Интрастромальные кольца: Intacs и Ferrara — установка при кератоконусе

Она должна иметь определенные размеры и форму, чтобы правильно преломлялся луч света, поступающий через зрачок.

При кератоконусе происходит выпячивание роговицы, за счет чего функция зрения у человека снижается. Разработаны интрастромальные кольца, которые позволяют регулировать ее размер и форму. Они встраиваются с помощью небольшого оперативного вмешательства, которое производит хирург-офтальмолог.

Показания к имплантации

Существуют следующие разновидности состояний и заболеваний роговицы глаз, при которых рекомендуется устанавливать интрастромальные кольца:

• кератоконус в стадии прогрессии, нерегулируемый с помощью других методов терапии;
• послеоперационные осложнения, которые приводят к деформации роговицы;
• осложнения от посттравматического состояния, которые приводят к деформации роговицы;
• миопия высокой степени с изменением формы роговицы.

Имплантация колец – самый радикальный, но наиболее приемлемый метод для лечения изменения нормальной структуры и формы роговицы глаз. После применения метода образуется наилучший рефракционный результат.

Преимущества

Установка колец обладает рядом преимуществ, благодаря которым врачи чаще советуют этот вид операции:

• устранение прогрессирования кератоконуса, вследствие чего роговица перестает выпячиваться, сохраняет свою форму на протяжении всей жизни человека;
• у пациента сохраняется двигательная активность глаза, он не ощущает установленное кольцо;
• быстрый реабилитационный период после операции, так как она не затрагивает глубокие структуры поверхности тканей глаз;
• кольца используются в виде полукольца, что позволяет при необходимости регулировать их диаметр и длину;
• материал для изготовления колец гипоаллергеный, совместим с тканями человека, поэтому реакция отторжения не образуется;
• после установки колец человек может использовать контактные линзы для корректировки остроты зрения, при этом материалы не будут соприкасаться, и повреждать ткани человека;
• кольца могут установить люди абсолютно всех возрастов, даже дети, так как с увеличением возраста возможна корректировка диаметра и длины кольца.

После установления модели обеспечивается уплощение роговицы, сохраняется нормальная форма и структура.

Недостатки

Недостатком интрастромальных колец является то, что необходима операция для их установки. Для этого применяют местное обезболивающее средство. Не всем категориям людей можно его использовать, например, беременным и кормящим женщинам. В этом случае установка колец является стрессом для организма, что может навредить как девушке, так и плоду.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке моделей являются следующие состояния и заболевания органов зрения:

• радиус изгиба роговицы более 75Д;
• изменение внутренней структуры роговицы, что приводит к ее помутнению;
• обширное нарушение формы глазного яблока после проведенной кератопластики;
• гидропс – водянка внутреннего уха;
• инфекционные заболевания, которые распространяются на внутренние ткани глаз во время операции.

При наличии противопоказаний врач должен подобрать другой способ лечения, который будет наиболее приемлем для пациента.

Разновидности интрастромальных колец

Разработаны два вида колец, которые наиболее приемлемы для пациентов:

• Intacs. Обладают гексагональной формой. Имплантируются в глубокие слои роговицы после местной анестезии. С помощью метода меняется радиус кривизны передней поверхности нарушенной ткани. После проведения методики роговица уплощается, поэтому устраняется астигматизм, кератоконус.
• Ferrara. Имеют форму треугольной призмы. Применяются при небольшом кератоконусе. Установка происходит на средней периферической части нарушенной области. После проведения операций устраняется астигматизм, корректируется острота зрения.

Выбор методики зависит от степени кератоконуса, астигматизма. Предварительно органы зрения пациента полностью обследуют, методику подбирает врач индивидуально для каждого пациента.

Подготовка к операции

Перед проведением операции проводят следующие диагностические тестирования:

• лабораторные анализы для обнаружения отклонений в состоянии организма, выявлении инфекций;
• измерение степени нарушения, снижения остроты зрения, астигматизма, кератоконуса;
• консультация с анестезиологом, чтобы выявить наличие аллергии на какие-либо компоненты лекарственных средств, подборка анестезирующего препарата.

Операция считается малоинвазивной, поэтому доступна практически для каждого пациента, не имеющего противопоказаний.

Ход операции

Пациенту предварительно закапывают анестезирующее средство на область слизистой оболочки глаз. Действие сохраняется в течение одного часа.

Операция проходит в несколько этапов:

1. по периметру роговицы формируют два канала;
2. во внутренние слои каналов помещается кольцо;
3. наблюдение за пациентом в течение нескольких часов, чтобы предотвратить риск осложнений.

Период реабилитации для пациента минимален. Он может ощущать небольшой дискомфорт, зуд и жжение в области глаз в течение нескольких часов после завершения анестезии. Выписка из клинического учреждения осуществляется в день операции.

Осложнения

Существуют следующие разновидности осложнений после проведения операции:

• занесение инфекционного агента во внутренние структуры глаз;
• выталкивание кольца собственными тканями глаз;
• отсутствие эффекта;
• перфорация роговицы.

У пациентов осложнения происходят крайне редко. У большинства людей операция проходит без каких-либо побочных эффектов, результат наблюдается сразу после прекращения действия анестезии.

