Одной из главных причин инвалидности по зрению является глаукома — болезнь, при которой атрофируется оптический нерв и наступает слепота. В качестве хирургического метода лечения врач может назначить имплантацию специального устройства, которое называется клапаном Ахмеда. В чем суть подобной операции, расскажем в статье.
Обе камеры человеческого глаза заполнены водянистой влагой. У здорового человека внутриглазная жидкость постоянно циркулирует и не застаивается в глазных камерах.
При глаукоме процесс циркуляции нарушается, в глазном яблоке накапливается большое количество водянистой влаги, что приводит к увеличению давления. Повышенное ВГД разрушает структуру зрительного нерва и со временем приводит к частичной или абсолютной слепоте.
Процесс утраты зрения в результате глаукомы необратим, потому что на сегодняшний день у врачей нет технологий, которые могли бы восстанавливать функции зрительного нерва.
Предотвратить слепоту при глаукоме можно при условии раннего обнаружения болезни и правильного лечения. Основная цель терапии — снизить показатели внутриглазного давления. Если глаукомные капли и другие консервативные методы не дают результат, прибегают к оперативному лечению. Один из вариантов— имплантация клапана Ахмеда.
Суть метода
Операция проводится с той же целью, что и консервативное лечение, — понизить уровень давления в зрительных органах. Клапан Ahmed — это имплантируемое устройство, которое состоит из нескольких элементов: силиконового основания с клапаном, которое в ходе операции закрепляют на глазной склере, и отводящей трубки, по которой движется внутриглазная жидкость.
Как работает клапанная система? При нарушении оттока водянистой влаги и повышении ВГД лишняя жидкость по отводящей трубке движется в сторону клапана. Под давлением клапан открывается, влага перетекает в пространство между склерой и силиконовым основанием импланта. Отсюда жидкость впитывается в кровоток.
Клапан Ахмеда осуществляет дренаж избыточной внутриглазной жидкости, позволяя тем самым поддерживать нормальный уровень ВГД. После того как давление нормализуется, клапан автоматически закрывается, поэтому дальнейшего оттока жидкости по дренажной трубке не происходит.
Подготовка к имплантации и послеоперационный период
Пациенту за день до имплантации назначают антибактериальные и противовоспалительные капли для глаз. Перед началом операции делают укол с обезболивающим и капают в глаза раствор с анестетиком. Послеоперационный период предполагает соблюдение рекомендаций офтальмохирурга.
Сразу после имплантации нельзя шевелиться несколько часов. В первые несколько суток важно соблюдать постельный режим, не трогать глаза, не принимать ванну или душ, не поднимать тяжелое. Желательно спать на боку, противоположном прооперированному глазу.
Чтобы ускорить процесс заживления и уменьшить вероятность заражения, нужно обязательно капать в глаза препараты, которые подберет врач.
Оставьте ваш комментарий:
Установка клапана Ахмета при лечении глаукомы
Повышение внутриглазного давления сопровождается ощущением дискомфорта и головными болями.
Кроме того, при глаукоме происходит сдавливание нервных структур, отвечающих за передачу зрительных импульсов в головной мозг, что может закончиться необратимой слепотой.
Одним из современных методов нормализации внутриглазного давления является имплантация больному особого устройства — клапана Ахмета.
Дренажная хирургия
Особым направлением офтальмохирургии является так называемая дренажная хирургия, предполагающая лечение глаукомы посредством установки различных дренажных устройств. Эти дренажи, поддерживающие связь между субтеноновым пространством и передней камерой глаза, призваны воспрепятствовать излишнему рубцеванию тканей и обеспечить нормальный отток лишней жидкости.
Одни дренажные устройства представляют собой трубочку, служащую для отведения внутриглазной жидкости, другие же не имеют внутреннего канала, поэтому жидкость оттекает вдоль их поверхности.
Существуют и более сложные устройства (с клапаном или без такового).
Дренаж, который называется по имени своего создателя Абдула Ахмета (Abdul Mateen Ahmed) клапаном Ахмета, является одним из наиболее популярных и эффективных.
Что представляет собой клапан Ахмета?
Данное устройство было предложено в 1993 году. В состав дренажного устройства входят трубки с мембранами из силикона, которые открываются при давлении порядка 10-12 мм рт. ст. Как только давление входит в норму, мембраны перекрывают просвет каналов, и отток жидкости прекращается.
Клапан Ахмета дает возможность существенно снизить потребность в лекарственной терапии у пациентов со следующими патологиями:
- афакия с глаукомой;
- артифакия (имплантированный искусственный хрусталика);
- увеальная и неоваскулярная глаукома;
- повышенное внутриглазное давление после витреоретинального вмешательства;
- состояние после сквозной кератопластики.
