После удаления катаракты — широкий зрачок и мутность зрения

Врач:

Темиров Николай Николаевич

Катаракта – патология органа  зрения, характеризующаяся частичным или тотальным помутнением хрусталика, который находится между стекловидным телом и радужкой глаза.

Хрусталик выполняет роль анатомической линзы, его главная задача – преломление лучей с их последующим проецированием на сетчатку.

Если хрусталик мутнеет, нарушается естественный процесс преломления лучей, из-за чего снижается острота зрения или человек вовсе слепнет.

Причины развития катаракты

В медицинской практике существует определенная градация возникновения катаракты, возглавляют зону риска следующие группы людей:

1. 90% — лица преклонного возраста (возрастная патология);
2. 4% — развитие катаракты после получения травмы глаза или головы (травматическая);
3. 3% — люди, которые подверглись облучению (лучевой тип патологии);
4. 3% — новорожденные с неблагоприятной наследственностью или внутриутробными нарушениями развития (врожденная).

Исходя из классификации и согласно статистике, обычно катаракта считается болезнью пожилых людей. Однако существует ряд факторов, способствующих развитию заболевания:

1. расстройства со стороны эндокринной системы (сахарный диабет, нарушения метаболизма);
2. отдельные формы авитаминоза;определенные патологии органа зрения;
3. прием определенных медикаментов в течение длительного времени.

Помутнение хрусталика у пожилых людей

Согласно статистическим данным, представленным ВОЗ, порядка 70% всех случаев возникновения возрастной катаракты приходится на возраст старше 70 лет. Это значит, что чем старее становится человек, тем выше вероятность помутнения хрусталика.

Несмотря на эти данные, катаракта – болезнь не только пожилой категории людей. Заболевание развивается не из-за факта старения, а по причине изменений, которые происходят в организме с возрастом. Некоторые из этих изменений вполне могут наступить и в 40-50 лет, все зависит от индивидуальных особенностей организма каждого человека, а также генетических факторов.

В преклонном возрасте основной причиной развития патологии принято считать изменения, которые происходят в хрусталике на биохимическом уровне. Этот процесс расценивается медиками как естественный, то есть развитию катаракты в определенной степени подвержен каждый человек.

Чтобы в полной мере осознать механизм развития болезни, важно понять, что в биохимическом составе хрусталика присутствуют белковые соединения. Они имеют определенных физические, химические и биологические свойства, баланс которых обеспечивает кристальную прозрачность хрусталика.

С возрастом в организме происходят изменения, сопровождающиеся процессом денатурации белковых соединений. При этом белки утрачивают свои исходные свойства из-за молекулярных перестроек. Белковое соединение в хрусталике, подвергаясь этим изменениям, темнеет на манер яичного белка в процессе варки, этот биологический процесс необратим.

Признаки катаракты

Главный и наиболее распространенный клинический признак катаракты выражается в зрительном дефекте, который характеризуют как пелена перед глазами. Этот симптом напрямую указывает на помутнение хрусталика, он сопровождается снижение остроты зрения.

Большинство пациентов описывают этот признак, как будто они смотрят на мир сквозь запотевшее стекло, туманную пелену. Нередко пациент долгое время не замечает, что зрение стало хуже, так как глаз, который видит лучше,  компенсирует разницу в зрении.

Для самодиагностики врачи рекомендуют поочередно закрывать глаза и проверять зрение отдельно каждым глазом.

К числу прочих симптомов катаракты врачи-офтальмологи относят:

1. размытое или затуманенное зрение;
2. цвета кажутся тусклыми и блеклыми;
3. появляются круги вокруг источников света;
4. чувствительность к солнечному свету или к яркому свету;
5. ухудшение зрения в ночное время суток;
6. высокая потребность в более ярком освещении при чтении;
7. очки больше не помогают.

Ранние стадии прогрессирования патологического процесса часто остаются незамеченными по причине отсутствия каких-либо симптомов. Это объясняется двумя особенностями развития катаракты:

1. патология развивается медленно, с момента ее возникновения до появления первых клинических признаков может пройти несколько лет;
2. в большинстве случаев помутнение хрусталика начинается с краев, то есть пораженные участки находятся вне оптической зоны, четкость зрения до определенного момента остается прежней.

Процесс прогрессирования катаракты до тяжелой стадии, потери зрения, может занять несколько лет. В течение этого периода зрения будет постепенно ухудшаться, вплоть до перезрелой катаракты.

В таком случае у больного остается лишь чувство ощущения света (больные понимают, темно вокруг или светло).

На финальных этапах прогрессирования патологии изменяется цвет зрачка, что видно даже невооруженным взглядом (от черного до различных оттенков белого или светло-серого).

Врожденная катаракта

Согласно статистике, порядка 50% нарушений со стороны органов зрения врожденного типа приходятся на катаракту.

Как и в других случаях, истинная причина возникновения патологии – помутнение хрусталика из-за биохимических аномалий в белковом соединении.

