Как удалить сосуд в глазу хирургическим путем

Атеросклероз — поражение артерий, при котором на внутренней их стенке появляются плотные разрастания (атеросклеротические бляшки), которые сужают просвет артерии и ухудшают кровоток по ней.

Заболевание обычно развивается после 40 лет, особенно у пациентов с высоким уровнем холестерина в крови, а также у курильщиков. Сонные артерии не являются исключением.

При развитии атеросклероза в них также появляются бляшки, просвет сосуда сужается (это называется стенозом), и при стенозе более 60% высок риск развития такого грозного осложнения, как инсульт.

При атеросклерозе сонных артерий и повышении артериального давления бляшки могут отрываться от стенки сосуда и с потоком крови попадать в мозговые сосуды. При закупорке крупных сосудов прекращается кровоснабжение определенного участка мозга и развивается ишемический инсульт. При закупорке мелких сосудов происходит микроинсульт (его еще называют транзиторной ишемической атакой).

При небольших, менее 50% просвета сосуда, стенозах возможно проведение консервативной терапии, направленной на понижение уровня холестерина в крови, улучшение мозгового кровообращения, улучшение обменных процессов в мозговой ткани.

При более значительных стенозах, а особенно при наличии неврологической симптоматики, консервативной терапии недостаточно, и, чтобы избежать инсульта, требуется хирургическое лечение — каротидная эндартерэктомия или эндоваскулярные вмешательства.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия – это операция, при которой удаляется внутренняя оболочка артерии вместе с атеросклеротическими бляшками. Кровоток по сосуду полностью восстанавливается, что служит надежной профилактикой инсульта.

Показания к операции

Данное вмешательство показано пациентам со стенозом просвета сонной артерии 60 — 70% и более.

Стоимость

Цена каротидной эндартерэктомии 50 000 рублей (включая нахождение в стационаре, предоперационное обследование в стационаре и др.).

Обследование перед каротидной эндартерэктомией

Перед госпитализацией пациенту нужно иметь при себе следующие результаты лабораторных и инструментальных обследований:

Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимия крови (АСТ, АЛТ, билирубин общий, билирубин прямой, мочевина, креатинин, общий белок)
Анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис.
Рентген грудной клетки или флюорография
ЭКГ
Уже в стационаре перед операцией пациенту выполняют:
Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование
Компьютерную томографию головного мозга
Ангиографию

Эти обследования помогают выяснить, насколько сужен просвет сосуда, размер и локализацию атеросклеротических бляшек, скоростные характеристики кровотока по сонным артериям, особенности мозгового кровотока.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением операции является инсульт, но частота его не превышает 3%. Риск развития инсульта немного выше у пациентов, у которых он уже был ранее. Но если операцию не делать, то вероятность развития инсульта несравнимо больше — до 80% в течение ближайших 2 — 3 лет.

Техника проведения каротидной эндартерэктомии

По своей сути операция представляет собой удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии.

Операцию в Москве делают под местным обезболиванием, но возможен и наркоз. Предпочтительнее местная анестезия при которой бывает меньше осложнений, а реабилитация проходит быстрее.

При операции производится небольшой разрез артерии с «выскабливанием» ее внутренней стенки вместе с атеросклеротическими бляшками. На стенку сосуда накладывают шов, кровоток восстанавливается. В некоторых случаях требуется замещение поврежденной стенки сосуда, которое выполняется из фрагмента вены, взятой у пациента.

Некоторые моменты операции показаны на фото ниже:

Реабилитация после операции

Как правило, пациентов выписывают из стационара на 2-3 сутки после операции. Швы снимают амбулаторно, через 8 — 9 дней после вмешательства, после чего пациента наблюдает невропатолог.

Эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях

К таким манипуляциям относят баллонную ангиоплатику и стентирование. При баллонной ангиопластике просвет сосуда расширяют изнутри с помощью специального катетера, вводимого через подключичную артерию. При стентировании в просвет сосуда в зоне стеноза ставят специальный металлический стент, который расширяет просвет сосуда и не дает ему сужаться.

Данные вмешательства применяют у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которым невозможно провести стандартную каротидную эндартерэктомию. Это связано с тем, что при баллонной ангиопластике высок риск разрыва сосуда, а при стентировании срок службы стента обычно составляет не более 5 лет, после чего требуется более сложная операция.

