Детский офтальмолог, страбизмолог, офтальмохирург. Практикующий детский глазной хирург Член Ассоциации офтальмологов страбизмологов, научный сотрудник Научно-исследовательского образовательного центра детской офтальмологии и страбизмологии при Международном центре аккредитации офтальмологов и оптометристов. Записаться на прием
Поражение сосудистой системы глаз, вследствие чего проявляется атрофия зрительного нерва и затем слепота, определяется специалистами как «ретинопатия». Какие-либо болезненные ощущения в процессе развития данного заболевания отсутствуют, вследствие чего в большинстве случаев ретинопатия прогрессирует незаметно. Офтальмологи обозначают понятием «ретинопатия» патологические изменения сетчатки различного происхождения, которые могут развиваться как на фоне воспалительных процессов, так и по другим причинам.
Существует несколько видов болезни, различающихся причинами появления, характером течения, симптоматикой. С учетом характера выделяют первичные и вторичные формы ретинопатии.
Самостоятельно определить данное заболевание и разновидность невозможно, самолечение полностью исключено, поскольку результатом самолечения чаще всего становится полная потеря зрения.
Своевременное обращение к специалистам в области офтальмологии позволяет не только исключить вероятность слепоты, но и полностью восстановить нормальную функциональность глаз.
Выбор метода лечения напрямую зависит от причин, вследствие которых заболевание возникло.
Причины
Значительное поражение сетчатки, диагностируемое специалистами как ретинопатия, может возникнуть по нескольким причинам:
- наличие хронических заболеваний;
- тяжелое заболевание или значительное переутомление;
- травма.
Причины развития первичных форм не установлены. Причинами развития вторичных ретинопатий являются осложнения, возникшие в ходе следующих проблем со здоровьем:
- гипертонической болезни;
- системного атеросклероза;
- патологий кровеносной системы;
- почечной недостаточности;
- травм грудной клетки или глазного яблока;
- сахарного диабета;
- токсикоз.
Причиной развития ретинопатии в новорожденных специалисты считают недоразвитие у детей, которые родились преждевременно, глазной сетчатки. Офтальмологи связывают данную проблему с процессом выхаживания малышей в специальных боксах.
Разновидности
В категорию первичных реттинопатий, причины возникновения которых неизвестны, входят следующие виды заболевания:
- центральная серозная, диагностируемая у взрослых мужчин, указывающих в анамнезе на головные боли после эмоциональных стрессов;
- наружная экссудативная диагностируется чаще всего у молодых мужчин;
- многофокусная пигментная, для которой характерно ранее нарушение центрального зрения.
В категорию вторичных ретинопатий, причины возникновения которых бывают самыми различными, входят следующие виды заболевания:
- гипертоническая, причиной которой считают заболевания почек, артериальную гипертензию, проявлениями токсикоза у беременных. Офтальмологи указывают на 4 стадии заболевания;
- атеросклеротическая, причиной которой является системный атеросклероз;
- диабетическая, развивается при наличии сахарного диабета одного из 2 типов. Эта разновидность приводит к слабовидению и слепоте, если больной не обратился вовремя к врачу. Основные причины развития: хронический диабет, ожирение, невропатия, анемия и т.д. Специалисты выделяют 3 формы болезни;
- ретинопатия, причиной возникновения которой являются заболевания крови различной патологии: лейкозы, полицитемия, анемия, миеломная болезнь и пр. Для каждой из форм характерна специфическая офтальмоскопическая картина;
- травматическая, возникающая по причине сдавливания грудной клетки резко и быстро, после чего глазные кровоизлияния. Без лечения возможна атрофия зрительного нерва.
Симптомы
- снижается острота зрения;
- перед глазами появляются плавающие пятна и пелены, темные пятна, точки;
- сокращается поле зрения;
- белок глаз краснеет по причине кровоизлияния или разрастания сосудов глаз;
- изменяется оттенок зрачка или ухудшается реакция зрачка (возможны болезненные ощущения);
- появляются головные боли, сопровождаемые головокружениями и тошнотой;
- возможны проявления неожиданной слепоты.
Когда заболевание только начинается, становится сложно читать и выполнять мелкую работу. При различных видах ретинопатии симптомы проявляются по-разному, поэтому назвать точный диагноз может только квалифицированный офтальмолог.
Диагностика
Для получения точного диагноза в ходе диагностирования ринопатии офтальмологи используют:
- тонометрию;
- офтальмоскопию;
- УЗИ глаза;
- периметрию.
Применяются также способы получения данных путем:
- исследования сетчатки лазерным сканером;
- измерения электрического потенциала сетчатки;
- применения флуоресцентную ретинальную ангиографию (для подтверждения диагноза)
Офтальмолог самостоятельно определяет метод диагностики или комплекс методов, в зависимости от текущего состояния пациента.
Особенности диагностики диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия относится к довольно часто встречающимся формам заболевания. Для получения точной информации о состоянии глаза офтальмолог в обязательном порядке анализирует анамнез заболевания, в том числе анамнез жизни пациента и семейный анамнез. В целях постановки точного диагноза офтальмолог может назначить следующие диагностические процедуры:
- периметрию;
- визиометрию;
- биомикроскопию передних отделов глаз;
- офтальмоскопию;
- диафаноскопию;
- тонометрию.
Для подтверждения диагноза специалист может назначить пациенту:
- оптическую когерентную томографию сетчатки;
- лазерную сканирующую томографию;
- флюоресцентную ангиографию;
- гониоскопию.
Пациенты, болеющие сахарным диабетом, в обязательном порядке обследуются у офтальмологов раз в триместр или раз в полгода.
К какому врачу обращаться для лечения
При наличии симптомов, указывающих на возможное развитие ретинопатии, необходимо срочно обратиться к офтальмологу.
Офтальмологи специализируются в области диагностирования и лечения заболеваний глаз различной этимологии, включая ретинопатии различных видов.