В большинстве случаев подобное происходит в силу генетических нарушений часто наследственного генеза. К числу прочих факторов, способствующих развития катаракты у новорожденных, относят:

1. эндокринные нарушения у матери в процессе беременности (включая сахарный диабет);
2. женщина перенесла инфекционное заболевание в первом триместре;
3. аномалии в развитии плода, вызванные приемом определенных медикаментов матерью на различных сроках беременности.

Врожденная форма катаракты опасна нарушениями развития зрительных органов и чувств восприятия у ребенка. Существуют виды болезни, при которых срочное лечение не требуется, но речь идет лишь о тех случаях, когда частичное помутнение хрусталика не нарушает зрение.

Если же локализация, форма или размеры пятна помутнения являются причиной нарушения зрения, ребенку требуется хирургическое лечение. С сегодняшним уровнем развития медицины операции по восстановлению хрусталика проводятся даже новорожденным в первые месяцы жизни.

Виды врожденной катаракты

В медицине выделяют множество видов катаракты врожденного типа, которые отличаются степенью поражения хрусталика, вовлеченностью в патологический процесс его различных структур и т.д. Наиболее распространенными видами патологии у новорожденных считаются:

1. Зонулярная – наиболее распространенная форма патологии, известная двухсторонним характером течения. Пятно помутнения обычно располагается ближе к центру хрусталика, что приводит к тяжелым формам нарушения зрения и требует срочного лечения.
2. Полярная – патологический процесс поражает не только капсулу, но и хрусталиковые волокна, локализуется помутнение в области заднего или переднего полюсов. Особенности течения болезни и масштабы распространения разнятся, из-за чего варьируется снижение зрительных функций.
3. Ядерная – поражает оба глаза, этот вид патологии имеет наследственный характер и сопровождается сильным ухудшением зрения. Случаи, когда при ядерной форме болезни зрение снижалось незначительно единичны.
4. Капсулярная – речь идет об изолированном помутнении, которому подвергается одна из капсул хрусталика (передняя или задняя). При этом выраженность ухудшения зрения напрямую зависит от масштабов помутнения. Патология развивается при условии внутриутробных патологических процессов воспалительного генеза или в случае перенесенных матерью инфекционных болезней во время беременности.
5. Тотальная или полная – отличительной особенностью этого вида патологии является тотальное помутнение хрусталика обоих глаз. Выраженность клинических признаков напрямую зависит от степени помутнения хрусталика.
6. Осложненная – характеризуется различными формами помутнения хрусталика, но что еще важнее, возникает на фоне других патологий и осложнений врожденного типа. Такая катаракта часто сопровождается глухотой, сердечными и другими пороками.

В отношении новорожденных детей важно как можно раньше диагностировать катаракту, определить, насколько сильно она влияет на зрение и при необходимости начать лечение в кратчайшие сроки. Такой подход позволяет предупредить развитие осложнений, способствует полноценному развитию ребенка.

Диагностика катаракты

Применение современного оборудования и передовых методов диагностики в глазной клинике «Леге Артис» позволяют выявлять катаракту даже на ранних стадиях.  Мы рекомендуем обращаться к специалистам при первых симптомах заболевания, вопреки распространенному мнению, ждать пока катаракта «созреет» не стоит.

В глазной клинике «Леге Артис» работают врачи-офтальмологи высшей категории с большим диагностическим опытом.  Для постановки точного диагноза на первичном консультативном приеме проводят следующие исследования:

1. биомикроскопия глаза с применением щелевой лампы;
2. осмотр глазного дна и определение внутриглазного давления при помощи современного оборудования;
3. определение остроты и полей зрения.

Расчет параметров будущего искусственного хрусталика врачи «Леге Артис» выполняют на оборудовании  экспертного класса IOL Master 700, Carl Zeiss, Германия.

Лечение катаракты

Сегодня для лечения катаракты врачи применяют комплексный подход, сочетающий медикаментозную терапию и оперативные методы лечения. Используемые препараты способны замедлить или на время приостановить развитие патологического процесса. Однако процесс помутнения хрусталика необратим, на сегодняшний день не существует лекарства, которое могло бы полностью излечить катаракту.

По этой причине единственным действенным методом лечения является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (УЗФЭК) —  хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ).

УЗФЭК является одной из наиболее распространенных и успешных процедур в  офтальмологии. Операция занимает  15-20 минут, процедура полностью безболезненна и хорошо переносится пациентами, так как проводится под местной анестезией (с помощью обезболивающих капель).

 4 из 5 пациентов сообщили, что операция по удалению катаракты прошла намного легче, чем они ожидали.

После операции по удалению катаракты пациенты отмечают следующие изменения:

1. стало легче читать;
2. повысилась социальная активность;
3. снизилось количество стрессовых ситуаций;
4. снизился риск падения;
5. снизилась вероятность дорожно-транспортных происшествий  за счет улучшенной реакции.

Ежегодно офтальмохирурги глазной клиники «Леге Артис» выполняют свыше 4 000 операций по удалению катаракты.

