коридором прогрессии), в которой оптическая сила постепенно изменяется и используется для зрения на промежуточных расстояниях.
Прогрессивные очковые линзы не имеют присущей бифокальным очковым линзам разделительной линии, они обеспечивают более физиологическое зрение на всех расстояниях и заменяют сразу несколько пар очков, требующихся в случае постоянного ношения очков.
Контактные линзы
Кроме очковых линз для коррекции пресбиопии применяются также мультифокальные контактные линзы.
Те, кто постоянно носили контактные линзы для зрения вдаль, могут при наступлении пресбиопии использовать «очки для чтения» для зрения на близких расстояниях. Хотя в дальнейшем отказ от контактных линз и использование прогрессивных очковых линз для постоянного ношения представляется наиболее удобным способом коррекции пресбиопии.
Источник: www.optica4all.ru