Помимо офтальмологов, могут потребоваться дополнительные консультации у неврологов, кардиологов, эндокринологов и других специалистов. Необходимость в консультациях с другими специалистами зависит от состояния здоровья больного и разновидности ретинопатии.
Клиника АО «Медицина» в Москве предлагает услуги высококвалифицированных специалистов в области офтальмологии, квалификация и опыт которых позволяют справиться с заболеваниями любой сложности.
Обратившись в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), пациенты смогут без проблем получить эффективную помощь от специалистов, работающих в самых различных направлениях медицины. Клиника АО «Медицина» является многопрофильным медицинским заведением, оснащенным новейшим диагностическим и лечебным оборудованием.
Специалисты-офтальмологи, работающие в клинике, используют традиционные и инновационные технологии лечения, применение которых позволяет полностью восстановить функциональность глаз и зрение в целом.
Для того чтобы проконсультироваться с квалифицированным офтальмологом и получить всю необходимую помощь, пациентам достаточно записаться на консультацию, воспользовавшись формой на странице официального сайта клиники, или позвонить по одному из указанных на странице сайта контактных телефонов. Компетентный менеджер перезвонит в кратчайшие сроки и договорится о времени визита к офтальмологу.
Ознакомиться с информацией о специалистах-офтальмологах, работающих в клинике АО «Медицина», можно на официальном сайте в разделе «Наши врачи».
Методы лечения
Лечение по консервативной схеме предусматривает закапывание в глаза гормональных или витаминных препаратов. При выборе хирургической схемы лечение заболевания может включать проведение следующих процедур:
- криохирургическую коагуляцию сетчатки;
- лазерную коагуляцию сетчатки;
- витроэктомию (удаляется стекловидное тело);
- оксигенобаротерапию.
При различных видах заболеваний применяются различные методы:
- серозная ретинопатия – оксигенобаротерапия + лазерная коагуляция сетчатки;
- пигментная эпителиопатия – витаминотерапия, гипербарическая оксигенация, инъекции кортикостероидов;
- экссудативная ретинопатия: лазеркоагуляция сетчатки, гипербарическая оксигенация;
- гипертоническая ретинопатия: витаминотерапия, лазеркоагуляция, оксигенобаротерапия;
- атеросклеротическая ретинопатия: назначение медикаментозных препаратов, электрофорез;
- ретинопатия на почве патологии крови: лазеркоагуляция сетчатки, терапия основного заболевания;
- травматическая ретинопатия: гипербарическая оксигенация, витаминотерапия.
Методы лечения заболевания у недоношенных детей включают в большинстве случаев лазеркоагуляцию или криоретинопексию, витроэктомию.
Лечебные процедуры при диабетической ретинопатии назначает офтальмолог совместно с экдокринологом. Особенность лечения данного вида ретинопатии состоит необходимости тщательно контролировать в крови уровень глюкозы.
Кроме того, назначается ряд препаратов, которые необходимо своевременно принимать: витамины, противодиабетические препараты, ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиокседанты.
В ходе лечения постоянно должен контролироваться уровень гемоглобина и сахара в крови.
Основным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки. Данный метод демонстрирует высокую эффективность и предотвращает вероятность прогрессирования заболевания. В зависимости от стадии болезни могут быть использованы следующие методы:
- витрэктомия микроинвазивная;
- лазеркоагуляция панретинальная;
- введение препарата Луцентис.
В случае несвоевременного обращения к врачу или несоблюдения назначений специалиста могут возникнуть осложнения в виде: отслойки сетчатки, рубцовых изменений и помутнения стекловидного тела, катаракты. В худшем варианте возможно наступление медленно прогрессирующей слепоты.
Показания
Показаниями к лечению ринопатии являются:
- резкое снижение зрения;
- появление перед глазами плавающих точек или пелены;
- уменьшение поля зрения;
- покраснение белка глаза;
- головные боли различной силы, сопровождаемые головокружениями или ощущением подтрунивания;
- ощущения внезапного отсутствия зрения;
- наличие кровоизлияний на теле глазного яблока;
- изменения цвета зрачка;
- проявления снижения зрения при наличии хронических заболеваний или во время вынашивания ребенка.
Противопоказания при лечении
Использование каких-либо методик лечения ретинопатии исключено в следующих случаях:
- наличие инфекционного заболевания (вирусного или бактериального заражения);
- высокая температура;
- острая фаза хронического заболевания;
- некоторые заболевания, снижающие свертываемость крови;
- постоперационный период;
- плохие результаты анализов, указывающие на необходимость предварительного лечения основного заболевания;
- реабилитационный период после тяжелого заболевания;
- неблагоприятный исход лечения.
Помимо общих противопоказаний, лечение каждого вида ретинопатии имеет свои противопоказания, которые в обязательном порядке учитывает офтальмолог. Например, противопоказаниями к лечению диабетической ретинопатии являются:
- наличие кровоизлияний в стекловидном теле, что делает невозможным визуализацию сетчатки;
- нестабильное состояние пациента по причине обострения основного заболевания.
Методика лечения определяется в зависимости от стадии диабетической ретинопатии.
Стоимость первичного приема, исследований, лечения
Получить информацию о стоимости первичного приема квалифицированным офтальмологом клиники АО «Медицина» можно в приведенной ниже таблице, а также в разделе «Стоимость услуг» на сайте клиники или по телефону.
Ознакомившись с перечнем предлагаемых диагностических и лечебных процедур, пациент может получить предварительную информацию о стоимости диагностики и лечения. Точная стоимость проведения диагностических и лечебных процедур определяется после первичного осмотра.
Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»
Обратившись за помощью в клинику АО «Медицина» в Москве, вы можете быть уверенны в высоком качестве предоставленных услуг. Весомыми факторами в пользу обращения в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) являются:
- высокий профессионализм и огромный опыт врачей;
- компетентность и вежливость персонала;
- современное диагностическое и лечебное оборудование;
- использование эффективных традиционных и инновационных технологий;
- сертифицированные безопасные препараты и материалы;
- комфортность палат и первоклассное обслуживание;
- индивидуальный врач-куратор;
- доступ в любое время к истории болезни и лечебной карте.
Клиника АО «Медицина» в Москве гарантирует качественное лечение и восстановление зрения.
Гейдельбергская ретинотомография зрительного нерва в ММЦ ОН КЛИНИК в центре Москвы
Смотреть видеопрезентацию
Ретинотомография уникальна своим математическим анализом. При сканировании происходит качественное и количественное измерение структур глаза, а встроенная интеллектуальная система сопоставляет полученные данные и сравнивает их с нормативами. Таким образом, выявляются даже малейшие патологии и отклонения, еще не проявляющиеся клинически и симптоматически. К тому же при ретинотомографии исключен человеческий фактор ошибки и неточности.
Благодаря HR-томографу исследуются глазное дно, головка зрительного нерва, передние и задние сегменты глазного аппарата, слой нервных волокон сетчатой оболочки. Выявляется опасные и угрожающие состояния, глаукома, отслоение и утолщение сетчатки на ранних этапах, а также другие патологии, требующие своевременного лечения.
При ретинотомографии вычисляются:
- средняя толщина волокон зрительного нерва (в норме этот показатель должен составлять 0,244 мм (±0,063));
- площадь нейроретинального пояска (в норме она составляет 1,489 мм2);
- площадь экскавации ДЗН (в норме она составляет 0,768 мм2);
- площадь диска зрительного нерва (в норме она составляет 2,257 мм2);
- минимальная глубина экскавации (она должна составлять 0,262 мм);
- объем экскавации ДЗН (нормальный показатель 0,240 мм3);
- максимальная глубина экскавации (у здорового глаза она равна 0,679 мм);
- площадь поперечного сечения волокон зрительного нерва (ее показатель должен быть примерно 1,282 мм с возможным отклонением ±0,328 мм).
Лазерный луч, проходя через все полюса глаза, отражается, и это отражение улавливается светочувствительным детектором, встроенным в HR-томограф. Не остается области, которую луч мог бы оставить «без внимания». В итоге томограф получает порядка 150 000 значений, и это абсолютные величины, позволяющие составить общую картину анатомии глаза.
Несмотря на такую высокую точность исследования, ретинотомография является безопасным методом. Ей присвоена 1 категория безопасности.
Ретинотомография рекомендована пациентам с прогрессирующей глаукомой и тем, у кого выявлены предрасполагающие факторы к ее появлению.
Показания:
- чувство тяжести в области глазного яблока и лба;
- периодически появляющиеся радужные круги и темные пятна;
- чувство распирания в области глаз;
- изменение в свето- и цветовоприятии: снижение насыщенности или, наоборот, усиление контрастности;
- боль и области глаза;
- сужение поля зрения и другие признаки ухудшения зрительной функции.
Абсолютные противопоказания к проведению ретинотомографии отсутствуют.
Это объясняется тем, что в современные HR-томографы встроены специальные лимитирующие системы, которые контролируют силу воздействия лазерного луча и интервал его поступления.
За счет этого нет разрушающего воздействия на ткани и нервные волокна. Временной ограничитель работает автономно и всегда, таким образом, врачу не приходится включать его самостоятельно.
Главная цель ретинотомографии – визуализация элементов зрительного нерва и сегментов глаза. Подготовка к исследованию не требуется, но в обязательном порядке проводится осмотр глазного аппарата.
Качество сканирования может быть снижено, если зрачок имеет уменьшенные размеры или наблюдается активная аккомодация. В этом случае врач может закапать глаза для достижения мидриаза.
Препараты, расширяющие зрачок, безопасны и не доставляют серьезного дискомфорта. Мидриаз проходит в течение 2-4 часов.
Пациенту необходимо принять правильное положение головы, после чего врач приближает камеру и наводит лазерную проекцию на область глазного аппарата.
По указанию врача нужно будет зафиксировать положение глаз – это позволит получить качественное трехмерное изображение без мутности и расфокусировки.
Процесс сканирования строго контролирует врач, осуществляется дополнительный контроль получения серии снимков.
Занимает ретинотомография примерно 5-15 минут. Дискомфорта, боли пациент не испытывает – исследование проходит легко, быстро и не требует восстановительного периода.
В Центре Офтальмологии ОН КЛИНИК ретинотомография проводится на HR-томографе экспертного класса. Созданы комфортные условия для консультирования, диагностика проводится во время приема, по предварительной записи и с запасом времени.
После глубокого осмотра и детального исследования, вы получите заключение на руки.
Врачи-офтальмологи ОН КЛИНИК, кандидаты и доктора наук, окажут компетентную помощь – установят окончательный диагноз, предложат лечение, учитывая общее состояние зрительного аппарата и наличие текущих хронических заболеваний.
Преимущества Центра Офтальмологии:
- проведение ретинотомографии в удобное для вас время;
- особое внимание со стороны врачей и младшего медицинского персонала;
- компетентность и опыт квалифицированных врачей-офтальмологов, лучших специалистов в своей области;
- комплексный подход в лечении;
- доступная стоимость.
Зрение – бесценный ресурс и наша задача — его сохранить, используя все достижения современной медицины.
Прием врача офтальмолога первичный, амбулаторный Прием врача офтальмолога повторный, амбулаторный Прием врача-офтальмолога, кандидата медицинских наук, первичный Прием врача-офтальмолога, кандидата медицинских наук, повторный Прием врача-офтальмолога, доктора медицинских наук, профессора, первичный Прием врача-офтальмолога, доктора медицинских наук, профессора, повторный Ретинотомография (HRT) зрительного нерва (1 глаз) Ретинотомография (HRT) зрительного нерва (2 глаза) Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по многоканальному номеру телефона +7 495 266-85-71
Выберите врача для записи на консультацию. Показать ОН КЛИНИК на Цветном бульваре ОН КЛИНИК на Парке Культуры Центр офтальмологии и микрохирургии глаза
- Бесконтактность проведения исследования – это лазерная неинвазивная методика, поэтому никакого инструментального вмешательства в полость глаза нет.