Выбор технологии коррекции зрения

Правильно подобрать искусственный хрусталик (интраокулярную линзу – ИОЛ) и принять решение о возможности проведения операции может только врач-офтальмолог.  Существует несколько видов ИОЛ:

1. Монофокальные линзы. Обеспечивают наилучшее качество зрения на определенной дистанции (вблизи или вдаль). После имплантации таких линз пациенты должны пользоваться очками для чтения или для зрения вдаль.
2. Мультифокальные линзы. Позволяют пациентам хорошо видеть на разных расстояниях (вблизи, на средних расстояниях и вдаль) и уменьшить или вообще устранить необходимость в ношении очков после операции.
3. Торические линзы. Позволяют получить высокую остроту зрения пациентам с катарактой, которым требуется также коррекция исходного роговичного астигматизма.

• Пройдите полное обследование зрения в глазной клинике «Леге Артис»
• Пора исправить зрение!
• Запись на прием по телефону:

8(804) 333-02-14

Звонок бесплатный

Противопоказания к удалению катаракты

Хирургическое удаление катаракты и замещение хрусталика глаза интраокулярной линзой – единственный эффективный метод лечения заболевания. Однако существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при которых проведение операции считается невозможным:

1. Инфекционные заболевания глаз;
2. повышенное внутриглазное давление при декомпенсированной глаукоме;
3. период беременности и кормления грудью;
4. обострение различных патологий соматического характера;
5. тяжелые формы сахарного диабета;
6. онкологические процессы, особенно сопровождающиеся формированием опухолей и метастазов;
7. прогрессирование рассеянного склероза до тяжелых стадий.

Профилактика катаракты

Ввиду того, что катаракта считается частью процесса старение, а ее возникновение продиктовано уже понятными биологическими процессами, ее развитию в определенной степени подвержен каждый. Чтобы снизить вероятность развития заболевания врачи рекомендуют:

1. в течение жизни старайтесь пользоваться качественными солнцезащитными очками, оберегая глаза  от негативного воздействия ультрафиолета;
2. питайтесь полноценно, следите за тем, чтобы в рационе регулярно присутствовали продукты, богатые витаминами и микроэлементами, полезными для зрения;
3. откажитесь от вредных привычек, курения, злоупотребления алкоголем и тем более употребления наркотических веществ;
4. следите за состоянием организма, вовремя лечите патологии эндокринной системы;
5. если в силу профессиональной деятельности вам приходится длительное время работать за компьютером, старайтесь делать зарядку для глаз, пользоваться специальными глазными каплями;ежегодно проходите осмотр у офтальмолога.

Ранняя диагностика заболеваний глаз – залог успешного лечения! Ваше зрение– бесценно!

Некоторые препараты могут вызывать осложнения после операции по удалению катаракты

Главная страницаглазная хирургиялазерная хирургия глаза

Каждый год миллионы людей успешно проходят операцию по удалению катаракты, и осложнения после операции случаются относительно редко.

Потенциальные осложнения после операции по удалению катаракты:

• Помутнение задней капсулы хрусталика (ПЗКХ)
• Смещение интраокулярной линзы
• Воспаление глаза
• Чувствительность к свету
• Фотопсия (субъективное ощущение вспышек света)
• Макулярный отек (отек центральной части сетчатки)
• Птоз (опущение века)
• Глазная гипертензия (повышенное внутриглазное давление)

Если после операции по удалению катаракты осложнения все же развиваются, то чаще всего они являются незначительными и успешно лечатся с помощью медикаментозного или дополнительного хирургического вмешательства.

Помутнение задней капсулы хрусталика

Одним из наиболее распространенных осложнений после операции по удалению катаракты является помутнение задней капсулы хрусталика (ПЗКХ).

Хотя иногда ПЗКХ называют «вторичной катарактой», на самом деле это не катаракта. После удаления катаракта не может появиться снова.

Во время операции по удалению катаракты хирург удаляет помутневший естественный хрусталик глаза (катаракту) и заменяет его интраокулярной линзой (ИОЛ).

Во время этой процедуры большая часть тонкой прозрачной мембраны, которая окружает естественный хрусталик глаза (так называемая капсула хрусталика), намеренно остается нетронутой.

В большинстве случаев капсула хрусталика остается прозрачной после операции по удалению катаракты. Однако в некоторых случаях задняя часть капсулы (часть, оставшаяся нетронутой) становится мутной. Такое помутнение задней капсулы может произойти во время восстановления после операции по удалению катаракты, или даже несколько месяцев спустя.

Лечение помутнения задней капсулы хрусталика

К счастью, ПЗКХ эффективно лечится с помощью процедуры, которая называется ИАГ-лазерная капсулотомия. Во время процедуры в центральной зоне помутневшей капсулы создается отверстие, и зрение быстро восстанавливается.

ИАГ-лазерная капсулотомия проводится в три этапа:

1. Глазные капли закапывают для расширения зрачка. Это позволяет больничному офтальмологу видеть всю капсулу хрусталика целиком.