Цена

Цена на проведение операции достаточно высока, составляет 100-130 тысяч рублей. Это связано с тем, что сами кольца состоят из дорогостоящего материала. В стоимость включаются услуги квалифицированного хирурга-офтальмолога.

Отзывы пациентов

Дмитрий: Я продолжительное время страдал астигматизмом. Ни одна методика лечения мне не помогала. Врачи предложил применить интрастромальные кольца. Сначала мне было страшно, но я согласился. После их установки эффект появился сразу же. С тех пор прошло уже два года, болезнь не вернулась.

Алена: У меня был кератоконус, его лечили долго, но он прогрессировал. Офтальмолог порекомендовал мне установить интрастромальные кольца. Сразу операции я чувствовала некоторый дискомфорт, но он прошел быстро. Сейчас у меня все хорошо, никаких ощущений в глазах нет, кератоконус полностью ушел.

Интрастромальные кольца в клинике микрохирургии глаза

Это новейшая разработка, применяемая при лечении кератоконуса, позволяет после имплантации колец в роговицу глаза изменять её кривизну.

Ход операции

Интрастромальные кольца INTACS имплантируются в глубокие слои роговицы под местной анестезией с использованием специальной супертонкой технологии. Кольца изменяют радиус кривизны передней поверхности роговицы. После того как кольца имплантируют в периферическую часть роговицы, происходит ее уплощение от периферии к центру, что позволяет исправить астигматизм, вызванный истончением роговицы (кератоконус). Данная операция является наиболее эффективной на начальных стадиях заболевания, избавит пациента от неизбежной пересадки роговицы, приостановит развитие кератоконуса и с корректирует зрение. Продолжительность операции 10-15 минут, при использовании местной капельной анестезии.

INTACS производятся американской компанией KERAVISION, выполнены они из биосовместимого материала. Большим плюсом процедуры является ее обратимость.

Успех операции зависит от нескольких факторов, начиная от правильного расчета и подбора колец для конкретного глаза до проведении самой операции по имплантации INTACS. Только опытные хирурги могут справиться с этой задачей.

В случаях наличия кератоконуса и миопии проводится двойная операция – имплантация колец INTACS и факичной линзы PRL, что позволяет добиться очень высоких зрительных функций.

Какие плюсы операции по имплантации INTACS?

• позволяет сохранить анатомию роговицы;
• эффект можно спрогнозировать.

На запущенных стадиях керотоконуса, когда роговица сильно изменила форму и толщину, и к тому же стала мутной в центре, показано проведение пересадки роговицы или кератопластика.

Имплантация интрастромальных колец FERRARA

• Эти кольца имплантируют при умеренном и увеличивающемся кератоконусе, где роговица ассиметрична и имеет неправильную форму.
• Установлением колец происходит на средней периферической части роговицы, ее центральная часть принимает более естественную форму, что уменьшает диоптрию, особенно астигматизм и улучшает остроту зрения.
• Процедура длится около 15 минут под местной капельной анестезией.
• Ход операции по установке колец FERRARA

В глубоких слоях роговицы делается ”коридор ”, в который имплантируется одна или две тонкие дуги.

В завершении операции на глаз ставится контактная линза, которая служит природной защитой на прооперированном глазу и снимается на следующий день. В течение нескольких недель рекомендуется закапывать глазные капли, прописанные хирургом-офтальмологом.

Читать также:

• Диагностика зрения
• Лечение кератоконуса
• Кросс-линкинг
• Кератоконус

Роговичные кольца (интрастромальные сегменты)

• Происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса.
• Отсутствуют ограничения в двигательной активности.
• После имплантации возможно быстрое возвращение к обычному образу жизни.
• Кольца возможно регулировать и удалить.
• Материал, из которого изготовлены кольца, абсолютно биосовместим с тканями глаза.
• Возможно применение контактных линз.
• Возрастные ограничения на установку интрастромальных колец отсутствуют.

Рис.

1 Внешний вид установленных в роговице сегментов (при увеличении)

Виды интрастромальных колец

На сегодняшний день доступными являются два вида интрастромальных колец:

• Intacs (Интакс), обладающие гексагональным сечением, которые имплантируются по периферии роговицы
• Ferrara (Феррара) и Keraring (Кераринг), которые имеют форму треугольной призмы и устанавливаются в центральной зоне.
• MyoRing (Майоринг) — целостное кольцо.

Рис.2 Интрастромальные роговичные сегменты Intacts и Keraring — положение в глазу

  Бельмо на глазу (лейкома, паннус, помутнение роговицы)

Отличие интрастромальных роговичных колец Ferrara и Keraring от Intacs состоит в том, что они обладают меньшим радиусом кривизны (у вторых он варьируется от 2,5 до 3,5 мм, а у первых составляет строго 2,5 мм), а также в меньшей вероятности возникновения бликов после их установки в силу их призматической формы. Отражение любого луча света, который попадает на кольцо, в обратную сторону происходит так, что в поле зрения он не попадает. Кольца Ferrara Rings располагаются ближе к центру роговой оболочки, и в силу меньшего размера могут обеспечить более значительный эффект – корректировать близорукость до –12 Дптр. При использовании колец Intacs такого большого эффекта добиться невозможно. Хотя нужно отметить, что при большом диаметре зрачка у некоторых пациентов отмечалось возникновение бликов. В этих случаях рекомендована имплантация колец Intacs.