- Двухмодульное исследование: глаукомное и макулярное. Составляется подробная карта глаза с обозначением сосудистого рисунка, строения сетчатой оболочки, объема диска зрительного нерва, индекса отечности и других показателей. Благодаря этому достигается высокая информативность диагностики.
- Быстрота и комфортность процедуры: во время лазерного сканирования не возникает никаких неприятных ощущений.
- Безопасность: лазерная методика обеспечивает скоростное сканирование органа зрения, что исключает необходимость многократного направления лучей на область глаза.
- Полная достоверность и наглядность – это сводит вероятность неточности постановки диагноза до нуля.
- Отсутствие подготовительного и восстановительного этапов.
Врач опытная, провела обследование и поставила диагноз. Объяснила все возможные варианты моего лечения. Я полностью удовлетворена приемом и полученной информацией, она ответила на все вопросы. Обратилась к доктору по вопросу подбора очков. Врач все сделала как надо, провела необходимую диагностику и выписала рецепт. Всем довольна! Спасибо! У нас сложилось положительное впечатление о враче. Я бы оценила отношение со стороны доктора на 5/5. Врач хорошо общалась с нами. Она показалась мне доброжелательной, спокойной и вежливой. Консультация началась ровно в назначенное время и продлилась долго, часа полтора. Врач закапывала глаза для того, чтобы посмотреть глазное дно. Она очень долго, тщательно все проверяла и подбирала очки. Остались довольны! К Татьяне Николаевне приходится периодически обращаться. У меня с молодости проблемы со зрением. А с возрастом и еще какие-то воспаления появляются. Она всегда выслушает, всегда проведет обследование своими чудесными аппаратами, всегда объяснит, что со мной. Всегда назначенное ею лечение помогает. Я хочу сказать спасибо Татьяне Николаевне. Очень понравилось отношение. Отвечает на все вопросы, тщательно проводит полную диагностику зрения, ничего лишнего не назначает. Очень доброжелательна и внимательна. Все понравилось. Обязательно приду ещё и буду рекомендовать доктора !
Открыть карту с клиниками ОН КЛИНИК на Цветном бульваре ОН КЛИНИК на Парке Культуры Центр офтальмологии и микрохирургии глаза
Агафонова Елена Владимировна Селиванова Людмила Юрьевна Сергушев Сергей Геннадьевич Галанжа Владимир Анатольевич Мельникова Мария Васильевна Аргунова Жанна Мухамедовна Багаева Людмила Сергеевна Курцевич Наталья Александровна Мельникова Лиана Игоревна Наумкина Елена Михайловна
Специфические биомаркеры ответа на антиангиогенную терапию
В последние годы идет поиск специфических биомаркеров для прогнозирования ответа на антиангиогенную терапию. Биомаркер должен поддаваться достоверному измерению, по которому можно узнать о реакции на лечение (улучшении максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), резорбции жидкости, уменьшении активности неоваскуляризации).
В многочисленных клинических исследованиях определен большой спектр биомаркеров для пациентов с диабетическим макулярным отеком (ДМО) и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), однако достоверность этих биомаркеров различна, поэтому не все они подходят для прогнозирования эффективности ответа на лечение.
Интерес к биомаркерам обусловлен тем, что их определение требует меньших временных и материальных затрат, чем проведение клинических исследований. Для понимания ценности биомаркера необходимо знать патофизиологическую связь между биомаркером и соответствующей клинической конечной точкой.
Хорошие биомаркеры должны быть измеримыми с минимальной или нулевой вариабельностью, иметь значительное соотношение сигнал/шум и быстро и надежно меняться в ответ на изменения состояния или терапию.
Оптическая спектральная когерентная томография (ОКТ) обеспечивает неинвазивную визуализацию нейроретинальной архитектуры, поэтому большинство специфических биомаркеров для прогнозирования ответа на антиангиогенную терапию определяется при помощи данного метода.
ДМО — основная причина снижения центрального зрения у пациентов с диабетической ретинопатией, его распространенность варьирует от 0 до 3% при первичной постановке диагноза и возрастает до 28% при длительности заболевания более 25 лет [1, 2].
Сегодня антиангиогенная терапия является золотым стандартом лечения, при этом более 90% специалистов-ретинологов используют анти-VEGF-препараты в качестве первой линии терапии ДМО [3].
Однако несмотря на общепринятые протоколы лечения, около 40% пациентов могут иметь недостаточный ответ на проводимую анти-VEGF-терапию при стандартном режиме 5 загрузочных инъекций по данным ОКТ к 6-му месяцу наблюдения [4].
В последнее время основное внимание уделяется изучению биомаркеров, принципиально влияющих на динамику и восстановление зрительных функций.
К ним относятся: состояние эллипсоидной зоны (EZ) и наружной пограничной мембраны (ELM) [5, 6], дезорганизация внутренних слоев сетчатки (DRIL) [7], гиперрефлективные фокусы (HRF) [8] и отслойка нейроэпителия (SND) [9].
При сахарном диабете изменения нейросенсорной сетчатки предшествуют клинически определяемым микрососудистым поражениям или сопровождают их.
Эллипсоидная зона — высокорефлективная граница, или соединение между внутренними и наружными сегментами (IS/OS), клинически определяет целостность фоторецепторов и состоит преимущественно из митохондрий, обеспечивающих высокую энергетическую потребность фоторецепторов.
Митохондриальная дисфункция фовеолярных фоторецепторов определяет снижение остроты зрения (ОЗ) при ДМО. Разрушение сегментов фоторецепторного слоя определяется по потере гиперрефлективной линии изображения (рис. 1).