Установка этого дренажа может быть эффективной при необходимости хирургического лечения вторичной глаукомы после операции трабекулэктомии, в случае недостаточной эффективности хирургического лечения врожденной глаукомы, а также выраженных рубцовых изменений в области конъюнктивы.
Эффективность лечения посредством имплантации клапана Ахмета
Клапаны этого типа показали очевидное преимущество перед многими другими дренажными устройствами.
Статистика указывает на то, что результаты подобного лечения напрямую связаны с разновидностью глаукомы и стадии глаукомы. Когда внутриглазное давление составляет менее 21 мм рт. ст.
, эффективность установки клапана Ахмета на фоне приема местных лекарственных препаратов достигает 70%.
Если дополнительная медикаментозная терапия не проводится, имплантация клапана Ахмета эффективна приблизительно в 1/3 случаев.
При неоваскулярной глаукоме такая операция может быть менее действенна по причине продолжающихся атрофических процессов в глазном яблоке и сетчатке. Тем не менее, эффективность лечения может быть повышена при дополнительном применении в ходе операции антиметаболитаМитомицин С.
Важно, что клапан Ахмета может использоваться при лечении детей и подростков. Данные операции выполняются высококвалифицированными специалистами в офтальмологической клинике «ОкоМед».
Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме
Этот клапан посредством трубочек на задней поверхности обеспечивает связь передней камеры с субтенноновым пространством. Расположенные внутри клапаны чувствительны к давлению и регулируют поток. Операцию должны выполнять только опытные специалисты, так как возможно развитие осложнений.
Показания включают:
1. Неэффективное оперативное лечение вторичной глаукомы после трабекулэктомии с применением или без использования антиметаболитов (аниридия, травматическая и неоваскулярня глаукома). 2.
Декомпенсированная глаукома после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов. 3. Значительные рубцовые изменения конъюнктивы после ее иссечения. 4.
Неэффективные операции (трабекулэктомия, трабекулотомия, гониотомия) врожденной глаукомы.
Клапан Ахмеда имеет в своем составе склеральный эксплантат, который формирует фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза локализуют дистальный конец шунта, по которому жидкость перетекает в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба).
При повышении давления происходит пассивный отток жидкого содержимого и нормализация показателей, которые зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.
Клапан Ахмеда представляет собой устройство для контроля внутриглазного давления, используемое при всех типах глаукомы.
Осложнения
Осложнения при постановке клапана Ахмеда включают:
• Увеличение объема дренирования, которое приводит к уменьшению размеров передней камеры. Коррекция этого может быть осуществлена в ранний послеоперационный период путем наложения регулируемых швов, которые уменьшат просвет шунта.
- • Если шунт плохо зафиксирован, то может развиться дистрофия роговицы вследствие контакта с имплантатом.
- • При непосредственном контакте шунта с хрусталиком катаракта будет прогрессировать.
- • Дислокация шунта из передней камеры.
• Образование трофических изменений (пролежней) в районе шунта. Чтобы уменьшить риск этого осложнения поверхность трубочки покрывают донорской склерой.
• Окклюзия шунта инородным телом, кровяным сгустком, радужкой или стекловидной тканью.
• Двоение в глазах возникает при нарушении содружественного функционирования глазодвигательных мышц. Чаще это бывает при размещении тела клапана в районе прямой мышцы либо при большой площади поверхности имплантата.
• Образование плотной капсулы вокруг фильтрационной подушки, которое развивается со временем у 10% пациентов.
• Поздние эндофтальмиты.
Исходы
Результаты лечения напрямую связаны с типом глаукомы и степенью повышения ВГД. Если последний показатель менее 21 мм рт. ст., эффективность на фоне приема местных препаратов достигает 50-70%. Если не применять дополнительную медикаментозную терапию, то клапан эффективен лишь в трети случаев.
При неоваскулярной глаукоме эффективность довольно низкая вследствие прогрессирующей деструкциисетчатки и атрофии глазного яблока с нарушением зрительной функции. Чтобы повысить эффективность использования клапана Ахмеда во время операции дополнительно используют митомцин
Клапан Ахмеда при глаукоме
При глаукоме у пациента увеличивается внутриглазное давление за счет нарушения оттока влаги, содержащейся в передней камере глаза.
Если болезнь не лечить, начнутся повреждения соседних структур, то есть хрусталика, роговицы, сетчатки, стекловидного тела.
Это приведет к снижению функции зрения и слепоте. Один из методов лечения – установка клапана Ахмеда, регулирующего внутриглазное давление.