2. С помощью лазера удаляют мутную заднюю капсулу из оптической оси, не делая разреза и не касаясь глаза.

3. После процедуры закапываются глазные капли с лекарством для профилактики воспаления.

Лазерная капсулотомия — относительно легкая амбулаторная процедура, занимающая всего несколько минут. Луч лазера направляется на замутненную капсулу позади интраокулярной линзы и энергия лазера удаляет помутневшую часть ткани, восстанавливая четкость зрения.

Лазерная капсулотомия — относительно простая амбулаторная процедура, которая занимает всего несколько минут. Лазерный луч направляется на мутную капсулу за интраокулярной линзой (ИОЛ), а энергия лазера испаряет ткани, восстанавливая ясное зрение.

Процедура занимает всего несколько минут и является безболезненной.

После ИАГ-лазерной капсулотомии можно сразу же возобновить свою повседневную деятельность. Позднее у вас могут появляться плавающие «мушки» в глазах. Обычно они проходят в течение нескольких недель.

У большинства людей зрение улучшается в течение суток. Немедленно проконсультируйтесь со своим окулистом, если после лазерной капсулотомии зрение ухудшится или не улучшится.

Поскольку ИАГ-лазер удаляет центральную зону помутневшей задней капсулы за интраокулярной линзой, это состояние не может возникнуть снова. Поэтому, чтобы навсегда устранить потерю зрения, вызванную ПЗКХ после операции по удалению катаракты, требуется только одна лазерная процедура.

Риски, связанные с ИАГ-лазерной капсулотомией

Осложнения после ИАГ-лазерной капсулотомии встречаются редко. Однако процедура может в некоторой степени увеличить риск отслоения сетчатки.

Исследования показывают, что пожизненный риск отслоения сетчатки как осложнения после операции по удалению катаракты составляет примерно 1 процент. Этот риск увеличивается примерно до 2 процентов, если после операции по удалению катаракты проводилась ИАГ-лазерная капсулотомия.

Смещение ИОЛ

Другим потенциальным осложнением после операции по удалению катаракты является смещение интраокулярной линзы (ИОЛ). Вследствие такого смещения могут возникнуть проблемы со зрением, в том числе двоение в глазах.

Смещение ИОЛ случается редко, но если это произойдет, то хирург, удалявший катаракту, обычно может переместить линзу хирургическим путем. В некоторых случаях потребуется пришить имплантат для закрепления его на месте, либо его удалят и заменят другой ИОЛ.

Другие осложнения после операции по удалению катаракты

Другие потенциальные осложнения после операции по удалению катаракты варьируются от воспаления до прогрессирующей потери зрения. Риск значительной потери зрения очень редкий и может произойти в результате инфекции или кровотечения внутри глаза.

Некоторые осложнения после операции по удалению катаракты происходят спустя долгое время после процедуры.

Например, отслоение сетчатки может произойти через несколько месяцев или лет после совершенно успешной процедуры по удалению катаракты. Если в любое время после операции по удалению катаракты вы внезапно начнете видеть плавающие «мушки» в глазах или вспышки света (симптомы отслоения сетчатки), немедленно проконсультируйтесь с окулистом.

Другие потенциальные осложнения после операции по удалению катаракты:

Если вы заметите эти или другие необычные симптомы после операции по удалению катаракты, проконсультируйтесь с окулистом, чтобы он оценил ваше состояние и назначил подходящее лечение.

Проблемы со зрением после операции по удалению катаракты

• Если у вас есть какие-либо проблемы, связанные с чувствительностью к солнечному свету после операции по удалению катаракты, то вам могут помочь очки с фотохромными линзами, которые автоматически темнеют под воздействием УФ-лучей.
• Кроме того, для коррекции остаточной ошибки рефракции и пресбиопии после операции, прогрессивные линзы с антибликовым покрытием могут улучшить зрение для таких видов деятельности, как вождение в ночное время и чтение.
• Люди, чье зрение не улучшается после операции по удалению катаракты, часто имеют сопутствующие нарушения зрения, такие как возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и другие заболевания глаз.
• После операции по удалению катаракты очень важно регулярно проходить обследования глаз, чтобы следить за здоровьем глаз и четкостью зрения.
• Страница опубликована в понедельник, 16 ноября 2020 г.
• Страница обновлена ​​в четверг, 1 апреля 2021 г.

Перезрелая катаракта | Santen

Перезрелая катаракта – конечная стадия развития процесса помутнения хрусталика. В большинстве случаев перезрелую катаракту невозможно прооперировать современными методами бесшовной хирургии из-за осложнений и ее удаляют «шовным» способом через разрез около 1-1.5 см.

Перезревание катаракты неизбежно при достаточной длительности процесса – от начала болезни проходят года и десятилетия.

На стадии зрелой катаракты практически все некогда прозрачные хрусталиковые волокна мутнеют. Если операция замены хрусталика не была проведена, патологический процесс продолжается. Внутри хрусталиковой сумки идут процессы распада и рассасывания (лизиса) волокон – организм пытается «избавиться» от поврежденных структур.