В ряде исследований продемонстрирована корреляция между микроструктурным состоянием нейросенсорной сетчатки с ОЗ, как исходно, так и на фоне лечения, и типом ответа [10]; прогностическая ценность состояния слоев внутренних и наружных фоторецепторов и наружной пограничной мембраны была показана H. Shin и соавт. [11].
Рис. 1. Оценка участков разрушения сегментов фоторецепторного слоя.
а — полная визуализация слоев внутренних и наружных сегментов фоторецепторов; б — нарушение целостности IS/OS и сохранная наружная пограничная мембрана (ELM); с — разрушение IS/OS и ELM.
Наружная пограничная мембрана (ELM) является соединительным комплексом между клетками Мюллера и фоторецепторами и обладает барьерными свойствами в отношении макромолекул.
В то же время повреждение Мюллеровых клеток может способствовать деструкции наружной пограничной мембраны, увеличению толщины сетчатки и нарушению барьерных функций ELM, что приводит к одновременному накоплению интра- и субретинальной жидкости.
Экстравазация усугубляет повреждение фоторецепторов, при этом ингибиторы ангиогенеза, блокируя этот процесс, способствуют восстановлению EZ и наружных сегментов фоторецепторов.
Большинство глаз с ДМО, в которых разрушены ELM и EZ, имеют сохранный наружный ядерный слой (ONL), расположенный чуть выше этих поражений и состоящий из клеточных тел фоторецепторов, соединенных с внутренними и наружными фоторецепторами [12].
Это несоответствие свидетельствует о субклеточном повреждении, а не о полной гибели клеток, как в синаптическом участке нейронов, что реализуется действием анти-VEGF-препаратов, которые блокируют нейротоксическое действие компонентов крови и позволяют восстановить наружные и внутренние сегменты фоторецепторов клеток в наружном ядерном слое (рис. 2).
Рис. 2. ДМО с частичным разрушением IS/OS и ELM.
а — до лечения; б — после 5 загрузочных инъекций.
Нарушение архитектоники наружных слоев сетчатки неизбежно сопровождается структурными нарушениями внутренней сетчатки. Дезорганизация внутренних слоев сетчатки (DRIL) — это новый параметр, определяемый неинвазивным методом и являющийся важным предиктором возможности функционального восстановления.
При сканировании нормальной сетчатки границы комплекса ганглиозные клетки/внутренний плексиформный слой оцениваются как однослойный комплекс из-за сложности их дифференцировки, в то время как внутренний ядерный и внешний плексиформный слои могут быть идентифицированы и разграничены.
Фовеолярная DRIL определяется как невозможность определить границы между любыми двумя из этих внутренних слоев сетчатки в более чем 50% зоны фовеолы (см. рис. 2).
Фовеолярная DRIL может присутствовать при наличии ДМО и без него, но изменение нормального макулярного профиля само по себе не составляет DRIL, если не сопровождается одновременной потерей границ внутренних слоев сетчатки (рис. 3).
Рис. 3. ДМО без дезорганизации внутренних слоев сетчатки (DRIL).
а — до лечения; б — после 5 загрузочных инъекций.
Исследование J. Sun и соавт.
[7] показало, что именно дезорганизация внутренних слоев сетчатки является важнейшим фактором, определяющим как настоящую, так и будущую ОЗ, связанную с тем, что эти слои содержат анатомические структуры, критически важные для передачи сигнала от фоторецепторов к ганглиозным клеткам сетчатки. L. Pelosini и соавт. [13] показали, что, если отек увеличивает толщину сетчатки выше предела упругости, биполярные аксоны могут разрываться и вызывать потерю визуальной информационной передачи сигналов. Неспособность различить границы между этими слоями при получении изображений спектральной ОКТ с высоким разрешением указывает на разрушение или дезорганизацию аксонов и ядер амакринных, биполярных и (или) горизонтальных клеток, расположенных в этих областях (рис. 4).
Рис. 4 . ДМО с дезорганизацией внутренних слоев сетчатки (DRIL).
а — до лечения; б — после 5 загрузочных инъекций.
Это разрушение является необратимым, наличие и степень DRIL коррелирует с показателями ОЗ как до лечения, так и по его окончании. Присутствие этих морфологических изменений повышает риск утраты зрительных функций в 8 раз [14]. Увеличение горизонтальной протяженности DRIL на 100 мкм сопровождается потерей 6 букв таблицы ETDRS [13, 15].
HRF — это дискретные очаговые гиперрефлективные поражения в виде небольших интраретинальных белков или липидных отложений, которые образуются после разрушения внутреннего гематоретинального барьера и могут быть предшественниками твердых экссудатов [16, 17].
Это биомаркеры ДМО, которые активируются в результате воспалительного ответа клетками микроглии, количество их значительно уменьшается или полностью исчезает после лечения анти-VEGF-препаратами [16].
Они локализуются во внутренних слоях сетчатки и мигрируют в направлении наружных слоев и в сосудистую оболочку по мере прогрессии заболевания.
При интактной наружной пограничной мембране и EZ отмечено отсутствие этих фокусов, при признаках же нарушения происходит миграция в сосудистую оболочку, что сопровождается снижением ОЗ. Количество и локализация HRF являются прогностическим фактором эффективности терапии (рис. 5) и повышения функциональных показателей [19].
Рис. 5. Отслойка нейроэпителия сетчатки и гиперрефлективные фокусы.
а — до лечения; б — после лечения.
Отслойка нейроэпителия (ОНЭ) диагностируется в 15—30% глаз с ДМО и определяется на ОКТ как гипорефлективная область под нейросенсорной сетчаткой и представляет собой скопление внеклеточной жидкости между внешними сегментами фоторецепторов и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ).