Сведения о клапане Ахмеда
Клапан Ахмеда – офтальмологическое устройство, которое устанавливают при всех видах глаукомы. Благодаря ему нормализуется внутриглазное давление, пациенту не требуется употреблять большое количество лекарственных препаратов с гипотоническими свойствами.
В основе дренажной системы лежит мембрана с трубочкой, обладающая следующими характеристиками:
- раскрывает клапан только при увеличении внутриглазного давления свыше нормы;
- связывает переднюю камеру и субтенноновое пространство благодаря микроскопическим трубочкам;
- регулирует ток жидкости при помощи чувствительных клапанов.
Установка клапана Ахмеда – один из наиболее эффективных методов терапии глаукомы. Но его фиксация проводится при помощи сложной операции, которую сможет выполнить не каждый хирург-офтальмолог.
Так как для осуществления хирургического вмешательства используют дорогостоящее оборудование, примерная цена составляет 50.000 руб. на 1 глаз.
Показания к имплантации клапана Ахмеда
Установка клапана Ахмеда показана при следующих состояниях:
- отсутствие эффективности трабекулэктомии при наличии или отсутствии употребления антиметаболитов;
- повышение внутриглазного давления после трабекулэктомии;
- наличие большого количества рубцов после резекции конъюнктивы;
- отсутствие эффекта после продолжительной терапии врожденной глаукомы при условии проведения лечебных процедур (гониотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия).
Показания выявляет врач-офтальмолог после предварительного общего осмотра и проведения инструментальных анализов. Процедура внедрения клапана Ахмеда сложная, выполняется только грамотными хирургами. Поэтому она осуществляется только при стойких нарушениях, продолжительном отсутствии эффективности лечения глаукомы.
Как проходит установка клапана Ахмеда
Дренажная система состоит из следующих элементов:
- склеральный эксплантат;
- шунт;
- мембрана.
Этапы установки клапана:
- за 2-3 дня до операции капают антибактериальные средства в глаза, чтобы не допустить риска проникновения инфекции через разрез;
- осуществляют местную анестезию при помощи инъекции новокаина, лидокаина или других анестетиков;
- делают разрез при помощи лазерного аппарата;
- находят зону между косыми мышечными волокнами и передним краем, не доходя до лимба;
- делают разрез конъюнктивы по лимбу в размере, соответствующем объему дренажной системы;
- фиксируют устройство в карман на склере;
- отделяют теноновую капсулу;
- размещают устройство;
- сшивают с тканями человека;
- фиксируют трубки для выхода жидкости на склеральном лоскуте;
- фиксируют отслоенные части на конъюнктиве, трубке с ушиванием по линии среза лимба.
Если действия выполнены правильно, дренажная система начинает работать мгновенно. Поэтому у пациента должны быстро нормализоваться показатели внутриглазного давления.
Срок службы
Основная проблема дренажной системы заключается в коротком сроке службы. Ее хватает только на 2-3 года. После завершения периода потребуется повторная операция, чтобы не допустить осложнений глаукомы.
Если шунт будет установлен правильно, проблем с его функциональностью не возникнет. На протяжении всего срока эксплуатации давление будет в пределах нормы, поэтому пациенту не потребуется постоянно закапывать гипотонические лекарственные средства.
Возможные осложнения
В процессе проведения операции или после ее завершения могут возникнуть осложнения:
- уменьшение размера камеры глаз вследствие чрезмерного снижения объема влаги (это состояние устранимо, если в послеоперационный период наложить швы, регулирующие просвет шунта);
- нарушение питания роговицы через сосуды микроциркуляции из-за некачественной фиксации шунта;
- взаимодействие аппараты с хрусталиком, приводящее к развитию катаракты;
- выпадение устройства из камеры;
- возникновение пролежней, если хирург не использовал донорскую склеру для трубочки;
- снижение функции глазодвигательных мышц, приводящих к нечеткому зрению, двоению в глазах (отклонение развивается вследствие установки аппарата в непосредственном контакте с прямой мышцей);
- формирование капсулы или кисты вокруг фильтрационной подушки;
- эндофтальмит.
Осложнений можно избежать, если при глаукоме обратиться к квалифицированному хирургу, который качественно проведет вмешательство и послеоперационный период.
Эффективность клапана Ахмеда при глаукоме
Эффективность внедрения дренажной системы зависит от следующих параметров:
- разновидность глаукомы;
- степень поражения тканей;
- степень увеличения внутриглазного давления.
Чем меньше поврежденные ткани при глаукоме, тем выше эффективность аппарата. Однако у пациентов с тяжелыми нарушениями эффект может достигать до 70% при условии дополнительной медикаментозной терапии. Если она отсутствует, результат лечения может снижаться до 30%.