Вопросы и ответы

При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.

Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани — ишемическому инсульту.

Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.

Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.

Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.

На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.

В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз.

По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство — удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии.

Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов.

Обезболивание при операции

В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.

В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.

Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию.

После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта.

Если мы замечаем, что пациент начинает «уплывать», то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.

Как проходит операция

После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.

В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.

После артериотомии проводится эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда.

При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются.

После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.

После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.

Возможные осложнения

Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:

Инсульт во время или после операции — развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
Кровотечения из зоны операции — потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
Повреждение подъязычного или возвратного нерва — следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.

Прогноз в послеоперационном периоде

После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет.

Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии — рестеноз.

Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство.

Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов — баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.

Ретинотомия (рассечение сетчатки)

Ретинотомия – это хирургическая манипуляция рассечения сетчатки. Размеры рассечения варьируются от малого отверстия, выполняемого с целью удаления субретинальной жидкости (СРЖ), скопившейся под сетчатой оболочкой, до кругового надреза в 360°, необходимого для ослабления действия массивных тракций (сращений сетчатки с подлежащими тканями).[1]

Ретинэктомия – операция по удалению ткани сетчатки. Вмешательство может быть локальным или тотальным. Локальная ретинэктомия применяется для иссечения тканей в случае утолщения (фиброзирования) краев разрыва сетчатки при ее отслойке. Тотальная ретинэктомия подразумевает полное удаление функционально несостоятельной (мёртвой) фиброзированной сетчатки.

Рис.1 Удаление субретинальной жидкости с ретинотомией — отверстием (А и C) и невозможность её выхода и прилегания сетчатки без отверстия (В)

Из истории метода

Одновременное плановое выполнение ретинотомии в ходе выполнения операции витрэктомии (удаления стекловидного тела глаза) было введено врачами R. Machemer и S. Charles.

Такая манипуляция была вынужденной и применялась для дренирования субретинальной жидкости и удаления пролифератов.

Специалисты считают, что ретинотомия целесообразна только в зонах наибольшего удаления от макулы и диска зрительного нерва (свыше 3мм), на участках наименьших пролиферативных изменений.

Эта превентивная мера позволяет предотвратить образование в последующем «слепых» пятен в поле зрения. Кроме того, в этом случае создаются наиболее благоприятные условия для послеоперационного прилегания сетчатки. При этом, удаление жидкости, как правило, происходит с тампонадой витреальной полости, для укрепления края ретинотомии применяют лазеркоагуляцию.[2]

Автор метода закрытой витрэктомии д-р Machemer в 1981 году предложил для мобилизации сетчатки при ее отслойке проводить релаксирующую (послабляющую) ретинотомию.

[3] Показаниями к ее выполнению считались фиброзное укорочение, ущемление сетчатки в зоне склеротомии, а также проникающая рана склеры.

Ретинотомию проводили в том случае, если предпринятые попытки устранить натяжение отслоенной сетчатки со стороны эпи- и субретинальных мембран либо раневой поверхности склеры оказывались неудачными.

При этом если для мобилизации сетчатки ретинотомии было недостаточно, применяли ее удаление (ретинэктомию) с иссечением участка сетчатки с фиброзными изменениями или ущемлением. Ретинэктомия проводилась в случае подворачивания краев клапанного разрыва сетчатки, для устранения тракционного действия со стороны стекловидного тела.

Видео операции

Показания к ретинотомии и ретинэктомии

Сегодня показаний к проведению ретинотомии и ретинэктомии намного больше, их выполнение – неотъемлемые, рутинные хирургические манипуляции в работе витреоретинальных хирургов.

На настоящий момент иссечение и рассечение тканей сетчатки широко применяют с целью обеспечения доступа под ретину для удаления субретинальных кровоизлияний, субфовеальных неоваскулярных мембран, попавших внутрь паразитов, жидких ПФОС и СМ (силиконового масла), для проведения биопсии, в случае опухолей сосудистой оболочки глаза. Кроме того, такие вмешательства необходимы для локализации небольших разрывов сетчатки при ее регматогенной отслойке, так как посредством предварительно сделанного ретинотомического отверстия вводится витальный краситель.[4]

В стадии исследования находится технология ретинотомии, выполняемой для доступа к фоторецепторам при необходимости хирургического воздействия на них и пигментный эпителий сетчатки (для установки субретинальных электродов при гибели фоторецепторов).