Рис.3 Внешний вид жесткой контактной линзы (ЖКЛ) и роговичного кольца MyoRing

Ход операции

Имплантация в толщу ткани роговой оболочки интрастромальных колец и роговичных сегментов является наиболее современным и оптимальным способом лечения при кератоконусе. Форму колец, которую измеряют в градусах окружности, и кроме того – их толщину в микронах, локализацию и взаиморасположение строго индивидуально определяется формой конуса, размерами и положением его вершины.

Операция осуществляется амбулаторно и занимает около 20–30 мин. Анестезия проводится местно путем закапывания, что позволяет избежать нагрузки на сердце, сосуды и другие внутренние органы.

Имплантация колец производится глубоко в толщу ткани роговой оболочки (строму), поэтому толщина роговицы должна быть достаточной (не менее 400 микрон). Операция эта проходит быстро, в амбулаторных условиях, с закапыванием обезболивающего препарата.

Для осуществления имплантации может применяться специальный прибор – вакуумный послойный диссектор, который создает для колец дугообразные тоннели. В случае MyoRing — это карман.

По самой новейшей методике для этой цели используют фемтосекундный лазер, который формирует каналы или карман нужного размера и положения.

Кросслинкинг роговицы

Кросслинкинг – один из методов лечения кератоконуса на начальных стадиях. Укрепление роговицы и стабилизации кератоконуса достигается при помощи одновременного закапывания рибофлавина (витамина В2) и воздействия специального лазера, генерирующего низкоинтенсивный ультрафиолетовый свет.

В ходе процедуры кросслинкинга между коллагеновыми волокнами, формирующими структурный каркас роговицы, создаются дополнительные химические связи, которые усиливают механическую плотность всей роговицы.

Роговица становится более плотной и может удерживать свою форму, предотвращая дальнейшее прогрессирование кератоконуса. Процедура роговичного кросслинкинга, зарекомендовала себя эффективной и безопасной техникой.

Операция проводится однократно, выполняется в режиме «одного дня», по времени занимает около часа, проводится под местной капельной анестезией, поэтому не вызывает болезненных ощущений и не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Видео операций

Видео 1. Имплантация роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением.

Видео 1. Имплантация роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением.

  Тропикамид — наркотические свойства препарата

Видео 2. Установка целостного кольца Майоринг.

В сформированные каналы офтальмохирургом с помощью пинцета помещаются пластиковые полукольца (сегменты).На протяжении некоторого времени после операции врачи наблюдают за пациентом, и потом он возвращается домой в тот же день.

Период реабилитации минимален (к зрительным нагрузкам можно возвращаться на следующий день), но от пациента требуется закапывание противовоспалительных и антибактериальных капель в течение двух недель. Чтобы обеспечить более быстрое восстановление, составляется график, по которому он посещает врача для профилактического осмотра.

Остановка прогрессирования кератоконуса

Механизм действия стромальных колец на приостановку кератоконуса точно не изучен, но предположительно их действие состоит в выталкивающем давлении, которое направлено наружу от кривизны роговой оболочки. Таким образом происходит уплощение верхушки конуса, и роговица приобретает более естественную форму.

Согласно более ранним исследованиям важная роль в этом процессе принадлежит утолщению прилегающего к сегментам вышележащего эпителия, что производит значительный выравнивающий эффект.

Причина заболевания

Природа кератоконуса связана с нарушением механических свойств основного вещества роговицы.

Волокна, формирующие её структуру, теряют свои прочностные характеристики. Под действием внутриглазного давления роговица выпячивается вперёд. Заболевание, как правило, развивается на обоих глазах. Этиология кератоконуса в настоящее время окончательно не установлена.

Важным является наследственный фактор, поэтому людям, у родственников которых выявлен кератоконус, необходимо с детства регулярно проходить обследование у офтальмолога

• В последнее десятилетие отмечается рост числа случаев кератоконуса, что, с одной стороны, объясняется лучшими диагностическими возможностями, но с другой – ухудшением экологической обстановки.
• Прогрессирование заболевания приводит к значительному снижению остроты зрения и неэффективности способов ее коррекции, в редких случаях возникает угроза разрыва роговицы, что требует незамедлительной пересадки роговицы.
• Что касается социальной значимости, то кератоконус характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации пациентов в молодом, работоспособном возрасте.

Результаты операции

В большинстве случаев, как правило, результаты операции положительные – после хирургического вмешательства значительно уменьшается степень астигматизма, повышается острота зрения (с коррекцией при помощи очков и без нее).

До сего времени исследованы малочисленные группы пациентов, но при наблюдении благоприятные исходы операции отмечаются в течение 24–36 месяцев. Наилучшие результаты кераринга наблюдались при легкой и средней форме кератоконуса.

Рис.4 Лазер VisuMax для фемтосекундного сопровождения установки сегментов

Осложнения после имплантации сегментов

Среди осложнений можно назвать перфорацию передней камеры глаза во время операции, инфицирование, асептический кератит, послеоперационную экструзию (выталкивание) стромального кольца и отсутствие ожидаемого от операции эффекта.