Если у пациента развивается неоваскулярная глаукома, деструкция сетчатки, сильная миопия, дистрофические процессы глазного яблока, эффективность может быть ниже. Ее увеличивают при помощи дополнительных препаратов. Например, во время операции хирургу требуется применение Митомицина-C.
Глаукома – это тяжелое офтальмологическое заболевание, поэтому при ее развитии требуется своевременное лечение. Если лекарства не помогают, рекомендовано хирургическое вмешательство. Один из эффективных способов – установка клапана Ахмеда. Он помогает снизить показатели до нормального уровня, уменьшить нагрузку на ткани глазного яблока человека.
Была ли статья полезной? Оцените материал по пятибалльной шкале! (2
Лечение клапан Ахмеда
Перед установкой клапана Ахмеда пациент проходит предварительную подготовку. Она направлена на повышение эффективности операции, подготовку организма к хирургическому вмешательству и профилактику послеоперационных осложнений.
За день до назначенного дня установки устройства человек пропивает антибактериальные препараты и противовоспалительные растворы для глаз.
Это дает возможность не допустить развитие воспалительного или инфекционного процесса, которые препятствуют установке клапана и замедляют заживление. Непосредственно перед операцией пациенту вводится местный обезболивающий препарат, блокирующий болевые рецепторы глаза.
Дополнительно поверхность глаза обрабатывается местными анестетиками. Благодаря этому человек не испытывает никакой болезненности во время выполнения медицинских манипуляций на глазах.
Хирургическое вмешательство начинается с разреза конъюнктивы, которая в дальнейшем отделяется от склеры. Затем хирург выкраивает лоскут квадратной формы из склеры до середины толщины склеры.
Склера расслаивается в сторону роговицы, после чего на месте их перехода врач вскрывает переднюю глазную камеру. Вскрытие осуществляется при помощи небольшой иглы, толщина которой составляет всего 2 мм.
Через образовавшийся прокол в переднюю глазную камеру помещается свободный дренажный конец клапанной трубочки. Лоскут склеры зашивается саморассасывающимися нитями, а трубка дополнительно закрепляется двумя швами.
Основание с клапаном крепится на склере между мышцами, отвечающими за движение глазным яблоком. Слизистая оболочка тщательно ушивается, обеспечивая ее полную герметичность и целостность.
Таким образом, при повышении внутриглазного давления образующаяся жидкость будет продвигаться по трубочке. В дальнейшем она будет воздействовать на клапан, который автоматически откроется и «пропустит» жидкость в пространство под клапанным основанием. Отсюда она всасывается в кровяное русло, способствуя снижению внутриглазного давления.
Важно отметить, что наличие клапана в глазу не вызывает дискомфорта у человека. Это устройство не ощущается как инородный предмет, не способствует снижению остроты зрения и не препятствует полноценному движению глазным яблоком. Более того, он не создает эстетический дефект, так как является абсолютно незаметным для окружающих людей.
Заметить его можно исключительно при помощи специального устройства.
Весомым преимуществом установки клапана Ахмеда является минимальное послеоперационное восстановление. После завершения операции пациенту потребуется в течение нескольких часов обеспечить себе полный покой и принять лежачее положение.
Первые двое суток категорически запрещено прикасаться к глазам, умываться водой или наносить крема. Также потребуется отказаться от физических нагрузок, посещения бани или сауны, а также плавания в бассейне.
Спать рекомендуется на спине или боку, предотвращая контакт глаза с подушкой.
В течение двух недель после этого хирургического вмешательства пациенту необходимо ежедневно закапывать в глаза противовоспалительные и антибактериальные капли. Они необходимы для предотвращения развития воспаления и инфекционного процесса.
Через 3 дня после операции проводится контрольный врачебный осмотр, во время которого снимаются швы с конъюнктивы. Врач проверяет внутриглазное давление и оценивает состояние человека. Если показатели деления соответствуют норме, то пациент может отказаться от использования глазных капель.
При стабилизации этого состояния и фиксации полученного результата проводить контроль внутриглазного давления рекомендуется 1 раз в 3 месяца.
Клапан Ахмеда в хирургии глаукомы
Актуальной проблемой является лечение рефрактерной, т. е. резистентной к традиционному лечению, глаукомы. Одним из основных направлений хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) в настоящее время является широкое использование дренажей [1]. Дренажные операции, принцип которых был предложен в 1912 г. A. Zorab [2], в хирургии РГ известны давно.
Для клинического применения доступны следующие клапанные и бесклапанные дренажные устройства: Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия), Baerveldt («Advanced Medical Optics», США), Ahmed («New World Medical Inc.», США) и Krupin («Hood Laboratories», США).