Иссечение и рассечение сетчатки может быть не только полнослойным, но и послойным (ламеллярным). К примеру, при ретиношизисе дренирование полостной жидкости достигается ретинотомией только внутренней его стенки.

Применяется и ретинэктомия – полное иссечение внутренней стенки с целью устранения натяжения (тракции) со стороны стекловидного тела. Кроме того, существует техника ретинотомии (пункции) внутренней стенки кист макулы.

Этим достигается их дренирование в случае хронического макулярного отека, не поддающегося медикаментозному, лазерному или другому хирургическому лечению, макулярной тракции или эпитретинальной мембране.[5]

Хирургический инструментарий

Первым инструментом для проведения ретинотомии стали витреоретинальные ножницы.

Правда, их использование целесообразно лишь в случае выявления отслоения сетчатки, ведь такие разрезы не обеспечивают ровный рез и близость друг к другу его стенок, поэтому в центре глазного дна они не применимы.

Кроме того, проведение ретинотомии ножницами затруднено технически, особенно в области крайней периферии сетчатой оболочки.

Ретинотомия и ретинэктомия при отслойке сетчатки быстро и результативно выполняется с применением современного устройства — витреотома.

Собственно, даже единичный рез данным устройством является, по сути, иссечением сетчатки — ретинэктомией. И все же, когда иссечение сетчатки не превышает ширины в один диаметр окна витреотома, речь идет о ретинотомии.

О ретинэктомии говорят при ширине иссекаемой сетчатки более одного диаметра окна витреотома.[6]

Рис.2 Витреоретинальные ножницы и витреотом

Площадь иссекаемой сетчатки при работе витреотома напрямую зависит от его калибра. Чем он мельче, тем меньше диаметр окна устройства и, соответственно, иссекаемый лоскут сетчатки.

Витреотом – практически идеальный вариант для проведения на глазном дне ретинотомии или ретинэктомии. Он особенно удобен, если необходимо иссечь большую (до 360°) площадь сетчатки.

Правда в центральной части сетчатки этот инструмент обычно не используется из-за его свойства иссекать ткань, чтобы избежать повреждений зрительной части сетчатки.

Также для выполнения ретинотомии может применять эндодиатермокоагулятор, который не только рассекает сетчатку, но и предохраняет от возможного кровотечения из ретинальных сосудов, повреждающихся при манипуляции.

Им удобно выполнять периферическую и центральную ретинотомию, правда, опасность грубого повреждения ткани сетчатки делает невозможным применение его в центральной зоне.

В области макулы ретинотомию выполняют специальными тонкими колющими инструментами: инъекционной иглой, субретинальным шпателем, копьевидным ножом или субретинальной канюлей.[7]

Рис.3 В операционной — хирургия под общим наркозом

Разрешение оптики хирургического микроскопа, даже при применении деликатных хирургических инструментов, к сожалению, не позволяет исключить ятрогенное повреждение высокодифференцированных структур сетчатой оболочки и хориоидеи, присущих иссечению тканей. Из-за этого не исключено развитие некоторых осложнений, как в процессе хирургического вмешательства, так и после него.

В конце 80-х годов прошлого века стали вестись активные исследования энергетических способов ретинотомии и ретинэктомии. YAG- и ArF-эндолазеры способны выполнять полнослойные и послойные абляции сетчатки.

Правда их воздействие сопровождается термическим повреждением ткани.

Кроме того, эти устройства предполагают солевую среду и контактную технику ретинотомии, что делает затруднительным контроль абляции, а ее эффект нестабильным.[8]

Сегодня обширные экспериментальные исследования ведутся в области использования для ретинотомии, низкоэнергетических фемтосекундных лазеров. Но, вследствие некоторых объективных причин, данные методики требуют перед внедрением в широкую практику дополнительных научных исследований и клинического тестирования.

Преимущества и риски проведения ретинотомии

Согласно мнению специалистов, применение круговой ретинотомии, в сравнении с методикой обширной диссекции в области базиса стекловидного тела, позволяет сохранить хрусталик, чем снижает в послеоперационном периоде риск наступления негативных последствий, затрагивающих передний отрезок глаза.