Разжиженное вещество внутри капсулы хрусталика становится белесого цвета – возникает молочная катаракта. Ядро при этом под силой тяжести из центра структуры смещается вниз – такое состояние офтальмологи называют морганиевой катарактой.

Перезревание катаракты может развиваться по двум сценариям: с преимуществом дистрофических процессов, ведущих к уплотнению структуры, или с преимуществом оводнения, набухания и, в дальнейшем, лизирования – рассасывания содержимого капсульного мешка.

При первом варианте хрусталик уплотняется, теряя воду – дегидратируется. Размер органа уменьшается, корковое вещество уплотняется, капсула сморщивается и накапливает соли кальция, холестерина – на ней образуются островки бляшек.

Во втором случае распад волокон хрусталика перезрелой катаракты приводит к тому, что вещество «тянет на себя» воду – происходит осмотическое оводнение, набухание. Лизированные (рассосавшиеся) мутные массы молочного цвета состоят, в основном, из белков. В дальнейшем нарушается проницаемость капсулы хрусталика и токсичные белки проникают во влагу передней и задней камер глаза.

Это приводит к аутоиммунной реакции организма – факолитическому увеиту – внутриглазному воспалению. Второе тяжелое осложнение перезрелой катаракты – вторичная глаукома. Подобные патологические процессы приводят к постепенной гибели глазных структур – необратимой слепоте.

Помимо гибели зрительных функций, в запущенных состояниях глазное яблоко реагирует покраснением и болевым синдромом.

Кроме изменений, проходящих внутри органа, разрушению подвергаются и связки, подвешивающие хрусталик – цинновы. При их частичном разрушении возникает подвывих (сублюксация) различных степеней, а при полном – вывих хрусталика. Пораженный орган опускается на глазное дно, вызывая в дальнейшем тяжелые осложнения – вторичную глаукому, отслойку сетчатки.

Основной симптом перезрелой катаракты – резкое снижение качества зрения. При этом пациент перестает различать даже самые крупные предметы, расположенные прямо перед ним, может лишь определить, светло или темно.

Важное значение для определения успешности оперативного лечения имеет то, насколько правильно больной называет направление источника точечного света. В офтальмологии это называется правильной (proectio lucis certa) или неправильной светопроекцией (proectio lucis incerta).

В тех случаях, если направление, откуда светит яркий свет, пациент определяет неправильно, констатируют гибель световоспринимающих или светопроводящих элементов органа зрения.

Это будет противопоказанием к хирургии катаракты – после удаления мутного хрусталика качество зрения не улучшится.

Происходит ухудшение зрения безболезненно, постепенно, не сопровождается покраснением глаза или какой-либо другой глазной симптоматикой.

Исключения могут встречаться, если к перезрелой катаракте присоединяются осложнения – например, вторичная глаукома или спровоцированное распадом вещества хрусталика воспаление. В этих случаях могут наблюдаться болевой синдром и покраснение глаза.

Второй типичный признак перезрелой катаракты — изменение цвета зрачка с черного на молочно-белый с перламутровым блеском. Этот симптом замечают, как правило, окружающие, но может заметить и сам больной при достаточной остроте зрения парного глаза.

Третий, необязательный симптом перезрелой катаракты – появление расходящегося косоглазия на стороне больного глаза. Происходит это потому, что головной мозг, управляющий согласованными движениями глазных яблок, перестает получать «картинку» от пораженного органа и ослабляет контроль за его положением, происходит отклонение в сторону виска.

На поздних стадиях развития патологического процесса парадоксальным образом зрение может «улучшиться» — вместо полной темноты пациент начинает видеть крупные предметы.

Это – редкий сценарий развития событий, когда на фоне полного рассасывания коркового вещества тяжелое ядро хрусталика опускается в нижние отделы хрусталиковой сумки и у лучей света появляется возможность «пробиться» к сетчатке.

Восстановления сколь-либо значимой остроты зрения ждать не приходится, так как, помимо прозрачности, хрусталик обладает и оптической силой для точной фокусировки изображения на глазном дне.

В начале перезревания первый признак, на который обращают внимание офтальмохирурги – появление складчатости передней капсулы хрусталика. Это означает, что вещество органа начинает терять воду.

На второй стадии содержимое капсульного мешка разжижается, приобретает вид мутной беловатой жидкости, это – молочная катаракта.

В заключение тяжелое ядро хрусталика опускается вниз, в области зрачка под увеличением щелевой лампы можно увидеть его верхний край. Такую катаракту специалисты называют морганиевой.

Осмотр у врача начинается с опроса, уточняют давность состояния, наличие сопутствующей общей патологии.

Затем определяют остроту зрения: на данном этапе это светоощущение, правильное или неправильное. Проведение авторефрактометрии результатов не дает из-за непрозрачности оптических сред, снимают показатели лишь кератометрии. Обязательно измеряют внутроиглазное давление.

Следующий этап – осмотр офтальмологом под увеличением щелевой лампы. Именно здесь определяют степень перезревания и осложнения катаракты. Правильнее проводить диагностику с расширением зрачка.