Среди перечисленных дренажных устройств наиболее часто применяемыми являются имплантаты Ahmed (Ахмед) и Baerveldt [3].
Клапан Ахмеда представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [4]. В настоящее время наиболее популярны 2 типа клапана Ахмеда, которые отличаются по площади их поверхностей: FP8 (96 мм2) используется у детей и FP 7 (184 мм2) обычно применяется у взрослых.
Выдвинута гипотеза, что дренажные устройства с большим корпусом увеличивают площадь инкапсуляции и тем самым обеспечивают высокую степень снижения внутриглазного давления (ВГД) [5]. K. Koh и соавт.
[6] не отметили существенной разницы в эффективности при имплантации FP8 и FP7: при 3-летнем сроке наблюдения эффективность составила 79,2 и 72,7% соответственно, что было сопоставимо с данными других исследований. В глазах у взрослых пациентов модель FP7 клапана Ахмеда является предпочтительной.
Однако у пациентов с малыми переднезадними размерами глаз или при наличии рубцовых изменений конъюнктивы, субконъюнктивального пространства вследствие предыдущих глазных операций, воспалительных заболеваний глаз имплантация клапана Ахмеда (ИКА) модели FP7 является сложной задачей.
В таких глазах большой имплантат может привести к различным осложнениям, таким как экструзия и расхождение краев операционной раны [7]. В данных случаях применяется модель FP8.
ИКА считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне — от 43 до 83,6% [8—13]. Так, A. Coleman и соавт. [4] (США) определили эффективность ИКА в 78% случаев по прошествии 12 мес после операции. C. Hu и соавт.
[14] изучили ИКА у пациентов из Кореи при 6-месячном сроке наблюдения и установили ее результативность в 80% случаев. J. Das и соавт. [15] сообщили, что эффективность ИКА в Индии спустя 12 мес после операции составляет 53% случаев и через 24 мес — 43%. M. Shah и соавт.
[16] провели анализ результатов ИКА у взрослого арабского населения с рефрактерной глаукомой в Омане и сообщили о 12% абсолютной и 78% относительной успешности компенсации ВГД в сроки наблюдения до 6 мес. K. Ishida и P. Netland [17] отметили, что пациенты афроамериканской расы чаще сталкивались с отсутствием эффекта от ИКА, особенно при неоваскулярной и ранее оперированной глаукоме.
В целом, по данным литературы, эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года и, таким образом, к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [18, 19].
Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и тем самым — степень снижения ВГД [5].
К поздним осложнениям ИКА относят формирование инкапсулированной кисты фильтрационной подушки, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 30% в зависимости от срока наблюдения и отбора пациентов [20—23]. Так, по данным ретроспективного анализа F. Lima и соавт. [13], инкапсулированная киста после ИКА сформировалась в 14,7% случаев. J. Lai и соавт.
[23] сообщили, что среди 65 глаз после ИКА в 16 случаях сформировались инкапсулированные фильтрационные подушки, что составило 24,6%.
Причины избыточного рубцевания и инкапсуляции фильтрационной подушки полностью не изучены. Считается, что процесс формирования инкапсулированных фильтрационных подушек во многом зависит от свойств самого имплантата, а именно — от размера, формы, поверхности биоматериала, которые приводят к адгезии и пролиферации фибробластов [24].
По данным литературы, стенка капсулы в случаях с неудачной ИКА макроскопически толще по сравнению со стенкой инкапсулированной фильтрационной подушки после трабекулэктомии. Однако гистологически между ними разницы нет [25]. Известно, что стенка инкапсулированной фильтрационной подушки после ИКА макроскопически и гистологически разделена на два слоя.
Наружная поверхность грубо васкуляризирована, тогда как внутренняя поверхность гладкая за счет плотно упакованных волокон сжатого коллагена и активированных миофибробластов [20, 26].
Недавние исследования фильтрационной подушки, проведенные методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, установили, что после успешной ИКА стенка фильтрационной подушки значительно тоньше по сравнению с таковой при неэффективной имплантации [27].
J. Lee и соавт. провели гистологическое исследование фиброзной капсулы вокруг клапана Ахмеда, имплантированного с амниотической мембраной на кроличьих глазах. В контрольной группе фиброзная капсула состояла из компактных коллагеновых волокон с минимальной васкуляризацией.
Напротив, в исследуемой группе фиброзная капсула, слой миофибробластов были значительно тоньше и имели более дезорганизованные коллагеновые волокна.
Таким образом, авторы установили, что дополнительная амниотическая мембрана может уменьшить риск инкапсуляции и снижения оттока внутриглазной жидкости за счет формирования рыхлой тонкой капсулы вокруг клапана Ахмеда [28].