К примеру, явления пролиферации на периферии сетчатки и в зоне стекловидного тела, которые редко удается удалить полностью, а также ятрогенные разрывы, возникающие при выделении в этой области мембран.

Ретинотомия безусловно предпочтительнее, даже в сравнении с проведением циркляжа — кругового вдавления склеры, ведь при нем существует высокий риск рецидива отслойки сетчатки.

В случаях отслойки сетчатой оболочки особой тяжести, с масштабными пролиферативными изменениями, метод круговой ретинотомии дает возможность мобилизации сетчатки в процессе хирургического вмешательства. Правда, данная манипуляция имеет существенные ограничения в клинической практике по причине высокого риска операционных и послеоперационных осложнений вплоть до субатрофии глазного яблока.

Особенно частым интраоперационным последствием ретинотомии и ретинэктомии является кровотечение из-за повреждения сосудов сетчатки.

Вместе с тем, в ходе операции и после, под сетчатку возможно проникновение ПФОС и СМ сквозь отверстие ретинотомии или ретинэктомии.

Также после операции, нередко сужение полей зрения, снижение ВГД, а в месте рассечения/иссечения сетчатки — возникновение субретинальной неоваскуляризации.[9]

При иссечении сетчатки хориокапилляры обнажаются и активно абсорбируют внутриглазную жидкость, это становится причиной после обширных ретинотомии и ретинэктомии падения уровня внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Вопрос взаимосвязи между возникновением репролиферации и масштабом ретинотомии, весьма спорен, ведь ее выполнение в особо тяжелых случаях не позволяет провести сравнение.

Большинство специалистов склоняются к версии, что пролиферация в большей степени обусловлена масштабом внутриглазного воспаления, чем размерами ретинальной раны.

Для профилактики кровотечений, которые, активизируют рост клеточной пролиферации, в любом случае, рекомендуется проводить ретинотомию в зонах с наименьшей степью васкуляризации, обязательно периферично.

Фокальная ретинотомия проводится при звездчатой складке сетчатки, линейная — при диффузных складках.

Ее, как правило, предваряет прижигание тканей (диатермокоагуляция, одно- либо двухрядная, что зависит от размера складчатой области) для ограничения линии рассечения.

Далее, по установленному контуру выполняют ретинотомию, с обязательным достижением здоровой ткани сетчатки. В некоторых случаях для адаптации требуются дополнительные радиальные послабляющие ретинальные разрезы.

Аналогично дренирующей ретинотомии, релаксирующая выполняется максимально к периферии от макулы, в свободной от сосудов зоне с наименее измененными участками ткани сетчатки.

Лечение и профилактика ретинальных геморрагий достигается путем эндодиатермокоагуляции сосудов сетчатки.

Рис.4 Качественное послеоперационное наблюдение — залог успешной реабилитации и снижения осложнений

Возникновение послеоперационной гипотонии и степень ее выраженности напрямую зависят от объема иссекаемой сетчатки, а также от размера обнажения хориоидеи. В связи с этим, обширные ретинэктомии выполняются для мобилизации сетчатки только в крайнем случае.

Иногда после вмешательств на сетчатке в случае заполнения витреальной полости перфторорганичсекими соединениями (ПФОС) возможно попадание последних под сетчатку. Основные факторы риска проникновения ПФОС под сетчатку – это масштабные рассечения либо иссечения сетчатки вне мобилизации.

Для их профилактики целесообразно проводить ретинотомию строго после мобилизации ткани отслоенной сетчатки. Если она невозможна, следует воздерживаться от ретинотомии и ретинэктомии или иссекать измененную фиброзом ткань периферии сетчатки полностью.

Введение ПФОС выше центрального края ретинотомического или ретинэктомического отверстия на немобилизованной сетчатке, категорически не рекомендуется. После замены соединений воздухом обязательно в дополнение промывать сбалансированным солевым раствором витреальную полость, чтобы полностью удалить пузырьки ПФОС.

Проникшие под сетчатку тампонирующие жидкости, удаляют посредством выполнения нового ретинотомического отверстия, локализованного на уровне пузыря ПФОС.