ОНЭ является одним из начальных проявлений развития МО, связана с повышением проницаемости хориокапилляров и нарушением наружного гематоретинального барьера. Также показана связь наличия и высоты наружной пограничной мембраны с наличием и высотой ОНЭ [18].
Прогностическое значение ОНЭ в качестве маркера ответа на анти-VEGF-терапию остается дискутабельным. Так, в исследовании RISE и RIDE было отмечено значимое повышение ОЗ у пациентов, получавших ранибизумаб при исходном наличии субмакулярной жидкости.
При отсутствии лечения субмакулярная жидкость была ассоциирована с плохими функциональными результатами и 4-кратным риском значительной потери зрения [20].
В post hoc анализе исследований VIVID/VISTA отмечалась сопоставимая прибавка и поддержание ОЗ на протяжении 2 лет терапии афлиберцептом у пациентов с наличием и без исходной субретинальной жидкости (СРЖ) (+10,9 буквы и +10,0 букв ETDRS соответственно).
ВМД — заболевание, являющееся основной причиной слепоты лиц пожилого возраста. По прогнозам, число людей в мире с данным заболеванием составит около 288 млн к 2040 г. Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных [21].
Основными изучаемыми биомаркерами при антиангиогенной терапии пациентов с неоваскулярной формой ВМД можно назвать: тип хориоидальной неоваскуляризации, качественный состав интра-, субретинальной жидкости и жидкости под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), отслойку ретинального пигментного эпителия (ОРПЭ).
По данным ОКТ, выделяют следующие типы хориоидальной неоваскуляризации: ХНВ 1-го типа (под РПЭ); ХНВ 2-го типа (над РПЭ); ХНВ 3-го типа, локализующуюся интраретинально.
Отдельно стоит полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) — относительно редкий подтип ВМД с аневризматическими расширениями на концах сети новообразованных сосудов 1-го типа [22]. Считается, что встречаемость ее среди всех случаев ВМД может достигать 56% в азиатской популяции и 13% в европейской [23].
Целесообразность выделения ПХВ из структуры ВМД определяется ответом данной формы на анти-VEGF-терапию, часто проявляющимся в резистентности. Так, в исследовании К.Hatz и С.
Prunte проводили анализ данных 202 пациентов с неоваскулярной ВМД, получавших ранибизумаб в режиме «по потребности» и разделенных на две группы в зависимости от количества инъекций в определенный промежуток времени, требующихся для достижения регресса активности ХНВ по данным ОКТ [24].
Наличие ПХВ подтверждалось проведением индоцианин зеленой ангиографии. Среди пациентов со слабым ответом на анти-VEGF-терапию количество случаев ПХВ составило 21,5%, что статистически значимо превышало показатели в группе с хорошим ответом (3,8%, p=0,003).
Сходные данные были получены в ретроспективном исследовании, проведенном в 2019 г. G. Kokame и соавторами, объектом которого стали 253 глаза 221 пациента с неоваскулярной ВМД [25].
Разделение на две группы проводилось по резистентности к анти-VEGF-терапии, заключавшейся в персистенции субретинальной жидкости, субретинального кровоизлияния или макулярного отека после 4 интравитреальных инъекций. ПХВ была диагностирована в 50% случаев (60 из 120) в группе резистентности к анти-VEGF-препаратам, и всего лишь в 30,2% (29 из 96) в группе с хорошим ответом на терапию (p
Ретинит
Ретинит является воспалением сетчатой оболочки глазного яблока. Болезни подвержены как мужчины, так и женщины. В большинстве случаев сетчатка поражается одновременно с хориоидеей.
Это связано с тем, что они плотно прилегают друг к другу. Одновременное воспаление хориоидеи и сетчатки глазного яблока называется хориоретинитом.
В связи с отсутствием болевых рецепторов заболевание не сопровождается болевыми ощущениями.
Ретиниты классифицируют на два типа внутренний и внешний. К первым относится заболевания возникающие при попадании инфекции или в результате аутоиммунной реакции. Вторыми являются воспаления, возникающие при травмировании глазного яблока и воздействии на него радиации. Наиболее распространенными являются внутренние ретиниты.
Распространение воспалительного процесса может быть двух типов:
- Очаговое. При образовании вокруг места воспаления рубцовой ткани, препятствующей распространению воспаления.
- Общее. Ретинит распространяется при отсутствии рубцовой ткани вокруг очага. В запущенной стадии заболевание переходит в хориоретинит.
Виды заболевания
Существуют различные виды заболевания. Особыми являются «болезнь Коатса» и «пигментный ретинит». Болезни врожденные. Патологии отличаются тем, что не являются воспалением сетчатки, но называются ретинитами.
Цитомегаловирусный ретинит
Заболевание возникает у людей, страдающих от болезней, приводящих к поражению иммунной системы. Часто заболевание наблюдается у лиц с ВИЧ. При патологии очаг воспаления располагается на глазном дне.
На более поздних стадиях ретинит распространяется на все слои сетчатки. При несвоевременной диагностике заболевание может привести к отслоению сетчатой оболочки.
Симптомами цитомегаловирусного ретинита являются:
- Мелкие пятна, плавающие в глазах (мушки).
- Проявление вспышек.
- Ухудшение зрения и появление слепых зон.
- Снижение периферического зрения.
Сифилитический
Сифилис является венерическим заболеванием. На третьей стадии у пациентов наблюдается попадание инфекции в глазные структуры. В некоторых случаях сифилитический ретинит наблюдается у новорожденных получивших венерическое заболевание по наследству.
Врожденное заболевание сохраняется на протяжении всей жизни человека. Симптомом врожденного сифилитического ретинита являются возникающие светлые и темные пятна на глазном дне. Они являются воспалительными очагами.
Симптомы сифилитического ретинита возникающего на третьей стадии венерического заболевания отличаются. У пациентов наблюдается помутнение стекловидного тела, отек сетчатой оболочки и зрительного нерва. В некоторых случаях происходит возникновение кровоизлияний в сетчатку.