При необходимости проблемные сегменты можно легко удалить, что позволит роговой оболочке возвратиться в исходное состояние, которое было до операции. Согласно исследованиям, удаление стромальных колец по каким-либо вышеперечисленным причинам бывает необходимо примерно в 10% случаев.

Однако это не является препятствием для того, чтобы впоследствии осуществить послойную или сквозную кератопластику.

Сквозная кератопластика

Важным преимуществом ФС лазера при проведении сквозной кератопластики является большая безопасность операции по сравнению с традиционной методикой. Технические особенности процедуры фемтодиссекции исключают опасность внезапной разгерметизации передней камеры и вероятности повреждения радужки.

Возможность выбора анатомо-топографических параметров при проведении фемтодиссекции в зависимости от индивидуальных особенностей роговицы пациента и реципиента позволяют оптимально и точно выполнить операцию. Это имеет значение в получении максимального клинического результата.

Показания для сквозной кератопластики

— Дистрофия Фукса 25% — Кератоконус 18% — Повторные пересадки 17% — Буллезная кератопатия при артифакии 17% — Рубцевание роговицы 5% — Дистрофии роговицы 5% — Язвы роговицы 4% — Буллезная кератопатия при афакии 4% — Кератит, вызванный Herpes simplex 3% — Врастание эпителия 2% Геометрия форм роговичных фемтодиссекционных разрезов выполняемых при сквозной кератопластике с использование ФС лазерных установок: а) «TopHat»; б) «Mushroom»; в) «Standard»; г) «Zigzag»; д) «Cristmas Tree»; е) «Zig Sguare».

Преимущество фемтодиссекционных разрезов заключается в хорошей сопоставимости краев донорского материала с роговицей пациента.

А целью специфической геометрической формы трансплантата является эффект самогерметизации роговицы.

При наложении швов для герметизации раны и сопоставления краев требуется меньшее натяжение, что способствует меньшему искажению роговицы и уменьшению индуцированного астигматизма.

Однако, каждая из геометрических форм имеет свои плюсы и минусы и применяется дифференцированно от вида и локализации поражения роговицы.

Так, например, принципиальным недостатком зигзагообразного профиля операционного разреза является уменьшение площади задней поверхности роговицы.

Этот факт является неблагоприятным у пациентов с эндотелиальной дистрофией Фукса и эндотелиально-эпителиальной дистрофией.

Таким образом, если возникает необходимость заменить преимущественно эндотелий, то эндотелиальная сторона трансплантата должна быть больше по диаметру, чем эпителиальная, целесообразно применения техники «цилиндра» («tophat»). В случае, когда требуется в большей степени восстановить поверхностный слой роговицы, выбор делается в пользу формы «гриб» («mushroom»).

Этапы проведения сквозной кератопластики

На ФС лазерной установке проведение фемтодиссекции при выполнении сквозной кератопластики выполняется по направлению от эндотелия к эпителию. Важно то, что вся процедура проводиться под визуальным контролем хирурга.

Первый этап – подготовка донорского трансплантата.

Установив роговицу реципиента в искусственную переднюю камеру, производиться процедура стыковки ФС лазерной установки с донорской роговицей посредством интерфейса.

После достижения оптимальной компрессии роговицы реципиента выполняется процесс фемтодиссекции. Проведя осмотр роговичного трансплантата на предмет возможных повреждений, хирург может приступить к работе с глазом реципиента.

Второй этап – фемтодиссекции роговицы реципиента.

Процесс фемтодиссекции также производиться по направлению от эндотелия вверх к эпителию. О завершение процедуры может сигнализировать появление пузырьков газа в передней камере.

После завершения процедуры фемтодиссекции и снятия вакуума, в переднюю камеру реципиента через парацентез производиться введение вискоэластика с целью поддержания глубины передней камеры. Рассечение оставшихся «тканевых мостиков» в зонах васкуляризированой, рубцово-измененной роговицы производится хирургом вручную с использованием ножниц, алмазного скальпеля.

При применении техники сквозной кератопластики с использованием фемтосекундной лазерной установки особое внимание следует уделять конечным этапам отделения донорского трансплантата, поскольку можно повредить эндотелий роговицы. Важно поддерживать достаточную глубину передней камеры реципиента в течение всей операции для минимизации травмы эндотелиальных клеток.

В зависимости от геометрии трансплантата применяются разные техники наложения швов. После наложения швов и до их затягивания производиться вымывание вискоэластика из передней камеры пациента.

1. Форма роговичного трансплантата «Гриб»
2. Глубокая передняя послойная кератопластика (FS-DALK)
3. Схема проведения ГППК по методике «Большого пузыря» («Big bubble»)

Цены на имплантацию роговичных колец (интрастромальных сегментов)

Стоимость операции складывается из цены самих колец (расходный материал) и работы офтальмохирурга по их непосредственной установке в условиях операционной.

• Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 1 категории сложности — 100 000 рублей.
• Имплантация роговичных сегментов с фемтосопровождением 2 категории сложности — 130 000 рублей.