Использование антиметаболитов может значительно ингибировать фиброз и широко применяется при фистулизирующей и дренажной хирургии глаукомы [29, 30].
В то же время ряд авторов сообщают об отсутствии эффективности применения митомицина С (ММС) при ИКА в краткосрочных и среднесрочных периодах наблюдения [31]. Известна новая методика профилактики формирования инкапсулированной подушки у пациентов с рефрактерной глаукомой после ИКА.
В новой технике пластина клапана оборачивается тонким слоем салфетки, смоченной в ММС (0,25—0,33 мг/мл), а потом размещается в зоне имплантации с последующим удалением салфетки в течение 2—5 мин и промыванием операционного поля сбалансированным солевым раствором.
Эффективность и инкапсуляция фильтрационной подушки по новой технике составила соответственно 89,5 и 2,6%, а в группе с традиционным методом — 70,7 и 19,5% [32].
По данным J. Alvarado и соавт. [29], применение трубчатых имплантатов с вспомогательным использованием антиметаболитов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде в виде еженедельных инъекций в течение 5 нед повышает эффективность операции.
Это связано с малой вероятностью формирования гипертензивной фазы, которая обычно протекает в промежутке от 3 нед до 6 мес, и меньшим числом послеоперационных осложнений.
Однако повторные послеоперационные вмешательства неудобны и рискованны для пациента в связи с возможностью инфицирования через микроперфорации фильтрационной подушки после нидлинга.
Существует очевидная необходимость создания системы доставки лекарственных средств, которая может быть установлена интраоперационно и способна доставлять антиметаболиты в период заживления раны после имплантации дренажных устройств. E. Schoenberg и соавт.
[33] провели исследование двух систем доставки лекарственных средств, интегрированных с клапаном Ахмеда, а именно небиодеградируемой поли (2-гидроксиэтил метакрилат) системы с ММС и биодеградируемой поли (молочная-ко-гликолевая кислота) системы с 5-фторурацилом.
Авторы определили безопасную концентрацию и профиль высвобождения антиметаболитов, снижение толщины фильтрационной подушки и фиброзной капсулы.
T. Eid и соавт. [34] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в повышении эффективности шунтирующей хирургии неоваскулярной глаукомы (НВГ).
Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с ИКА у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако эффективность клапана не зависит от ИВВБ: значения ВГД принципиально не отличались [35, 36]. H. Zhang и соавт.
[37] исследовали эффективность среди 35 пациентов (35 глаз) с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ. Эффективность составила 82,9, 74,1 и 71,0% в сроки 12, 24 и 36 мес соответственно. В другом источнике авторы провели сравнительное исследование между двумя группами пациентов с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ и без него.
В итоге эффективность через 12 мес после операции составила 84,0 и 64,3%, спустя 18 мес 80,0 и 53,6% соответственно. Предоперационное ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции от 2 до 10 дней [38—40].
Проведено сравнительное исследование эффективности ИКА в верхнем и нижнем секторах, которое показало одинаковую эффективность, однако больше осложнений отмечено при имплантации в нижнем секторе, а именно — косметический дискомфорт, прорезывания трубки, эндофтальмит, диплопия [41].
Авторы описали новую бесшовную фиксацию клапана Ахмеда с помощью цианакрилатного клея у 17 пациентов (17 глаз) с рефрактерной глаукомой. Эффективность клапана Ахмеда составила 82,2%, не отмечалось прорезывания трубки или дислокации клапана.
Отмечены такие осложнения, как транзиторная гипертензия, гифема, в 4 случаях — ранняя послеоперационная гипотония, в 2 случаях — блокада трубки стекловидным телом: в одном случае разбита Nd: YAG лазером, во втором — проведена передняя витрэктомия [42].
Однако простая имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев отслойка сетчатки, эндофтальмит [43—46].
По данным литературы [4, 45, 47] отслойка сосудистой оболочки после ИКА может развиваться в 8—22% случаев. Гипотония вследствие хориоидальной эффузии оказывает сильное повреждающее воздействие на глаз и приводит к потере зрения, снижает эффективность самой операции.
Даже после успешной имплантации дренажного устройства у многих пациентов могут возникнуть осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, в том числе за счет близкого расположения трубки к эндотелиальному слою [48] либо контакта трубки клапана Ахмеда с роговицей, который, по данным F. Topouzis и соавт. [49], встречается в 5% случаев. E. Lee и соавт.
[50] исследовали динамику числа эндотелиоцитов после ИКА в течение 24 мес. Так, средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила в течение 1 мес — 5,8%, через 6 мес — 11,5%, спустя 12 мес — 15,3%, через 18 мес — 16,6% и 24 мес — 18,6%.