Токсоплазмозный
Наиболее часто заболевание появляется у детей при внутриутробном инфицировании. Патология развивается без заметного влияния на зрение. Воздействие на состояние глаз проявляется по прошествии нескольких лет. При этом проявляются атрофические места поражения большого размера. На дальнейших стадиях заболевание может привести к отслоению сетчатой оболочки.
Септический
Заболевание возникает у людей обоих полов при попадании бактерий способных вызывать местное гнойное воспаление, из пораженных внутренних органов. Развитие данного вида ретинита сопровождается ухудшением состояния сосудов сетчатки.
Очаг поражения располагается возле сосудов. Воспаление выглядит как светлые пятна белесого оттенка. Несвоевременная диагностика приводит к помутнению стекловидного тела. У пациентов наблюдается отек зрительного нерва. В запущенных случаях заболевание может привести к сильному гнойному воспалению.
Вирусный
Патология возникает в результате заражения человеком вирусным заболеванием, таким как грипп, герпес и др. Наиболее часто вирусные заболевания сопровождаются ретинитом в легкой форме. При проведении обследования определяется снижение прозрачности сетчатки и формирование на ней пятен белого цвета. Место расположения белых пятен находится в области диска зрительного нерва.
При проведении лечения вирусного заболевания наблюдается постепенное исчезновение пятен белого цвета. По прошествии времени они полностью исчезают. Зрение пациента при этом возвращается к норме. В некоторых случаях вирусные ретиниты приводят к отслоению сетчатки.
Болезнь Коатса
Врожденное заболевание сосудов, наблюдающееся у мальчиков, называется геморрагическим ретинитом (болезнью Коатса). При появлении патологии сосуды хориоидеи имеют зональные расширения и сужения. Стенки пораженных сосудов повреждаются. Это приводит к возникновению мелких кровоизлияний, которые в запущенной стадии соединяются в более крупные.
Болезнь связана с изменениями в генах. Часто болезнь Коатса проявляется совместно с глаукомой и катарактой. Несвоевременная диагностика и лечение слияния мелких кровоизлияний приводит к отслойке сетчатки и полной потере зрения. При лечении проводят коагуляцию пораженных сосудов лазером или холодом.
Пигментный ретинит
Врожденное заболевание, приводящее к поражению периферии и макулярной области. Признаки заболевания определяются с первых дней жизни. На всех сосудах сетчатки наблюдаются включения темного цвета. Диск зрительного нерва при наличии болезни отличается высокой степенью бледности.
Заболевание связано с изменениями в генах. В зависимости от зоны появления патологии возможны два варианта развития заболевания:
- Поражение макулярной области. Признаком патологии является нарушение восприятия цветовой гаммы. Ребенок размыто видит предметы, при этом зрительные поля и острота зрения в темное время суток остается в норме.
- Поражение периферии. Признаком патологии является резкое сужение зрительных полей и нарушение ориентации в пространстве. На начальной стадии ребенок четко видит предметы.
Последней стадией пигментного ретинита является слепота. Полностью вылечить человека от пигментного ретинита невозможно. Во время лечения проводятся терапевтические действия, позволяющие замедлить необратимые процессы.
Причины развития
Важные зрительные функции выполняются сетчатой оболочкой глаза. От нее зависит острота зрения, восприятие цветовой гаммы, зрение в темное время суток. При поражении сетчатой оболочки происходит снижение этих показателей.
Ретинит возникает в результате попадания инфекции из других органов, которые воспалены. Существует несколько причин возникновения ретинита под действием внешних факторов:
- Травма глазного яблока. Заболевание может возникнуть в результате получения травмы нарушающей сетчатку.
- Влияние ионизирующих лучей на глаза долгое время.
- Ультрафиолетовый свет, регулярно воздействующий на глаза.
Диагностика
Для диагностики проводится комплексный офтальмологический осмотр, во время которого определяются функции зрительного анализатора. Осуществляется замер внутриглазного давления.
Доктор проверяет остроту зрения и выполняет пробную коррекцию. При проверке ширины зрительных полей определяется их сужения различной степени.
В центральной части или на периферии наблюдаются слепые участки различной формы и величины.
Наиболее часто для диагностики ретинита доктор осматривает глазное дно и проводит прямую и обратную офтальмоскопию. О наличии заболевания свидетельствуют:
- Изменение формы диска зрительного нерва.
- Зональное сужение и расширение сосудов.
- Изменение формы и цвета диска зрительного нерва.
- Отек сетчатки.
- Наличие темных или светлых включений.
- Мелкие или обширные кровоизлияния.
Для диагностики заболевания используют оптическую когерентную томографию сетчатки. С помощью специализированного оборудования послойно осматривают сетчатую оболочку и определяют точное местонахождение очага поражения. Возбудитель спровоцировавший заболевание определяют с привлечением специалистов других областей.
При использовании ОКТ пациент смотрит в объектив томографа. При проведении процедуры запрещается сдвигать голову и моргать. Чтобы исключить непроизвольное движение головы пациент устанавливает подбородок на специализированную подставку. При проведении исследования аппарат осуществляет снимки через определенный промежуток времени. Для просмотра снимков врачом предусмотрен экран.
Лечение
В первую очередь проводят устранение первопричины. Прогрессирующее инфекционное заболевание не позволит полностью вылечить ретинит. Для устранения первопричины привлекаются врачи смежных специальностей.
Основным лечением является терапия заболевания. Если причина патологии – инфекция, то для лечения назначают медикаменты антибактериального действия. Противовоспалительные капли применяют в совокупности с антибиотиками внутримышечно. Возможно применение антибиотиков для внутреннего применения. Для лечения подбирают стероидные капли снимающие воспаление.
Чтобы улучшить кровоснабжение сетчатки назначают лечение в виде уколов витаминными или сосудистыми препаратами. При этом, если у пациента при осмотре наблюдаются недавно появившиеся кровоизлияния, то сосудистые препараты противопоказаны. Лечение проводится в виде уколов внутримышечно или в область около глаз.