Послеоперационная субретинальная неоваскуляризация, как правило, возникает из-за случайного повреждения при выполнении ретинотомии или ретинэктомии мембраны Бруха.

Развитие ПВР обусловлено повреждением ПЭС в зоне рассечения либо иссечения ткани сетчатой оболочки.

Субретинальное кровотечение способно осложнить хориоидальную неоваскуляризацию, что требует новых оперативных вмешательств с коагуляцией сетчатки лазером.

Таким образом, на текущий момент накоплен обширный опыт проведения ретинотомии и ретинэктомии, а также эффективного устранения их возможных негативных последствий.[10]

Совершенствование техники операции движется в двух направлениях: развиваются методики механической, традиционной ретинотомии и разрабатываются варианты энергетических техник операции. И все же, при рецидиве оперированной отслойки, осложненной выраженной ПВР, методом безусловного выбора становится традиционная методика выполнения ретинотомии.

Современная техника ретинотомии стала более совершенной и безопасной. Практически до минимума снизился риск возможных осложнений, а это способствует расширению показаний к операции, делает ее более эффективной и результативной.

Безусловно, во многих случаях, возникающая после ретинотомии репролиферация, оказывается меньшей проблемой, чем риски повторных операций из-за неполного иссечения тракций в первичных вмешательствах.

Это наглядное доказательство целесообразности ретинотомии в комплексной хирургии рецидива отслойки сетчатки.

Специалисты нашей клиники в совершенстве владеют и применяют наиболее высокотехнологичные методы микрохирургическими лечения первичной отслойки сетчатки и ее рецидивов. Новейшее оборудование для витреоретинальной хирургии и накопленный опыт офтальмохирургов позволяют гарантировать отличные результаты лечения с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Стоимость консультаций и операций

Консультация ретинолога (со стандартной диагностикой)	3 500 рублей
Консультация ретинолога (со расширенной диагностикой)	8 600 рублей
Консультация витреоретинального хирурга — проф., д.м.н. (со стандартной диагностикой)	6 900 рублей
Консультация витреоретинального хирурга — проф., д.м.н. (со расширенной диагностикой)	15 000 рублей
Ретинотомия	от 35 000 рублей
Микроинвазивная витрэктомия	от 40 000 рублей
Эндолазерная коагуляция	от 40 000 рублей
Общий наркоз (1 час)	40 000 рублей

Источники

Ботабекова Т.К., Канафьянова Э.Г., Меерманова Ж.Б., Бектаев Р.М. Круговая ретинотомия в хирургическом лечении отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2006. – С. 284-285.

Операция удаление бляшек в сонной артерии: эверсионная каротидная эндартерэктомия, цена в СПб

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек.

Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальционоз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки).

Невозможно назвать одну единственную причину, приводящую к атеросклеротической перестройке стенки артерии и формированию атеросклеротических бляшек.

Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ).

Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание).

Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.

Факторы риска

курение (наиболее опасный фактор);
гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл);
артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)(систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.);
сахарный диабет;
ожирение;
гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

Без проведения коррекции факторов риска, при наличии предрасположенности к атеросклерозу, в стенках артерий постепенно нарастают холестериновые отложения. Для клинических проявлений атеросклероза необходимо сужение любой крупной артерии более чем на 50%. Именно на этой стадии чаще всего и происходит обращение пациентов за медицинской помощью.

Бляшки в сонных артериях чаще всего расположены в шейном сегменте артерии, на небольшом протяжении. Ключевым моментом в определении степени серъезности поражения внутренней сонной артерии является процент сужения (стеноза) ее просвета, по отношению к нормальному просвету, расположенному за бляшкой.

Проведенными многочисленными исследованиями доказано, что стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% повышает риски развития ишемического инсульта в 5 раз, по сравнению с меньшей степенью стенозирования. Головной мозг получает основное кровоснабжение от двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий.

Стеноз артерии более чем на 70 % приводит к изменению локальных параметров кровотока – их можно сравнить с потоком речной воды в местах сужения русла – бурление, завихрения, хаотичные удары крови в стенку сосуда приводят к микротромбообразованию, травматизации стенки сосуда, разрушению нестабильных бляшек и отрыву ее частиц.