Материал подготовил врач-офтальмолог: Сагоненко Дмитрий Алексеевич

Задать уточняющие вопросы и записаться на прием в нашу клинику вы можете онлайн или по телефону в Москве: Диагностика и хирургическое лечение кератоконуса Подбор жестких склеральных контактных линз.

Наши плюсы

«Московская Глазная Клиника» предлагает всестороннюю диагностику и эффективное лечение заболеваний глаз. Применение современной аппаратуры и высокий профессиональный уровень работающих в клинике специалистов исключают диагностические ошибки.

По результатам обследования каждому посетителю будут даны рекомендации по выбору наиболее эффективных методов лечения выявленных у них патологий глаз.

  Почему ребенок часто моргает глазами и щурится?

В клинике работает профессор Слонимский Алексей Юрьевич — специалист по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу. Профессор Слонимский Ю.Б. — член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы.

Операции проводятся и хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной, которая успешно провела более 12 тысяч операций различной категории сложности.

Имплантация интрастромальных колец Интакс: проверенное лечение при кератоконусе

Устройство представляет собой конструкцию из двух прозрачных полимерных фигур в виде полумесяцев, которые имплантируются в роговицу с целью коррекции формы передней поверхности глаза. Благодаря сведениям о безопасности Интакс и ввиду ограниченности методов терапии, в 2004 г. FDA рекомендовало устройство к лечению кератоконуса.

Это позволило применять устройство среди пациентов с миопией или астигматизмом на фоне проявления кератоконуса, в случаях когда зрение не поддается коррекции контактными линзами или очками.

Интрастромальные имплантаты предназначены для коррекции зрения в течение длительного времени. При возникновении побочных визуальных эффектов или неудовлетворенности проводимым лечением пациент (около 4% случаев) может попросить хирурга удалить их.

Существует возможность заменить устройство на кольца меньшего размера или же удалить навсегда. Кроме того, в последствие их можно заменить на другие в связи с изменением назначения.

После удаления имплантатов зрение, как правило, в течение трех месяцев возвращается к первоначальным показателям. Пациенты, которые прошли процедуру замены одних полуколец на другие сообщали об улучшениях показателей зрения и отсутствии серьезных осложнений после повторного процесса.

Как работает Интакс?

Полукольца изготавливаются из того же биосовместимого материала, что и интраокулярные линзы при хирургии катаракты, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимален.

Однако, в некоторых случаях может отмечаться раздражение, блефарит или неоваскуляризация (аномальный рост кровеносных сосудов в роговице). Кроме того, зрение около 5% пациентов с диагностированным кератоконусом не поддается коррекции с помощью Интакс.

Процедура занимает около 15 минут и может выполнятся в амбулаторных условиях, но, по окончанию, пациенту понадобится помощь, чтобы добраться домой. При подготовке к операции в глаз капают местноанастезирующее средство, а самому пациенту можно дать таблетку седативного препарата.

В ходе проведения процедуры хирург создает пространство между слоями стромы роговицы, за пределами центральной оптической зоны.

На следующем этапе, выбрав соответствующий размер полуколец, врач помещает их в созданное пространство, завершая процедуру. Размер кольца влияет на степень уплощения роговицы: более толстое полукольцо воздействует сильнее.

После проведения операции

Хирургическое лечение пресбиопии

После операции пациента необходимо доставить домой. Уже на следующий день может отмечаться заметное улучшение зрения, но, в некоторых случаях, вероятна необходимость сохранения состояния покоя для заживления. Ввиду того, что полукольца помещены под нервные окончания роговицы, они не будут доставлять дискомфорт, а окружающие не смогут их даже заметить, если не будут смотреть очень пристально.

Результат проведенной имплантации во всем зависит от степени кератоконуса отдельного пациента. При слабой степени развития он может не нуждаться в дополнительных средствах коррекции зрения. При более тяжелой степени — вероятно возникновение необходимости использования очков или мягких контактных линз.

• В более тяжелых случаях могут быть назначены жесткие газопроницаемые линзы для улучшения зрения или предотвращения необходимости трансплантации роговицы.
• Несмотря на то, что внедрение Интакс эффективно при изменении формы роговицы, вызванном кератоконусом, они не могут остановить прогрессивное течение заболевания, вызванного ослаблением коллагена — структурного белка тканей роговицы.
• Для укрепления волокон коллагена и стабилизации роговицы проводят процедуру, называемую «Сшивание роговицы» (CXL), которая требует использование раствора витамина В2 (рибофлавина) и контролируемого воздействия УФ-излучения.

Результаты клинических испытание эффективности Интакс при кератоконусе

1. Исследование 58 глаз 43 пациентов с кератоконусом показало, что острота зрения повысилась с показателей 20/60 после введения Интакс, а показатели астигматизма снизились с 3,34 D до 1,94 D.
2. При эктазии (истончение и выпячивание) роговицы, возникшей как осложнение операции ЛАСИК (LASIK), применение Интакс позволило за год повысить остроту зрения с 20/100 до >20/50 у 90% пациентов.
3. Кроме того, исследование показало, что внедрение одного полукольца на фоне двух вышерассматриваемых патологий позволило пациентам видеть на таблице для проверки зрения на 9 строчек больше.