Коагуляция лазером проводится, если произошло отслоение сетчатки. Чем раньше будет диагностировано заболевание и проведена процедура, тем больше вероятность, что зрение пациента будет сохранено. В случае большой площади сетчатки или невозможности проведения коагуляции лазером, проводят хирургическое вмешательство. Во время операции удаляется стекловидное тело и устанавливается бандаж.
Консультирует врач Резникова Александра Борисовна по вопросам лечения отслойки сетчатки, операций при диабетической ретинопатии. Страница №3
Здравствуйте! Была произведена операция по разрыву сетчатки, далее у доктора не была. Прошло полгода, появились резкие вертикальные периодические боли в глазах, возможен ли повторный разрыв?
Добрый день, для разрыва сетчатки боли не характерны. Нужно выяснять другие причины их возникновения. С уважением, Резникова А. Б.
Здравствуйте 3 месяца назад маме сделали лазерную коагуляцию на левый глаз, разрыв был сверху. Сейчас время от времени перед глазами появляется Много чёрных мушек. УЗИ показывает, что сетчатка прикреплена хорошо. Из-за чего появляются эти мушки? Можно ли не ожидая когда вновь будет отслойка, поставить силикон (такая история была год назад с правым глазом)?
Добрый день, черные «мушки» возможно являются следствием внутриглазного кровоизлияния либо деструкции стекловидного тела. Определить тактику дальнейшего лечения возможно только после полной диагностики и осмотра. С уважением, Резникова А. Б.
Добрый день? Мне была произведена операция по разрыву сетчатки глаза, через 3 месяца произошел повторный разрыв. При моем обращение диагностировали данный диагноз, операцию произведена через14 дней после ложного теста COVID, как оказалось впоследствии.
Возможно ли произвести полное обследование глаза после проведенной операции через 30 дней, так глаз не видит, возможно ли восстановить зрение в вашей клинике? Мы находимся в 500 км от вас, допустимо ли мое передвижение на таком расстоянии, так как глаз заполнен селиконом.
Добрый день, возможно провести полное офтальмологическое обследование в нашей клиники, прогноз в отношении восстановления зрения можно дать только после проведения диагностики. Наличие тампонады силиконом не является противопоказанием для передвижения любым видом транспорта. С уважением, Резникова А. Б.
Добрый вечер, Александра Борисовна! У моей мамы (69 лет) макулярный разрыв сетчатки с крышечкой левого глаза. Были на консультации в областной больнице, операцию делать не советуют, пока только наблюдение и контрольный снимок через 6 месяцев.
На этом глазу у нее глаукома 2 стадии, на правом глазу глаукома 3 стадии, глаз оперированный, почти не видит им.
Но мы не знаем как быть, зрение заметно упало и не будет ли хуже! Есть ли вероятность при операции полной потери зрения? И делаете ли Вы такие операции? Спасибо!
Добрый день, Александра Борисовна! У моей мамы (69 лет) глаукома обоих глаз, на левом глазу образовался макулярный разрыв сетчатки с крышечкой, на нем глаукома 2 степени.
Были в областной больнице и нам не посоветовали делать операцию, пока только наблюдение.
Можно ли делать такие операции при глаукоме? Есть ли вероятность потери зрения? (правым глазом она почти не видит) И можно ли обойтись без операции,т.е. оставить все как есть? спасибо!
Добрый день, если глаукома компенсированная, а макулярный разрыв сквозной, то лучше оперироваться. Если разрыв несквозной, возможно динамические наблюдение. Макулярные разрывы не ведут к полной потери зрения, но сильно его снижают. С уважением, Резникова А. Б.
Здравствуйте! меня интересует лечение макулодистрофии сетчатки глаза,диагностику проводили 10 лет назад и на тот момент не было лечения а только приостоновление процесса,сейчас слышали о возможности лечения иньекции Луцентис или лазер,насколько это возможно?спасибо!
Добрый день, показанием для лечения интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза (Луцентис, Эйлеа) является влажная форма макулодистрофии, лазерное лечение в этом случае является вспомогательным. Для определения тактики лечения необходимо пройди расширенное обследование в клинике и получить консультацию специалиста ретинолога. С уважением, Резникова А. Б.
Здравствуйте подскажите пожалуйста поставили диагноз макулярный разрыв лечится ли это? вернётся ли зрение?стоит ли делать операцию?и цена такой операции?
Добрый день, макулярный разрыв — это заболевание, требующее оперативного лечения. Только операция позволяет восстановить целостность сетчатки и улучшить пациенту зрение. Если у Вас нет противопоказаний по общему состоянию, то ее стоит делать. В нашей клинике цена этой операции составляет 106 тыс (без учета стоимости расходных материалов и анестезии). С уважением, Резникова А. Б.
Здравствуйте у моего 7летного сына постравматическая тракционная отслойка сетчатки и суботрофия глазного яблоко вылечиться глаз уменьшается сейчас 19,39мм
Добрый день, в нашей клинике мы не оперируем детей с такой патологией. С уважением. Резникова А. Б.
Здравствуйте, при проведении тамоггаммы глаза выявили предразрыв макулы. Рекомендованно циклоскопию через 6 месяцев. Нужно ли, что-то делать или наблюдать?
Добрый день, требуется динамическое наблюдение при изменениях макулярной области. В случае отрицательной динамики показано проведение оперативного лечения. С уважением, Резникова А. Б.
Что такое дозированая витрэктомия?Возможно ли удаление тёмной точки расположеной близко к сетчатке,делают ли у вас такие операции?
Добрый день, дозированная витрэктомия — это частичное удаление стекловидного тела. Возможно удалить непрозрачное стекловидное тело, независимо от его расположения, но для этого должны быть показания. С уважением, Резникова А. Б.