Свободно расположенные в кровотоке частицы бляшек и тромбов называются эмболами. Следуя по кровотоку, эмбол застревает в более мелких ветвях, расположенных в головном мозге, вызывая ишемию участков головного мозга и приводя к его гибели.

Симптомы атеросклеротических бляшек в сонной артерии

Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т.к. жалобы разнообразны и непостоянны. К тому же, для появления четкой симптоматики должны иметь место выраженные сужения артерий.

Заподозрить наличие атеросклероза сонных артерий необходимо при наличии факторов риска, а также заболеваний сердца и сосудов нижних конечностей.

В настоящее время основными симптомами считают наличие малых и больших ишемических инсультов, а также общемозговые симптомы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА серьёзный признак высокого риска развития тяжелого инсульта в ближайшее время и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) – последствие острой закупорки крупной ветви внутренней сонной артерии, которое привело и гибели нейронов и потере головным мозгом части функций. В трети всех случаев инсульт приводит к гибели человека. В большинстве всех случаев тяжелая инвалидизация после инсульта навсегда изменяет жизнь человека и его родственников.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – снижение поступления крови в головной мозг из за сужения артерий, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей. Симтомы неспецифичны, это могут быть шум в голове, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость при ходьбе и др.

Операция по удалению бляшек из внутренней сонной артерии (эверсионная каротидная эндартерэктомия)

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Современные препараты могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений артерий является операция.

Многочисленные исследования, объединявшие много стран, неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта. Важно понимать, что хирургическое вмешательство выполняется при наличии строгих показаний к операции, и не заменяет собой лечение системного атеросклероза.

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии

Под наиболее безопасной анестезией (как правило, это проводниковая анестезия местным анестетиком) на шее в области сонной артерии производится небольшой разрез (4-6 см).
Под трехкратным увеличением, при помощи специальных инструментов артерии отделяются от окружающих структур (нервы, вены).
Производится проверка устойчивости головного мозга ко временному пережатию сонной артерии при помощи нескольких методик. Если есть малейшее подозрение, что мозг не сможет перенести пережатие сонной артерии — устанавливается специальный временный шунт, обеспечивающий кровоснабжение бассейна оперируемой артерии. Артерии пережимаются.
Внутренняя сонная артерия рассекается поперечно и наружный слой артерии выворачивается с бляшки подобно снятию чулка с ноги, после чего атеросклеротическая бляшка извлекается из сосуда вместе с внутренним слоем.
Тщательно удаляются все свободно лежащие в просвете сосуда остатки бляшки и наружный слой артерии возвращается в прежнее положение.
Целостность сосуда восстанавливается непрерывным швом. Нити, используемые для швов, тоньше 1/10 мм, не рассасывающиеся.
После завершения наложения шва из артерии выпускается воздух и кровоток восстанавливается. После проверки швов на герметичность и отсутствии источников кровотечения производится послойное ушивание раны косметическим швом.

На протяжении всей операции пациент остается в сознании, обязательно поддерживается речевой и зрительный контакт. Продолжительность всей операции 1-2 часа, в послеоперационном периоде длительного наблюдения и лечения в отделении реанимации не требуется.

Периоперационный протокол в нашем учреждении позволяет выписывать пациентов на следующий день после операции, что благоприятно сказывается на ранней реабилитации и препятствует появлению инфекционных осложнений.

Как получить услугу эверсионной каротидной эндартерэктомии (удаление бляшек сонной артерии)

Показания к хирургическому лечению атеросклероза внутренних сонных артерий определяет врач сердечно-сосудистый хирург, однако, для успешного выполнения операции и минимизации риска осложнений, необходимо слаженное взаимодействие невролога, кардиолога, анестезиолога.

В нашем учреждении работает именно такая команда профессионалов, готовых помочь каждому пациенту в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Записавшись на прием к сердечно-сосудистому хирургу клиники вы получите исчерпывающую информацию о методах современной диагностики и лечения заболеваний сонных артерий, определите необходимость и сроки хирургического вмешательства.

Применяемые современные технологии, опыт наших специалистов помогут в избавлении от сужения сонных артерий, профилактике инсультов и сохранении активной и полноценной жизни.