Интакс при близорукости

Только 9% оперированных попросили удалить Интакс по причине возникновения проблем с ночным видением, возникновения ореолов от источников света и недостаточной или чрезмерно высокой корректировки зрения. Около 4% потребовали проведения вторичной процедуры. Серьезных осложнений пациенты не обнаружили.

Одним из положительных аспектов является тот факт, что процедура имплантации обратима и при необходимости полимерные полукольца могут быть удалены.

По результатам анализа обратимости при близорукости выявлено, что через три месяца после удаления Интакс показатели рефракции 20 из 21 глаза вернулись на первоначальный уровень в пределах 1,0 D. Послеоперационные осложнения при этом отсутствовали.

Можно ли пациенту проводить имплантацию?

При планировании внедрения конструкции Интакс для устранения проявлений кератоконуса первоначальный шаг — всестороннее офтальмологическое исследование узкоспециализированного врача. По проведению анализа специалист определит: будет ли наблюдаться эффект от процедуры у конкретного пациента?

Пациент, планирующий проведение операции должен быть старше 21 года, с диагностированной близорукостью, постоянно носящий очки с линзами не более, чем -3,0 D и не более 1,0 D астигматизма.

Индивидуальную информацию об операции можно получить только у врача-офтальмолога после проведения осмотра. Стоимость процедуры может варьировать в различных пределах, но, как правило, проведение имплантации Интакс стоит намного больше, что лазерная коррекция зрения.

Кератоконус — причины и современное лечение — видео

В приведённом ниже ролике врач офтальмологической клиники рассказывает о такой проблеме как кератоконус:

Имплантация интрастромальных колец INTACS — Хирург офтальмолог Дмитрий Дементьев

Кеннет Хоффер (профессор Университета «UCLA», Лос-Анджелес, США) Кен­нет Хоф­фер (про­фес­сор Уни­вер­си­тета «UCLA», Лос-Ан­дже­лес, США) — Пре­зидент-ос­но­ватель «Аме­рикан­ско­го Об­щес­тва Реф­ракци­он­ной Хи­рур­гии И Хи­рур­гии Ка­тарак­ты», Пи­онер при­мене­ния и раз­ви­тия опе­рации фа­ко­эмуль­си­фика­ции ка­тарак­ты и ин­тра­оку­ляр­ных элас­тичных ис­кусс­твен­ных хрус­та­ликов

Доктора Анатолий Серов и Борис Пирятенский ус­пешно прак­ти­ку­ют в Из­ра­иле, быв­шие уче­ники С.Фе­доро­ва

Родриго Данозо, Чили, Сантьяго пос­ле­дова­тель Док­то­ра Де­менть­ева Д.Д. по при­мене­нию PRL в Юж­ной Аме­рике

Першин Кирилл, ведущий специалист сети клиник «Эксимер», г. Москва

Дмитрий Дементьв и Jan Worth Дмит­рий Де­ментьв и Jan Worth (Гол­ландия) — изоб­ре­татель пе­ред­не­камер­ной фа­кич­ной лин­зы ARTISAN

Имплантация интрастромальных роговичных колец Myoring при керато­конусе

Кератоконус (КК) — хроническое двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием ее оптической зоны [4].

Следствием этих изменений является оптическая неоднородность роговичной ткани и значительные изменения топографии ее поверхности, сопровождающиеся появлением неправильного астигматизма [5].

Изменения, происходящие в структуре и организации роговичного коллагена при КК, приводят к полному апоптозу и некрозу стромальных кератоцитов [5, 6, 18, 30].

Актуальность проблемы КК определяется тенденцией к росту заболеваемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте [6, 30].

На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения КК является кератопластика. В большинстве случаев невысокая острота зрения не соответствует высоким биологическим результатам кератопластики при КК [8].

Одной из причин неудовлетворительного функционального результата при прозрачном приживлении трансплантата являются остаточные аметропии, среди которых преобладают миопическая рефракция различной степени и астигматизм [9, 11, 15, 19].

В последние годы высокие послеоперационные результаты достигаются при использовании фемтосекундного лазера, позволяющего выкраивать роговичный диск любого профиля с предельно ровными краями [10].

В настоящее время широко применяется имплантация интрастромальных роговичных сегментов (Keraring, Ferrara poly, Intacs) [20, 21], в том числе и роговичных сегментов отечественного производства с целью стабилизации КК и коррекции рефракционных нарушений [13].

Механизм действия заключается в перемещении истонченной области, соответствующей вершине конуса, по направлению к центру с последующим уплощением передней и задней поверхности роговицы [7, 21].

Доказано, что использование фемтосекундного лазера при формировании тоннеля для имплантации роговичных сегментов приводит к улучшению биомеханических свойств роговицы, активации репаративных процессов и уплотнению стромы [14, 16, 17].

Данная методика является эффективной, безопасной и прогнозируемой, но используется в основном для стабилизации I-III стадий КК и ограничена толщиной роговицы в месте имплантации сегмента [12, 28].

В литературе появляется все больше данных о комбинации имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена.