Наибольшая потеря эндотелиальных клеток составила 22,6% и отмечалась в области имплантированной трубки клапана, тогда как в центральной зоне роговицы потеря составила всего лишь 15,4% даже спустя 24 мес после операции.
В литературе встречается описание ретракции трубки клапана Ахмеда, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт.
[49], встречаемость данного осложнения составляет 1/31, тогда как D. Budenz и соавт. [3] сообщили о частоте 1/413 пациентов.
Большее движение трубки объясняется ослаблением нерассасывающегося шовного материала, его постепенным провисанием, выраженной пролиферацией фибробластов вокруг пластины клапана [51].
Одним из известных осложнений ИКА является прорезывание трубки сквозь склеру и конъюнктиву. Ранее описана и трансроговичная дислокация трубки клапана Ахмеда [52].
Вероятность прорезывания трубки клапана через конъюнктиву может быть снижена покрытием трубки одним из видов трансплантата: склеры, твердой мозговой оболочки, фасции, перикарда и аутологичной склеры [53, 54].
Так, в одной из работ провели сравнительный анализ применения материалов для покрытия трубки дренажных устройств, донорской склеры, перикарда и твердой мозговой оболочки, который не выявил зависимости частоты прорезывания трубки клапана от ткани трансплантата [53].
Кроме того, в местах наложения швов для фиксации трансплантата возможно инфицирование и последующее расплавление с отторжением трансплантата. Большей безопасностью и эффективностью по сравнению с шовной фиксацией обладает фиксация трансплантата с помощью фибринового клея [55].
В основе проминирующего механизма прорезывания трубки клапана лежит воспалительное и/или иммунологически опосредованное расплавление собственных тканей либо донорского трансплантата и последующее механическое повреждение подлежащей трубкой клапана вышележащей конъюнктивы [56].
Оголившуюся трубку покрывают собственной конъюнктивой, донорской склерой, амниотической мембраной, слизистой оболочкой щеки и др. [57]. Однако, если эти методы оказываются безуспешными, то приходится эксплантировать клапан. Так, W. Hu и соавт.
[58] описали 4 случая эксплантации клапана через 1,5—9 мес после операции в связи с эрозией конъюнктивы в 3 случаях и постоянной диплопии в 1 глазу.
Эндофтальмит является редким осложнением после имплантации дренажных устройств и встречается в 0,8—6,3% случаев [5, 59, 60]. В частности, Y. Morad и соавт.
[60] сообщили о 3 случаях эндофтальмита после ИКА что в 2 случаях было связано с прорезыванием трубки и последующим инфицированием.
Эксплантация имплантата, витрэктомия и интравитреальное введения антибиотиков способствовали купированию воспаления.
- Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что ИКА зарекомендовала себя эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы, однако большое количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде требует динамического наблюдения данных пациентов.
- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
- Сведения об авторах
Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — канд. мед. наук, зав. 2-м микрохирургическим отд-нием
e-mail: husnitdinov.ilnu@mail.ru
Клапан Ахмеда при глаукоме — цена имплантации, подготовка, реабилитация
Глаукома – это одна из самых распространенных причин инвалидизации пациентов офтальмолога. При этой патологии, сопровождающейся повышением ВГД, состояние зрительного нерва прогрессирующе ухудшается.
В итоге он атрофируется и у больного развивается слепота. Сократить риски такого неблагоприятного исхода этой патологии и уменьшить количество принимаемых лекарственных препаратов может помочь такая операция как подшивание клапана Ахмеда.
Она может выполняться при всех разновидностях глаукомы.
Что такое клапан Ахмеда?
Клапан Ахмеда выполняется из силикона и состоит из:
- основания для фиксации на склере – его ширина составляет 13 мм, длинна – 16 мм;
- отводящего внутриглазную жидкость шунта с выполняющей роль клапана мембраной – длинна трубочки составляет 25 мм, диаметр – 0,64 мм, длинна мембраны – 8 мм, а ширина – 7 мм.
Подшивание клапана Ахмеда позволяет создавать сообщение между передней камерой и субтенноновым пространством. Принцип работы этого клапанного устройства заключается в уникальной по своим свойствам находящейся в нем мембраны, которая чувствительна к повышению ВГД.
При нарушении оттока и повышении ВГД избыток жидкости поступает в отводящий шунт, открывает мембрану и попадает в пространство между основанием клапана Ахмеда и склерой. Далее жидкость из субтеннонового пространства всасывается в кровоток.
После стабилизации ВГД клапан закрывается и прекращает дальнейший отток внутриглазной жидкости.