Это не даст возможности врачу осмотреть глазное дно из-за высокой степени плотности катаракты, но позволит точнее оценить состояние хрусталика, степень подвывиха и спрогнозировать сложности, которые могут возникнуть в ходе операции.

Глазное дно офтальмоскопировать не удается. Для уточнения состояния внутриглазных структур проводят УЗИ глазного яблока, ЭФИ и определяют, если удается, поля зрения.

Если принимают решение о целесообразности оперативного лечения, рассчитывают параметры модели искусственного хрусталика.

Лечение перезрелой катаракты – исключительно хирургическое. На приеме определяют метод, которым будет удаляться хрусталик.

Оптимально проведение факоэмульсификации (ФЭК) – ультразвуковой бесшовной амбулаторной методики.

Но такая степень зрелости и сопровождающий ее подвывих хрусталика могут сделать неосуществимым этот приоритетный метод.

Многое зависит от степени мастерства и опыта катарактального хирурга, но даже самый опытный из них не застрахован от интраоперационных осложнений, связанных с особенностями перезревшей катаракты.

В ряде случаев вмешательство может начаться с бесшовной методики, но в ходе операции из-за увеличения степени подвывиха офтальмохирургу приходится переходить на другую тактику: удлинять разрез и удалять хрусталик в капсуле. Такой метод носит название экстракапсулярной экстракции – ЭЭК.

Его особенность заключается в удалении помутневшего органа через разрез в верхней части роговицы и последующем наложением швов.

Искусственная интраокулярная линза (ИОЛ) имплантируется в любом случае, но оптический результат при выполнении ЭЭК ниже из-за неизбежного послеоперационной деформации роговицы – астигматизма.

При выраженном подвывихе хрусталика хирурги прибегают к другому способу – интракапсулярной экстракции (ИЭК). Это также метод, требующий выполнения разреза размером 1-1.5 см и шовной герметизации после имплантации искусственного хрусталика.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело катарактальная хирургия дополняется витреоретинальной – а это еще более высокий уровень сложности, требующий специальной подготовки хирурга, другого набора инструментов и аппаратуры.

Перезрелая катаракта – сложное заболевание, как для пациента, который фактически лишен возможности видеть, так и для оперирующего врача, имеющего высокие шансы столкнуться с интра- и постоперационными осложнениями в ряде случаев.

Для того, чтобы замедлить развитие катаракты на более ранних стадиях, необходимо своевременно оперироваться. При неготовности к операции (медицинские противопоказания, эмоциональная неготовность и пр.

) также можно применять глазные капли с антиоксидантным и витаминным эффектами.

Прогнозировать результат оперативного вмешательства при перезрелой катаракте крайне сложно. Первая причина этого – невозможность осмотра сетчатки и зрительного нерва перед операцией.

В предоперационном периоде проводят ряд диагностических обследований для исключения грубой патологии, которая не даст возможности восстановить зрительные функции.

Но не всю глазную патологию можно увидеть, например – отслойку сетчатки врач увидит на УЗИ, атрофию зрительного нерва определит по полям зрения, но такие процессы, как макулодистрофия – разрушение сетчатки в центре или диабетическую/посттромботическую ретинопатию диагностировать до операции невозможно.

Вторая причина крайне осторожного прогноза – технические сложности в выполнении самой операции при перезрелой катаракте. Всегда есть шанс, что «что-то пойдет не так», а в случае перезревания катаракты эти шансы увеличиваются в разы.

Осложнения

Самые распространенные осложнения перезрелой катаракты – факолитический увеит (внутриглазное воспаление) и вторичная глаукома. Их диагностируют на этапе предоперационного обследования и принимают меры для лечения.

Обязательным условием выздоровления будет удаление хрусталика после соответствующей подготовки.

Но возможен и отказ от хирургии со стороны врача, если риск осложнений гораздо выше прогнозируемой пользы, а также в случае терминальной стадии глаукомы.

Послеоперационный период перезрелой катаракты заведомо длиннее и сложнее, чем при выполнении «обычной» хирургии.

Течение его нередко сопровождается осложнениями – длительным послеоперационным отеком роговицы в случае факоэмульсификации, преходящим подъемом внутриглазного давления и т.д.

Это затягивает период реабилитации и восстановления зрительных функций, требует назначения дополнительных лекарственных средств.

Единственный способ профилактики перезрелой катаракты – своевременное обращение к офтальмологу и согласие на оперативное лечение.

1.2. Проблемы нарушения диафрагмальной функции радужки в ходе экстракции катаракты

     В ходе внутриглазных операций существенно изменяется диафрагмальная функция радужной оболочки глаза. Наиболее типичной и распространенной реакцией радужки на операционную травму является миоз [62, 131].

В катарактальной хирургии под миозом принято понимать такое сужение зра чка, которое технически не позволяет проводить факоэмульсификацию и повышает риски развития осложнений. По данным литературы, достаточным для проведения безопасной факоэмульсификации считается зрачок шириной 5,0 мм и более [22].