Кросслинкинг представляет собой метод фотополимеризации стромальных волокон в результате освобождения свободных радикалов при воздействии ультрафиолетового облучения на молекулы рибофлавина, которые способствуют созданию ковалентных связей между молекулами коллагена и, таким образом, стабилизируют биомеханические свойства роговицы [32, 33].

Данный метод является малоинвазивным и эффективным при лечении эктазии роговицы на начальных стадиях заболевания. При III-IV стадиях КК кросслинкинг роговичного коллагена может сочетаться с имплантацией роговичных сегментов, колец Myoring [31].

В 2007 г. на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Стокгольме профессором кафедры офтальмологии Медицинского университета Инсбрука A. Daxer была представлена концепция CISIS (Corneal intrastromal implantation surgery).

Смысл данной концепции заключается в коррекции миопии высокой степени в сочетании с тонкой толщиной роговицы, вторичных кератэктазий после рефракционных лазерных операций и стабилизации КК благодаря уплощению передней и задней поверхностей роговицы, улучшению ее биомеханических свойств и созданию за счет имплантации кольца Myoring дополнительного каркаса роговицы. Кольцо Myoring имплантируется в роговичный карман диаметром 9 мм, сформированный микрокератомом Pocket Maker или фемтосекундным лазером на глубине 300 мкм [22]. Данный метод может применяться при миопии для компенсации сферического компонента до –20,0 дптр и цилиндрического компонента до –4,5 дптр, почти любой стадии КК, если толщина роговицы более 350 мкм. Относительным противопоказанием является превышение размера зрачка в мезопических условиях диаметра кольца Myoring из-за возникающих в этом случае оптических аберраций, особенно увеличения аберраций высших порядков, что приводит к возникновению бликов и нарушению ночного зрения [24]. Кольцо Myoring изготовлено из полимера на основе полиметилметакрилата, оно является одновременно жестким и эластичным, что позволяет имплантировать его через малый разрез [25]. Диаметр кольца от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, толщина от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм. Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя — вогнутая [18]. Расчет Myoring производится по данным номограммы, которая учитывает минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии [26]. Как сообщают A. Daxer и соавт [25], преимуществом данной методики по сравнению с другими является сохранение биомеханической стабильности роговицы. Биомеханическая стабильность роговицы характеризуется способностью противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагеновых фибрилл. Микрокератом Pocket Maker позволяет проводить формирование интрастромального кармана параллельно коллагеновым фибриллам, не нарушая биомеханических свойств роговицы, а само кольцо усиливает эти свойства [21,23]. Этот метод может отсрочить или полностью исключить необходимость пересадки роговицы при КК, улучшив при этом качество жизни пациентов [25].

Автор методики интрастромальной имплантации Myoring A. Daxer на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Милане (сентябрь 2012 г.) представил результаты 3-летних наблюдений 22 пациентов (26 глаз) с КК I-IV стадии по классификации Amsler (1961 г.).

Всем пациентам были имплантированы кольца Myoring в роговичный карман с помощью микрокератома Pocket Maker. Пациенты были в возрасте от 18 до 46 лет. Послеоперационное наблюдение продолжалось от 6 до 38 мес.

Все пациенты были разделены на 3 группы по среднему значению кератометрии (Кср): 1-ю группу составили 7 глаз с Кср 60 дптр и более, 2-ю группу — 10 глаз с Кср от 50 до 59,99 дптр, 3-ю группу — 9 глаз с Кср менее 50 дптр. В 20 глазах вершина конуса была смещена книзу, у 6 был центральный КК.

За 3 года наблюдения наиболее значимые результаты отмечены в 1-й группе с Кср 60 дптр и более, у них Кср снизилось на 13,2 дптр. Во 2-й и 3-й группах Кср уменьшилось на 5,1 и 3,1 дптр соответственно. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения.

Среднее значение корригированной остроты зрения (КОЗ) по группам улучшилось: в 1-й группе — на 3 строки, во 2-й — на 4,6 строки, в 3-й — на 1,6 строки. Однако рефракционная и зрительная стабилизация наступала лишь к 3-4-му месяцу после операции и сохранялась в течение всего срока наблюдения.

Интра- и послеоперационных осложнений не было. Один имплант Myoring был удален по просьбе пациента из-за недостаточного улучшения некорригированной остроты зрения (НКОЗ). Один имплант Myoring удален из-за жалоб пациента на блики и проблемы ночного зрения [24, 27].

Клинические исследования при КК, проведенные М.М. Бикбовым и Г.М. Бикбовой [4] на 26 глазах у 22 пациентов с КК I-II стадии по классификации Amsler, свидетельствуют о высокой эффективности метода. Всем пациентам произведена интрастромальная имплантация колец Myoring в роговичный карман, сформированный при помощи микрокератома Pocket Maker, в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена.

Период наблюдения составил 9,5±1,2 мес. В раннем послеоперационном периоде было отмечено повышение НКОЗ в среднем с 0,12±0,05 до 0,52±0,15. Значения КОЗ увеличилось в среднем с 0,41±0,12 до 0,64±0,09 непосредственно после операции. В течение всего периода наблюдения отмечалось постепенное увеличение НКОЗ и КОЗ, составившее в среднем 0,62±0,27 и 0,74±0,12 соответственно.