Важно! Вшивание клапана Ахмеда является одним из методов стабилизации ВГД при глаукоме. Она проводится не всем больным. Выявление показаний к его установке проводится офтальмохирургом после проведения детальной диагностики.
Показания
Имплантация клапана Ахмеда выполняется при выявлении у больного следующих состояний:
- декомпенсированное течение заболевания после трабекулэктомии с или без использования антиметаболитов;
- рубцевание тканей конъюнктивы, вызванное ее удалением;
- малая эффективность проведенных антиглаукомных офтальмохирургических методик (трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии) при врожденной глаукоме.
Подготовка к операции
Цель подготовки к вмешательству по имплантации клапана Ахмеда направляется на предупреждение послеоперационных осложнений. За день до имплантации больному рекомендуется закапывать антибактериальные капли.
Ход операции
- Перед проведением вмешательства выполняется инъекционная местная анестезия и в качестве дополнения поверхность глаза обезболивают глазными каплями с анестетиком.
- Для установки устройства в склере формируется своеобразный карман. Для этого проводится разрез, длина которого соответствует размеру клапанной системы.
Ткани отслаивают на длину клапана.
- После отслоения теноновой капсулы клапан помещают в подготовленный карман.
- Основание клапана подшивается к склере.
- Трубка устанавливается с применением склерального лоскута пациента или донора.
- Имплантированный клапан Ахмеда накрывается отслоенным лоскутом конъюнктивы.
Выполняется ушивание.
Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме
Клапан Ахмеда начинает работать сразу после имплантирования и первые ожидаемые эффекты заметны сразу после его имплантации. В дальнейшем проявления глаукомы сохраняются, но прогрессирование патологии замедляется.
Послеоперационный период
После проведения имплантации необходимо соблюдать постельный режим и находиться в положении лежа на спине неподвижно на протяжении времени, которое рекомендуется офтальмохирургом. В первые дни после операции больному следует исключить касания к глазам, принятие душа и любые физические нагрузки. Спать следует на том боку, который противоположен прооперированному глазу.
После операции пациенту на протяжении двух недель рекомендуется применять антибактериальные и противовоспалительные капли. Швы с конъюнктивы снимаются через 3 недели и проводится контрольное измерение ВГД. Если его показатели стабилизировались, то использование глазных капель отменяется. В дальнейшем пациенту рекомендуется проводить контрольные измерения ВГД раз в три месяца.
Операционные осложнения
В некоторых случаях после проведения операции происходит чрезмерное дренирование жидкости, вызывающее сокращение передней камеры. Это ранее осложнение устраняется при помощи наложения особых швов, регулирующих просвет шунтирующей трубки.
После установки шунтирующего клапана Ахмеда иногда возникают следующие последствия:
- прогрессирование катаракты (при контакте трубки с хрусталиком);
- диплопия;
- развитие пролежней в области соприкосновения трубки с тканями;
- дистрофические изменения в роговице;
- нарушения проходимости шунтирующей системы (из-за контакта с радужной оболочкой, инородным телом, тромбом, стекловидным телом);
- смещение шунта из передней камеры;
- поздний эндофтальмит;
- инфильтрация тканей вокруг фильтрующей шунт подушки.
Помните! После проведения вшивания клапана Ахмеда обязательно регулярно посещать врача, проводить контрольную тонометрию для оценки динамики показателей ВГД и выполнять все рекомендации специалиста.
При появлении до назначенного планового визита к офтальмологу новых симптомов необходимо записаться на прием к врачу и провести контрольное обследование, которое позволит как можно скорее выявить возникшее осложнение и провести его эффективное лечение.
Исход и прогноз лечения
Эффективность результатов имплантирования клапана Ахмеда определяется формой глаукомы и выраженностью внутриглазной гипертензии. Если ВГД не превышает 21 мм рт. ст. и пациент принимает антиглаукомные препараты, то успешность операции составляет 50 – 70 %. Без адекватной медикаментозной терапии этот показатель снижается до 30 %.
Более неблагоприятный прогноз после вшивания клапана Ахмета наблюдается среди больных с неоваскулярной глаукомой, поскольку при этой разновидности патологии происходит прогрессирующая и существенно ухудшающая качество зрения деструкция сетчатой оболочки и атрофия глаза. Эти изменения быстро приводят к нарушениям зрительных функций.
Стоимость операции
Узнать стоимость операции по установке клапана Ахмеда при глаукоме можно в соответствующем разделе нашего сайте. Так же вы можете позвонить по указанным на нашем сайте телефонам и задать все интересующие вас вопросы нашим опытным консультантам или записаться на консультацию к офтальмологу в удобное для вас время.
Автор статьи: Миронов А. В.