    1.2.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о регуляции размера зрачка

    В основе профилактики интраоперационного миоза должны лежать фундаментальные представления о путях его возникновения. Так, диафрагмальная функция радужки в нормальных условиях определяется балансом тонуса гладких мышц радужной оболочки: дилятатора и сфинктера зрачка [169].     Переднюю поверхность радужки принято делить на два пояса: зрачковый (ширина 1 мм) и ресничный (3 –4 мм). Границей служит слегка возвышающийся зубчатой формы циркулярный валик брыжжейки. В ресничном поясе располагается дилятатор зрачка, который иннервируется симпатическим адренергическим нервом (медиатор норадреналин). Сфинктер зрачка представляет собой кольцевидную мышцу, располагающуюся по краю зрачка в зрачковом поясе, у пигментной каймы. Гладкомышечные клетки сфинктера зрачка несут на своей поверхности мускариновые рецепторы [195]. Сфинктер зрачка иннервируется парасимпатическими холинэргическими волокнами глазодвигательного нерва (табл. 1) [127, 182, 198, 199].     Стимулами для расширения зрачка являются:     • пониженное освещение [84],     • повышение парасимпатического тонуса [29],     • стимуляция α-адренорецепторов [114],     • прием М-холинолитиков [75],     • симпатическая иннервация дилятатора радужки [40],     • болевое раздражение [49, 144].     К стимулам сужения зрачка относят:     • световое раздражение [77],     • возникновение стимулов к аккомодации [78, 151],     • повышение симпатического тонуса [29],     • прием М-холиномиметиков [165].     Факторы, оказывающие влияние на ширину зрачка в условно здоровом глазу , представлены в таблице 2.

    1.2.2. Факторы сужения зрачка, характерные для стандартной технологии ультразвуковой факоэмульсификации

    В процессе выполнения хирургического пособия по поводу катаракты диафрагмальная функция радужки определяется сочетанием нескольких факторов из перечисленных выше. Сужению зрачка у пациента в условиях операционной могут способствовать [21, 27, 41]:     • операционная травма;     • высокая интенсивность освещения лампы хирургического микроскопа;     • попытка пациента фокусировать зрение на близко расположенных предметах – деталях микроскопа, руках хирурга, инструментах;     • снижение чувствительности к мидриатическим средствам вследствие приема пациентом инстилляционных препаратов из группы миотиков на постоянной основе;     • атрофия радужки, например, при псевдоэксфолиативном синдроме.

    1.2.3. Простагландин-индуцируемый миоз

    Техника выполнения катарактальной хирургии с минимальным побочным травмирующим воздействием на окружающие ткани и оптимальное использование предоперационных или интраоперационных терапевтических средств является главным требованием для эффективного поддержания мидриаза на протяжении всей хирургии катаракты [99].     Понимание механизмов, которые опосредуют индуцированный интраоперационный миоз, необходимо для выбора лекарственных средств и схем их применения, с целью устранения нежелательного сужения зрачка во время операции. Ambache и соавт. (1965) обнаружили ненасыщенную гидроксикислоту (ирин), которая вызывала миоз после механического раздражения радужки и формирования роговичного парацентеза (микроразреза в стенке передней камеры глаза шириной, как правило, не превышающего 1,0 мм) . Позже ирин стал известен как простагландин [32]. В экспериментальных условиях выявлено сужение зрачка при введении простагландинов внутрикамерно, что доказывает их миотическую активность [188]. Глазные ткани обладают способностью синтезировать простагландины [35]. Имеются убедительные свидетельства того, что простагландины по крайней мере частично отвечают за сужение зрачка, наблюдаемого после разных форм глазной травмы [52].     В 1982 г. было показано, что флурбипрофен значительно ингибировал хирургически индуцированный миоз, что было первой публикацией, подтверждающей эффективность НПВС в аспекте поддержания мидриаза [62].     Это также подтвердило гипотезу о том, что травма радужки, подобная той, которая встречается при хирургии катаракты, приводит к синтезу продуктов циклооксигеназы, которые вызывают сужение зрачка. В последующем данная гипотеза была подтверждена в клинических исследованиях, в ходе которых был отмечен положительный эффект от применения ингибиторов циклооксигеназы на поддержание мидриаза во время операции по поводу катаракты [160].     Хотя простагландины играют значительную роль, они не являются исключительными посредниками реакции глаза на травму. Поэтому требуется более детальное изучение роли других про- и противовоспалительных факторов и механизмов развития миоза, что позволит разработать действенные меры противодействия последнему.