Среднее значение кератометрии значительно уменьшилось в среднем с 50,67±2,29 до 38,08±0,78 дптр. Значение роговичного астигматизма снизилось в среднем с 6,45±1,23 до 3,81±0,51 дптр. Авторы отмечают отсутствие прогрессирования КК в течение всего срока наблюдения. Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Таким образом, одновременное проведение имплантации Myoring и кросслинкинга роговичного коллагена позволяет предотвратить прогрессирование заболевания посредством увеличения биомеханической стабильности коллагенового волокна в роговице и скорректировать сопутствующую аметропию.

Наличие стромального кармана обеспечивает непосредственное проникновение рибофлавина в строму без необходимости удаления эпителиального слоя, тем самым создавая максимально комфортный для пациента послеоперационный период [4].

A. Daxer и соавт. [25] провели клинические исследования 15 глаз у 11 пациентов с КК I-IV стадии по классификации Amsler. Возраст пациентов 22-66 лет. Период наблюдения 1 год. Всем пациентам произведена интрастромальная имплантация колец Myoring при помощи микрокератома Pocket Maker.

Для расчета размера кольца Myoring использовалась номограмма: Кср менее 49,00 дптр — Myoring 5/240, Кср 49,00 — 55,00 дптр — Myoring 5/280, Кср более 55,00 дптр — Myoring 5/280+кросслинкинг роговичного коллагена. Через 1 мес после операции НКОЗ увеличилась с 0,07 до 0,32, через 3 мес повысилась еще до 0,56.

Рефракционная и зрительная стабилизация в период с 3-го по 12-й месяц сохранялась без изменений. Значение КОЗ повышалось постепенно в течение 1 года с 0,42 до 0,77. Кср уменьшилось с 48,96 до 43,20 дптр. Значение сферического компонента изменилось в среднем с –5,13±4,34 до +0,1±3,2 дптр, цилиндрического — с –3,50±1,20 до –1,27±0,75 дптр. Интраоперационных осложнений не было.

На одном глазу на следующий день после проведенной имплантации кольца Myoring в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена появился диффузный хейз роговицы, который через 1 мес исчез на фоне стандартной послеоперационной терапии. В двух глазах, не включенных в статистический анализ, произведена репозиция кольца. Оба кольца были смещены к зоне максимальной эктазии роговицы.

Репозиция колец осуществлялась с учетом данных тангенциальных кератотопограмм через несколько дней после операции. Среди побочных эффектов автор выделяет в двух случаях блики и проблемы ночного видения, что связывает с меньшим диаметром кольца Myoring по сравнению с диаметром зрачка в мезопических условиях. В основном это наблюдалось при использовании кольца диаметром 5 мм. A.

Daxer [24] считает, что данный метод обеспечивает индивидуальный подход к каждому пациенту с КК, так как позволяет изменять все три параметра кольца: диаметр, высоту и его положение.

Авторы [26] на 11 глазах у 11 пациентов с КК I, II, IV стадий по классификации Amsler выполнили имплантацию кольца Myoring диаметром 5 мм, высотой 240 мкм после формирования на глубине 300 мкм интрастромального роговичного кармана при помощи фемтосекундного лазера IntraLase FS 15 кГц.

У всех пациентов параметры колец Myoring были рассчитаны по номограмме, учитывающей минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии. Возраст больных от 17 до 50 лет, срок наблюдения 6 мес. Через 1 мес после операции авторы [26] отметили увеличение НКОЗ в среднем с 0,05 до 0,2, через 6 мес — до 0,26.

Значение КОЗ повысилось в среднем с 0,37 до 0,38 через 1 мес и через 6 мес достигло 0,5. Кср уменьшилось с 53,25 до 43,25 дптр через месяц после операции и не менялось на протяжении всего срока наблюдения. Значение сферического компонента уменьшилось с –4,82±5,50 до –0,20±3,52 дптр через 1 мес и в течение 6 мес продолжало снижаться до +0,33±2,57 дптр.

Значение цилиндрического компонента уменьшилось с –6,75±2,99 до –2,28±1,13 дптр, затем постепенно в течение всего срока наблюдения снизилось до –2,45±1,35 дптр. В послеоперационном периоде наблюдалось увеличение толщины роговицы в среднем с 457±45,88 до 468±53,41 мкм в течение 6 мес после операции.

Авторы отмечают отсутствие прогрессирования КК в течение всего срока наблюдения. Интра- и послеоперационных осложнений не было. У одного пациента с IV стадией КК была произведена эксплантация кольца Myoring в связи с низкой остротой зрения [26].

Таким образом, проведенный анализ данных разных авторов о послеоперационных результатах указывает на высокую рефракционную и функциональную эффективность имплантации интрастромальных колец Myoring. Это эффективный метод коррекции миопии и миопического астигматизма при КК, он позволяет избежать или отсрочить сквозную кератопластику.

Интрастромальный роговичный карман диаметром 9 мм позволяет изменять положение имплантата внутри роговицы, что помогает корректировать и улучшать послеоперационный результат.

Само кольцо выполняет ортопедическую функцию, индуцируя комплекс биомеханических изменений, приводящих к улучшению вязкоэластических свойств роговицы, что способствует стабилизации КК.