Блефаропластика – лучший способ избавления от мешков под глазами и других возрастных изменений на нижних веках

Блефаропластика нижних век (UEB) – одна из наиболее часто выполняемых эстетических процедур для лица. С ее помощью можно удалить избыток кожи и жира с верхних или нижних век. Операция может быть выполнена традиционным способом, а также с помощью радиоволнового или лазерного метода. Все эти методики дают отличные результаты.

Почему появляются мешки под глазами и можно ли их убрать без операции?

Причины этого явления кроются не в постоянной усталости и недосыпании, как думают многие. Мешки под глазами вызваны возрастными изменениями, приводящими к снижению упругости тканей и потере ими эластичности.

В нижнем веке имеются три жировые прокладки: средняя, центральная и боковая. Во многих случаях более крупная средняя подразделяется на две, имеющие меньший объем.

Внутри век находится волокнистая ткань, называемая орбитальный перегородкой или фасцией век. Её задача – удерживать жир в физиологическом состоянии. Однако со временем она слабеет и не может уже выполнять свою функцию.

Это приводит к появлению жировых грыж – так называемых мешков под глазами.

Иногда ситуация может развиваться по-другому. С возрастом количество жира в области глаз уменьшается. В этом случае мешки образуются из-за растянутой, отвисшей кожи. Поскольку она очень тонкая, через неё просвечивают кровеносные сосуды, что приводит к появлению темных кругов под глазами.

Возможен комбинированный вариант, при котором в одном месте глаза возникают жировые грыжи, а в другом, наоборот, не хватает естественного жира.

Иногда мешки сочетаются с ксантомами и ксантелазмами — желтоватыми выпуклыми образованиями или плоскими бляшками, возникающими в области глаз. Эти образования вызываются отложением холестерина и триглицеридов. Их причина – значительное превышение уровня холестерина в крови, при которой он откладывается вместе с жиром на веках.

В этой зоне также образуются акрохорды – нитевидные наросты, вызванные папилломавирусной инфекцией. Всё это отрицательно сказывается на внешности.

Попытки убрать мешки и другие изменения тканей в этой области с помощью травяных настоев и косметических средств безрезультатны или дают только временный эффект. Полностью и надолго избавиться от проблемы можно, лишь сделав операцию блефаропластики.

Мешки под глазами

Блефаропластика нижних век – единственный способ полностью убрать мешки и другие непривлекательные изменения области глаз

Операция проводится для улучшения внешнего вида нижних век. Врач удаляет лишнюю кожу, убирает все патологические очаги. При сочетании мешков под глазами и темных кругов, свидетельствующих о близком расположении сосудов, врачи параллельно проводят липофилинг — пересадку жира, которого в этом случае не хватает.

Сделать внешность еще лучше можно при помощи кожных наполнителей, восстанавливающих объем ткани в разных частях лица, утраченной из-за возрастных изменений. Такая процедура меняет форму лица, в том числе в области глаз. Глазная щель становится более открытой, а взгляд — молодым.

Еще одно прекрасное дополнение, позволяющее сделать внешность моложе — инъекции препаратов на основе ботулинического токсина (ботокса).

Как делают блефаропластику нижнего века

Перед операцией пластический хирург оценивает состояние кожи нижних век и разрабатывает индивидуальный план лечения. Нередко операция сочетается с подтяжкой бровей и блефаропластикой верхних век. Это позволяет получить оптимальный результат.

Операция малотравматична, поэтому её проводят под местным наркозом. К общей анестезии приходится прибегать крайне редко, в основном при сложных комбинированных вмешательствах. Но в любом случае пациент при проведении блефаропластики не будет ощущать боли.

Чаще всего операция проводится трансконъюнктивальным методом – изнутри века, поэтому после нее на лице не остаётся никаких следов. Хирург делает скрытый разрез на внутренней стороне нижнего века, через который удаляются лишняя кожа и ненужный жир.

При удалении «жировой подушечки» извлекается наименьшее возможное количество жировой ткани, чтобы избежать «впалых глаз» и появления темных кругов. Затем врач закрывает разрез маленькими швами из малотравматичного шовного материала.

При желании можно одновременно выполнить лазерную шлифовку, чтобы сгладить и подтянуть кожу нижнего века. Если после операции остается пустота орбитального обода, ее устраняют с помощью наполнителей.

Результаты блефаропластики можно посмотреть здесь.

Блефаропластика