    1.2.4. Факторы сужения зрачка, специфичные для фемтосекундной лазерной хирургии переднего отрезка глаза

    Взаимодействие лазерного излучения с биологической тканью может быть представлено несколькими разными формами: фотокоагуляция, фотоабляция, фотосенсибилизация, фотодисрупция, в зависимости от вида, мощности, плотности и продолжительности взаимодействия лазерной энергии с веществом.     Фотоны лазерного излучения взаимодействуют с молекулами ткани, передавая им свою энергию. Время, за которое молекула вещества успевает начать колебательное или вращательное движение, т.е. превращает лазерную энергию в тепловую, называется временем термической релаксации и измеряется единицами и десятками миллисекунд и микросекунд. Так, при относительно невысокой мощности и милисекундной длительности импульсов эффект лазерного воздействия на ткань преимущественно термический – происходит локальный разогрев, молекулы приобретают энергию кинетического движения.     Если же длительность лазерного воздействия сократить до сотен и десятков нано-, пико- и фемтосекунд, то термической релаксации не происходит – энергия, полученная молекулой от фотонов, расходуется на разрыв ковалентных связей и отрыв электронов от атомного ядра – вещество переходит в состояние ионизированного газа (плазмы), происходит микровзрыв (фотоди срупция).     С начала 1980-х гг. фотодисрупция с Nd:YAG лазерными импульсами стала всемирно признанным инструментом в интраокулярной хирургии [18, 68, 167]. К началу 1990-х гг. большинство таких лазерных установок имели длительность импульсов от шести до двенадцати нс с энергией импульса от одного до десяти мДж. Задняя лазерная капсулотомия и иридотомия стали рутинными для клинической практики офтальмолога, так же, как позднее – мембранэктомия, синехио- и витреолизис.     Тем не менее существовали ограничения к применению Nd:YAG лазерной фотодисрупции, так как принцип работы большинства используемых систем основан на механизме образования микровзрывов с большим потенциалом побочного повреждения окружающих тканей, находящихся рядом с местом непосредственного воздействия. Микровзрыв инициируется генерацией плазмы в месте лазерного фокуса с максимальной температурой около 10 000 К. Формирование плазмы (оптический пробой) является первичным и преднамеренным хирургическим механизмом, так как ведет к испареннию клеточного материала в пределах воздействия лазерного луча. Тем самым данный механизм может использоваться для разделения тканей. Более детально это выглядит так: мгновенный подъем температуры формирует микросгусток и сопровождается повышением давления, ведущим к быстрому распространению плазмы. Увеличение объема плазмы вызывает шоковую волну и формирование пузырей ионизированного газа, которые и обеспечивают процесс фотоди срупции – разделения тканей вокруг места воздействия лазера [26, 186].     Такие дисруптивные эффекты могут играть незаменимую роль в хирургии, но могут являться также и источником нежелательных побочных эффектов интраокулярной хирургии с использованием Nd:YAG лазера [187]. Например, таких как макулярный отек, отслойка сетчатки, транзиторная гипертензия, вторичная глаукома, ятрогенное повреждение окружающих интраокулярных структур [73, 168].     Этот вопрос в определенной мере решается с помощью снижения пульсовой энергии, а также перехода от использования наносекундных технологий к фемтосекундным. Так, при применении наносекундных пульсовых режимов минимальная величина пульсовой энергии, необходимой для формирования плазмы, составляет 1 мДж. Формирование плазмы на более низких параметрах энергии возможно с использованием пикосекундного диапазона. Фемтосекундные технологии позволяют добиться эффекта фотодисрупции при минимальных энергетических параметрах [36, 61].     Многочисленные публикации показывают роль снижения мощности на этапе передней капсулотомии и, в меньшей степени, – при фрагментации ядра на степень воспалительных изменений переднего отрезка глахного яблока . При увеличении энергетической нагрузки возрастает концентрация провоспалительных веществ во влаге передней камеры, таких как простагландины, которые могут потенциировать механизм возникновения миоза [161, 162]. С увеличением энергии происходит индукция клеточного апоптоза, и выход ядерного фактора «каппа-би» (NF-κB), который является одним из главных транскрипционных факторов, отвечающих за адаптивные реакции клеток. Такой фактор может запускать целый ряд клеточных реакций, в том числе влиять на каскад цитокинового профиля и запускать механизмы сужения зрачка. Выявление «каппа-би» позитивных клеток выявило их достоверно более высокую концентрацию в группах с более высокими энергетическими нагрузками, что свидетельствует о высоком уровне апоптоза [179].

    Еще одно исследование выявило возникновение сдвига pH внутриглазной жидкости (ВГЖ) в сторону уменьшения (т.н. «закисление» ВГЖ) как результат трансформации углекислого газа в угольную кислоту (H2CO3).

Предполагается прямая взаимосвязь такого процесса со скоплением кавитационных пузыр ей газа в передней камере при обширной фотодисрупции.

Однако интересен и тот факт, что при проведении корреляционного анализа взаимосвязи количества газовых пузырей (оценка производилась субъективно) с описанным сдвигом pH, выявлено отсутствие влияния одного процесса на другой [156].

В доступной литературе недостаточно изучены процессы взаимосвязи физических параметров лазера, лабораторных и клинических характеристик оперируемых глаз и недостаточно четко обосновано применение тех или иных мероприятий , направленных на прерывание воспалительных каскадов и уменьшение интраоперационного миоза.

Страница источника: 24-31

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article28203